科技金融專家信息表

1、表 1科技金融專家信息表姓名性別民族身份證號學歷照片（1 寸證件職務職稱照）所學專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)工作單位通訊地址郵編座機手機郵箱QQ聯(lián)系方式：開戶銀行及帳號近三年主要業(yè)績近三年所獲榮譽專家簽名單位意見填表時間表 2融資需求項目信息表一、融資需求項目情況項目單位（蓋章）項目名稱項目概述：（300 字以內）項目來源國家科技計劃行業(yè)、部門計劃地方其他國家重點支持電子信息技術生物與新醫(yī)藥技術航空航天技術新的高新技術領材料技術高技術服務業(yè)新能源與節(jié)能技術資源與環(huán)域 （單選）境技術高新技術改造傳統(tǒng)產業(yè)所屬戰(zhàn)略性新節(jié)能環(huán)保新一代信息技術生物高端裝備制造新興產業(yè) （單能源新材料新能源汽車選）農、林、牧、漁業(yè)采礦

2、業(yè) 制造業(yè) 電力、熱力、燃氣及水生產和供應業(yè)建筑業(yè) 批發(fā)和零售業(yè) 交通運輸、倉儲和郵政業(yè)住宿和餐飲業(yè)信息傳輸、軟件和項目所屬行業(yè)信息技術服務業(yè) 金融業(yè) 房地產業(yè) 租賃和商務服務類別（單選）業(yè)科學研究和技術服務業(yè)水利、 環(huán)境和公共設施管理業(yè)居民服務、修理和其他服務業(yè) 教育衛(wèi)生和社會工作文化、體育和娛樂業(yè)公共管理、 社會保障和社會組織國際組織研發(fā)階段試生產階段小批量生產階段批量生產階項目所處階段段 其他技術來源原始創(chuàng)新集成創(chuàng)新引進消化吸收二次創(chuàng)新其他電子信息技術生物與新醫(yī)藥技術航空航天技術新技術領域材料技術新能源及節(jié)能技術 高技術服務業(yè)資源與環(huán)境技術高新技術改造傳統(tǒng)產業(yè)其他領域項目成果應用農業(yè)信息

3、生物 . 醫(yī)藥礦冶材料先進制造資源領域生態(tài)環(huán)境交通能源社會發(fā)展其他項目合作單位企業(yè) 高等學校科研機構其它（請說明）項目創(chuàng)新點應用前景分析預期效益分析項目風險分析融資規(guī)模融資方銀行貸款股票融資債券融資（萬元）式融資租賃典當融資其他二、項目單位基本情況單位名稱成立時間注冊資本組織機構代全民所有制企業(yè) ( 即國有企業(yè) ) 集體所有單位性碼制企業(yè)聯(lián)營企業(yè)三資企業(yè)私營企業(yè)質其他企業(yè)農、林、牧、漁業(yè) 采礦業(yè) 制造業(yè) 電力、熱力、燃氣及水生產和供應業(yè)建筑業(yè)批發(fā)和零售業(yè)交通運輸、倉儲和郵政業(yè)住宿和餐飲業(yè)信息傳電子信息技術 生物與輸、軟件和信息技新醫(yī)藥技術 航空航天技術服務業(yè) 金融術 新材料技術 新能源行業(yè)業(yè)房

4、地產業(yè) 技術領域及節(jié)能技術 高技術服務租賃和商務服務業(yè)業(yè) 資源與環(huán)境技術 高科學研究和技術新技術改造傳統(tǒng)產業(yè) 其服務業(yè) 水利、環(huán)他領域境和公共設施管理業(yè)居民服務、修理和其他服務業(yè)教育衛(wèi)生和社會工作 文化、體育和娛樂業(yè)公共管理、社會保障和社會組織國際組織通訊地址郵政編碼單位負責人電話手機單位聯(lián)系人職務辦公電話手機傳真電子郵箱項目聯(lián)系人電話手機電子信箱傳真號碼職工總數(shù)其中：研發(fā)人數(shù)企業(yè)主導產研發(fā)機構有無品資資產主營研發(fā)名出口上繳研發(fā)投入產總產近三稱負債業(yè)務利潤稅收投入比例年財總值收入創(chuàng)匯年份率%（%）額務和第一研發(fā)年情況第二( 萬年元)第三年經營范圍主營業(yè)務介紹知識產權情況填表時間表 3投融資機構

5、信息表機構名稱（蓋章）銀行保險機構投資機構小貸公司擔保機構機構類別其他注冊地注冊資本（萬元）法人代表 / 負辦公電話手機姓名責人姓名辦公電郵箱傳真QQ手機聯(lián)系人話職工總人數(shù)本科及以上職工數(shù)全民所有制企業(yè) ( 即個人獨資企業(yè)國有企業(yè) ) 集體所有機構組織個體工商戶機構性質制企業(yè)聯(lián)營企業(yè)合伙企業(yè)有限形式三資企業(yè)私營企業(yè)責任公司股份其他企業(yè)有限公司其他當前可投資金規(guī)模當前受托管理資金規(guī)（萬元）模（萬元）項目投資總負債上繳稅總資產額凈利潤年份金近三年財務xx 年狀況（萬元）：xx 年xx 年郵單位地址編專業(yè)從事科技金融工名稱負責人人數(shù)作的部門從事科技金融工作人員概況（請沒有專業(yè)科技金融工作部門的單位填

6、寫，包括人員總數(shù)、人員簡介等）辦公條件概述經營范圍主要業(yè)務產品介紹特色業(yè)務營業(yè)網(wǎng)點近三年對科技型企業(yè)投資情況填表時間表 4科技金融中介服務機構信息表機構名稱（蓋章）評估公司會計師事務所律師事務所公證機機構類別構其他注冊地注冊資本（萬元）獲得資質職工總數(shù)專業(yè)人員數(shù)法人代表 / 負姓辦公電手機責人：名話姓辦公電手機名話聯(lián)系人：傳郵箱QQ真單位地址郵編單位簡介（包括：辦公面積、網(wǎng)絡等基礎設施簡介；500 字以內）骨干團隊簡介業(yè)務范圍主要業(yè)績填表時間表 5科技信貸產品信息表開辦銀行（蓋章）產品名稱姓名辦公電話手機傳真郵箱QQ聯(lián)系人單位地址產品簡介業(yè)務流程填表時間表 6科技成果需求表一、技術產品需求情況

7、需求項目名稱：所屬國家重 電子信息技術生物與新醫(yī)藥技術航空航天技術新材料點支持的高 技術高技術服務業(yè)新能源與節(jié)能技術資源與環(huán)境技術新技術領域 高新技術改造傳統(tǒng)產業(yè)（單選）所屬戰(zhàn)略性節(jié)能環(huán)保新一代信息技術生物高端裝備制造新興產業(yè)新能源新材料新能源汽車（單選）農、林、牧、漁業(yè)采礦業(yè)制造業(yè)電力、熱力、燃氣及水生產和供應業(yè)建筑業(yè)批發(fā)和零售業(yè)交通運輸、倉儲和郵政業(yè)住宿和餐飲業(yè)信息傳輸、軟件行業(yè)類別和信息技術服務業(yè)金融業(yè)房地產業(yè)租賃和商務服（單選）務業(yè)科學研究和技術服務業(yè)水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)居民服務、修理和其他服務業(yè)教育衛(wèi)生和社會工作文化、體育和娛樂業(yè)公共管理、社會保障和社會組織國際組織需求所研制階

8、段試生產階段小批量生產階段批量生產處階段階段其他需求類別尋求新項目現(xiàn)有產品升級換代重大技術難題現(xiàn)有產品生產工藝改進現(xiàn)有產品制造裝備改進人才培訓研發(fā)其他技術轉讓合作開發(fā)委托開發(fā)技術咨詢技術服務共期望合作方建產學研聯(lián)合體人才引聘、 培養(yǎng)股權投資合作新辦企業(yè)式購買專利技術入股共同研發(fā)其他合作單位企業(yè) 高等學?？蒲袡C構其它（請說明）為獲得技術產品或解決技術難題能實際投入萬的資金。投資能力或相當于萬資金的投入需求具體說明及主要技術參數(shù)(不少于 500字)二、需求單位基本情況單位名稱行業(yè)技術領域單 位 性質通訊地址郵政編碼單位負責人電話手機項目聯(lián)系人電話手機電子信箱傳真號碼職工總數(shù)其中：研發(fā)人數(shù)企業(yè)主導產

9、品研發(fā)機構有無名資研發(fā)資產主營稱產總產出口上繳研發(fā)投入負債業(yè)務利潤近三年總值創(chuàng)匯稅收投入強度率%收入（%）財務和年份額研發(fā)情第一況(萬年元)第二年第三年企業(yè)簡介(限300字以內)表 7科技成果信息表一、成果概況1成果名稱2關鍵詞新技術新工藝新產品新材料新裝備農業(yè)、生物新品種礦產新品種其他3成果體現(xiàn)應用技術形式國際標準國家標準行業(yè)標準地方標準企業(yè)標準4成果屬性原始性創(chuàng)新國外引進消化吸收創(chuàng)新國內技術二次開發(fā)5成果所處研制階段試生產階段小批量生產階段批量階段生產階段其他6成果水平國際領先國際先進國內領先國內先進國內一般未評價7技術成果元 （）評估價值8成果所屬節(jié)能環(huán)保新一代信息技術生物高端裝備戰(zhàn)略性

10、新興 制造新能源新材料新能源汽車產業(yè) （單選）9成果所屬國家 重點 支 電子信息技術生物與新醫(yī)藥技術航空航天技術新持的 高新 技 材料技術高技術服務業(yè)新能源與節(jié)能技術資源與環(huán)術領域 （單 境技術高新技術改造傳統(tǒng)產業(yè)選）10成果主要應用行業(yè)11期望合作方式農、林、牧、漁業(yè)采礦業(yè)制造業(yè)電力、熱力、燃氣及水生產和供應業(yè)建筑業(yè)批發(fā)和零售業(yè)交通運輸、倉儲和郵政業(yè) 住宿和餐飲業(yè) 信息傳輸、軟件和信息技術服務業(yè) 金融業(yè) 房地產業(yè) 租賃和商務服務業(yè)科學研究和技術服務業(yè)水利、環(huán)境和公共設施管理業(yè)居民服務、修理和其他服務業(yè)教育衛(wèi)生和社會工作文化、體育和娛樂業(yè)公共管理、社會保障和社會組織國際組織技術轉讓合作開發(fā)委托

11、開發(fā)技術咨詢技術服務共建產學研聯(lián)合體人才引聘、 培養(yǎng)股權投資合作新辦企業(yè)購買專利技術入股共同研發(fā)其他二、成果應用情況產業(yè)化應用小批量或小范圍應用試用1應用狀態(tài)應用后停用 （請?zhí)顚?9 項）未應用（請?zhí)顚?8 項）自我轉化合作轉化技術轉讓與許可2轉化方式合作轉化技術服務合作開發(fā)技術入方式股實 交 稅3自我轉化效總收入凈利潤出口創(chuàng)匯節(jié)約資金金益(萬元)4合作轉化收其中：技術入股股權折價入(萬元)(萬元)5技術轉讓與其中，知識產權技術轉讓許可收入(萬收入(萬元)元)6已轉讓單位數(shù)( 個)資 金 撥款未到位貸款困難 無資金渠道協(xié)問題議終止 其他技 術技術過時 成熟度不夠 成套性差 引進技7未應用的主問

12、題術沖擊 其他市 場 進口產品沖擊 新產品替代 與市場要求不吻要原因問題合 市場信息不靈 其他（單選）管 理管理不好 經營不善 其他問題政 策 產業(yè)政策調整 技術政策調整 金融信貸政策因素進出口政策 其他資 金撥款未到位貸款困難 無資金渠道協(xié)問題議終止 其他技 術技術過時 成熟度不夠 成套性差 引進技8停用的主要問題術沖擊 其他市 場 進口產品沖擊 新產品替代 與市場要求不吻原因問題合 市場信息不靈 其他（單選）管 理管理不好 經營不善 其他問題政 策 產業(yè)政策調整 技術政策調整 金融信貸政策9轉讓意向與因素進出口政策 其他可國（境）內外轉讓僅限國（境）外轉讓范圍僅限國內轉讓 不轉讓三、知識產權狀況發(fā)明專利實用新型專利外觀設計專利1知識產權形式軟件著作權其他2專利狀況未申請專利已受理專利已授權專利3已受理專利項數(shù)4已授權專利項數(shù)5已授權專利情況授權公告號名稱6已受理專利情況專利申請?zhí)柮Q7獲得軟件著作權 軟件著作權登記號軟件著作權名稱情況四