布衣筆記2015年消化系統(tǒng)修正版

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)第一節(jié)返流性食管炎一、發(fā)病機(jī)制：食管下段括約肌松弛功能最主要的是胃食管下段括約肌的一過性松弛食管酸清除能力下降所致胃排空的延遲食管粘膜屏障的破壞二、因子（損傷）：胃酸、胃蛋白酶、膽汁三、返流性食管炎和幽門螺旋桿菌無關(guān)四、臨床表現(xiàn)：最典型：燒心+反酸（看到這 就要考慮返流性食管炎）返酸時(shí)間：餐后 1 小時(shí)達(dá)到型：胸痛、吞咽需考慮）（部分患者會(huì)引起哮喘、慢性咽炎通過治療無效 則食管外表現(xiàn)：咽炎、聲音嘶啞、咳嗽、吸入性例題：下列哪種表現(xiàn) 不屬于返流性食管炎 食管外的表現(xiàn)：A 咽炎 B 聲音嘶啞 C 咳嗽 D 吸入性E 胸痛五、檢查：確診：首選胃鏡（消化系統(tǒng) 管道內(nèi)的所

2、有的確診檢查 都是胃鏡活檢可直接看到食管黏膜損壞的程度返酸：24 小時(shí)食管 PH 值的監(jiān)測(cè)六、并發(fā)癥：鏡 ）barrett 食管 鱗狀上皮被柱狀上皮所替代要手術(shù)食管狹窄：采用食管擴(kuò)張術(shù)屬于癌前病變定期復(fù)查 不需上消化道七、治療：PPI（質(zhì)子泵抑制劑）：奧美拉唑唑）XX 拉唑（胃食管性疾病首選奧美拉預(yù)防：避免食用濃茶、咖啡、以及高脂肪性食管癌一、（于食管上皮的）好發(fā)部位：胸中段二、我國：鱗癌（最主要的病理類型）三、病理分型：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)1. 髓質(zhì)型最常見的類型2. 縮窄型最容易引起梗阻3. 蕈（xun）傘型預(yù)后最好4. 潰瘍型容易發(fā)生食管瘺（臨床表現(xiàn)：嗆咳）記憶：隨（髓質(zhì)型）

3、身帶把縮（縮窄型）形傘（蕈傘型） 潰瘍（潰瘍型）最易氣食瘺（容易發(fā)生食管瘺）例題：以下不是食管癌的病理類型（）A 髓質(zhì)型 B 縮窄型最容易發(fā)生食管A 髓質(zhì)型 B 縮窄型C 蕈傘型D 潰瘍型 E 梗阻型瘺的是（）C 蕈傘型D 潰瘍型 E 梗阻型四、轉(zhuǎn)移方式：最常見的轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移 （最容易轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)） 五、臨床表現(xiàn)：早期：進(jìn)食哽咽感X 線：局限性管壁僵硬 （題眼）中晚期：進(jìn)行性吞咽喉返神經(jīng)（聲音嘶?。 線：充盈缺損 狹窄梗阻 （題眼） 也可以六、檢查：確診：食管鏡 胃鏡篩查或者普查： 食管拉網(wǎng)脫落細(xì)胞學(xué)檢查七、鑒別診斷：賁門失遲緩征：X 線下：鳥嘴樣改變 【X 線下的鳥嘴樣改變還

4、見于乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)（絞窄性腸梗阻 多見于老年后】） 小腸扭轉(zhuǎn) 多見于年輕人多見于運(yùn)動(dòng)食管靜脈曲張：X 線下：串珠樣、蚯蚓樣改變食管靜脈曲張、胃底靜脈曲張（是門脈高壓癥的最特異的表現(xiàn)）胃底靜脈曲張：X 線下：菊花樣改變食管憩室：吞咽的時(shí)候咕嚕咕嚕食管平滑肌瘤：最常見的良性腫瘤 X 線下：半月狀陰影（硬膜下血腫 也是半月形陰影）粘膜活檢，易惡變。PS：。治療：首選手術(shù)治療胸下段：首選主動(dòng)脈弓上吻合術(shù)胸中段：首選頸部吻合術(shù)單純性放射療法 僅用于頸段或者胸上段的食管癌有嚴(yán)重的進(jìn)食，首選胃造瘺70 歲以上或者身體不能耐受手術(shù)的首選 放療 若白細(xì)胞3 血小板做題時(shí)候要選擇食管、胃底靜脈曲張 前提必須要有肝病

5、 不然不能選擇執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）消化系統(tǒng)80 則停止放射治療胃的基礎(chǔ)部分一、胃的解剖：1.區(qū)別幽門和十二指腸的解剖標(biāo)志幽門前靜脈2.淋巴結(jié)的：同側(cè)就近轉(zhuǎn)移腹腔淋巴結(jié)群幽門上淋巴結(jié)群胃大彎上 脾胰淋巴結(jié)群幽門下淋巴結(jié)群3、胃壁結(jié)構(gòu)：由外向內(nèi)：漿膜層肌層粘膜下層粘膜層粘膜層：的胃腺，主要分布在胃底和胃體，壁細(xì)胞：主要鹽酸和內(nèi)因子（抗貧血印子：是維生素 B12的保護(hù)因子，和巨幼貧有關(guān)，維生素 B12 的缺乏 會(huì)引起惡性貧血鹽酸可以促進(jìn)鐵的吸收，鹽酸缺乏，鐵的吸收也會(huì)出問題，出現(xiàn)缺鐵貧 鐵的吸收主要是在空腸， 鹽酸對(duì)鐵的吸收示輔助性的。）PS：壁細(xì)胞的缺乏會(huì)導(dǎo)致鹽酸和內(nèi)因子的缺乏，從而引起惡性貧血。主細(xì)

6、胞： 胃竇部：G 細(xì)胞成分胃酸D 細(xì)胞胃蛋白酶原，促進(jìn)蛋白的吸收。促胃液素（又叫胃泌素：促進(jìn)胃酸的胃液的主要生長抑素堿性粘液（中和胃酸，保護(hù)胃粘膜）鹽酸）內(nèi)（內(nèi)因子）藏機(jī)（G 細(xì)胞）密（胃泌素）粘液細(xì)胞記憶：壁（壁細(xì)胞）酸（執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)DD（D 細(xì)胞）生長（生長抑素）吃煮（主細(xì)胞）蛋（胃蛋白酶原）第二節(jié)急性胃炎急性胃粘膜病變（最常見的類型）一、急性胃炎 急性胃炎：和幽門螺桿菌有關(guān)應(yīng)激性胃炎1.急性胃粘膜病變：又叫急性糜爛性性胃炎最主要的是長期服用非甾體抗炎藥有關(guān)如阿司匹林、布洛芬非甾體抗炎藥抑制酶）環(huán)氧酶 I ：又叫 COX-I（是素的必須素 E是保護(hù)胃粘膜的缺少 就會(huì)引起

7、胃粘膜屏障的破壞,發(fā)病機(jī)制：非甾體抗炎藥會(huì)抑制素 E 的 破壞胃粘膜屏障2. 急性胃炎：和幽門螺桿菌有關(guān)3. 應(yīng)激性潰瘍：Cushing庫欣潰瘍【中樞性潰瘍】（庫欣綜合征垂體瘤引起的糖皮質(zhì)激素異常的增多）單詞中間的字母 sh 就是中樞的樞Curling檢查：克林潰瘍（和燒傷有關(guān)）單詞中間的 lin 樹林和燒有關(guān)胃鏡：24-48h 進(jìn)行：奧美拉唑二、三、治療慢性胃炎一、（最常見的：HP）幽門螺桿菌好發(fā)于胃竇部或幽門部胃酸有殺菌的作用，但是對(duì)于幽門螺桿菌無效。A、B、C、粘附素尿素酶（堿性，中和胃酸） 空泡毒素 A 刺激胃酸的D、致病力是：鞭毛二、分類：1.淺表性胃炎：（鏈球菌的致病力是：莢膜）2

8、.萎縮性胃炎：A 型胃炎（胃體胃炎）：自身免疫性反應(yīng)引起B(yǎng) 型胃炎（胃竇胃炎）：最常見多以幽門螺桿菌病理改變：炎癥：慢性胃炎是以淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的慢性炎癥細(xì)胞的浸潤初期在粘膜淺層及粘膜層的上 1/3稱為淺表性胃炎萎縮：炎癥的進(jìn)一步發(fā)展，引起腺體的破壞和減少，粘膜變薄，形成了萎執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)縮性胃炎腸化生：腺體被含有杯狀細(xì)胞的腸腺所替代，稱之為腸腺化生假性幽門腺化生：可見于正常的老年人不典型增生：增生的上皮細(xì)胞和腸化的上皮發(fā)育異常期復(fù)查屬于癌前病變，定PS：我們腫瘤的惡性程度 2 個(gè)方面：1.分化程度 2.異型性胃炎有無白細(xì)胞是胃炎是否活動(dòng)性的依據(jù)。有白細(xì)胞的浸潤說明胃炎示

9、活動(dòng)性的。反之，不是活動(dòng)性，主要表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞為主的炎癥細(xì)胞的浸潤。三、臨床表現(xiàn)：萎縮性胃炎四、檢查：1.確診：胃鏡1】.淺表性胃炎：紅白相間，以紅為主2】.萎縮性胃炎：紅白相間，以白為主有顆粒狀鏡下最特異的：粘膜透見鏡下A 型胃炎：最有價(jià)值的檢查：壁細(xì)胞抗體的測(cè)定B 型胃炎：最有價(jià)值的檢查：血清胃泌素的測(cè)定五、治療：B 型胃炎：抗幽門螺桿菌治療。三聯(lián)療法或者療法執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)PPI 或鉍劑 + 兩種抗生素（克拉霉素、阿莫西林） 療程 1-2 周國外 2周A 型胃炎若是發(fā)生貧血 則需要補(bǔ)充維生素 B12。慢性胃炎有不典型增生 則需要定期隨訪 若是重度不典型增生，給予胃

10、粘膜切除術(shù)預(yù)防。若是膽汁反流性胃炎，則首選 多潘立酮 + 碳酸鎂功能性消化不良1. 非器質(zhì)性2. 上腹疼痛，燒灼感，餐后飽脹，一切檢查正常，3. 治療：對(duì)癥治療4. 診斷不是胃鏡，而是鋇餐第三節(jié)消化性潰瘍題眼，反復(fù)胃痛 XX 年消化系統(tǒng)考的一定就是潰瘍（反復(fù)咳嗽、咳痰就以咳一定是支擴(kuò)張若是哮喘主要表現(xiàn)為 呼吸，哮鳴音痰為主要表現(xiàn) 也可以反復(fù)發(fā)作一、發(fā)病機(jī)制，肺癌不可能反復(fù)）1】，胃潰瘍：保護(hù)因素減弱（發(fā)病機(jī)制）2】，十二指腸潰瘍：（發(fā)病機(jī)制）侵襲因素：胃酸和胃蛋白的增高二、臨床表現(xiàn)：1.反復(fù)周期性發(fā)作2.疼痛的規(guī)律性A,十二指腸潰瘍(DU)：疼痛進(jìn)食緩解B,胃潰瘍(GU)：進(jìn)食疼痛緩解杜（DU

11、）十娘餓（饑餓痛）了也迷（迷走神經(jīng)切斷術(shù)）人瘍首選的依然是畢 2 式手術(shù)這里千萬不要被誤導(dǎo)但是十二指腸潰三、并發(fā)癥：最常見的并發(fā)癥 （肝硬化最常見的并發(fā)癥：上消化道，但是問，在前壁的上消化道最常見的是：消化道潰瘍） 潰瘍?cè)诤蟊谌菀兹菀状┛祝┝康模汉诒?50-100ml吐血 200-300ml六神無主 500-600ml休克（前穿后血間痛夜饑餓痛（空腹痛）精神因素可加重(題眼)執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)1000ml治療：A 保守治療：抗酸 PPIB 手術(shù)：1.近期發(fā)生過大2. 正在進(jìn)行的治療中3. 有穿孔或者有幽門梗阻（瘢痕性幽門梗阻是絕對(duì)的適應(yīng)癥）穿孔：1.好發(fā)部位：前壁2.特征：腹膜刺

12、激征：壓痛、反跳痛、肌緊張（）PS：重癥的腹腔疾病，都會(huì)導(dǎo)致腸道缺血，麻痹，引起腸鳴音減弱最特異的表現(xiàn)：肝濁音界區(qū)縮小或消失（見任意一個(gè)就是穿孔）穿孔三大體征：3、 確診：立位腹部平片可發(fā)現(xiàn)膈下游離氣體（金標(biāo)準(zhǔn)）若后壁穿孔，由于組織和臟器粘連，而穿透周圍相連的實(shí)質(zhì)臟器，胃的內(nèi)容物不在流入腹腔，我們稱為穿透性潰瘍引起4、治療：手術(shù)穿孔后8h胃大切8h胃修補(bǔ)術(shù)幽門梗阻：1.痙攣性幽門梗阻：不需要手術(shù)2.瘢痕性幽門梗阻：手術(shù)的絕對(duì)適應(yīng)癥特征：1】.嘔吐隔夜宿食（題眼），不含膽汁（因?yàn)橛拈T在上，膽汁無法流入），嘔吐后緩解2】.低鉀低氯性堿這兩種情況（肝硬化、肝性腦?。┰趫?zhí)醫(yī)中 只見于小兒秋季腹瀉鉀和排

13、鉀是酸所有的利尿劑 都是排 Na 的 但是分為保3】特有體征：振水音陽性（僅見于此?。?】首選檢查：鹽水負(fù)荷試驗(yàn)（千萬不是胃鏡或者鋇餐）向胃管內(nèi)加入 700ml 水，阻后抽處液體大于 350ml，則說明是幽門梗5】確診：胃鏡（千萬不能鋇劑灌腸或抗膽堿藥）6】治療：手術(shù)：消化性潰瘍僅僅是胃潰瘍惡變率為 1%四，檢查：1.胃酸的測(cè)定劇烈的背痛1.板狀腹 2.腸鳴音減弱 3. 肝濁音界區(qū)縮小或消失腸鳴音減弱板狀腹執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)1】胃潰瘍： 基礎(chǔ)胃酸（Bao） 最大胃酸（Mao） 無變化，為正常2】十二指腸潰瘍：基礎(chǔ)胃酸（Bau） 最大胃酸（Mao） 升高3】 若是基礎(chǔ)胃酸（Bao）

14、最大胃酸（Mao）下降 則見于萎縮性胃炎（腺體萎縮，則量下降）2.確診：胃鏡潰瘍所致的粘膜缺損 至少要到達(dá)粘膜下肌層 若果累計(jì)就會(huì)，穿透了漿膜層就會(huì)穿孔。3.X 線：直接龕影在胃腔的輪廓之外（也是診斷的依據(jù)）4.幽門螺桿菌的檢查：1】.侵入性快速的尿素酶試驗(yàn)（臨使用）2】.非侵入性治療方法）C13 C14 呼吸試驗(yàn)（門診首選，也是消化性潰瘍治療后的首選3】幽門螺桿菌的培養(yǎng)科研4】.血清抗幽門螺桿菌測(cè)定血清幽門螺桿菌抗體測(cè)定（陽性表明螺桿菌，不能過幽門表示此時(shí)有幽門螺桿菌）五、鑒別診斷1.良，惡的區(qū)別粘膜皺襞集中良性龕影在胃輪廓之外的是良性粘膜皺襞中斷惡性在輪廓之內(nèi)的是惡性（內(nèi)惡外良）2. 特殊

15、類型：（胃酸抗酸治療效果均不佳）1. 】復(fù)合型潰瘍：胃和十二指腸均有活動(dòng)性潰瘍阻2. 】巨大潰瘍：直徑大于 2cm 潰瘍多見容易發(fā)生幽門梗3.】球后潰瘍：不是十二指腸球部后的潰瘍，而是發(fā)生在十二指腸近端的后壁 易，容易引起穿透性潰瘍4】.幽門管潰瘍：快，無規(guī)律容易抗酸治療無效 發(fā)病快，穿透5.】促胃液素瘤：又叫卓艾綜合征（胃液素胃酸 Bao Pao（胃酸）好發(fā)部位：不典型部位（空腸、十二指腸降部） 只要不是在胃竇、球部 都是不典型部位六、治療最易并發(fā)幽門梗阻執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)內(nèi)科治療：1.抗幽門螺桿菌治療：2+2 或 1+2 方案療程：7-14 天（1-2 周）PPI+鉍劑+兩種

16、抗生素（克拉霉素+阿莫西林）PPI：抑制 H+-K+ATP 酶失去活性，從而使胃的壁細(xì)胞失去胃酸的作用抗生素在酸性環(huán)境不能正常發(fā)揮其抗菌的作用，需要發(fā)揮作用PPI 抑制胃酸后才能2.抑制胃酸治療：首選 PPI （PPI 不能直接抗幽門螺桿菌）H2 受體拮抗劑（3.胃粘膜保護(hù)劑：硫糖鋁、裹幽門螺桿基本不考） 如 XX 替丁素醇、鉍劑（還有殺滅幽門螺桿菌作用：包菌，干擾其代謝，發(fā)揮殺菌的作用）4.中和胃酸：氫氧化鋁（又為胃粘膜保護(hù)劑） 可在較短時(shí)間內(nèi)緩解疼痛外科治療：手術(shù)治療：胃大切和迷走切胃大切：畢 I 式：胃潰瘍首選：胃和十二指腸進(jìn)行吻合 又稱胃十二指腸吻合術(shù)畢式：既可以用于胃潰瘍，也可以用于

17、十二指腸潰瘍 是十二指腸潰瘍的首選是胃和空腸進(jìn)行吻合，除了胃潰瘍選擇畢 I 式之外，其他任何都選擇畢式， 畢式又叫萬能術(shù)式：術(shù)后，是術(shù)后并發(fā)癥1 天內(nèi)1 周內(nèi)2 周內(nèi)術(shù)中止血不確切吻合口壞死吻合口（縫線處）術(shù)后梗阻：多見于畢式1.輸入段梗阻：急性完全性梗阻：嘔吐無膽汁，無慢性不全性梗阻：生成大量膽汁，無吐后癥狀可以緩解（少量），嘔吐膽汁，嘔2. 輸出段梗阻：嘔吐既有3. 吻合口梗阻：嘔吐只有也有膽汁沒有膽汁傾倒綜合征：早期傾倒綜合征：進(jìn)食后內(nèi)發(fā)生 主要是一過性血容量不足由于非常快的大量進(jìn)入了腸腔，導(dǎo)致腸腔內(nèi)滲透壓升高，那么就把腸液吸入到腸腔內(nèi)，導(dǎo)致一過性血容量不足執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系

18、統(tǒng)晚期傾倒綜合征：進(jìn)食后 2-4h 小時(shí)發(fā)生 最要表現(xiàn)為低血糖傾倒綜合征不管早期還是晚期，只要吃過傾倒綜合征。后出現(xiàn)頭暈、心悸、猝倒，就是堿性返流性食管炎：上腹燒灼痛、嘔吐膽汁、體重減輕 三聯(lián)征治療：手術(shù) 胃空腸吻合術(shù) 或者 空腸 Y 型吻合術(shù)（ROX-CN-YRY）殘胃癌：胃大部切除術(shù)后，至少 5 年，發(fā)生的是胃癌術(shù)后就不稱為殘胃癌了， 平均是 20 年 一定是要良性的若迷走神經(jīng)切除術(shù)：十二指腸潰瘍除了畢式之外，還可以選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù)，但是的時(shí)候切記 沒有畢式之后才選擇迷走神經(jīng)切斷術(shù) 有畢式 一定選擇畢式迷走神經(jīng)切斷術(shù)容易引起胃潴留，一般不需要手術(shù)，通過胃腸減壓 就可以治療高選擇性迷走神經(jīng)

19、切斷術(shù)保留了鴉爪支鴉爪支的作用是支配幽門蠕動(dòng) ，保留后引起胃儲(chǔ)留。第四節(jié)胃癌來源于胃粘膜上皮細(xì)胞的一、定義：好發(fā)部位：胃竇部小彎側(cè)1】早期胃癌：病限于粘膜或者粘膜下層，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移微小胃癌：直徑5mm小胃癌：直徑1cm威武（微 5）2】 進(jìn)展期胃癌：癌二、組織學(xué)分型：了粘膜下層（最常見）：1.普通型：狀、管狀、低分化、粘液、印戒細(xì)胞癌2.特殊型：）PS：記憶只需要記住特殊型 4 種，其他均為普通型好發(fā)：HP幽門螺桿菌三、胃癌轉(zhuǎn)移方式：淋巴轉(zhuǎn)移（最常見） 胃癌和食道癌常轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)血行轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到肝臟若轉(zhuǎn)移到右鎖骨上淋巴結(jié)則是肺癌種植轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移至、盆腔，形成克魯肯伯格瘤（Krube

20、rg 瘤）種植轉(zhuǎn)移是胃癌比較特殊的轉(zhuǎn)移方式，癌細(xì)胞從胃脫落了 種植腺鱗癌、鱗癌、類癌、未分化癌 （【腺】【鱗】【未分】【類】執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)轉(zhuǎn)移了四、臨床表現(xiàn)：胃痛、腹痛+體重減輕（無太大特殊性，但是診斷腫瘤有幫助）+老年人+消化系統(tǒng)（診斷消化道腫瘤）如老年人在近段時(shí)間內(nèi) 體重明顯減輕 則需要考慮腫瘤，什么部位的腫瘤看局部的臨床表現(xiàn)五、確診：胃鏡六、治療：1 胃癌根治術(shù)（首選）2 切除范圍：1.切除時(shí)，距離腫瘤邊緣 5cm 為界2. 胃近端癌 應(yīng)切除食管下段距賁門 3-4cm（記 3cm 即可）3. 胃遠(yuǎn)端癌 應(yīng)切除十二指腸下段距離幽門的 3cm 處腫瘤的胃大切應(yīng)切除 3/4-

21、4/5（75-80% 至少約 75%） 消化性潰瘍的胃大切應(yīng)切除 2/3-3/4（66-75% 至少約 70%）隨堂例題：A 十二指腸潰瘍 B 胃潰瘍 C 食管腐蝕性潰瘍 D cushingE curling最易發(fā)生的潰瘍是：B有燒傷引起的潰瘍是：E小胃癌的直徑約：A 2.0cmB0.1cm C0.5cm D1.5cm E1.0cm第五節(jié)肝臟一、解剖：肝胃韌帶臟面（稱為肝蒂）門靜脈肝動(dòng)脈在肝臟面各自分為左右干 進(jìn)入肝臟我們第一肝門，在肝實(shí)質(zhì)內(nèi)門靜脈、肝動(dòng)脈、肝十二指腸韌帶肝膽肝膽管神經(jīng) 淋巴管例題：下面哪個(gè)不是肝蒂內(nèi)的結(jié)構(gòu)：管分布走行一致，在鞘內(nèi)格里森鞘A 肝靜脈 B 門靜脈 C 肝膽管 D

22、肝動(dòng)脈 E 淋巴管肝靜脈是出肝，通過肝靜脈離開肝臟內(nèi)無肝靜脈而門靜脈 肝動(dòng)脈是入肝的 所以肝蒂執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)格里森鞘內(nèi)含有：肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管PS：記憶方法：鞘（格里森鞘）內(nèi)有門（門靜脈）洞（肝動(dòng)脈） 洞穿著肝膽管二、肝的血供：1. 肝動(dòng)脈（占 25%2. 門靜脈（占 75%）：腸系膜上、下腔靜脈（80%） 占總血供 60%脾靜脈（占 20%）占總血供 15%肝硬化一種或多種進(jìn)行性慢性肝病引起的以肝組織糜爛性化和假小葉的形成為組織學(xué)特征的最特異的結(jié)構(gòu)改變：一、分類：1.小結(jié)節(jié)性肝硬化2. 大結(jié)節(jié)性肝硬化3. 混合性肝硬化二、臨床表現(xiàn)：1】肝功能減退失代償期：最為常見1.黃

23、疸（黃疸分為：阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、溶血性黃疸）2.傾向和貧血：肝臟內(nèi)各種凝血因子，凝血因子減少了，所以就有的傾向；由于脾大（脾亢），可以吞噬各種血細(xì)胞，所以有貧血表現(xiàn)的紊亂：維生素 A 的減少（夜盲癥）雌激素增多（肝功能下降后，對(duì)雌激素的滅活減弱，雌激3.內(nèi)素增多，引起一系列的臨床表現(xiàn)：A發(fā)育 B 蜘蛛痣 C 肝掌）蜘蛛痣好發(fā)于上腔靜脈現(xiàn)，因?yàn)閷儆谙虑混o脈是繼發(fā)性4.醛固酮增多（保鈉排鉀）：鈉多了處 如面部、上胸部、上肢腹部出肝掌是手面大小魚際的紅斑 此雌激素增多會(huì)引起水腫、腹水 也為繼發(fā)性醛固酮增多5.抗利尿激素增多：和血漿中晶體（Na）有關(guān)，當(dāng) Na 增多時(shí)，會(huì)產(chǎn)生抗利尿激素，減少水

24、的排泄也為繼發(fā)性因素PS：雄，糖皮質(zhì)激素 記憶方式：出（）夜（夜盲）治（蜘蛛痣）黃（黃疸）（雌激素）多2】門脈高壓癥：1.脾大（無特異性）若見巨脾特指：慢性粒細(xì)胞白血病2.腹水 是門脈高壓癥最突出的臨床表現(xiàn)假小葉的形成 臨以門靜脈高壓和肝功能減退為特征執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)：靜水壓增高所致（漏出液同理）有效血容量不足低蛋白血癥（膠體是維持血容量最重要的成分）醛固酮、抗利尿激素的增多肝淋巴量超過了淋巴循環(huán)高，導(dǎo)致肝淋巴液增多）的能力（肝竇內(nèi)升3.側(cè)支循環(huán)的形成是門脈高壓癥最特異的表現(xiàn)食管胃底靜脈曲張最具特異性腹壁的靜脈曲張 以肚臍為中心 臍上向上 臍下向下 呈水母樣若是上腔靜脈阻塞，不

25、管臍上臍下都向下 若是下腔靜脈阻塞，不管臍上臍下 都向上痔靜脈曲張腹膜后吻合支曲張脾腎分流例題：下列哪個(gè)臨床表現(xiàn)最能提示肝硬化已經(jīng)存在門脈高壓癥：A 腹水 B 門脈壓增寬 C 脾大 D 痔核形成 E 食管靜脈曲張（X 線下：蚯蚓樣、串珠樣）若在胃鏡下，曲張呈術(shù)三、并發(fā)癥：不需要預(yù)防性手術(shù)，若是呈紅色 則需要行預(yù)防性手1.（最常見） 上消化道是：最常見的是潰瘍潰瘍最常見的并發(fā)癥2. 肝性腦?。ㄗ顕?yán)重）：是常見的3. 自發(fā)性腹膜炎：A,發(fā)熱、壓痛、腹膜刺激征、腹水短期內(nèi)增加B,最常見的致病菌：大腸桿菌（革蘭氏選滲出液桿菌） 腹水性質(zhì)在滲漏之間 多PS：滲出液和炎癥有關(guān) 是通透性增加 而漏出液則是靜

26、水壓增高所致所有的滲出液都是出液白細(xì)胞500 是滲出液漏出液漏出液是如比重1.018 是滲出液 1.018 是漏100 是漏出液 李凡他實(shí)驗(yàn)陽性是滲出液是最突出的兩個(gè)指標(biāo)是 LDH（乳酸脫氫酶）200 滲出液 500 考慮惡性ADA（腺苷脫氨酶）45 結(jié)核性C,確診：腹水的細(xì)菌培養(yǎng)45 考慮惡性執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)D,治療：三代頭孢療程 2 周早期足量用藥4.電解質(zhì)紊亂：低氯低鉀性堿（同幽門梗阻）5.低氧血癥：肝肺綜合征若是出現(xiàn)少尿、無尿 則是肝腎綜合征（了解即可）四、檢查：1. 脾大三系減少（白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板）2. 尿膽原升高 膽紅素升高 3.肝臟化：血清型前膠原肽升高 透

27、明質(zhì)酸升高 板層素升高 4.確診：穿刺活檢（找假小葉）五、治療：1.抗、抗化： 拉夫咪定、干擾素失代償期 不能使用干擾素（如有黃疸、腹水、蜘蛛痣、脾大、側(cè)支循環(huán)的建立素）2.腹水的治療：則不能使用干擾1.螺內(nèi)酯（首選）示醛固酮的拮抗劑無效再加用螺內(nèi)酯在心衰的治療中 可以預(yù)后（預(yù)后三大：卡托普利、螺內(nèi)酯、受體阻滯劑） 螺內(nèi)酯示保鉀排鈉 應(yīng)為肝硬化是低鉀 可防止肝性腦病的形成氫都是排鉀的 加重堿可以誘發(fā)肝性腦病2.有明顯腹水的體重每天減輕 1000mg（2 斤） 無腹水的體重每天減輕 500mg（1 斤）記憶：1 無 2 有無腹水 1 斤 有腹水 2 斤3.治療：經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔分流術(shù) （缺點(diǎn)：容

28、易誘發(fā)肝性腦?。┮?yàn)殚T靜脈的血 直接進(jìn)入肝靜脈肝性腦病4.排放腹水 + 輸注白蛋白5.最有效的辦法：肝移植沒有通過肝臟的解毒血氨升高 引起肝硬化期進(jìn)食高蛋白飲食（但是若有肝性腦病 就要拒絕蛋白飲食）門脈高壓癥一、三大特點(diǎn)：脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)的建立記憶：穿了三（型前膠原肽）層（板層素）還透（透明質(zhì)酸）明執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)治療：外科治療的目的：預(yù)防和療門脈高壓癥。食管、胃底靜脈曲張破裂而不是治二、上消化道的治療：1】、非手術(shù)治療：適用于有黃疸、有腹水、肝功能 C 級(jí)鏡下止血：食管靜脈曲張引起的上消化道首選的方法，對(duì)于胃底靜脈曲張大無效止血：生長抑素（DD 生長吃煮蛋）是首選垂體后葉

29、素次選在沒有就選擇三腔管肝功能的評(píng)價(jià)等級(jí)的指標(biāo)： 1.膽紅素2. 清蛋白（白蛋白）3. 凝血酶原時(shí)間延長4. 腹水5. 肝性腦病止血經(jīng)常的時(shí)候 就會(huì)在上面 5 個(gè)中換一個(gè)如換成食管靜脈曲張2】、.手術(shù)治療：1.賁門周圍離斷術(shù)（首選）：副作用小、效果好賁門周圍：胃后靜脈、胃短靜脈、冠狀靜脈、左膈下靜脈記憶：長【短】（胃短靜脈）前【后】（胃后靜脈）【左膈】（左膈下靜脈）【管】（冠狀靜脈）2.分流術(shù)：選擇性門靜脈分流術(shù)：脾腎靜脈分流術(shù)（脾靜脈口徑小或者左腎靜脈較細(xì)或者畸形的 都不能進(jìn)行脾腎靜脈分流術(shù)都不能做）非選擇性門靜脈分流術(shù)也就是說 只要是異常的例題：女，39 歲，嘔血黑便一天，肝炎病史 20

30、年，貧血貌，腹部膨隆，肝肋下6cm，腹水征陽性，該立即治療的措施不包括：A 靜脈靜滴降壓素 B 靜滴生長抑素 C胃鏡止血 D 開腹探查 E 輸液肝性腦病一、病因：肝硬化 妊娠期急性脂肪肝 嚴(yán)重的膽道中屬于病因 不是誘因）性肝癌（八版二、誘因：消化道、大量的排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、（安定類 巴比妥、）、吸氧、麻醉、便秘、尿毒癥、外科手術(shù)感染三、發(fā)病機(jī)制：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)1.氨學(xué)說：氨代謝紊亂，引起氨，是肝性腦病，尤其是門體分流性肝性腦病最重要的發(fā)病機(jī)制谷氨酰胺 在腸上皮細(xì)胞代謝后產(chǎn)生 NH3+谷氨酸尿素 NH3+CO2 【腸道細(xì)菌對(duì)含氮的物質(zhì)（蛋白類）分解成尿素，又形成了

31、NH3+CO2】氨在體內(nèi)以非離子 NH3 和離子 NH4+ 兩種形式存在而離子 NH4+無毒，NH3 和 NH4+可以相互轉(zhuǎn)換非離子 NH3，NH4+在 PH 值6 時(shí)轉(zhuǎn)變成 NH3反之 當(dāng)非離子 NH3 在 PH 值6 時(shí)變成NH4+NH3 彌散進(jìn)入腸粘膜入血所以有肝性腦病的，或者為了預(yù)防肝性腦病用肥皂水灌腸肥皂水誘發(fā)肝腸粘膜灌腸是堿性，堿性環(huán)境下 NH4+變成了 NH3 進(jìn)入腸粘膜入血 加重氨性腦病 加重肝性我們可以用弱酸、醋酸進(jìn)行灌腸在酸性環(huán)境下的 NH3 可以變成 NH4+ 進(jìn)入腸腔 排出體外當(dāng)非離子 NH3 進(jìn)入大腦 干擾三量供應(yīng)不足（能量的代謝過程） 導(dǎo)致大腦的能大腦中還有一個(gè)重要

32、細(xì)胞（腦星形膠質(zhì)細(xì)胞） 其可以谷氨酰胺酶（其實(shí)就是促進(jìn)谷氨酰胺的） 當(dāng) NH3 進(jìn)入大腦時(shí)，NH3+谷氨酸 在谷氨酰胺合成酶的作用下 形成谷氨酰胺（很強(qiáng)的細(xì)胞內(nèi)滲透劑） 【和對(duì)應(yīng)】胺增多就會(huì)吸收水 進(jìn)入星形膠質(zhì)細(xì)和神經(jīng)元細(xì)胞 引起腦水腫2. 神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說：3. -氨基丁酸學(xué)說：芳香氨基酸增多，支鏈氨基酸減少谷氨酰4.低鉀、低氯堿PS：低鉀堿：高鉀酸比如尿毒癥的電解質(zhì)改變：鉀鎂磷 其他均降低因?yàn)槭撬峒毙阅蚨景Y最常見的就是酸因?yàn)楦哜浝}：NH3 干擾了大腦的（能量代謝）？肝性腦病的在谷氨酰胺增加的過程中（腦星形膠質(zhì)細(xì)胞）參與了？四、臨床表現(xiàn)：（0-4 期）1.前驅(qū)期：的異常欣快激動(dòng)、淡漠少言、性格

33、改變、激惹、淡漠相交、睡眠行為2.前期：撲翼樣震顫行為異常（如隨地大小便）3.昏睡期：特征性的腦電圖波 -4-7 次/秒 波（2-3 期都有）無撲翼樣震顫 腱反射消失（前 3 期都是腱反射亢進(jìn)）4.器：五、診斷：1.典型的臨床表現(xiàn)（撲翼樣震顫） + 典型腦電圖（-4-7 次/秒 波）執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)2.血氨升高 六、治療：1.飲食治療：禁蛋白飲食糾正低鉀性堿禁用肥皂水灌腸，應(yīng)用醋酸、弱酸灌腸禁用類、類、安定類、巴比妥可用異丙嗪、撲爾敏等抗組胺減少腸內(nèi)毒素吸收的：代表：乳果糖、乳梨醇作用機(jī)制：乳果糖被乳酸桿菌分解 成為乳酸 乳酸是酸性 可以減少氨的吸收降低腸道內(nèi) PH 值 減少氨

34、的形成和吸收 對(duì)于急性的門體分流術(shù)的肝性人 可以用乳果糖灌腸的病肝性腦PH 值升高 首選精氨酸 精氨酸是酸性特殊記憶：三伏天酸（酸性）谷（谷氨酸）天（天氨酸） 精（精氨酸）堿（堿性）耐（賴氨酸）組（組氨酸）能降低血氨的：谷氨酸鈉（高鉀或低鈉選用）、谷氨酸鉀（高鈉或低鉀選用） 對(duì)于者無效抗生素：利福昔明、甲硝唑、新霉素 （抑制腸道產(chǎn)尿素酶細(xì)菌的形成口服后腸道中的細(xì)菌分解成乳酸和醋酸 使腸腔呈酸性）PS：抗生素和乳果糖道理都一樣，都是使腸道 PH 值降低肝性腦病的出現(xiàn)氨酸不平衡：給予支鏈氨基酸肝膿腫一、發(fā)?。耗懙老到y(tǒng)的逆行二、致病菌：大腸桿菌（自發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌也是大腸桿菌）若題干說體表有

35、膿腫、有癤、有癰，然后繼發(fā)出現(xiàn)了肝區(qū)的疼痛 這時(shí)候的致病菌示：金葡菌癤、癰最常見的致病菌就是金葡菌，由于血行引起的肝膿腫 實(shí)際上呼吸系統(tǒng)的肺膿腫有吸入性（有口腔） 則是厭氧菌所致 若題目也出現(xiàn)了癤、癰，咳膿腫，這時(shí)候他的致病菌也是金葡菌三、臨床表現(xiàn)：寒顫高熱 + 肝區(qū)疼痛【題眼】（肝膿腫可以直接入血，引起全身表現(xiàn)）四、檢查：B 超 在肝臟疾病中 首選影像學(xué)檢查都是 B 超而在膽道疾病首選就是 B 超五、確診：肝臟穿刺（細(xì)菌性肝膿腫和阿米巴肝膿腫相鑒別細(xì)菌性肝膿腫一般發(fā)病較急，伴有寒顫高熱 穿刺的液體示黃白色液體穿刺的液體性質(zhì)是棕褐色的液體 ）而阿米巴肝膿腫是慢性的執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系

36、統(tǒng)六、治療：經(jīng)脾肝穿刺+ 抗生素（首選喹諾酮類）肝癌由肝細(xì)胞或肝膽管上皮細(xì)胞發(fā)生的一、病因：肝硬化（最常見）丙肝性肝硬化最常見肝癌的演變過程：肝硬化肝癌與肝癌無關(guān)的肝硬化：血吸蟲性肝硬化、膽汁性肝硬化、淤血性肝硬化（引起肝癌）與黃曲霉素有關(guān)（如花生米霉了以后 出現(xiàn)的那種毛茸茸的物質(zhì) 有性）二、分類：1】根據(jù)性狀分類：結(jié)節(jié)型 塊狀型（最常見） 彌漫型 小癌型彌漫了塊狀結(jié)節(jié)）2】根絕來源分類：來自肝細(xì)胞 肝細(xì)胞癌（占 90%）來自膽管上皮細(xì)胞 膽管細(xì)胞癌（5%）既有肝細(xì)胞 又有膽管上皮細(xì)胞 混合型（5%）如何區(qū)別是肝細(xì)胞癌還是膽管細(xì)胞癌 則有特異型標(biāo)志物： AFP記憶（小癌肝細(xì)胞癌 AFP膽管細(xì)胞

37、癌 AFP3】 大小分類：沒有中肝癌致【一起記憶】微小肝癌：2cm小肝癌：2小5cm大肝癌：5大10cm 巨大肝癌：10cm大小和手術(shù)有關(guān)和的 T 的分期一T122T25 T35T 的分期和肝癌大小分類的值完全一樣T 的分期也決定了術(shù)式和能否手術(shù)三、轉(zhuǎn)移的途徑：肝蒂：肝動(dòng)脈、門靜脈、肝膽管是入肝的1.肝內(nèi)轉(zhuǎn)移最為常見： 門靜脈而肝靜脈是出肝的2.肝外轉(zhuǎn)移：血行轉(zhuǎn)移最常見肝靜脈轉(zhuǎn)播最常見的部位：肺3.淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：常轉(zhuǎn)移至 肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 較少見PS：肺癌通過淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 最常轉(zhuǎn)移至：右鎖骨上淋巴結(jié)四、臨床表現(xiàn)：最常見癥狀是 肝區(qū)疼痛肝進(jìn)行性腫大黃疸執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)伴癌綜合征（由于肝

38、癌的內(nèi)的紊亂引起的癥狀）紅細(xì)胞增多 血脂 血鈣升高 低血糖 類癌綜合征（闌尾）脂肪肝（脂肪性肝病）1 分1.定義：甘油三酯在肝臟內(nèi)堆積，2.易感因素：肥胖、高脂血癥。3.檢查：首選檢查：B 超。確診：肝穿刺活檢。CT 脂肪肝密度降低。4.治療：1）病因，本病可以逆轉(zhuǎn)，恢復(fù)正常。2）減肥、運(yùn)動(dòng)，是治療肥胖相關(guān)性脂肪肝的最佳治療措施。為了抗。肝膿腫 1-2 分胰島素抵1.肝膿腫發(fā)?。耗懙老到y(tǒng)的逆行。2.肝膿腫最常見的致病菌：大腸桿菌。自發(fā)性腹膜炎最常見的致病菌是大腸桿菌前面提示體表有例癤，癰 咳膿痰提示是金葡菌例：1.膽道系統(tǒng)性肝膿腫的致病菌是：大腸桿菌。2.一個(gè)表性肝膿腫的致病菌是：金葡菌。3.

39、臨床表現(xiàn)：只要看到寒戰(zhàn)高熱+肝區(qū)疼痛腫大即為肝膿腫。4.檢查：首選：B 超，肝癌首選的影像學(xué)檢查是 B 超 膽道疾病 選擇 B 超 。確診：肝臟穿刺。細(xì)菌性肝膿腫與阿米巴肝膿腫的區(qū)別：細(xì)菌性肝膿腫發(fā)病急，伴高熱，細(xì)菌性為黃白色膿液，而阿米巴肝膿腫為棕褐色膿液。5.治療：細(xì)菌性肝膿腫首選治療方法：經(jīng)皮肝穿刺膿腫置管+抗生素?？股厥走x喹諾酮，氧佛沙星。59男，42 歲。寒戰(zhàn)、發(fā)熱 5 天。右季肋部痛 2 天，疼痛于深呼吸及咳嗽時(shí)加重。查體：鞏膜輕度黃染。肝肋下 2cm，Murphy 征，肝區(qū)叩擊痛陽性。胸部 X 線片；右側(cè)膈肌抬高，肋脊角消失。肝臟 B 超；肝右葉可見6cm5cm 低回聲區(qū)，邊界

40、欠清晰，中心有液性暗區(qū)。首先考慮的診斷是（執(zhí)業(yè)考點(diǎn)原題）AB肝膿腫與解題思路、5400 題執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)C肝結(jié)核 D結(jié)核性胸膜炎E肝癌肝癌并不是所有的性肝炎都可以引起肝硬化，除外甲肝、戊肝；也不是所有的肝硬化都引起肝癌。1.病因：最常見的：肝硬化。2.可以引起肝癌的肝硬化有：1)與肝癌有關(guān)的肝硬化： 化。甲肝不引起肝硬化也不引起肝癌。、丙肝、性肝硬2）與肝癌無關(guān)的肝硬化：血吸蟲性肝硬化、膽汁性肝硬化、瘀血性肝硬化。3.肝癌的發(fā)病：與黃曲霉素有關(guān)。4.分型：結(jié)節(jié)型（最常見）、巨塊型、彌漫型、小癌型（8 版外科學(xué)）結(jié)節(jié)型、塊狀型（最常見）、彌漫型、小癌型（8 版內(nèi)科學(xué)及病理學(xué)）

41、例：1.肝癌在病理分期上最常見的類型是：塊狀型。2.肝癌在外科最常見的是：結(jié)節(jié)型。肝癌根據(jù)來源分為 2 類：1）來自肝細(xì)胞的：肝細(xì)胞癌，占 90%；2）來自于膽管細(xì)胞的：膽管細(xì)胞癌，占 5%；還有 5%為混合型。肝細(xì)胞癌與膽管細(xì)胞癌的區(qū)別看：甲胎蛋白。AFP400,持續(xù) 1；AFP200，持續(xù) 2。肝細(xì)胞癌 AFP 高，而膽管細(xì)胞癌 AFP 不高反低。根據(jù)大小分：微小肝癌、小肝癌、大肝癌、巨大肝癌25cm 小肝癌，比 2 小，微小肝癌，大于 5 的大肝癌，大于 10 的巨大肝癌。T12T22-5T355.轉(zhuǎn)移：最常見的轉(zhuǎn)移方式：肝內(nèi)轉(zhuǎn)移。肝癌的肝內(nèi)轉(zhuǎn)移通過門靜脈。肝癌最常見的肝外轉(zhuǎn)移：轉(zhuǎn)移到肺

42、。肝外轉(zhuǎn)移通過肝靜脈血型轉(zhuǎn)移。例：1.性肝癌肝內(nèi)擴(kuò)散的主要途徑是：E 經(jīng)門靜脈A 經(jīng)淋巴管 B 經(jīng)肝靜脈 C 直接蔓延 D 經(jīng)肝動(dòng)脈 E 經(jīng)門靜脈2.性肝癌肝外轉(zhuǎn)移主要途徑：肝靜脈。肝癌還可經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最先經(jīng)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至肝門淋巴結(jié)。肺癌最常見的轉(zhuǎn)移部位是右鎖骨上淋巴結(jié)6.臨場(chǎng)表現(xiàn)：1）最早的表現(xiàn)：肝區(qū)疼痛，50%的人有此表現(xiàn)。最常見的癥狀是肝區(qū)疼痛。（第八版修改）2）進(jìn)行性肝腫大 3）黃疸 4）伴癌綜合癥：肝癌的對(duì)機(jī)體各方面產(chǎn)生影響，最主要是對(duì)機(jī)體內(nèi)代謝紊亂。紅細(xì)胞增多 血脂 血鈣升高出現(xiàn)：小 2 小 5執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)二高：高血脂、高鈣；紅多：紅細(xì)胞增多；低血：低血糖；類：

43、類癌綜合征；伴：伴癌綜合癥。最易發(fā)生類癌的位置：闌尾。紅多脂鈣高 糖低伴類癌例：以下哪個(gè)不屬于伴癌綜合癥：B 紅細(xì)胞下降A(chǔ) 自發(fā)性低血糖 B 紅細(xì)胞下降 C 高鈣血癥 D 高脂血癥 E 類癌綜合征7.檢查：首選 AFP 甲胎蛋白首選：AFP400，持續(xù) 1性肝癌特異性的標(biāo)志物。或 AFP200，持續(xù) 2 月即可確診肝癌。一天胃大切止血不止 是因?yàn)橹寡课徊淮_切 不徹底 2 周吻合口壞死三周是。若沒有 AFP，用 B 超+CT。影像學(xué)檢查首選 B 超 是篩選的首選方法確診最好的是：肝臟的穿刺活檢。例：男 72 歲，進(jìn)行性肝腫大 3于該病的診斷：D AFPA CT B 腹平片 C B 超 D AF

44、P8.治療：，質(zhì)地邊緣不規(guī)則，問以下哪種檢查最有助1）首選：根治性肝切除。最為有效的方法。適應(yīng)癥：單發(fā)的都可以手術(shù)，大肝癌和巨大肝癌前提是外向行生長的才可以手術(shù)。2 個(gè)?。盒「伟⑽⑿「伟?；2 個(gè)大：大肝癌、巨大肝癌，前提是單發(fā)；若多發(fā)，結(jié)節(jié)一定要小于 3 個(gè)。2）對(duì)于肝癌的非手術(shù)的首選治療方法：TACE，肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)。3） 化療：肝癌原則不做全身化療，因肝功能已受損。4） 放療：現(xiàn)已不做。例：男 53 歲，右季肋部疼痛 1，肝肋緣下 3cm,無腹水，B 超顯示肝右葉低回聲病灶約 1111cm，肝左葉見多個(gè)低回聲區(qū)，AFP 大于 1000，問該最佳治療措施是：D 肝動(dòng)脈栓塞目前A 放療 B

45、 抗C 根治性肝切除 D 肝動(dòng)脈栓塞治療 E探查53男，44 歲。肝區(qū)疼痛 2。呈持續(xù)性鈍痛，放射至右肩背部，消瘦、乏力。查體：鞏膜無黃染，肝肋下 3cm，質(zhì)地稍硬，有結(jié)節(jié)感。AFP800g/L，B超示肝右葉 8cm6cm 占位變，向外生長，周邊血流量增強(qiáng)，門靜脈正常。最理想的治療方法是（執(zhí)業(yè)考點(diǎn)似題）A腫瘤切除加放療與解題思路、5400 題、摸底測(cè)試卷類，多發(fā)小于 3 必須局限于一葉內(nèi)或者一段內(nèi)二高紅多低血類伴執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化系統(tǒng)B性肝切除術(shù)C根治性肝切除術(shù)D肝動(dòng)脈化療栓塞E局部射頻治療是 3 39細(xì)菌性肝膿腫最主要的A膈下膿腫蔓延 B開放性肝臟損傷 C化膿性門靜脈炎D膿毒癥是（執(zhí)業(yè)

46、考點(diǎn)與解題思路原題）E膽管5并A谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶B堿性磷酸酶 C丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶D白蛋白 E甲胎蛋白137繼發(fā)性肝癌一般發(fā)生變化的是是 515性肝癌中最常見的首發(fā)臨床表現(xiàn)是（執(zhí)業(yè)考點(diǎn)與解題思路、5400題類似題） A惡心、嘔吐B食欲減退C體重下降D肝臟腫大E肝區(qū)疼痛是 5執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng)第六節(jié)膽道疾病 8-10 分1.肝右管和肝左管是肝總管膽囊管+肝總管=膽總管2.膽囊管+肝總管上面都是肝上段膽囊管匯合于肝總管而非膽總管。A,一個(gè)正常人一天能約 8001200ml 膽汁。留在膽囊儲(chǔ)存的只有幾十毫升。膽囊有：儲(chǔ)存膽汁的左右；濃縮膽汁 40-60ml。但不膽汁。若膽汁結(jié)晶則可形成膽

47、囊。不是所有的膽囊都有臨床表現(xiàn)，有的為靜止性膽囊。B,膽囊炎 95%來自于膽囊，是由于：膽囊梗阻后導(dǎo)致膽道內(nèi)的大腸桿菌（雖膽道有自凈作用）導(dǎo)致梗阻部位發(fā)炎引起膽囊炎。若掉到（膽總管）肝外膽管，首先發(fā)生痙攣、腹痛，發(fā)熱，黃疸（夏科三聯(lián)征 charcot）。若出現(xiàn)化膿，膿排不出去，經(jīng)肝動(dòng)脈出現(xiàn)化膿性膽管炎 AOSC。3、.膽總管：至全身，導(dǎo)致全身休克、，1）膽囊管匯合于肝總管，膽總管長 7-9cm,直徑 0.40.8cm，只要膽總管大于 1cm就叫膽總管擴(kuò)張，一定要行膽總管探查。2）膽總管分為四段：十二指腸上段（探查和的部位）、十二指腸后段、胰腺段（胰腺頭的后方有個(gè)膽管溝下行）、十二指腸壁內(nèi)段 至

48、十二指腸降部。例：以下哪個(gè)不屬于膽總管的：C 十二指腸降段A 十二指腸上段 B 十二指腸后段 C 十二指腸降段 D 胰腺段 E 壁內(nèi)段4、膽囊三角：肝總管、膽囊管、肝臟下緣呈三角形。里面有膽囊動(dòng)脈，故手術(shù)時(shí)一定要避免損傷膽囊動(dòng)脈。膽囊動(dòng)脈來自：肝右動(dòng)脈。5、Vater頭。：是膽、胰管的共同通道。開口于十二指腸的降部也稱十二指腸能膽總管和胰腺的開口，十二指腸液反流的解剖結(jié)構(gòu)叫：oddi 括約肌。6、必考 1-2 分，所有膽道疾病首選檢查都選 B 超！膽囊呈梨形 二尖瓣狹窄梨形心 主動(dòng)脈關(guān)閉不全是靴型心。斜疝是梨形,。膽囊1.誘因：進(jìn)食油膩高脂飲食。好發(fā)時(shí)間：睡眠中或改變時(shí)好發(fā)。2.臨床表現(xiàn)：1）

49、膽絞痛，向右肩放射。陣發(fā)性或者持續(xù)性的陣發(fā)性的加重執(zhí)業(yè)醫(yī)師（助理）-消 化 系 統(tǒng),心肌梗死 向左側(cè)放射 手指 面部牙齒 等 膽絞痛 最典型的的臨床表現(xiàn)胰腺炎疼痛的特征向腰部放射或者呈帶狀發(fā)射腎活動(dòng)性血尿。疼痛擴(kuò)展：向左肩放射的為冠心病心絞痛，向腰背部放射的是胰腺炎。2）若膽囊炎的出現(xiàn)白膽汁，說明膽囊管完全性堵塞。（正常膽汁黃綠色）膽汁在膽囊內(nèi)儲(chǔ)存在膽囊濃縮當(dāng)膽囊管完全發(fā)生了完全梗阻膽汁不能進(jìn)入到十二指腸膽紅素就會(huì)過度的吸收形成白色的 膽汁成白色的提示膽囊管完全性堵塞3）若一個(gè)膽囊或膽囊炎的出現(xiàn)梗阻性黃疸，稱為米氏綜合征（mirizzi）是因?yàn)槟懩夜芎透慰偣懿⑿械倪^長 匯合的過低 持續(xù)嵌頓的還

50、在膽囊管 壓迫了肝總管導(dǎo)致肝總管的狹窄，膽汁淤積形成黃疸，在 X 線下表現(xiàn)為以上肝總管 膽囊管擴(kuò)張擴(kuò)大膽囊增大膽總管不變 膽囊有炎癥出現(xiàn)疼痛。3.治療：手術(shù)。1】腹腔鏡膽囊切除術(shù)（首選）。2）開腹膽囊。腹腔鏡手術(shù)優(yōu)于開腹手術(shù)，但唯一不足，腹腔鏡手術(shù)視野無開腹大，易損傷膽總管。2】膽囊切除術(shù)的適應(yīng)癥：。即：1）小孩、野外2 類人。2）膽囊壁增厚、磁化膽囊 2 種質(zhì)地。3）直徑大于 3cm，囊腔息肉大于 1cm，發(fā)現(xiàn)囊腔10 年以上，必須手術(shù)。3個(gè)數(shù)值。4）3 個(gè)合并：合并有，合并開腹手術(shù)，合并心肺功能。例：對(duì)于以下膽囊1cm哪個(gè)不許做膽囊切除術(shù)，只需觀察隨診：E直徑小于A 合并1cm靜止性膽囊B 伴有膽囊息肉 2cmC 合并磁化膽囊 D 膽囊壁增厚 E直徑小于：觀察隨診，無需手術(shù)。慈（磁化膽囊）母德厚（后壁膽囊）內(nèi)護(hù)孫（小孩）外（野外）憂兒孫兒有糖（3110（情）開（開腹手術(shù)）心（心功能）笑直徑大于 3cm，囊腔息肉大于 1cm，發(fā)現(xiàn)囊腔10 年以上）傳思膽囊炎（性）1.誘因：油膩，好發(fā)于 40