頸椎術(shù)后患者的疑難病例討論

1、頸椎手術(shù)術(shù)后頸椎手術(shù)術(shù)后患者的疑難病例討論患者的疑難病例討論 ICU ICU 相關(guān)知識了解1病史匯報(bào)2護(hù)理評估3護(hù)理診斷4護(hù)理措施、評價(jià)5 疑難問題討論6頸椎頸椎，指頸椎骨，頸椎位于頭以下、，指頸椎骨，頸椎位于頭以下、胸椎以上的部位。頸椎共有胸椎以上的部位。頸椎共有七塊頸椎七塊頸椎骨骨組成，除第一頸椎和第二頸椎外，組成，除第一頸椎和第二頸椎外，其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加其他頸椎之間都夾有一個(gè)椎間盤，加上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，上第七頸椎和第一胸椎之間的椎間盤，頸椎共有頸椎共有6 6個(gè)椎間盤個(gè)椎間盤。除第。除第1 1、第、第2 2頸頸椎結(jié)構(gòu)有所特殊外，其余頸椎與胸、椎結(jié)構(gòu)有所特殊外

2、，其余頸椎與胸、腰段椎骨大致相似，均由椎體、椎弓、腰段椎骨大致相似，均由椎體、椎弓、突起等基本結(jié)構(gòu)組成。椎體在前，椎突起等基本結(jié)構(gòu)組成。椎體在前，椎弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。所弓在后，兩者環(huán)繞共同形成椎孔。所有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就有的椎孔相連就構(gòu)成了椎管，脊髓就容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積容納其中。頸椎又是脊柱椎骨中體積最小，但靈活性最大、活動頻率最高、最小，但靈活性最大、活動頻率最高、負(fù)重較大的節(jié)段。負(fù)重較大的節(jié)段。相關(guān)知識了解相關(guān)知識了解各部椎骨的特征 寰椎（第1頸椎） 無椎體、棘突、關(guān)節(jié)突。 由前后弓和兩個(gè)側(cè)塊組成各部椎骨的特征 樞椎（第2頸椎） 有齒突 棘突粗大寰 樞

3、 關(guān) 節(jié) 三個(gè)關(guān)節(jié)面 帶動頭部左右旋轉(zhuǎn)各部椎骨的特征 3-6 頸椎特征 椎體小呈橢圓形 橫突有孔（內(nèi)有椎動、靜脈通過） 棘突分叉各部椎骨的特征 隆椎（第7頸椎） 棘突最長，末端不分叉 是臨床上計(jì)數(shù)椎骨和人針灸取穴的重要體表標(biāo)志（低頭）一般資料姓名：姓名：陳守慶陳守慶 性別：男性性別：男性年齡：年齡：7777歲歲職業(yè)：退休職業(yè)：退休婚姻情況：已婚婚姻情況：已婚病案號：病案號：194022194022床號：床號：5 5床床入院日期：入院日期：2017-10-112017-10-11既往史：飲酒史既往史：飲酒史1010年，否認(rèn)過敏史。年，否認(rèn)過敏史。 簡要病情患者陳守慶，男，77歲，因摔傷致頸部疼痛

4、，伴活動受限、雙上肢無力3天。于2017-10-11 12:31由門診以頸6椎體外傷性滑脫 頸5、6椎間盤突出 頸3-6椎體不穩(wěn) 頸椎退行性病變 頸4椎體棘突骨折收入骨二科，于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)， 19時(shí)35分，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。10月17日11時(shí)三十分轉(zhuǎn)往骨二科。病情介紹入院情況：患者及家屬自訴于3天前在田地干活時(shí)從四輪車上摔下，頭頸部著地，當(dāng)即出現(xiàn)頸部疼痛，伴活動受限、雙上肢無力，患者在霍城縣中醫(yī)院就診，查頸部CT:頸椎間盤未見明顯異常，給予患者止痛、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療?；颊呋丶倚菹⒑筇弁窗Y狀明顯加重，現(xiàn)為求系統(tǒng)診治，來我院門診就診收入骨二科入院診斷

5、：中醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫 血瘀氣滯證 頸4、5椎體不穩(wěn) 血瘀氣滯證西醫(yī)診斷：頸4椎體外傷性滑脫 頸4、5椎體不穩(wěn)護(hù)理評估 于2017年10月16日在全麻下行頸椎間盤切除椎間植骨融合術(shù)，術(shù)后轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)。 入科時(shí)患者神志清，精神差，自訴術(shù)區(qū)疼痛，尚可忍受，心電監(jiān)護(hù)示：HR60bpm、R17bpm、BP158/77mmHg、SpO2：96%。 查體：口唇無紫紺，雙肺呼吸音粗，未聞及哮鳴音及干濕性啰音，心率60次/分，律齊，未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，3-5次/分，雙下肢無水腫，頸部術(shù)區(qū)輔料覆蓋，外觀無滲血，頸托頸托固定，保留頸部術(shù)區(qū)引流管，引流出血性引流液。頸托頸托中

6、醫(yī)辨病辨證中醫(yī)辨病辨證 患者有外傷史，結(jié)合病史及輔助檢查，四診合參，屬中醫(yī)骨折滑脫范籌。患者因遭受外力，筋骨不耐，骨斷筋傷，骨斷則失承重之功，功能障礙，筋傷皮裂則耗傷氣血，血溢脈外，氣行則血行，氣滯則血瘀，不通則痛，故疼痛、腫脹、出血，阻滯氣機(jī)，氣機(jī)不暢，不通則疼。結(jié)合舌脈，四診合參，本病病位在筋骨，病性屬實(shí)，證為血瘀氣滯。中醫(yī)辯證施護(hù) 氣為血之帥,血為氣之母”;“氣行則血行,氣滯則血瘀“ 血瘀體質(zhì)在精神調(diào)養(yǎng)上，要培養(yǎng)樂觀的情緒。精神愉快則氣血和暢，營衛(wèi)流通，有利血瘀體質(zhì)的改善 加強(qiáng)體育鍛煉,尤其要加強(qiáng)心血管系統(tǒng)的運(yùn)動.血瘀常常是氣滯,氣虛所致,經(jīng)常運(yùn)動才能使氣血運(yùn)行暢通無阻.頸椎術(shù)后主要的護(hù)

7、理診斷頸椎術(shù)后主要的護(hù)理診斷1.1.有有窒息的危險(xiǎn)窒息的危險(xiǎn)：創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)壓迫氣管，喉痙攣有關(guān) 2.2.生命體征改變的可能生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)有關(guān)3.3.疼痛疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)4.4.腦脊液漏的可能腦脊液漏的可能 ：與術(shù)中損傷硬脊膜，硬脊：與術(shù)中損傷硬脊膜，硬脊膜縫合不好有關(guān)膜縫合不好有關(guān)5.5.軀體移動障礙軀體移動障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動有關(guān)：與術(shù)后疼痛、頸部制動有關(guān)6.6.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) ：與手術(shù)切口，各種引流管有：與手術(shù)切口，各種引流管有關(guān)關(guān)護(hù)理措施 1 1. .

8、有窒息的可能有窒息的可能：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉：與創(chuàng)傷后切口血腫、喉頭水腫壓迫氣管，喉痙攣有關(guān)痙攣有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)：病人呼吸道通暢；傷口引流通暢，無血腫壓迫；病人未出現(xiàn)窒息。 護(hù)理措施： 1、給予氧氣吸入，密切觀察呼吸的頻率，節(jié)律及深度，有無呼吸困難等缺氧癥狀，監(jiān)測血氧飽和度，床邊備吸痰裝置、氣切包。 2、觀察切口敷料滲血情況，警惕血腫壓迫脊髓、氣管引起窒息。（1）保持引流通暢，觀察引流液的顏色、性狀、量。（2）觀察頸部切口敷料滲血及頸部腫脹情況。（3）一旦發(fā)現(xiàn)血腫壓迫，出現(xiàn)呼吸困難、煩躁、氣促、紫紺等窒息先兆，立即匯報(bào)醫(yī)生予以緊急處理。（協(xié)助醫(yī)生敞開傷口，剪開縫線，清除血腫。

9、若血腫清除后呼吸仍未改善，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開。 3、頸圍固定，頸部兩側(cè)置沙袋制動，嚴(yán)防頭頸部突然轉(zhuǎn)動致頸部植骨塊松動，壓迫氣管而窒息。 4、進(jìn)食注意事項(xiàng)：（1）術(shù)后6小時(shí)后進(jìn)食溫涼流質(zhì)飲食（進(jìn)食流質(zhì)-半流質(zhì)-軟食）（2）飲水、進(jìn)食速度宜慢且均勻，觀察有無嗆咳。 5、遵醫(yī)囑使用脫水劑和少量激素，以減輕頸部脊髓水腫，防止窒息。 效果評價(jià)：患者呼吸通暢，未發(fā)生窒息 護(hù)理措施2.2.生命體征改變的可能生命體征改變的可能：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)：與術(shù)中出血、麻醉等有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理目標(biāo)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、. . 密切觀察生命體征密切觀察生命體征 至少至少每半小時(shí)

10、至1小時(shí)測量血壓，脈搏和呼吸一次，連續(xù)6小時(shí)。2.2.密切注意呼吸情況密切注意呼吸情況 觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度等，出現(xiàn)呼吸困難原因有以下幾點(diǎn)：(1).術(shù)后出血壓迫氣管所致 (2).喉頭水腫(3).脊髓水腫和脊神經(jīng)根水腫 。3.3.注意頭頸部的制動注意頭頸部的制動 局部制動不僅可減少出血，且可防止植骨塊或人工關(guān)節(jié)的滑出，因此術(shù)后尤其是24小時(shí)內(nèi)應(yīng)盡可能減少頭頸部的活動次數(shù)及幅度，特別是高位椎節(jié)施術(shù)者。4.4.脊髓神經(jīng)功能觀察脊髓神經(jīng)功能觀察 由于手術(shù)的牽拉刺激，以及術(shù)后出血、水腫的壓迫，可造成或加重脊髓及神經(jīng)的損傷，所以應(yīng)密切觀察病人的四肢感覺和運(yùn)動是否存在，可囑病人握拳、抬腿。 評價(jià)：患者

11、生命體征平穩(wěn)評價(jià)：患者生命體征平穩(wěn)護(hù)理措施 3.3.疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有護(hù)理目標(biāo)：病人能講出疼痛程度和止痛效果，達(dá)到有效止痛。效止痛。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛、觀察患者疼痛的部位、程度、性質(zhì)及持續(xù)時(shí)間，疼痛發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評分。發(fā)生時(shí)的伴隨癥狀及心理反應(yīng)，給予疼痛評分。 2 2、減少或限制增加疼痛的因素。、減少或限制增加疼痛的因素。 3 3、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽音、指導(dǎo)并幫助病人轉(zhuǎn)移注意力和實(shí)施松弛療法，如聽音樂等。樂等。 4 4

12、、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。、指導(dǎo)并協(xié)助患者采取較舒適的體位或姿勢以緩解疼痛。 5 5、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實(shí)，增加病人對、穩(wěn)定情緒，減輕心理壓力使之面對現(xiàn)實(shí)，增加病人對疼痛的耐受性。疼痛的耐受性。 6 6、疼痛評分大于等于、疼痛評分大于等于4 4分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛分遵醫(yī)囑使用止痛劑，觀察止痛效果及藥物副作用。效果及藥物副作用。 評價(jià)：患者疼痛減輕評價(jià)：患者疼痛減輕護(hù)理措施 4.4.腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān)腦脊液漏：與術(shù)中可能損傷硬脊膜有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善護(hù)理目標(biāo)：病人出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)能及時(shí)被發(fā)現(xiàn)并得到妥善

13、處理處理 護(hù)理措施：護(hù)理措施：1 1、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮、密切觀察傷口引流液的量與色（淡紅色血性液體或清亮液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。液體），出現(xiàn)腦脊液漏時(shí)，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。 2 2、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭痛、頭暈、觀察有無腦脊液流出過多后顱內(nèi)壓降低所致頭痛、頭暈、嘔吐、血壓下降等癥狀嘔吐、血壓下降等癥狀, ,并做相應(yīng)的處理。（并做相應(yīng)的處理。（1 1）平臥位或）平臥位或頭低足高位。（頭低足高位。（2 2）遵醫(yī)）遵醫(yī) 囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉囑口服淡鹽水或靜脈滴注氯化鈉溶液。溶液。3 3、預(yù)防感染（、預(yù)防感染（1 1）及時(shí)更換被腦脊液

14、污染的敷料（）及時(shí)更換被腦脊液污染的敷料（2 2）更換）更換引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染。引流裝置、傾倒引流液時(shí)嚴(yán)格無菌操作，以防逆行感染。（3 3）遵醫(yī)囑使用抗生素。（）遵醫(yī)囑使用抗生素。（4 4）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染）觀察體溫及有無顱內(nèi)感染征象。（征象。（5 5）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。）加強(qiáng)營養(yǎng)，增加抵抗力。 效果評價(jià)效果評價(jià): :未發(fā)生腦脊液漏。未發(fā)生腦脊液漏。 護(hù)理措施 5.5.軀體移動障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動有關(guān)軀體移動障礙：與術(shù)后疼痛、頸部制動有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo): :患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足?；颊咂つw完好，臥床期間生活需要得到滿足。 護(hù)理措

15、施：護(hù)理措施： 1 1、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。、術(shù)后早期進(jìn)行肌肉和關(guān)節(jié)的主動活動。 2 2、軸線翻身，移動病人時(shí)，動作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多、軸線翻身，移動病人時(shí)，動作協(xié)調(diào)一致，平移時(shí)應(yīng)多人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在人將患者平直托起，專人固定頭部。翻身時(shí)保持頸肩腰在一直線，避免扭曲。一直線，避免扭曲。 3 3、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動、協(xié)助病人臥床期間洗漱、進(jìn)食、排泄及個(gè)人衛(wèi)生活動等。等。 4 4。保證床單位的干凈整潔，病區(qū)環(huán)境安靜舒適，以保證。保證床單位的干凈整潔，病區(qū)環(huán)境安靜舒適，以保證患者對新環(huán)境的接受性。患者對新環(huán)境的接受性。 5

16、5、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加、告訴病人疾病康復(fù)的過程，增加自信心，并逐漸增加自理能力。自理能力。 效果評價(jià)：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足效果評價(jià)：患者皮膚完好，臥床期間生活需要得到滿足護(hù)理措施 6.6.有感染的危險(xiǎn)有感染的危險(xiǎn) ：與手術(shù)切口，各種引流管有關(guān)：與手術(shù)切口，各種引流管有關(guān) 護(hù)理目標(biāo)護(hù)理目標(biāo): :患者手術(shù)切口未發(fā)生感染，及其他導(dǎo)管性感染?；颊呤中g(shù)切口未發(fā)生感染，及其他導(dǎo)管性感染。 護(hù)理措施：護(hù)理措施： 1 1、觀察術(shù)區(qū)切口敷料包扎情況：、觀察術(shù)區(qū)切口敷料包扎情況：局部潮濕不透氣、切口局部潮濕不透氣、切口滲血多或血腫等利于細(xì)菌繁殖，應(yīng)加強(qiáng)傷口周圍的觀察，

17、滲血多或血腫等利于細(xì)菌繁殖，應(yīng)加強(qiáng)傷口周圍的觀察，保持敷料的清潔、干燥。保持敷料的清潔、干燥。 2 2、生命體征的觀察：、生命體征的觀察：患者的體溫變化，局部疼痛的性質(zhì)患者的體溫變化，局部疼痛的性質(zhì)（跳痛可疑）及時(shí)告知醫(yī)生，如發(fā)生感染需立即加大抗生（跳痛可疑）及時(shí)告知醫(yī)生，如發(fā)生感染需立即加大抗生素的用量，拆除幾針縫線以利引流，根據(jù)具體情況而定。素的用量，拆除幾針縫線以利引流，根據(jù)具體情況而定。 3 3、手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證無菌操作，做到、手衛(wèi)生：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，保證無菌操作，做到“兩兩前三后前三后“，在接觸患者術(shù)區(qū)易感染部位時(shí)更因該注意，如為，在接觸患者術(shù)區(qū)易感染部位時(shí)更因該注意，如

18、為患者行肛周護(hù)理后再接觸術(shù)區(qū)切口，應(yīng)該注意手消毒?；颊咝懈刂茏o(hù)理后再接觸術(shù)區(qū)切口，應(yīng)該注意手消毒。 4 4、如患者發(fā)生感染（手術(shù)相關(guān)性感染），應(yīng)遵醫(yī)囑給予、如患者發(fā)生感染（手術(shù)相關(guān)性感染），應(yīng)遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的抗生素對癥治療，以及預(yù)防性的抗生素給藥。相應(yīng)的抗生素對癥治療，以及預(yù)防性的抗生素給藥。 效果評價(jià)：患者在效果評價(jià)：患者在ICUICU期間未發(fā)生感染。期間未發(fā)生感染。問題討論 如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人 ？如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人如何完整正確的接診頸椎術(shù)后的病人 1.物品準(zhǔn)備 床邊備好氧氣,兩個(gè)1斤重的沙袋，專用小枕頭。特殊病人，準(zhǔn)備好相關(guān)設(shè)備，如呼吸機(jī)、吸引器、氣切包、心電監(jiān)護(hù)儀