慢性腎功能衰竭新

1、整理ppt德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科德陽市人民醫(yī)院腎內(nèi)科 鄭雅鄭雅整理ppt病史介紹病史介紹古欣蘭 女 23歲 慢性腎功能不全 于2011年12月28日19時55分因“面色蒼白1+月，乏力、納差心累1+周，腎功能異常1天”門診入院。腎功能檢查異常：尿素34.29mmol/L,肌酐840umol/L，尿酸634.2umol/L，B超示：雙腎實質(zhì)彌漫性異常。1月5日行內(nèi)瘺手術(shù)。治療:靜脈輸入NS100ml+燈盞花素100mg qd 5%GS100ml+環(huán)磷腺苷120mg qd 口服葉酸片10mg tid 多糖鐵膠囊0.15g qd 金水寶3片 tid 析清2.5 tid 速尿 20mg bid 必嗽平1

2、6mg tid 肌注促紅素qw 整理ppt【概述】【概述】 一一、定義：慢性腎功能衰竭（簡稱、定義：慢性腎功能衰竭（簡稱CRF），是發(fā)生在各種慢性腎臟?。?，是發(fā)生在各種慢性腎臟病基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致基礎(chǔ)上緩慢出現(xiàn)的腎功能減退直致衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)衰竭的一種臨床綜合征。主要表現(xiàn)為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、為腎功能減退，代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥。腎功能損害是一個慢性的發(fā)展過程，多數(shù)是害是一個慢性的發(fā)展過程，多數(shù)是不可逆的。不可逆的。整理pptlCRF臨床常見，據(jù)統(tǒng)計，每

3、臨床常見，據(jù)統(tǒng)計，每1萬人口萬人口中，每年約有中，每年約有1人發(fā)生慢腎衰，我國人發(fā)生慢腎衰，我國每年進入終末期尿毒癥患者約每年進入終末期尿毒癥患者約100萬，萬，病死率除心血管疾病、腫瘤外，占第病死率除心血管疾病、腫瘤外，占第三位。三位。整理pptl 腎小球腎炎l糖尿病腎病l高血壓腎病l多囊腎l 梗阻性腎病 整理ppt 病因病因 病因即為能夠引起腎臟疾病慢病因即為能夠引起腎臟疾病慢性病變的因素。性病變的因素。（一）原發(fā)性腎臟病：如慢性腎小球（一）原發(fā)性腎臟?。喝缏阅I小球腎炎（占腎炎（占50%以上），慢性腎盂腎以上），慢性腎盂腎炎（約占炎（約占25%），小管間質(zhì)性腎病，），小管間質(zhì)性腎病，遺傳

4、性腎炎，多囊腎等。遺傳性腎炎，多囊腎等。整理ppt（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ娪谙到y(tǒng)性（二）繼發(fā)性腎臟?。撼Ｒ娪谙到y(tǒng)性紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血紅斑狼瘡腎病，糖尿病腎病，高血壓腎小動脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動脈壓腎小動脈硬化癥，結(jié)節(jié)性多動脈炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿炎腎病，多發(fā)性骨髓瘤腎病，高尿酸血癥腎病以及各種藥物和重力金酸血癥腎病以及各種藥物和重力金屬所致腎臟病等；尿路梗阻性腎?。簩偎履I臟病等；尿路梗阻性腎?。喝缒蚵方Y(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性如尿路結(jié)石、前列腺肥大，神經(jīng)性膀胱和尿道狹窄所致。膀胱和尿道狹窄所致。整理ppt 我國最常見的病因依順序是：原我國最常見的病因依順序是：原發(fā)性慢性腎小球

5、腎炎、慢性腎盂腎發(fā)性慢性腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多炎、糖尿病腎病、高血壓腎病、多囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。起囊腎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡性腎病。起病隱匿者可經(jīng)多年進展直至晚期尿病隱匿者可經(jīng)多年進展直至晚期尿毒癥時才被發(fā)現(xiàn)，此時雙腎已固縮，毒癥時才被發(fā)現(xiàn)，此時雙腎已固縮，往往難以確定其原發(fā)疾病。往往難以確定其原發(fā)疾病。整理ppt【臨床表現(xiàn)】【臨床表現(xiàn)】 一、臨床分期一、臨床分期 隨著腎臟病變不斷發(fā)展，腎功隨著腎臟病變不斷發(fā)展，腎功能可進行性減退。按照腎小球濾過功能降低能可進行性減退。按照腎小球濾過功能降低的進程，可將慢性腎功能衰竭分為三個階段。的進程，可將慢性腎功能衰竭分為三

6、個階段。 1、腎功能不全代償期、腎功能不全代償期 此時，腎小球濾過此時，腎小球濾過率（率（GFR）降低，但在）降低，但在50ml/min以上，由于以上，由于腎具有很強的儲備能力，故血肌酐并不升高，腎具有很強的儲備能力，故血肌酐并不升高，在在178umol/L（2mg/dl）以下，血尿素氮在）以下，血尿素氮在9mmol/L（25mg/dl）以下，臨床無腎功能不）以下，臨床無腎功能不全癥狀，又稱為腎儲備功能減退期。全癥狀，又稱為腎儲備功能減退期。整理ppt 2、腎功能不全失代償期、腎功能不全失代償期 當當GFR降至降至2550ml/min時，腎難以代償，以致含時，腎難以代償，以致含氮代謝產(chǎn)物潴留，

7、血肌酐升高，達氮代謝產(chǎn)物潴留，血肌酐升高，達178umol/L以上，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥以上，臨床出現(xiàn)輕度消化道癥狀和貧血等，又稱為氮質(zhì)血癥期。狀和貧血等，又稱為氮質(zhì)血癥期。整理ppt 3、腎功能衰竭期、腎功能衰竭期 當當GFR降至降至25ml/min以下時，進入腎功能不全的嚴以下時，進入腎功能不全的嚴重階段，血肌酐明顯升高，在重階段，血肌酐明顯升高，在445umol/L（5mg/dl）以上，血尿素氮在）以上，血尿素氮在20mmol/L（55mg/dl）以上，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)、）以上，臨床出現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿代謝紊亂和明顯的各系統(tǒng)癥狀，又酸堿代謝紊亂和明顯的各系統(tǒng)癥狀，又稱為尿毒癥期。在這一

8、期內(nèi)，當稱為尿毒癥期。在這一期內(nèi)，當GFR降降至至10ml/min以下時，即到達腎功能衰竭以下時，即到達腎功能衰竭的極期，被稱為尿毒癥晚期或終末期。的極期，被稱為尿毒癥晚期或終末期。整理pptl腎儲備能力下降期： GFR降至正常的5080，無癥狀l氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的20，血肌酐升高(450mol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿l腎衰竭期：GFR低至正常的102，血肌酐顯著升高(450-707mol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀l尿毒癥期：GFR低于正常的10，血肌酐707mol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著整理ppt25 50 75 10

9、0內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期整理ppt二、臨床表現(xiàn)二、臨床表現(xiàn) （一）胃腸道表現(xiàn)（一）胃腸道表現(xiàn) 這是本病最早和最常這是本病最早和最常見的癥狀。先出現(xiàn)食欲不振，上腹飽脹見的癥狀。先出現(xiàn)食欲不振，上腹飽脹等胃部不適癥狀，然后可發(fā)展為惡心、等胃部不適癥狀，然后可發(fā)展為惡心、嘔吐、腹瀉，舌和口腔粘膜潰爛，口腔嘔吐、腹瀉，舌和口腔粘膜潰爛，口腔可聞尿臭味，甚至可有消化道出血等。可聞尿臭味，甚至可有消化道出血等。消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時體內(nèi)潴留和消化道癥狀的產(chǎn)生與本病時體內(nèi)潴留和產(chǎn)生的毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、產(chǎn)生的毒性物質(zhì)刺激胃腸粘膜，以及水、電解質(zhì)，

10、酸堿代謝紊亂等有關(guān)。電解質(zhì)，酸堿代謝紊亂等有關(guān)。整理ppt（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn)（二）血液系統(tǒng)表現(xiàn) 1、貧血、貧血 貧血是尿毒癥必有的癥狀。貧血是尿毒癥必有的癥狀。紅細胞壓積明星下降，為正色素正細胞紅細胞壓積明星下降，為正色素正細胞型貧血。其主要原因為腎產(chǎn)生紅細胞生型貧血。其主要原因為腎產(chǎn)生紅細胞生成素（成素（EPO）減少；本病紅細胞生存時）減少；本病紅細胞生存時間縮短；此外還有鐵的攝入減少，血透間縮短；此外還有鐵的攝入減少，血透過程失血或頻繁的抽血化驗，葉酸缺乏、過程失血或頻繁的抽血化驗，葉酸缺乏、體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、血中有抑制紅細胞生體內(nèi)缺乏蛋白質(zhì)、血中有抑制紅細胞生成的物質(zhì)等。成的物質(zhì)等。整理p

11、pt 2、出血傾向、出血傾向 可表現(xiàn)為皮下出血、鼻可表現(xiàn)為皮下出血、鼻衄、月經(jīng)過多或外傷后嚴重出血?？赡芘c衄、月經(jīng)過多或外傷后嚴重出血?？赡芘c下述有關(guān)：下述有關(guān)：出血時間延長；出血時間延長； 由于外由于外周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；周血小板破壞增多，血小板數(shù)降低；血血小板功能異常，血小板聚集和粘附能力下小板功能異常，血小板聚集和粘附能力下降。透析常能迅速糾正出血傾向，故可能降。透析常能迅速糾正出血傾向，故可能是能被透析出的某些尿毒癥毒素引起。是能被透析出的某些尿毒癥毒素引起。整理ppt 3、白細胞異常、白細胞異常 白細胞多正常，白細胞多正常，部分病例可有粒細胞或淋巴細胞減少。部分病例可有粒

12、細胞或淋巴細胞減少。中性粒細胞趨化，吞噬和殺菌的能力中性粒細胞趨化，吞噬和殺菌的能力減弱，導致急性炎癥反應(yīng)減弱。故尿減弱，導致急性炎癥反應(yīng)減弱。故尿毒癥患者容易發(fā)生感染。透析后可改毒癥患者容易發(fā)生感染。透析后可改善。善。整理ppt（三）心血管系統(tǒng)癥狀（三）心血管系統(tǒng)癥狀 l1、高血壓、高血壓 可引起左心擴大、心力衰竭、可引起左心擴大、心力衰竭、動脈硬化以及加重腎損害，少數(shù)發(fā)生惡動脈硬化以及加重腎損害，少數(shù)發(fā)生惡性高血壓。與下列因素有關(guān)：性高血壓。與下列因素有關(guān)：水鈉潴留：本病的高血壓大多為容量依水鈉潴留：本病的高血壓大多為容量依賴型，由于水鈉潴留所致。這種高血壓賴型，由于水鈉潴留所致。這種高血

13、壓單純用降壓藥不易控制，要清除潴留的單純用降壓藥不易控制，要清除潴留的水鈉后，降壓藥物才能顯效。水鈉后，降壓藥物才能顯效。腎素增高：使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制腎素增高：使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑治療有效。劑治療有效。整理ppt 2、心力衰竭、心力衰竭 是常見死亡原因之一。是常見死亡原因之一。 其原因大多與水、鈉潴留及高血壓有關(guān)，其原因大多與水、鈉潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病人可能與尿毒癥性心肌病但亦有部分病人可能與尿毒癥性心肌病有關(guān)。在終末期腎衰時常有心肌病表現(xiàn)，有關(guān)。在終末期腎衰時常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴大，持續(xù)性心動過速、奔馬律、如心臟擴大，持續(xù)性心動過速、奔馬律、心律失常等。經(jīng)透析后上述

14、心臟改變可心律失常等。經(jīng)透析后上述心臟改變可恢復正常。有些學者稱此種表現(xiàn)為尿毒恢復正常。有些學者稱此種表現(xiàn)為尿毒癥心肌病，其病因可能代謝廢物的潴留癥心肌病，其病因可能代謝廢物的潴留和貧血等因素有關(guān)。和貧血等因素有關(guān)。整理pptl心力衰竭的臨床表現(xiàn)為浮腫、心率增快、心力衰竭的臨床表現(xiàn)為浮腫、心率增快、呼吸困難、肺底有啰音、頸靜脈怒張、呼吸困難、肺底有啰音、頸靜脈怒張、肝腫大等，與一般心力衰竭相同。但亦肝腫大等，與一般心力衰竭相同。但亦有部分病人癥狀很不典型，僅表現(xiàn)為尿有部分病人癥狀很不典型，僅表現(xiàn)為尿量突然減少，或水腫加重，故對確定其量突然減少，或水腫加重，故對確定其是否有心力衰竭頗不容易。是否

15、有心力衰竭頗不容易。整理ppt 3、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性心包炎 4、動脈粥樣硬化、動脈粥樣硬化整理ppt（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀（四）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀 疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早疲乏、失眠、注意力不集中是腎衰早期常有的精神癥狀。腎衰后期會出現(xiàn)性期常有的精神癥狀。腎衰后期會出現(xiàn)性格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯誤、格改變：抑郁、記憶力減退、判斷錯誤、對外界反應(yīng)淡漠。尿毒癥時有精神異常、對外界反應(yīng)淡漠。尿毒癥時有精神異常、譫妄、幻覺、昏迷等。本病伴甲旁亢者，譫妄、幻覺、昏迷等。本病伴甲旁亢者，在甲狀旁腺切除后，異常的腦電圖及精在甲狀旁腺切除后，異常的腦電圖及精神癥狀可改善。腎衰時，每有

16、神經(jīng)肌肉神癥狀可改善。腎衰時，每有神經(jīng)肌肉興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，興奮性增加，包括呃逆，肌肉痛性痙攣，抽搐等。抽搐等。整理ppt（五）呼吸系統(tǒng)癥狀（五）呼吸系統(tǒng)癥狀 酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起酸中毒呼吸深而長。體液過多可引起肺水腫。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性肺水腫。代謝產(chǎn)物潴留可引起尿毒癥性肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿肺炎、胸膜炎，甚至有胸膜腔積液。尿毒癥性肺炎由于毛細血管滲透壓增加，毒癥性肺炎由于毛細血管滲透壓增加，肺部肺部X線檢查見雙肺門對稱陰影如線檢查見雙肺門對稱陰影如“蝴蝶蝴蝶翼翼”，透析可迅速改善上述癥狀。，透析可迅速改善上述癥狀。整理ppt （六）皮膚癥狀（

17、六）皮膚癥狀 皮膚搔癢常見，且有時難以忍受?？善つw搔癢常見，且有時難以忍受?？赡芘c尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導能與尿毒癥毒素、血鈣磷乘積增高，導致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。致鈣鹽在皮膚以及神經(jīng)末梢沉積有關(guān)。面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感，稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色稱為尿毒癥面容。這是由于貧血，尿色素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而素沉著于皮膚，再加上面部有些浮腫而形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿形成。尿素隨汗在皮膚排出，可形成尿素霜。素霜。整理ppt（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥（七）腎性骨營養(yǎng)不良癥 簡稱腎性骨病，是簡稱腎性骨病，是指尿毒癥時

18、的骨骼改變總稱。指尿毒癥時的骨骼改變總稱。（八）內(nèi)分泌失調(diào)（八）內(nèi)分泌失調(diào) 本病患者性功能常障礙，本病患者性功能常障礙，小兒性成熟延遲，甚至透析亦不能改善。小兒性成熟延遲，甚至透析亦不能改善。 整理ppt（九）代謝失調(diào)（九）代謝失調(diào) 1、體溫過低、體溫過低 基礎(chǔ)代謝率常下降，主基礎(chǔ)代謝率常下降，主要由于要由于Na-K-ATP酶活性降低。此外，酶活性降低。此外，體溫調(diào)節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低體溫調(diào)節(jié)功能亦異常，故病人體溫常低于正常人的于正常人的1。透析后，體溫可恢復正。透析后，體溫可恢復正常。常。整理ppt2、碳水化合物代謝異常、碳水化合物代謝異常 有些患者空腹血糖輕度升高，糖耐有些患者空腹

19、血糖輕度升高，糖耐量可異常，通常不需處理。量可異常，通常不需處理。 腎衰時，糖尿病患者需胰島素量可腎衰時，糖尿病患者需胰島素量可比原先減少。比原先減少。整理ppt 3、高尿酸血癥、高尿酸血癥 尿酸主要由腎清除。尿酸主要由腎清除。氮質(zhì)血癥期時，由于遠曲小管分泌尿酸氮質(zhì)血癥期時，由于遠曲小管分泌尿酸代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當代償性增加，高尿酸血癥可不顯著。當GFR20ml/min時，則有持續(xù)性高尿酸血時，則有持續(xù)性高尿酸血癥。發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎者少見。癥。發(fā)生痛風性關(guān)節(jié)炎者少見。整理ppt 4、脂代謝異常、脂代謝異常 尿毒癥患者常有高甘油尿毒癥患者常有高甘油三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低

20、，三酯血癥，高密度脂蛋白血漿水平降低，極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水極低及低密度脂蛋白升高，而膽固醇水平正常。其原因未明，透析不能糾正脂平正常。其原因未明，透析不能糾正脂代謝異常。代謝異常。整理ppt（十）、易于并發(fā)感染（十）、易于并發(fā)感染 為主要死因之一。為主要死因之一。它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常它與機體免疫功能低下、白細胞功能異常等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。等因素有關(guān)。常見的是肺部和尿路感染。透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒透析患者可發(fā)生動靜脈瘺感染、肝炎病毒感染。感染。整理ppt（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)（十一）、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 1、失水或水過

21、多、失水或水過多 本病因腎濃縮尿本病因腎濃縮尿液的功能減退而致夜尿、多尿，如不適液的功能減退而致夜尿、多尿，如不適當利尿或不注意補充液體，則易引起失當利尿或不注意補充液體，則易引起失水而加重病情。同時，腎排水能力差，水而加重病情。同時，腎排水能力差，多飲水或補液不當，則又易導致水潴留。多飲水或補液不當，則又易導致水潴留。這種腎維持水平衡能力減退所致的對水這種腎維持水平衡能力減退所致的對水耐受性降低，既易失水又易水過多，是耐受性降低，既易失水又易水過多，是尿毒癥重要特點。尿毒癥重要特點。整理pptl2、鈉平衡失調(diào)、鈉平衡失調(diào) 腎功能衰竭時，殘余腎單位腎功能衰竭時，殘余腎單位排鈉增加，其機制未明，

22、可能與某些體液因排鈉增加，其機制未明，可能與某些體液因子有關(guān)。子有關(guān)。失鈉：有些患者有失鹽性腎病，可造成鈉的失鈉：有些患者有失鹽性腎病，可造成鈉的缺失、血容量減少及低血壓。其基礎(chǔ)疾病常缺失、血容量減少及低血壓。其基礎(chǔ)疾病常為腎小管、間質(zhì)疾病，主要是集合管受損，為腎小管、間質(zhì)疾病，主要是集合管受損，不能調(diào)節(jié)尿中氯化鈉的排泄；不能調(diào)節(jié)尿中氯化鈉的排泄；鈉過多：鈉過多： 許多腎衰病人對氯化鈉的排泄不能許多腎衰病人對氯化鈉的排泄不能隨鈉攝入的增加而增加。當體內(nèi)鈉過多時，隨鈉攝入的增加而增加。當體內(nèi)鈉過多時，細胞外液增加，引起體重增加、高血壓、浮細胞外液增加，引起體重增加、高血壓、浮腫、心力衰竭等。腫、

23、心力衰竭等。整理pptl3、高鉀血癥、高鉀血癥 。高鉀血癥可導致嚴重心。高鉀血癥可導致嚴重心律失常，有時可無癥狀而突然出現(xiàn)心搏律失常，有時可無癥狀而突然出現(xiàn)心搏驟停。部分病人有肌無力或麻痹。心電驟停。部分病人有肌無力或麻痹。心電圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準確的方法，圖是監(jiān)測高鉀血癥的快速而準確的方法，包括包括T波高尖，波高尖，P-R間期延長及間期延長及QRS波增波增寬。寬。整理ppt 4、酸中毒、酸中毒 表現(xiàn)為表現(xiàn)為深而長的呼吸；食欲深而長的呼吸；食欲不振、腹痛、惡心和嘔吐；虛弱無力、不振、腹痛、惡心和嘔吐；虛弱無力、頭痛、躁動不安，嚴重者可昏迷；心肌頭痛、躁動不安，嚴重者可昏迷；心肌收縮力減弱

24、，出現(xiàn)心力衰竭；血管擴張，收縮力減弱，出現(xiàn)心力衰竭；血管擴張，血壓下降。上述癥狀可能和酸中毒時，血壓下降。上述癥狀可能和酸中毒時，體內(nèi)多種酶的活性受抑制有關(guān)。酸中毒體內(nèi)多種酶的活性受抑制有關(guān)。酸中毒可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂、意識障可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)代謝紊亂、意識障礙、呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而致礙、呼吸中樞和血管運動中樞麻痹而致命。它是尿毒癥最常見的死因之一。命。它是尿毒癥最常見的死因之一。 整理ppt【診斷】【診斷】診斷依據(jù)診斷依據(jù) 1、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有疲乏無力、臨床表現(xiàn)：起病緩慢，有疲乏無力、頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或頭痛、食欲不振、惡心、嘔吐、夜尿或少尿及皮膚瘙癢等癥狀

25、。少尿及皮膚瘙癢等癥狀。 2、體征：、體征： 水腫、貧血外貌、高血壓、水腫、貧血外貌、高血壓、眼底改變、心力衰竭。眼底改變、心力衰竭。整理ppt3、實驗室檢查：、實驗室檢查： 腎功能：腎功能：Ccr降低，血降低，血BuN、 Scr增高。增高。 貧血：當貧血：當GFR15ml/min時，貧血明顯。時，貧血明顯。 電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒。 尿比重低且固定，輕度蛋白尿。尿比重低且固定，輕度蛋白尿。4、X線檢查：心臟擴大等。線檢查：心臟擴大等。5、B超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，腎臟縮小。超：雙腎結(jié)構(gòu)紊亂，腎臟縮小。6、病史：既往有慢性腎臟疾患病史。、病史：既往有慢性腎臟疾患病史。整理

26、ppt【治療】【治療】 一、非透析療法一、非透析療法（一）治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰惡化的因（一）治療基礎(chǔ)疾病和防治腎衰惡化的因素素 及時的診斷和治療及時的診斷和治療CRF的基礎(chǔ)疾病。的基礎(chǔ)疾病。 糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、糾正使腎衰加重的可逆因素。如糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時控制感染；電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)；及時控制感染；解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性解除尿路梗阻；治療心衰；停止腎毒性藥物的使用等。藥物的使用等。整理ppt（二）飲食療法（二）飲食療法1.限制蛋白飲食：每天給予限制蛋白飲食：每天給予0.6g/kg的蛋白的蛋白質(zhì)，可以滿足機體生理的基本需要量，質(zhì)，可以滿足機體生理

27、的基本需要量，而又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入而又不至于發(fā)生營養(yǎng)不良。蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)量，宜根據(jù)GFR作適當調(diào)整，作適當調(diào)整，GFR為為1020ml/min者，每日用者，每日用0.6g/kg；大于；大于20ml/min者，可加者，可加5g；小于；小于5ml/min者，者，僅能每日用約僅能每日用約20g。一般認為，。一般認為，GFR已降已降至至50ml/min以下時，便需進行適當?shù)牡耙韵聲r，便需進行適當?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。要求白質(zhì)限制。要求60%以上的蛋白質(zhì)必須以上的蛋白質(zhì)必須整理ppt 是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優(yōu)是富含必須氨基酸的蛋白（即高生物價優(yōu)質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。

28、質(zhì)蛋白），如雞蛋、魚、瘦肉和牛奶等。盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制盡可能少食植物蛋白如花生、黃豆及其制品等，因其含非必需氨基酸多。品等，因其含非必需氨基酸多。2.高熱量的撮入高熱量的撮入 高熱量飲食可使低蛋白飲高熱量飲食可使低蛋白飲食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫食的氮得到充分的利用，減少體內(nèi)蛋白庫的消耗。熱量每日約需的消耗。熱量每日約需125.5J/kg（30kcal/kg），可多食用人造黃油、植物），可多食用人造黃油、植物油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、油和食糖。如覺饑餓，可食甜薯、芋頭、馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食馬鈴薯、馬蹄粉、淮山粉、蓮藕粉等。食物應(yīng)富含物應(yīng)富含

29、B族維生素、維生素族維生素、維生素C、和葉酸。、和葉酸。整理ppt3.其他其他 鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿要限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為限制食鹽外，一般不宜過嚴限制。因為在在GFR10ml/min前，患者通常能排出前，患者通常能排出多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應(yīng)多余的鈉，但在鈉缺乏時，卻不能相應(yīng)地減少鈉的排泄。地減少鈉的排泄。鉀的攝入：只要尿量每日超過鉀的攝入：只要尿量每日超過1L，一般，一般無需限制飲食中的鉀。無需限制飲食中的鉀。整理ppt在氮質(zhì)血癥期，就應(yīng)開始給予低磷飲食，在氮質(zhì)血癥期，就應(yīng)開始給予低磷飲食，每日不超過每日不超過600mg。

30、飲水：有尿少、水腫，心衰者，應(yīng)嚴格飲水：有尿少、水腫，心衰者，應(yīng)嚴格控制進液量。但對尿量超過控制進液量。但對尿量超過1000ml而又而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。無水腫者，則不宜限制水的攝入。l對已透析的患者，應(yīng)改為透析時的飲食對已透析的患者，應(yīng)改為透析時的飲食療法。療法。整理ppt（三）必需氨基酸療法（三）必需氨基酸療法 加上必需氨基酸加上必需氨基酸（EAA）療法或者必需氨基酸及其）療法或者必需氨基酸及其-酮酸酮酸混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持混合制劑療法，可使尿毒癥患者長期維持較好的營養(yǎng)狀態(tài)。較好的營養(yǎng)狀態(tài)。-酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成酮酸在體內(nèi)與氮結(jié)合成相應(yīng)的相應(yīng)的EAA，EAA在合

31、成蛋白過程中，可在合成蛋白過程中，可利用一部分尿素，故可降低血中利用一部分尿素，故可降低血中BuN水平。水平。-酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物酮酸本身不含氮，不會引起體內(nèi)代謝廢物增多。增多。EAA一般用量為一般用量為0.10.2/Kg.d,分三分三次口服或一次緩慢靜滴。次口服或一次緩慢靜滴。整理ppt（四）控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓（四）控制高血壓和（或）腎小球內(nèi)高壓 全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必全身性高血壓會促使腎小球硬化，故必須控制，首選須控制，首選ACE抑制劑或血管緊張素抑制劑或血管緊張素受體拮抗劑（如洛沙坦，受體拮抗劑（如洛沙坦，losartan）。）。 腎小球內(nèi)高壓力

32、亦會促使腎小球硬化，腎小球內(nèi)高壓力亦會促使腎小球硬化，故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥故雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥物，以延緩腎功能減退。如可選用依那物，以延緩腎功能減退。如可選用依那普利，在無高血壓患者，可每日僅服普利，在無高血壓患者，可每日僅服510mg。但在血肌酐大于。但在血肌酐大于350umol/L者，者，會引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。會引起腎功能急劇惡化，應(yīng)慎用。整理ppt（五）其他（五）其他 高脂血癥可予降脂藥。高高脂血癥可予降脂藥。高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風，則予別嘌醇風，則予別嘌醇0.1g，每日口服一次。，每日口服一次。 整理pp

33、t二、透析療法二、透析療法 1、結(jié)腸透析：常用生大、結(jié)腸透析：常用生大黃、生牡蠣、六月雪各黃、生牡蠣、六月雪各30g，濃煎濃煎120ml，高血壓位保留，高血壓位保留灌腸，約灌腸，約23小時后，應(yīng)用小時后，應(yīng)用力力300500ml清水清潔灌腸，清水清潔灌腸，每日每日1次，連續(xù)次，連續(xù)10日為日為1個療個療程。休息程。休息5日后，可繼續(xù)下日后，可繼續(xù)下一個療程。一個療程。整理ppt2、血液透析：慢腎衰當血肌酐高于、血液透析：慢腎衰當血肌酐高于707umol/L， 且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥且患者開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時，便應(yīng)作血透或腹透治療。一般每狀時，便應(yīng)作血透或腹透治療。一般每周作血透周作血透23次，

34、每次次，每次45h。 3、腹膜透析：年老，心功能差以及作動靜、腹膜透析：年老，心功能差以及作動靜脈內(nèi)瘺有困難者宜選擇腹膜透析。脈內(nèi)瘺有困難者宜選擇腹膜透析。整理ppt整理ppt整理ppt三、腎移植術(shù)三、腎移植術(shù) 整理ppt 成功的腎移植會恢復正常的腎功能成功的腎移植會恢復正常的腎功能（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。腎移植后（包括內(nèi)分泌和代謝功能）。腎移植后長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應(yīng)，長期需用免疫抑制藥，以防排斥反應(yīng)，常用藥有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和（或）常用藥有糖皮質(zhì)激素、環(huán)孢素和（或）硫唑嘌呤等。要在硫唑嘌呤等。要在ABO血型配型和血型配型和HLA配型合適的基礎(chǔ)上，選擇供腎者。據(jù)報配型合適的基礎(chǔ)

35、上，選擇供腎者。據(jù)報導，移植腎的導，移植腎的1年存活率約為年存活率約為85%，5年年存活率約為存活率約為60%。腎移植后要使用大量。腎移植后要使用大量免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡免疫抑制劑，因而并發(fā)感染者增加，惡性腫瘤發(fā)病率也增加。性腫瘤發(fā)病率也增加。整理ppt【預(yù)后及預(yù)防】【預(yù)后及預(yù)防】 l 慢性腎功能衰竭到尿毒癥晚期，預(yù)后差，慢性腎功能衰竭到尿毒癥晚期，預(yù)后差，如不能行血透或腹透治療，則死亡。如不能行血透或腹透治療，則死亡。l積極治療基礎(chǔ)病是預(yù)防腎衰的關(guān)鍵。積極治療基礎(chǔ)病是預(yù)防腎衰的關(guān)鍵。整理ppt常用護理診斷常用護理診斷1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量 與長期限

36、制蛋與長期限制蛋白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，白質(zhì)攝入，消化功能紊亂，水電解質(zhì)紊亂，貧血等因素有關(guān)。貧血等因素有關(guān)。2.體液過多體液過多 與腎小球濾過功能降低導致水鈉與腎小球濾過功能降低導致水鈉潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。潴留，多飲水或補液不當?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。3.活動無耐力活動無耐力 與心臟病變，貧血，水、電解與心臟病變，貧血，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。質(zhì)和酸堿平衡紊亂有關(guān)。4.有感染的危險有感染的危險 與白細胞功能降低、透析有與白細胞功能降低、透析有關(guān)。關(guān)。整理ppt護理護理措施措施1.營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量（1）合理飲食的護理）合理飲食的護理 應(yīng)限制

37、蛋白質(zhì)的攝入量，以降低應(yīng)限制蛋白質(zhì)的攝入量，以降低血血BUN，減輕尿毒癥癥狀，還有利于降低血磷和減輕酸，減輕尿毒癥癥狀，還有利于降低血磷和減輕酸中毒。給予足量的碳水化合物和脂肪，以減少體內(nèi)蛋白中毒。給予足量的碳水化合物和脂肪，以減少體內(nèi)蛋白的分解。的分解。（2）改善病人食欲）改善病人食欲 采取措施改善病人的食欲，如適當采取措施改善病人的食欲，如適當增加活動量，盡量使食物色、香、味俱全，有良好的感增加活動量，盡量使食物色、香、味俱全，有良好的感官性狀，進食前最好能休息片刻，提供整潔、舒適的進官性狀，進食前最好能休息片刻，提供整潔、舒適的進食環(huán)境，少量多餐。食環(huán)境，少量多餐。（3）腎功能和營養(yǎng)狀況

38、的監(jiān)測）腎功能和營養(yǎng)狀況的監(jiān)測 定期監(jiān)測血定期監(jiān)測血BUN、血肌、血肌酐、血清蛋白、血紅蛋白等的變化。酐、血清蛋白、血紅蛋白等的變化。整理ppt2.體液過多體液過多（1）病情觀察）病情觀察 定時測量生命體征，每日定時測量體重，定時測量生命體征，每日定時測量體重，準確記錄出入量，包括服藥時的飲水量。密切觀察下列準確記錄出入量，包括服藥時的飲水量。密切觀察下列液體量過多的癥狀和體征：如短期內(nèi)體重迅速增加、出液體量過多的癥狀和體征：如短期內(nèi)體重迅速增加、出現(xiàn)水腫或水腫加重、血壓升高、意識改變、心率加快等?，F(xiàn)水腫或水腫加重、血壓升高、意識改變、心率加快等。（2）減輕病人的水腫）減輕病人的水腫 嚴格控制入液量，已進行透析的嚴格控制入液量，已進行透析的病人，同樣應(yīng)強調(diào)量出為入的原則。為減輕病人的煩渴病人，同樣應(yīng)強調(diào)量出為入的原則。為減輕病人的煩渴現(xiàn)象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入?，F(xiàn)象，可用含冰塊代替飲水。限制鈉鹽的攝入。整理ppt3.活動無耐力活動無耐力（1）評價活動的耐受情況）評價活動的耐受情況 活動時有無出現(xiàn)疲勞感，有活動時有無出現(xiàn)疲勞感，有無胸痛、呼吸困難、頭暈等；活動后心率的改變，如心率無胸痛、呼吸困難、頭