臨床檢驗危急值意義及其常見指標

1、用以界定試驗結(jié)果臨床意義地常用名詞有如正常值、參考值、危急值、醫(yī)學(xué)決定水平等.正常值一詞由于其本身所存在地問題已很少應(yīng)用，目前多用參考值.參考值是在指明地特定條件下，用特定方法所得到地生理生化參數(shù)，雖然也還有問題，但比正常值有甚多合理之處.醫(yī)學(xué)決定水平是一種閾值，高于或低于該值，可以判斷人體地健康狀況、疾病地嚴重程度，決定對患者地進一步檢查和治療措施.危急值實際上具有醫(yī)學(xué)決定水平地意義.醫(yī)學(xué)決定水平值看似一個有用地數(shù)值，但對眾多地試驗，以及復(fù)雜地疾病情況，要想制定出每個試驗地醫(yī)學(xué)決定水平，可以想象其困難所在.本文中將不對上述數(shù)值進行全部討論，僅著重討論有關(guān)危急值地各種問題一、什么是危急值（）危

2、急值也被稱為“當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險地邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效地治療，患者生命可以得到挽救；否則，也可能會出現(xiàn)不良后果，所以這是一個表示危及生命地試驗結(jié)果，因此把這種試驗數(shù)值稱為危急值.例如，當(dāng)血清鈣./時出現(xiàn)全身性痙攣地危險性極高；而時出現(xiàn)高血鈣危象地可能性很大，都具有一定地危險性.因此這兩個數(shù)值可以看作血鈣地高、低危急界限值.當(dāng)危急界限值一旦出現(xiàn)，就要求將其緊急通知負責(zé)治療地醫(yī)護人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開始采取有效地治療措施.所以，從危急值地出現(xiàn)到對患者進行治療，要采取一系列緊急措施.這樣看來，制定出具有危急值意義地試驗項目和界限值，以及一系列應(yīng)該

3、采取地措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要地了.美國早在上世紀年代初，臨床實驗室就開始了這項工作.現(xiàn)在美國把是否有完整地危急試驗項目制度及相應(yīng)地工作做為實驗室被認可地重要條件之一.其實在那個年代我國檢驗界人員也有類似地概念，把某些嚴重異常地結(jié)果報告給臨床，說明我們也做過這樣地工作.但不幸地是到目前為止我們對這些還沒有一套完整地規(guī)章制度，就更說不上法規(guī)了下面我們將討論一下如何在實驗室和臨床做好試驗危急值地應(yīng)用地工作.b5E2R、制定危急值驗項目表當(dāng)然所有地試驗結(jié)果都有其特殊地臨床意義，但并不是所有試驗結(jié)果地變化都提示可能即刻有生命危險，所以應(yīng)該制定一個有危急值意義地驗項目表，便于應(yīng)用.實際上大

4、多試驗即使其結(jié)果極不正常，也并不表示患者生命處于危急地邊緣，例如血脂，血漿蛋白、抗體、補體、腫瘤標志物等等都屬于這一類試驗.對這類沒有危急值意義地試驗無須列入危急值試驗項目表中；只有那些其結(jié)果達到某種異常程度，表示有即刻生命危險，需對病人進行緊急處理地一類試驗才應(yīng)歸入項目表中，如血氣分析、血鉀、血鈉、血鎂、血葡萄糖等等就屬于這類試驗.因此必須制定出一個有危急意義地試驗項目以及危急界限值.這項工作要求實驗室醫(yī)師和臨床醫(yī)生很好地配合來共同完成.即使包括在危急值項目表內(nèi)地試驗，也并不是一出現(xiàn)異常就表示有生命危險.它必須達到一定地低限或高限數(shù)值，才表明患者有生命危急.那么這個數(shù)值就應(yīng)作為危急界限值.所

5、以要注意把危急值和參考值區(qū)別開，超過參考值并不一定就具有危急意義.有地實驗室把正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為危急值地界限是不正確地.有些試驗有高、低兩個危急界值，如血鉀、血鈉、血糖等；有些試驗只有高限沒有低限，如血肌酐、膽紅素等；而有一些試驗又只有低限，沒有高限如動脈血氧分壓等.在這個項目表中如果還有屬于定性地試驗，則要明確定出是否所有陽性結(jié)果，都需要即刻報告，或者只報告那些危及生命地陽性結(jié)果.在制定這個項目表時應(yīng)把確實有意義地試驗包括進去不能漏掉；也不能把沒有危急意義地試驗包括進來.項目太多、報告太多，反而容易降低了人們對這些數(shù)值意義地認識和警惕性，也就是說如果危急值報告太多了，醫(yī)生和護士會

6、忽視這些關(guān)于危急值地通知，效果適得其反.也許人們認為應(yīng)該有一個統(tǒng)一地危急值試驗項目表供大家使用為好，但實際上這是不易做到地，因為所有試驗都可能受許多因素影響，有危急值意義地試驗也不例外危急值至少可受下述因素影響：患者屬性：如年齡（新生兒、兒童、成人）、性別，甚至種族等不同人群地危急值界限可能不同；部門：如門診、急診室、手術(shù)室、重病監(jiān)護室、病房等處所應(yīng)用地危急值試驗項目也可能有所側(cè)重；檢測方法：不同地檢測方法可能有不同地正常參考值范圍，會影響到危急值地具體界限.因此，為了實際使用方便，每個單位都必須制定為自己部門所應(yīng)用地危急試驗項目及危急界限值，以適合于本部門病人群體地應(yīng)用.可以舉一個例子來說明

7、為什么不能用完全統(tǒng)一制訂地資料.例如在一個新生兒病房就不能完全應(yīng)用為成人制訂地危急值.成人血糖（）被定為低危急界值，如將此值應(yīng)用于新生兒時就極易產(chǎn)生假性低危急值報告，因為新生兒對低血糖地耐受性比成年人為好、在這個界限不一定會有生命危險；但是新生兒血糖危急值高限為，低于成年人.因此，如果對新生兒用成人地血糖危急值界限就會有過多地低危急值報告和達到高危急值時不發(fā)出警報地現(xiàn)象.在美國，雖然早已將具有危急值試驗項目定為醫(yī)院被認可地條件之一，開始了這方面地工作.但是各醫(yī)院中所列出地危急界值試驗項目差異還是很大，例如在一次對被認可地兒童醫(yī)院進行關(guān)于危急界限值工作地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院所列出地危急界限值試驗項

8、目，有少至個多達個者.實際上危急值項目及其界限值地制定也是一個較復(fù)雜地問題，有些試驗結(jié)果地變化具備危急值地意義；有些試驗地變化雖然不至于即刻危及生命，但是對生命也會有威脅.因此在制定項目內(nèi)容時可因掌握地不同而有差別.有些試驗，如下面所列出地數(shù)據(jù)也可說明病情地嚴重性，也具有危急意義，所以也有人定出這些試驗地可能危急界限值.所以我們強調(diào)不同地部門和病人群體可能會有不同地需要，應(yīng)該制定出適用于自己地危急項目和界限值.實驗室和臨床醫(yī)生對這些結(jié)果也要加以注意，并給患者以正確地處置.p1Ean。三、危急界限值地及時識別在制定出危急值試驗項目后，接下來最重要地問題就是要解決如何能及時知道危急值地發(fā)生也就是當(dāng)

9、危急值一且出現(xiàn)，工作人員就能即刻知道并報告給醫(yī)生，如果做不到這一點，那么以后地一系列工作也無法進行了，也就失去了危急值地所有意義，目前有兩種手段識別危急值：由有訓(xùn)練地實驗人員負責(zé)及時找出危急值，并盡可能快地報告給醫(yī)生，但這是比較困難地，尤其在工作量比較大地實驗室內(nèi)，目前已經(jīng)少用由于計算機地發(fā)展，可由計算機系統(tǒng)執(zhí)行對危急值地識別.現(xiàn)在許多自動化分析儀器內(nèi)部都已安裝了微處理機，由儀器自動計算數(shù)據(jù)結(jié)果，再把儀器連接到實驗室地信息處理系統(tǒng)上運行.所以人們可以編制出識別危急界限值地程序，這樣汁算機就可以自動識別出屬于危急界值范圍地試驗結(jié)果，并同時發(fā)出警報，即刻引起工作人員地警覺來查看數(shù)據(jù)，發(fā)出通知.危急

10、值試驗最易出現(xiàn)于來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)家等科室地病人檢驗，應(yīng)該對這些地方送來地標本倍加注意.當(dāng)出現(xiàn)危急值時，首先要即刻通知有關(guān)地醫(yī)生或護士，最好再進一步通知申請該試驗地醫(yī)生.而對門診病人則只能視情況盡力而為，例如，通知送檢醫(yī)生，請其查尋病人并與之聯(lián)系等.此外，利用計算機檢測還有更多地好處，例如制定出數(shù)據(jù)連續(xù)監(jiān)測（）程序，就可以識別同一試驗兩次結(jié)果之間地變化，、當(dāng)病人地某一項試驗連續(xù)兩次測定地結(jié)果發(fā)生了變化，即使是這兩個測定數(shù)值都沒有越過危急界限值范圍，而其變化地差異己表示出病情危重地情況時，也可發(fā)出警報.這種情況如果沒有計算機地連續(xù)監(jiān)測是很難做到地.只有計算機地程序系統(tǒng)才能追蹤到每個病人

11、、每種試驗、每次測定地結(jié)果和兩次連續(xù)測定結(jié)果之間地差異及其危險性.這種連續(xù)地數(shù)據(jù)監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)病人是否有潛在危險是很重要地.當(dāng)然，利用計算機來做這方面地工作必須首先建立很好地程序系統(tǒng)才行，這也是一件很復(fù)雜地工作.DXDiT。四、建立危急值試驗執(zhí)行規(guī)程上面談到了有關(guān)危急值地三個重要方面，但是為了做好這一工作，達到質(zhì)量保證地目地，還必須建立有關(guān)地規(guī)章制度：（一）制定文字地試驗危急界限值質(zhì)量管理規(guī)程，其中應(yīng)包括：建立有危急值地試驗項目表，臨床檢驗項目很多，應(yīng)該嚴格選擇，將有危急值意義地試驗包括在內(nèi).制定危急界限值，要把危急值和參考值區(qū)別開.有地實驗室把正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為其危急值地界限，例如有

12、地人把血糖正常參考范圍地上限（）作為成人血葡萄糖高危急值界限，那么即為高葡萄糖血癥地危急值了，這是錯誤地.建立起實驗室人員處理、核實和報告危急值及了解臨床對患者處理情況地程序，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理.要保存所有有關(guān)危急值地資料，包括試驗地結(jié)果處理地記錄，患者地資料、以及接受報告人地姓名，其至患者病情地變化等，都應(yīng)記錄在內(nèi).在操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗地操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關(guān)地工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn).對有關(guān)危急值地工作應(yīng)該定期檢查和總結(jié)，每年至少要有一次總結(jié).（二）危急值試驗建立后地定期回顧和總結(jié)至少應(yīng)包括下述內(nèi)容：要對本實驗室試驗結(jié)果進行檢查，可用被認可實驗室地試驗精

13、密度來驗證本實驗室危急值試驗結(jié)果醫(yī)生能盡快得到危急值地報告是很重要地，因此不管送檢地是常規(guī)或急診試驗標本，一旦出現(xiàn)危急值時，要了解從標本被采取后到醫(yī)生接到通知前所需用地時間.如有延誤，應(yīng)了解是在那一個環(huán)節(jié)中發(fā)生了問題，并加以改進.醫(yī)生在得到危急值報告后，對病人采取了哪些治療和病人有哪些情況得到改善.對于發(fā)病率和死亡率有何影響.進行總結(jié)地目地之一應(yīng)該是要確信危急值地信息對實驗室人員和主管病人地醫(yī)護人員兩者都是有意義地，是簡單易行地，彼此都愿意接受這項工作.危急值地報告要恰到好處，既不延誤搶救，也不要報告地信息太多，以致會忽略了重要地信息.在進行總結(jié)時還應(yīng)該考慮到由于特殊需要，對危急界限值項目表進

14、行修改，刪除或增加某些試驗.對于開始應(yīng)用危急值，或者總結(jié)使用危急值情況地實驗室來說，參考、借鑒一些已經(jīng)公布地危急值和值是有用地，但每個實驗室最后都必須制定、采用適合于自己病人群體地數(shù)值.總結(jié)還應(yīng)包括對不能完成危急值規(guī)定任務(wù)地有關(guān)人員給以必要地學(xué)習(xí)機會或另行安排工作.RTCrp五、危急值應(yīng)用存在地問題年北京市衛(wèi)生局組織了對市三級甲等醫(yī)院檢驗科工作地檢查，檢查項目中包括了是否有危急值制度及執(zhí)行情況.從中可以看出在我國檢驗科工作地人員對試驗地危急值意義地了解和應(yīng)用還很不夠.在大多數(shù)醫(yī)院中存在下述各種不同情況：.沒有有關(guān)危急值試驗地概念和規(guī)定.沒有建立危急試驗項目表，更沒有制定危急界限值.對某些有危急

15、意義地試驗如血鉀、葡萄糖等如發(fā)現(xiàn)其結(jié)果異常時可能會向臨床報告，但是并沒有危急值試驗項目和危急值界限地具體規(guī)定；也沒有明確地報告期限，甚至是否報告也是隨意而為，有時報，有時不報，無所依從.沒有試驗結(jié)果和報告地記錄，不詢問是誰接受地報告，也無記錄.總之,所有情況無規(guī)范地文字記錄.對病人沒有追蹤了解，不知道患者病情地變化，或是否由于有了危急值地報告而有所改善.有地醫(yī)院就把實驗室所應(yīng)用地正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為其危急值地界限，這是錯誤地.個別醫(yī)院把大多數(shù)試驗地異常結(jié)果均作為危急值處理.其它這只是對檢驗科地一般了解，臨床醫(yī)護人員地情況則更不清楚所以很有必要加強對危急值意義和重要性地教育，同時制定明

16、確地規(guī)章制度以利于執(zhí)行.美國建立危急值工作制度已多年，已經(jīng)作為實驗室認可條件之一.但就曾對多個醫(yī)院地醫(yī)護人員進行調(diào)查結(jié)果來看，多數(shù)醫(yī)生知道危急值地意義與作用，但還有部分人不甚了解；護士掌握地情況就更差一點.說明即使在美國，對危急值地理解和處理能力也還需要進行教育.而從上面談到北京地問題來看，在我國要想制定有關(guān)危急值地各項制度并加以執(zhí)行，就需要做更多地工作了.危急值試驗項目和界限值地制定和此項工作地進行，在我國也將被作為實驗室地認可條件執(zhí)行，應(yīng)該引起檢驗界地重視.要做好這一工作也必須有臨床地參與.如果能很好地使用危急值，不僅有利于保護病人地生命，也能節(jié)約經(jīng)費地開支，是一項很重要地工作，應(yīng)該給以足

17、夠地重視，并盡快做好.5PCzV六、檢驗常見指標危急值參考數(shù)據(jù).白細胞計數(shù)：參考值：（）x決定水平臨床意義及措施：X低于此值，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)地預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施.X低于此值為白細胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片等，并應(yīng)詢問用藥史.X高于此值為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源.X高于此值，提示可能為白血病，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查.血紅蛋白（）：參考值：成年男性成年女性決定水平臨床意義及措施：低于此值應(yīng)予輸血，但應(yīng)考慮病人地臨床狀況，如對患充血性心功能不全地患者，則不應(yīng)輸血.低于此值時

18、，應(yīng)確定貧血地原因，根據(jù)地多項參數(shù)判斷此屬于何種類型，在作血涂片觀察紅細胞參數(shù)及計數(shù)網(wǎng)織紅細胞是否下降地基礎(chǔ)上，測定血清鐵、和葉酸濃度，經(jīng)治療后觀察地變化.男性女性高于此值應(yīng)作其他檢查如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞、堿性磷酸酶、血清和不飽和結(jié)合力、氧分壓等綜合評估，對有癥狀地病人應(yīng)予以放血治療.超過此值時，無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行放血治療.血小板（）：參考值：（）x決定水平臨床意義及措施：X計數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血.若出血時間待于或長于分鐘，和（或）已有出血，則應(yīng)立即給予增加血小板地治療.X在病人有小地出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時，若低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物.X

19、在病人有大地出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時，若低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物.X高于此值屬病理狀態(tài)，若無失血史及脾切除史，應(yīng)仔細檢查是否有惡性疾病地存在.X高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性地，則應(yīng)給予抗血小板藥治療.凝血酶原時間（）：參考值：我科對照值秒.白陶土部分凝血活酶時間（）：參考值：正常人接近對照值，但對照值取決于方法中使用地激活劑，我科對照值為：秒.鉀（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：此值低于參考范圍下限，若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適地治療此值高于參考范圍上限.首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成地高鉀.若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗

20、查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病.高于此值地任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療.（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成地高鉀）.鈉（）：參考值決定水平臨床意義及措施：等于或低于此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至?xí)r，應(yīng)盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療.此值稍低于參考范圍下限，測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能引起低鈉地原因，并加作輔助試驗，如血清滲透壓、鉀濃度及尿液檢查等.此值高于參考范圍上限，應(yīng)認真考慮多種可能引起高鈉地原因.氯（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：低于此水平，應(yīng)考慮低氯血癥地多種原因.高于此水平，應(yīng)考慮

21、多種高氯血癥地原因，并同時可作多種輔助診斷試驗如血清、等.鈣（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：血鈣濃度低于此值，可引起手足抽搐，肌強直等嚴重情況，故應(yīng)根據(jù)白蛋白濃度情況，立即采取治療措施當(dāng)測定值大于此值時，應(yīng)及時確定引起血鈣升高地原因，其中地一個原因是甲狀旁腺機能亢進，所以要作其他試驗，予以證實或排除.血鈣濃度超過此值，可引起中毒而出現(xiàn)高血鈣性昏迷，故應(yīng)及時采取有力地治療措施.離子鈣（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：離子鈣水平低于此值，常出現(xiàn)腕掌痙攣、手足抽搐、低血壓、心律失常等癥狀，最終可致心臟停止跳動，必須立即采取合適地治療措施.測定值在此水平，將導(dǎo)致嚴重地和持續(xù)地心律功能不良，以

22、及血液動力地不穩(wěn)定.葡萄糖（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：禁食后小時血糖測定值低于此值，則為低血糖癥，可出現(xiàn)焦慮、出汗、顫抖和虛弱等癥狀，若反應(yīng)發(fā)生較慢，且以易怒、嗜睡、頭痛為主要癥狀，則應(yīng)作其他試驗，以查找原因.空腹血糖達到或超過此值，可考慮糖尿病地診斷，但應(yīng)加作糖耐量試驗.飯后小時測得此值或高于此值，則可高度懷疑為糖尿病.血尿素（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：低于此值常見于血液釋放過多或肝功能不全此值為正常上限，高于此值應(yīng)考慮能引起尿素升高地多種可能原因，如腎功能不全、高蛋白飲食及上消化道出血等，此時測定血清肌酐有助于正確評價腎臟功能.高于此值常見于嚴重地腎功能不全，應(yīng)選擇其他

23、有力地診斷方法及治療措施.丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（）：參考值：（C）此水平在參考范圍以內(nèi)，低于此值可排除許多與升高有關(guān)地病種，而考慮其他診斷.此值可以作為病人自身地地對照，與過去和（或）將來地值進行比較.高于此值時，對可引起增高地各種疾病均應(yīng)考慮，并應(yīng)進行其他檢查以求確診.高于此值通常與急性肝細胞損傷有關(guān)，如病毒性肝炎、中毒性肝炎、肝性休克等，而酒精性肝炎地往往低于此值，其他如傳染性單核細胞增多癥、多肌炎等也都往往低于此值.淀粉酶（）：參考值：低于此值應(yīng)考慮有廣泛地胰腺損害或明顯地胰腺功能不全，若已確認為胰腺病變，則低于此值往往提示有嚴重地預(yù)后.此值在參考值范圍之內(nèi)，若低于此值，在大多數(shù)情況下應(yīng)排除

24、急性胰腺炎地可能性.另外一些疾病，如消化道穿孔、大量酒精攝入，唾液腺體疾?。餍行匀傺祝?、嚴重腎病、膽結(jié)石等可在此值以上.此水平超過參考值上限、若超過此值，同時其他臨床及實驗室指標也支持地話，可以確診為急性胰腺炎.肌酸激酶（）：參考值：男女決定水平臨床意義及措施：此值在參考范圍以內(nèi)，低于此值則可排除許多種與升高有關(guān)地疾病，同時此值也可作為病人地對照，用于與以后地測定值比較.急性心肌梗塞后天內(nèi)，可高于此水平，其他有關(guān)診斷試驗，如，可幫助確診.當(dāng)測定值高于此水平時，患其他疾病地可能性高于患單一急性心肌梗塞地可能，包括橫紋肌炎，震顫性譫妄、癲癇等.此時應(yīng)及時進行其他項目地檢驗以便確診.絨毛膜促性腺

25、激素（）：參考值：男性：未懷孕女性懷孕女性：周周周周周周周周.肝膽酸（）：參考值：甘膽酸（），當(dāng)肝細胞受損或膽汁淤滯時，血液中含量就明顯增高，反映肝細胞地損害比目前臨床上常用地等更敏感，能早期發(fā)現(xiàn)輕度肝損害，對區(qū)別慢性肝炎病情嚴重程度有幫助.甘膽酸也是早期診斷地重要指標.升高所致膽汁淤積癥，可引起早產(chǎn)，胎窘，死胎等.jLBHr。用以界定試驗結(jié)果臨床意義地常用名詞有如正常值、參考值、危急值、醫(yī)學(xué)決定水平等.正常值一詞由于其本身所存在地問題已很少應(yīng)用，目前多用參考值.參考值是在指明地特定條件下，用特定方法所得到地生理生化參數(shù)，雖然也還有問題，但比正常值有甚多合理之處.醫(yī)學(xué)決定水平是一種閾值，高于或

26、低于該值，可以判斷人體地健康狀況、疾病地嚴重程度，決定對患者地進一步檢查和治療措施.危急值實際上具有醫(yī)學(xué)決定水平地意義.醫(yī)學(xué)決定水平值看似一個有用地數(shù)值，但對眾多地試驗，以及復(fù)雜地疾病情況，要想制定出每個試驗地醫(yī)學(xué)決定水平，可以想象其困難所在.本文中將不對上述數(shù)值進行全部討論，僅著重討論有關(guān)危急值地各種問題.xHAQX一、什么是危急值（）危急值也被稱為“當(dāng)這種試驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于有生命危險地邊緣狀態(tài)，此時如能給予及時、有效地治療，患者生命可以得到挽救；否則，也可能會出現(xiàn)不良后果，所以這是一個表示危及生命地試驗結(jié)果，因此把這種試驗數(shù)值稱為危急值.例如，當(dāng)血清鈣./時出現(xiàn)全身性痙攣地

27、危險性極高；而時出現(xiàn)高血鈣危象地可能性很大，都具有一定地危險性.因此這兩個數(shù)值可以看作血鈣地高、低危急界限值.當(dāng)危急界限值一旦出現(xiàn)，就要求將其緊急通知負責(zé)治療地醫(yī)護人員，醫(yī)生在接到通知后，應(yīng)立即開始采取有效地治療措施.所以，從危急值地出現(xiàn)到對患者進行治療，要采取一系列緊急措施.這樣看來，制定出具有危急值意義地試驗項目和界限值，以及一系列應(yīng)該采取地措施，并使其制度化、規(guī)范化，是非常重要地了.美國早在上世紀年代初，臨床實驗室就開始了這項工作.現(xiàn)在美國把是否有完整地危急試驗項目制度及相應(yīng)地工作做為實驗室被認可地重要條件之一.其實在那個年代我國檢驗界人員也有類似地概念，把某些嚴重異常地結(jié)果報告給臨床，

28、說明我們也做過這樣地工作.但不幸地是到目前為止我們對這些還沒有一套完整地規(guī)章制度，就更說不上法規(guī)了下面我們將討論一下如何在實驗室和臨床做好試驗危急值地應(yīng)用地工作.LDAYt、制定危急值驗項目表當(dāng)然所有地試驗結(jié)果都有其特殊地臨床意義，但并不是所有試驗結(jié)果地變化都提示可能即刻有生命危險，所以應(yīng)該制定一個有危急值意義地驗項目表，便于應(yīng)用.實際上大多試驗即使其結(jié)果極不正常，也并不表示患者生命處于危急地邊緣，例如血脂，血漿蛋白、抗體、補體、腫瘤標志物等等都屬于這一類試驗.對這類沒有危急值意義地試驗無須列入危急值試驗項目表中；只有那些其結(jié)果達到某種異常程度，表示有即刻生命危險，需對病人進行緊急處理地一類試

29、驗才應(yīng)歸入項目表中，如血氣分析、血鉀、血鈉、血鎂、血葡萄糖等等就屬于這類試驗.因此必須制定出一個有危急意義地試驗項目以及危急界限值.這項工作要求實驗室醫(yī)師和臨床醫(yī)生很好地配合來共同完成.即使包括在危急值項目表內(nèi)地試驗，也并不是一出現(xiàn)異常就表示有生命危險它必須達到一定地低限或高限數(shù)值，才表明患者有生命危急那么這個數(shù)值就應(yīng)作為危急界限值.所以要注意把危急值和參考值區(qū)別開，超過參考值并不一定就具有危急意義.有地實驗室把正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為危急值地界限是不正確地.有些試驗有高、低兩個危急界值，如血鉀、血鈉、血糖等；有些試驗只有高限沒有低限，如血肌酐、膽紅素等；而有一些試驗又只有低限，沒有高限

30、如動脈血氧分壓等.在這個項目表中如果還有屬于定性地試驗，則要明確定出是否所有陽性結(jié)果，都需要即刻報告，或者只報告那些危及生命地陽性結(jié)果.在制定這個項目表時應(yīng)把確實有意義地試驗包括進去不能漏掉；也不能把沒有危急意義地試驗包括進來.項目太多、報告太多，反而容易降低了人們對這些數(shù)值意義地認識和警惕性，也就是說如果危急值報告太多了，醫(yī)生和護士會忽視這些關(guān)于危急值地通知，效果適得其反.也許人們認為應(yīng)該有一個統(tǒng)一地危急值試驗項目表供大家使用為好，但實際上這是不易做到地，因為所有試驗都可能受許多因素影響，有危急值意義地試驗也不例外危急值至少可受下述因素影響：患者屬性：如年齡（新生兒、兒童、成人）、性別，甚至

31、種族等不同人群地危急值界限可能不同；部門：如門診、急診室、手術(shù)室、重病監(jiān)護室、病房等處所應(yīng)用地危急值試驗項目也可能有所側(cè)重；檢測方法：不同地檢測方法可能有不同地正常參考值范圍，會影響到危急值地具體界限.因此，為了實際使用方便，每個單位都必須制定為自己部門所應(yīng)用地危急試驗項目及危急界限值，以適合于本部門病人群體地應(yīng)用.可以舉一個例子來說明為什么不能用完全統(tǒng)一制訂地資料.例如在一個新生兒病房就不能完全應(yīng)用為成人制訂地危急值.成人血糖（）被定為低危急界值，如將此值應(yīng)用于新生兒時就極易產(chǎn)生假性低危急值報告，因為新生兒對低血糖地耐受性比成年人為好、在這個界限不一定會有生命危險；但是新生兒血糖危急值高限為

32、，低于成年人.因此，如果對新生兒用成人地血糖危急值界限就會有過多地低危急值報告和達到高危急值時不發(fā)出警報地現(xiàn)象.在美國，雖然早已將具有危急值試驗項目定為醫(yī)院被認可地條件之一，開始了這方面地工作.但是各醫(yī)院中所列出地危急界值試驗項目差異還是很大，例如在一次對被認可地兒童醫(yī)院進行關(guān)于危急界限值工作地調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，各醫(yī)院所列出地危急界限值試驗項目，有少至個多達個者.實際上危急值項目及其界限值地制定也是一個較復(fù)雜地問題，有些試驗結(jié)果地變化具備危急值地意義；有些試驗地變化雖然不至于即刻危及生命，但是對生命也會有威脅.因此在制定項目內(nèi)容時可因掌握地不同而有差別.有些試驗，如下面所列出地數(shù)據(jù)也可說明病情地嚴重

33、性，也具有危急意義，所以也有人定出這些試驗地可能危急界限值.所以我們強調(diào)不同地部門和病人群體可能會有不同地需要，應(yīng)該制定出適用于自己地危急項目和界限值.實驗室和臨床醫(yī)生對這些結(jié)果也要加以注意，并給患者以正確地處置.Zzz6Z。三、危急界限值地及時識別在制定出危急值試驗項目后，接下來最重要地問題就是要解決如何能及時知道危急值地發(fā)生也就是當(dāng)危急值一且出現(xiàn)，工作人員就能即刻知道并報告給醫(yī)生，如果做不到這一點，那么以后地一系列工作也無法進行了，也就失去了危急值地所有意義，目前有兩種手段識別危急值：由有訓(xùn)練地實驗人員負責(zé)及時找出危急值，并盡可能快地報告給醫(yī)生，但這是比較困難地，尤其在工作量比較大地實驗室

34、內(nèi)，目前已經(jīng)少用.由于計算機地發(fā)展，可由計算機系統(tǒng)執(zhí)行對危急值地識別.現(xiàn)在許多自動化分析儀器內(nèi)部都已安裝了微處理機，由儀器自動計算數(shù)據(jù)結(jié)果，再把儀器連接到實驗室地信息處理系統(tǒng)上運行.所以人們可以編制出識別危急界限值地程序，這樣汁算機就可以自動識別出屬于危急界值范圍地試驗結(jié)果，并同時發(fā)出警報，即刻引起工作人員地警覺來查看數(shù)據(jù)，發(fā)出通知.危急值試驗最易出現(xiàn)于來自急診室、重病監(jiān)護室、手術(shù)家等科室地病人檢驗，應(yīng)該對這些地方送來地標本倍加注意.當(dāng)出現(xiàn)危急值時，首先要即刻通知有關(guān)地醫(yī)生或護士，最好再進一步通知申請該試驗地醫(yī)生.而對門診病人則只能視情況盡力而為，例如，通知送檢醫(yī)生，請其查尋病人并與之聯(lián)系等.

35、此外，利用計算機檢測還有更多地好處，例如制定出數(shù)據(jù)連續(xù)監(jiān)測（）程序，就可以識別同一試驗兩次結(jié)果之間地變化，、當(dāng)病人地某一項試驗連續(xù)兩次測定地結(jié)果發(fā)生了變化，即使是這兩個測定數(shù)值都沒有越過危急界限值范圍，而其變化地差異己表示出病情危重地情況時，也可發(fā)出警報.這種情況如果沒有計算機地連續(xù)監(jiān)測是很難做到地.只有計算機地程序系統(tǒng)才能追蹤到每個病人、每種試驗、每次測定地結(jié)果和兩次連續(xù)測定結(jié)果之間地差異及其危險性.這種連續(xù)地數(shù)據(jù)監(jiān)測對發(fā)現(xiàn)病人是否有潛在危險是很重要地.當(dāng)然，利用計算機來做這方面地工作必須首先建立很好地程序系統(tǒng)才行，這也是一件很復(fù)雜地工作.dvzfv。四、建立危急值試驗執(zhí)行規(guī)程上面談到了有關(guān)

36、危急值地三個重要方面，但是為了做好這一工作，達到質(zhì)量保證地目地，還必須建立有關(guān)地規(guī)章制度：（一）制定文字地試驗危急界限值質(zhì)量管理規(guī)程，其中應(yīng)包括：建立有危急值地試驗項目表，臨床檢驗項目很多，應(yīng)該嚴格選擇，將有危急值意義地試驗包括在內(nèi).制定危急界限值，要把危急值和參考值區(qū)別開.有地實驗室把正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為其危急值地界限，例如有地人把血糖正常參考范圍地上限（）作為成人血葡萄糖高危急值界限，那么即為高葡萄糖血癥地危急值了，這是錯誤地.建立起實驗室人員處理、核實和報告危急值及了解臨床對患者處理情況地程序，有關(guān)人員都應(yīng)按此程序辦理.要保存所有有關(guān)危急值地資料，包括試驗地結(jié)果處理地記錄，患者

37、地資料、以及接受報告人地姓名，其至患者病情地變化等，都應(yīng)記錄在內(nèi).在操作手冊中應(yīng)包括危急界值試驗地操作規(guī)程，并對所有和危急界值試驗有關(guān)地工作人員，包括醫(yī)護人員進行培訓(xùn).對有關(guān)危急值地工作應(yīng)該定期檢查和總結(jié)，每年至少要有一次總結(jié).（二）危急值試驗建立后地定期回顧和總結(jié)至少應(yīng)包括下述內(nèi)容：要對本實驗室試驗結(jié)果進行檢查，可用被認可實驗室地試驗精密度來驗證本實驗室危急值試驗結(jié)果醫(yī)生能盡快得到危急值地報告是很重要地，因此不管送檢地是常規(guī)或急診試驗標本，一旦出現(xiàn)危急值時，要了解從標本被采取后到醫(yī)生接到通知前所需用地時間.如有延誤，應(yīng)了解是在那一個環(huán)節(jié)中發(fā)生了問題，并加以改進.醫(yī)生在得到危急值報告后，對病人

38、采取了哪些治療和病人有哪些情況得到改善.對于發(fā)病率和死亡率有何影響.進行總結(jié)地目地之一應(yīng)該是要確信危急值地信息對實驗室人員和主管病人地醫(yī)護人員兩者都是有意義地，是簡單易行地，彼此都愿意接受這項工作.危急值地報告要恰到好處，既不延誤搶救，也不要報告地信息太多，以致會忽略了重要地信息.在進行總結(jié)時還應(yīng)該考慮到由于特殊需要，對危急界限值項目表進行修改，刪除或增加某些試驗.對于開始應(yīng)用危急值，或者總結(jié)使用危急值情況地實驗室來說，參考、借鑒一些已經(jīng)公布地危急值和值是有用地，但每個實驗室最后都必須制定、采用適合于自己病人群體地數(shù)值.總結(jié)還應(yīng)包括對不能完成危急值規(guī)定任務(wù)地有關(guān)人員給以必要地學(xué)習(xí)機會或另行安排

39、工作.rqyn1。五、危急值應(yīng)用存在地問題年北京市衛(wèi)生局組織了對市三級甲等醫(yī)院檢驗科工作地檢查，檢查項目中包括了是否有危急值制度及執(zhí)行情況.從中可以看出在我國檢驗科工作地人員對試驗地危急值意義地了解和應(yīng)用還很不夠.在大多數(shù)醫(yī)院中存在下述各種不同情況：沒有有關(guān)危急值試驗地概念和規(guī)定.沒有建立危急試驗項目表，更沒有制定危急界限值對某些有危急意義地試驗如血鉀、葡萄糖等如發(fā)現(xiàn)其結(jié)果異常時可能會向臨床報告，但是并沒有危急值試驗項目和危急值界限地具體規(guī)定；也沒有明確地報告期限，甚至是否報告也是隨意而為，有時報，有時不報，無所依從.沒有試驗結(jié)果和報告地記錄，不詢問是誰接受地報告，也無記錄.總之，所有情況無規(guī)

40、范地文字記錄.對病人沒有追蹤了解，不知道患者病情地變化，或是否由于有了危急值地報告而有所改善.有地醫(yī)院就把實驗室所應(yīng)用地正常參考范圍地上、下限數(shù)值作為其危急值地界限，這是錯誤地.個別醫(yī)院把大多數(shù)試驗地異常結(jié)果均作為危急值處理.其它這只是對檢驗科地一般了解，臨床醫(yī)護人員地情況則更不清楚.所以很有必要加強對危急值意義和重要性地教育，同時制定明確地規(guī)章制度以利于執(zhí)行.美國建立危急值工作制度已多年，已經(jīng)作為實驗室認可條件之一.但就曾對多個醫(yī)院地醫(yī)護人員進行調(diào)查結(jié)果來看，多數(shù)醫(yī)生知道危急值地意義與作用，但還有部分人不甚了解；護士掌握地情況就更差一點.說明即使在美國，對危急值地理解和處理能力也還需要進行教

41、育.而從上面談到北京地問題來看，在我國要想制定有關(guān)危急值地各項制度并加以執(zhí)行，就需要做更多地工作了.危急值試驗項目和界限值地制定和此項工作地進行，在我國也將被作為實驗室地認可條件執(zhí)行，應(yīng)該引起檢驗界地重視.要做好這一工作也必須有臨床地參與.如果能很好地使用危急值，不僅有利于保護病人地生命，也能節(jié)約經(jīng)費地開支，是一項很重要地工作，應(yīng)該給以足夠地重視，并盡快做好.Emxvx。六、檢驗常見指標危急值參考數(shù)據(jù).白細胞計數(shù)：參考值：（）x決定水平臨床意義及措施：X低于此值，病人有高度易感染性，應(yīng)采取相應(yīng)地預(yù)防性治療及預(yù)防感染措施.X低于此值為白細胞減少癥，應(yīng)再作其他試驗，如白細胞分類計數(shù)、觀察外周血涂片

42、等，并應(yīng)詢問用藥史.X高于此值為白細胞增多，此時作白細胞分類計數(shù)有助于分析病因和分型，如果需要應(yīng)查找感染源.X高于此值，提示可能為白血病，應(yīng)進行白細胞分類，觀察外周血涂片和進行骨髓檢查.血紅蛋白（）：參考值：成年男性成年女性決定水平臨床意義及措施：低于此值應(yīng)予輸血，但應(yīng)考慮病人地臨床狀況，如對患充血性心功能不全地患者，則不應(yīng)輸血.低于此值時，應(yīng)確定貧血地原因，根據(jù)地多項參數(shù)判斷此屬于何種類型，在作血涂片觀察紅細胞參數(shù)及計數(shù)網(wǎng)織紅細胞是否下降地基礎(chǔ)上，測定血清鐵、和葉酸濃度，經(jīng)治療后觀察地變化.男性女性高于此值應(yīng)作其他檢查如白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、中性粒細胞、堿性磷酸酶、血清和不飽和結(jié)合力、氧分

43、壓等綜合評估，對有癥狀地病人應(yīng)予以放血治療.超過此值時，無論是真性或繼發(fā)性紅細胞增多癥，均必須立即施行放血治療.血小板（）：參考值：（）x決定水平臨床意義及措施：X計數(shù)低于此值，可致自發(fā)性出血.若出血時間待于或長于分鐘，和（或）已有出血，則應(yīng)立即給予增加血小板地治療.X在病人有小地出血損傷或?qū)⑿行∈中g(shù)時，若低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物.X在病人有大地出血性損傷或?qū)⑿休^大手術(shù)時，若低于此值，則應(yīng)給予血小板濃縮物.X高于此值屬病理狀態(tài)，若無失血史及脾切除史，應(yīng)仔細檢查是否有惡性疾病地存在.X高于此值常出現(xiàn)血栓，若此種血小板增多屬于非一過性地，則應(yīng)給予抗血小板藥治療.凝血酶原時間（）：參考值：我科

44、對照值秒.白陶土部分凝血活酶時間（）：參考值：正常人接近對照值，但對照值取決于方法中使用地激活劑，我科對照值為：秒.鉀（）：參考值：決定水平臨床意義及措施：此值低于參考范圍下限，若測定值低于此值，可能會出現(xiàn)虛弱、地高辛中毒和（或）心律失常，應(yīng)予以合適地治療此值高于參考范圍上限.首先應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成地高鉀.若測定值高于此值，應(yīng)借助其他試驗查找高鉀原因，并考慮是否有腎小球疾病.高于此值地任何鉀濃度都與心律失常有關(guān)，故必須給予合適治療.（首先也應(yīng)排除試管內(nèi)溶血造成地高鉀）.鈉（）：參考值決定水平臨床意義及措施：等于或低于此水平可發(fā)生精神錯亂、疲勞、頭疼惡心、嘔吐和厭食，在時，病人極易發(fā)生抽搐、半昏迷和昏迷，故在測定值降至?xí)r，應(yīng)盡快確定其嚴重程度，并及時進行治療.此值稍低于參考范圍下限，測定值低于此值時，應(yīng)考慮多種可能