原版萬孚降鈣素原膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用

1、原版萬孚降鈣素原膿毒癥的快速診斷在臨床感染管理中的應(yīng)用細(xì)菌感染、病毒感染的診斷、細(xì)菌感染、病毒感染的診斷、鑒別鑒別膿毒血癥的早期診斷、死亡膿毒血癥的早期診斷、死亡風(fēng)險評估風(fēng)險評估細(xì)菌感染細(xì)菌感染/ /膿毒血癥膿毒血癥嚴(yán)重程度嚴(yán)重程度的判斷的判斷細(xì)菌感染細(xì)菌感染/ /膿毒血癥膿毒血癥治療效果治療效果監(jiān)測監(jiān)測治療策略的調(diào)整治療策略的調(diào)整（協(xié)助（協(xié)助管理抗生素管理抗生素的使用）的使用）ACUTE ORGAN DYSFUNCTION(Severe Sepsis)DEATHSEPSIS感染感染全身炎癥全身炎癥反應(yīng)綜合征反應(yīng)綜合征膿毒血癥膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥膿毒血癥/ /敗血癥敗血癥S

2、IRSSIRS+ +感染感染 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥膿毒血癥，并伴有至少膿毒血癥，并伴有至少1 1個以個以上器官出現(xiàn)功能障礙上器官出現(xiàn)功能障礙心血管系統(tǒng)腎臟呼吸系統(tǒng)肝臟中樞神經(jīng)系統(tǒng) 膿毒性休克膿毒性休克 嚴(yán)重膿毒血癥嚴(yán)重膿毒血癥, ,縱使給予縱使給予了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓了體液復(fù)蘇仍出現(xiàn)低血壓Chest 1992; 101: 1644-55Systemic Inflammatory Response SyndromeSystemic Inflammatory Response Syndrome全身炎癥反應(yīng)綜合征全身炎癥反應(yīng)綜合征（滿足以下（滿足以下2 2個或以上條件）個或以上條件）體溫體溫

3、38 38 or 36 or 90/ 90/minmin呼吸急促呼吸急促 20 20min or HRventilation min or HRventilation (CO2 32 Torr, 4.3kPa) (CO2 12,000 or 12,000 or 10% or 10% 未成熟中性白細(xì)胞未成熟中性白細(xì)胞Rangel-Frausto et al, JAMA 1995器官機(jī)能障礙數(shù)量器官機(jī)能障礙數(shù)量: :0 to 1 15%2 33 to 50%3 或更多或更多 70%Angus, Crit.Care Med. 2001Moerer et al., Int.Care Med. 2002

4、病程的嚴(yán)重性病程的嚴(yán)重性SIRS膿毒癥膿毒癥 嚴(yán)重嚴(yán)重膿毒癥膿毒癥 膿毒膿毒性休克性休克死亡率死亡率 早期早期ICU介入介入 改善生存機(jī)會改善生存機(jī)會: 死亡率死亡率出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥后后到到ICU 47.5%出現(xiàn)膿毒癥出現(xiàn)膿毒癥前前到到ICU 37.4%死亡率死亡率 臨床指征臨床指征: 不特異不特異 SIRS標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)熱、WBC計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等計數(shù)、心跳過速、呼吸頻率等 微生物學(xué)微生物學(xué): 血培養(yǎng)血培養(yǎng)培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報報 告告 微生物感染診斷流程微生物感染診斷流程培培 養(yǎng)養(yǎng) 鑒定及藥敏鑒定及藥敏 報報 告告 高特異性生物標(biāo)記物高特異性生物標(biāo)記物對膿毒

5、癥的快速診斷對膿毒癥的快速診斷降鈣素原降鈣素原WBC WBC 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)Endotoxin Endotoxin 內(nèi)毒素內(nèi)毒素IL-6 IL-6 白介素白介素-6-6IL-10 IL-10 白介素白介素-10-10TNF TNF 腫瘤壞死因子腫瘤壞死因子Procalcitonin Procalcitonin 降鈣素原降鈣素原CRP CCRP C反應(yīng)蛋白反應(yīng)蛋白Protein CProtein CHMG-1HMG-1sTREM-1sTREM-1.Report of the 5th Toronto Sepsis Roundtable, Toronto, Ontario, Canada, O

6、ctober 25, 26, 2000.F.M. Brunkhorst, 16th Critical Care Symposium Istanbul, 28th Aptil 20072008, PCT的臨床效用也被寫進(jìn)的臨床效用也被寫進(jìn)瑞典關(guān)于膿毒血癥的瑞典關(guān)于膿毒血癥的 診斷指南診斷指南Surviving SepsisCampaign guideline Update 2008:PCT .often useful“Reimbursements in several marketsCrit Care Med. 2008 Jan;36(1):296-327 德國關(guān)于膿毒癥的診斷指南德國關(guān)于膿毒癥

7、的診斷指南(2007更新更新)血清降鈣素血清降鈣素(CT)的前肽物質(zhì)的前肽物質(zhì)分子量：分子量：14.5 kDa由由116個氨基酸組成的糖蛋白個氨基酸組成的糖蛋白質(zhì)質(zhì)無激素活性無激素活性11號染色體上號染色體上的單拷貝基因的單拷貝基因轉(zhuǎn)錄轉(zhuǎn)錄甲狀腺濾泡細(xì)胞甲狀腺濾泡細(xì)胞降鈣素原前體降鈣素原前體內(nèi)源多肽酶內(nèi)源多肽酶降鈣素原降鈣素原 PCT分解分解細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶細(xì)胞內(nèi)特殊蛋白酶降鈣素降鈣素PCTMller B. et al., JCEM 2001CT 降鈣素降鈣素正常情況下正常情況下膿毒血癥膿毒血癥 及及 促炎癥細(xì)胞因子促炎癥細(xì)胞因子Linscheid P, et al Crit Care Med

8、 04; 32: 1715-21Endocrinology 03; 144: 5578-84 & 05; 146: 2699-708 在病毒感染時，在病毒感染時，IFN- ( -干擾素干擾素)大量大量產(chǎn)生，將會抑制產(chǎn)生，將會抑制PCT的激活及產(chǎn)生的激活及產(chǎn)生 因此，病毒感染時，因此，病毒感染時，PCT的濃度將會的濃度將會保持在較低的水平保持在較低的水平Bacterial Infection(e.g.Endotoxin)Reinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519快速、高特異性的增長快速、高特異性的增長 在膿毒癥情況下，在膿毒癥情況下，3-6

9、小時即可檢測到其水平的小時即可檢測到其水平的增長增長快速衰減快速衰減 半衰期約半衰期約20-24 小時小時 ，可以快速反映治療效果可以快速反映治療效果Impact of guiding ATB duration by PCT levels on ATB consumption in pts with severe sepsis and no proven source and pathogen.All kind of hospitalized patients12 studiesAUC PCT AUC CRP (p 0.05) PCT 集合的靈敏度：集合的靈敏度：8888 集合的特異性：集合的

10、特異性：8181CRP 集合的靈敏度：集合的靈敏度：7575 集合的特異性：集合的特異性：6767PCTIL-6CRPMller et al., CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004提高細(xì)菌感染提高細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性其它其它診斷診斷? ?開始抗生素治療開始抗生素治療真的是真的是膿毒癥嗎膿毒癥嗎? ?2.0ng/ml不太可能是不太可能是膿毒癥膿毒癥很有可能是很有可能是膿毒癥膿毒癥臨床解釋臨床解釋住院住院時情況時情況 8080歲男性歲男性; ;昏迷昏迷 體溫體溫: 38.6 : 38.6 C C 血壓血壓90/55

11、; P 113; 90/55; P 113; WBC 4kWBC 4k 肺部羅音肺部羅音臨床推論臨床推論問題問題降鈣素原濃度降鈣素原濃度臨床解釋臨床解釋在在ICUICU的的第第三天三天 仍然使用插管仍然使用插管 體溫低熱體溫低熱 需要需要血管升壓劑血管升壓劑臨床診斷臨床診斷繼續(xù)抗生素治療繼續(xù)抗生素治療其他診斷其他診斷? ?預(yù)后預(yù)后降低降低沒有降低沒有降低反應(yīng)反應(yīng)無反應(yīng)無反應(yīng)膿毒癥中膿毒癥中PCT的使用的使用(ICU)PCT 2 ng/ml 表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克表明膿毒癥或者非常有可能升級為敗血性休克 PCT參考范圍（參考范圍（ng/mL） 全身性細(xì)菌感染全身性細(xì)菌感染 升級

12、到重度膿毒癥和升級到重度膿毒癥和/或或敗血性休克敗血性休克 臨床評估臨床評估 不可能不可能 低風(fēng)險低風(fēng)險 確定低確定低PCT值值6-24小時后小時后可能可能 較有可能較有可能 非常有可能非常有可能 中度風(fēng)險中度風(fēng)險 高風(fēng)險高風(fēng)險 非常高的風(fēng)險非常高的風(fēng)險 在在6-24小時后監(jiān)測小時后監(jiān)測PCT，然后是每日，然后是每日監(jiān)測監(jiān)測在在6-24小時后監(jiān)測小時后監(jiān)測PCT，然后是每日，然后是每日監(jiān)測監(jiān)測每日監(jiān)測每日監(jiān)測PCT下呼吸道感染、門急診、普通病房中下呼吸道感染、門急診、普通病房中PCT的使用的使用0.1PCT參考范圍（參考范圍（ng/mL） 細(xì)菌病因?qū)W細(xì)菌病因?qū)W的解釋的解釋 抗生素治療的抗生素治

13、療的推薦意見推薦意見 臨床評估臨床評估 非常不可能非常不可能 強(qiáng)烈反對強(qiáng)烈反對 6-24小時后監(jiān)控小時后監(jiān)控PCT 不可能不可能 反對反對 6-24小時后監(jiān)控小時后監(jiān)控PCT可能可能 推薦推薦考慮考慮PCT過程過程 非常有可能非常有可能 強(qiáng)烈推薦強(qiáng)烈推薦考慮考慮PCT過程過程 提高細(xì)菌感染提高細(xì)菌感染/膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性膿毒癥診斷的準(zhǔn)確性Gendrel et al - Clinical Infectious Diseases - 1997PCT to differentiate between PCT to differentiate between bacterial bacterial a

14、nd viral meningitis in childrenand viral meningitis in childrenPCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis與與CRP相比，相比，PCT有有著更好的濃度落差著更好的濃度落差Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPPCT differentiates fever due to bacterial infections from other PCT differentiates fever due to bacterial infec

15、tions from other causes in neutropenia leukemia patientscauses in neutropenia leukemia patientsFebrile,bacterial infectionFebrile, viral infectionFebrile, no infectionAfebrile, no infectionPCTP 2ng/mlSensitivity: 96.5%Specificity: 97%Hatzistilianou M. et al., , Clin Invest Med Vol 30, no 2, April 20

16、07Uninfected patientsWith/without fever:PCT 0.3 ng/ml 2CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever CRP and IL-6 do not differentiate bacterial infection from other causes of fever in neutropenic leukemia patientsin neutropenic leukemia patients 此類患者一般在此類患者一般在48-7

17、248-72小時以內(nèi)，小時以內(nèi)，PCTPCT血清濃度會明顯血清濃度會明顯上升，但是上升，但是7272小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感小時以后、如果患者沒有出現(xiàn)細(xì)菌性感染，那么染，那么PCTPCT血清濃度會急劇下降。血清濃度會急劇下降。 因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般因此，對于此類患者是否出現(xiàn)細(xì)菌感染的監(jiān)測，一般采用在采用在4848小時左右先進(jìn)行一次小時左右先進(jìn)行一次PCTPCT檢測，然后在檢測，然后在7272小時小時以后（第以后（第4 4天或第天或第5 5天）再檢測一次天）再檢測一次PCTPCT濃度，如果濃度，如果PCTPCT呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染

18、呈現(xiàn)進(jìn)行性降低，再一定程度可說明患者并沒有出現(xiàn)感染跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥跡象，但是如果患者在以后仍出現(xiàn)持續(xù)性發(fā)熱等感染癥狀，建議每隔狀，建議每隔1 12 2天可進(jìn)行天可進(jìn)行PCTPCT監(jiān)測。監(jiān)測。Harbarth S. Am J Respir Crit Care Med 2001CRP, IL6 or IL8沒有這樣的臨床改善價值沒有這樣的臨床改善價值 CRP (AUC 0.76), IL-6 (AUC 0.75), IL-8 (AUC 0.71)臨床診斷模式：臨床診斷模式： 體溫體溫 心率心率 血壓血壓 白細(xì)胞計數(shù)白細(xì)胞計數(shù)M Hatherill et al. Ar

19、ch Dis Child 1999; 81:417-21All Pat. 0.96 36 Months0.92Sepsis diagnosis in pediatric ICU兒科兒科ICU中膿毒癥的診斷中膿毒癥的診斷175 Children (PICU)CRP 0.83WCC 0.51對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥對各年齡段、處于危急狀態(tài)的兒科膿毒癥患者患者,PCT比比CRP、WBC有著更好的診斷優(yōu)有著更好的診斷優(yōu)勢勢李建璋李建璋; ; 陳世英陳世英; ; 薛博仁薛博仁 臺大臺大急診醫(yī)學(xué)部急診醫(yī)學(xué)部; ; 臺大臺大檢驗醫(yī)學(xué)部檢驗醫(yī)學(xué)部急診科，按照急診科，按照SIRSSIRS診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷

20、疑有感染因素存在的患者診斷標(biāo)準(zhǔn)，懷疑有感染因素存在的患者進(jìn)入急診科后進(jìn)入急診科后2 2小時內(nèi)收集靜脈血液樣本小時內(nèi)收集靜脈血液樣本VIDAS PCTVIDAS PCT進(jìn)行進(jìn)行PCTPCT濃度檢測濃度檢測Shock 2008; 29: 322-327The MEDS (Mortality for EmergencyThe MEDS (Mortality for Emergency Department Sepsis) scoring system Department Sepsis) scoring system( (急診科急診科) )膿毒癥死亡率預(yù)測評分系統(tǒng)膿毒癥死亡率預(yù)測評分系統(tǒng) Sharp

21、irpo et al. Crit Care Med. 2003; 31: 670-675 85歲老年女性歲老年女性進(jìn)入急診科時主要臨床癥狀：進(jìn)入急診科時主要臨床癥狀： 進(jìn)行性呼吸困難進(jìn)行性呼吸困難3周。周。3周以來周以來,患者感覺呼吸急促進(jìn)行患者感覺呼吸急促進(jìn)行 性加重性加重,有輕微咳嗽但沒有咳痰，無胸痛有輕微咳嗽但沒有咳痰，無胸痛既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安裝心臟起搏既往病史：慢性阻塞性肺病，冠心病，有安裝心臟起搏 器，輕微癡呆器，輕微癡呆基礎(chǔ)生命體征：基礎(chǔ)生命體征： BP130/75mmHg, BT 38.1C, HR 95/min, RR 27/min, SpO2=88% in

22、 room air體格檢查：聽診時可聽到雙肺羅音及明顯的喘息聲體格檢查：聽診時可聽到雙肺羅音及明顯的喘息聲 (wheezing +),雙腿凹陷性水腫雙腿凹陷性水腫 急性的呼吸困難對臨床是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)急性的呼吸困難對臨床是一個嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)鑒別診斷鑒別診斷 臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難的病源，心源臨床醫(yī)生需要盡快明確呼吸困難的病源，心源性還是肺源性，還是必須要考慮綜合因素影響？性還是肺源性，還是必須要考慮綜合因素影響？充血性心衰？充血性心衰？慢性阻塞性肺病的惡化？慢性阻塞性肺病的惡化？慢性阻塞性肺病伴二次感染？慢性阻塞性肺病伴二次感染？在這個病例中，胸片沒有任何的臨床輔助作用在這個病例中，胸片沒有

23、任何的臨床輔助作用WBC countWBC count：4800/mm4800/mm3 3 ( ( 404000-00-1010000/mm000/mm3 3 ) )ProcalcitoninProcalcitonin：1.67 ng/mL ( 0.5 ng/ml )1.67 ng/mL ( 0.5 ng/ml )NT proBNPNT proBNP：200200pg/mlpg/ml ( ( cutcut off 450 pg/mL)off 450 pg/mL)TnITnI：0.04 ug/L ( cut off 0.16 ug/L)0.04 ug/L ( cut off 0.16 ug/L)

24、 D-DimerD-Dimer：416 ug/L ( cut off 500 ug/L)416 ug/L ( cut off 500 ug/L)急診生物標(biāo)志物對臨床醫(yī)師幫助診斷急診生物標(biāo)志物對臨床醫(yī)師幫助診斷/ /鑒別急性呼吸困難鑒別急性呼吸困難5858歲老年男性歲老年男性進(jìn)入急診科時主要的臨床癥狀進(jìn)入急診科時主要的臨床癥狀 頭暈、全身無力，間隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有嘔吐咖啡色物一天，近幾天以來咳頭暈、全身無力，間隙性上腹部疼痛、解黑便并伴有嘔吐咖啡色物一天，近幾天以來咳嗽并伴有黃色濃痰等臨床癥狀，但沒有發(fā)熱、畏寒等指征嗽并伴有黃色濃痰等臨床癥狀，但沒有發(fā)熱、畏寒等指征基礎(chǔ)性疾病：糖尿病、

25、肝硬化基礎(chǔ)性疾病：糖尿病、肝硬化基礎(chǔ)生命指征基礎(chǔ)生命指征: : BT 36.7, HR BT 36.7, HR 108/min108/min, RR 20/min, BP 80/55mmHg, RR 20/min, BP 80/55mmHg胃鏡檢查：胃鏡檢查： 發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)壁呈現(xiàn)炎性反應(yīng)，在胃底及胃體有多處潰瘍，并附有咖啡色粘液，但沒有活動性發(fā)現(xiàn)胃內(nèi)壁呈現(xiàn)炎性反應(yīng)，在胃底及胃體有多處潰瘍，并附有咖啡色粘液，但沒有活動性出血出血07/01CBC/DCCBC/DCWBC5,300/uLRBC2.18 million/LHb8.0g/dLPlatelet42,000/uLSeg70.6%Lympho16

26、.2%Mono10.9%Baso0.4%LabLabdatadataBUN46Cr1.1bili. T8.9ALT48Na128K4.6NH350Alb2.0CRP26.43 mg/LProcalcitoninProcalcitonin(PCT)(PCT) 9.78 ng/mL9.78 ng/mL高度高度懷疑膿毒血癥懷疑膿毒血癥感染感染/ /膿毒血癥導(dǎo)致壓力性潰瘍的出現(xiàn)膿毒血癥導(dǎo)致壓力性潰瘍的出現(xiàn)急診科綜合上述臨床指征及相關(guān)實驗室檢查之后決定立急診科綜合上述臨床指征及相關(guān)實驗室檢查之后決定立 即啟用第一代抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療即啟用第一代抗生素進(jìn)行經(jīng)驗性治療; ;并同時在啟用抗生并同時在啟用抗生

27、 素之前留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)素之前留取標(biāo)本進(jìn)行血培養(yǎng)(2 (2套套) )、痰培養(yǎng)、痰培養(yǎng)(1 (1套套) )、尿液分、尿液分 析及培養(yǎng)析及培養(yǎng)(1 (1套套); );之后立即轉(zhuǎn)入感染科進(jìn)行相關(guān)治療之后立即轉(zhuǎn)入感染科進(jìn)行相關(guān)治療進(jìn)入感染科后的第二天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床指征進(jìn)入感染科后的第二天，患者開始出現(xiàn)發(fā)熱等臨床指征, , 并持續(xù)近并持續(xù)近6 6天，立即改用第三代抗生素進(jìn)行治療天，立即改用第三代抗生素進(jìn)行治療第四天：痰培養(yǎng)肺炎克雷伯第四天：痰培養(yǎng)肺炎克雷伯 立即調(diào)整相關(guān)抗生素治療策略立即調(diào)整相關(guān)抗生素治療策略第七天第七天：血培養(yǎng)陰性：血培養(yǎng)陰性并再次安排胸部并再次安排胸部X X光檢查光檢查

28、07/08X光檢查光檢查右肺葉下段呈現(xiàn)侵潤性感染指向右肺葉下段呈現(xiàn)侵潤性感染指向07/15CXR (date: 07/01-07/08-07/15)CXR (date: 07/01-07/08-07/15)PCT血清濃度：血清濃度：-9.78ng/ml- 1.0 1.0ng/ml, ng/ml, 從第一天高于從第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml時開始計算時開始計算非報警值非報警值: :從第一天高于從第一天高于 1.0 1.0ng/mlng/ml時開始減少時開始減少, ,并以后并以后數(shù)值均數(shù)值均 1.0ng/ml 1.0ng)PCT 1.0ng)中位數(shù)中位數(shù)生存者生存者死亡者死亡者P

29、CTPCT2.7ng/ml2.7ng/ml16.0ng/ml16.0ng/mlCRPCRP154.0 mg/L154.0 mg/L173.5 mg/L173.5 mg/LWBCWBC14.0 1014.0 109 9/L/L16.0 1016.0 109 9/L/LJensen et al., Crit Care Med, 2006結(jié)論結(jié)論: 我們發(fā)現(xiàn)，我們發(fā)現(xiàn)，PCT 水平上升一天水平上升一天 (=1.0ng/ml) 是是90天生存率的獨立指標(biāo)。而且天生存率的獨立指標(biāo)。而且PCT 水平每水平每天的改變可鑒定天的改變可鑒定ICU病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相對的，病房中處于高危的嚴(yán)重重癥人。相

30、對的，CRP 和和 WBC 并不能提供相似的并不能提供相似的功能功能.腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢腹部膨隆，腹脹明顯，聽診未聞及腸鳴音，全身浮腫明顯，以雙下肢顯著。胸腹顯著。胸腹X X射線檢查呈低位小腸梗阻射線檢查呈低位小腸梗阻臨床實驗室數(shù)據(jù)：臨床實驗室數(shù)據(jù)： WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l WBC: 22010 /cumm CRP: 334 mg/l 急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術(shù)。急行剖腹探查提示患者膽囊穿孔，行膽囊切除術(shù)。診斷感染性休克成立診斷感染性休克成立 PCT: 77.86 ng/mlPCT: 77.86 n

31、g/ml使用泰能替考拉寧治療，使用泰能替考拉寧治療，7272小時后好轉(zhuǎn)小時后好轉(zhuǎn)PCTPCT水平也隨之下降：水平也隨之下降： 77.86 77.8663.9463.9449.6949.692.682.681.60 ng/ml1.60 ng/ml細(xì)菌感染？病毒感染的判斷細(xì)菌感染？病毒感染的判斷感染的嚴(yán)重程度判斷感染的嚴(yán)重程度判斷是否真正需要進(jìn)行抗生素治療？是否真正需要進(jìn)行抗生素治療？治療效果的評估、治療策略的調(diào)整治療效果的評估、治療策略的調(diào)整 普通感冒普通感冒 支氣管炎支氣管炎 肺炎肺炎 VAP/膿毒癥膿毒癥 死亡率死亡率: 1% 3% 14% 30-50%Lancet 2004; 363, 6

32、00-607 研究背景：研究背景：在西方國家，下呼吸道感染在西方國家，下呼吸道感染(LRTI)(LRTI)是應(yīng)用抗生素最常見的指征是應(yīng)用抗生素最常見的指征目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨目前臨床癥狀、體征以及常用的實驗室檢查，均無法分辨LRTILRTI的病原的病原體體( (細(xì)菌細(xì)菌? ?病毒病毒?) ?) ，因此約，因此約75%75%的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是的患者接受抗生素的治療，盡管有時候是病毒感染病毒感染針對細(xì)菌感染，針對細(xì)菌感染，PCTPCT是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程是一個敏感性較高的生物學(xué)指標(biāo)，它在一定程度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使

33、用度上可以協(xié)助臨床內(nèi)科醫(yī)師管理抗生素的使用對于臨床評價認(rèn)為需要抗生素治療但其對于臨床評價認(rèn)為需要抗生素治療但其PCT值較低值較低（0.25ng/ml）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素）的患者，建議不應(yīng)使用抗生素對于有極低對于有極低PCT值（值（10 g/l，那麼當(dāng)PCT峰值下降80-90% 後停止抗生素；-如果PCT持續(xù)較高水準(zhǔn)，考慮治療失敗（例如抗性菌株，積膿癥，ARDS）-門診病人：根據(jù)上次PCT結(jié)果決定抗生素使用的時間 -0.25-0.5 g/l: 3 天 -0.5 - 1.0 g/l:5 天 -1.0 g/l:7 天p = 0.03p = 0.003p 0.001p 0.001p = 0.0

34、03Christ-Crain et al., Lancet 2004Cut-off PCT value = 70%70%推測為推測為細(xì)菌感染的細(xì)菌感染的CAPCAP 病人鑒定不出致病細(xì)菌病人鑒定不出致病細(xì)菌結(jié)果表明：使用結(jié)果表明：使用PCT指導(dǎo)抗生素的使指導(dǎo)抗生素的使用用,其用藥療程由其用藥療程由12天降至天降至5天，縮短天，縮短約約 55，但其治療效果不變，但其治療效果不變n=151 (n=151 (標(biāo)準(zhǔn)組標(biāo)準(zhǔn)組), ), n=151 PCT n=151 PCT 指導(dǎo)組指導(dǎo)組PCT PCT 指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減指導(dǎo)下，在病人到達(dá)醫(yī)院當(dāng)天，抗生素使用減少少14%14%， (

35、99% (99% Vs 85%), Vs 85%), 在整個療程中，在整個療程中，PCTPCT指導(dǎo)組的療程時間為指導(dǎo)組的療程時間為5 5天，標(biāo)準(zhǔn)天，標(biāo)準(zhǔn)組為組為12 12 天天兩組的治療結(jié)果相約兩組的治療結(jié)果相約 : : 整體為整體為 83% 83%Christ-Crain M et al. Am J Respir Crit Care Med. 2006 Apr 7COPD COPD 可由不同的因素引起可由不同的因素引起, ,如病毒如病毒, , 細(xì)菌細(xì)菌, ,污染物等污染物等皮質(zhì)類固醇皮質(zhì)類固醇, , 抗氧化劑抗氧化劑, , 抗生素等為治療的選擇，在治療加重的慢性阻抗生素等為治療的選擇，在治療

36、加重的慢性阻塞性肺疾病方面，普遍的都會采用抗生素進(jìn)行治療塞性肺疾病方面，普遍的都會采用抗生素進(jìn)行治療近年來美國的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在近年來美國的一項調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，在360360家醫(yī)院、總共家醫(yī)院、總共6982069820位慢性阻塞位慢性阻塞性肺病的患者，有性肺病的患者，有8585左右采用了抗生素治療左右采用了抗生素治療Stolz et al. Chest 2007106 106 標(biāo)準(zhǔn)治療組，標(biāo)準(zhǔn)治療組，102 PCT 102 PCT 指導(dǎo)組指導(dǎo)組短期跟蹤短期跟蹤 : (14-21 : (14-21 日日) )，長期跟蹤，長期跟蹤: 6 : 6 個月個月早期的抗生素使用并未導(dǎo)致后期早期的抗生素使

37、用并未導(dǎo)致后期( (住院后住院后6 6個月個月) )的抗生素使用增加的抗生素使用增加PCTPCT指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率指導(dǎo)組治療與標(biāo)準(zhǔn)組治療均有一致的成功率 (82.4% (82.4% vs 83.9%)vs 83.9%)Schuetz P et al, JAMA. 2009;302 (10):1059-1066目的：監(jiān)測血清目的：監(jiān)測血清PCT水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下水平是否能在不增加嚴(yán)重并發(fā)癥風(fēng)險的情況下,最大程度地減少濫用抗生素最大程度地減少濫用抗生素對象：對象：2006年年10月月-2008年年3月瑞士月瑞士6家醫(yī)院的家醫(yī)院的1359例嚴(yán)重例嚴(yán)重LRTI

38、患者患者設(shè)計：設(shè)計：該研究是一項多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究該研究是一項多中心、非劣性、隨機(jī)控制研究將入選患者隨機(jī)分為對照組和將入選患者隨機(jī)分為對照組和PCT指導(dǎo)治療組指導(dǎo)治療組(PCT組組)對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，對照組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)指南確定的抗生素治療方案，PCT組則同時參考血清組則同時參考血清PCT水平水平終點：死亡、入終點：死亡、入ICU、發(fā)生并發(fā)癥以及、發(fā)生并發(fā)癥以及30天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療天內(nèi)復(fù)發(fā)感染需要抗生素治療1825例入選LRTI患者排除237例不合格患者篩選出1588例排除207例：51例患者嚴(yán)重免疫抑制29例患者有伴隨感染25例患者已服用有效藥物45例患者

39、有HAP45例患者有嚴(yán)重并發(fā)癥12例患者其他情況1381例患者隨機(jī)分組687例隨機(jī)分到PCT組694例隨機(jī)分到對照組16例患者經(jīng)同意后退出試驗1例未跟進(jìn)34例患者死亡6例患者經(jīng)同意后退出試驗0例未跟進(jìn)33例患者死亡671671例最終入研究分析例最終入研究分析16例經(jīng)同意后退出688688例最終入研究分析例最終入研究分析6例經(jīng)同意后退出636例完成30天隨訪655例完成30天隨訪Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066ProHOSP - Feasibility in a Multicenter SettingPCT與控制組比較與控制組

40、比較患者總數(shù)患者總數(shù)(n=1359)Phillip Schuetz, et al. JAMA, 2009(302)10:1059-1066研究后列入時間(天) thelancet Published online January 23, 2010 DOI:10.1016/S0140-6736(09)61879-1背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（背景：在重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。）治療中縮短抗生素療程可能會造成具有多重抗藥性細(xì)菌的出現(xiàn)。我們旨在建立一個有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。我們旨在建立一個有效的基于生物標(biāo)記物降鈣素的運算法則以降低抗生素用量。 for for 細(xì)菌感染后細(xì)菌感染后快速升高快速升高細(xì)菌感染時高的靈敏細(xì)菌感染時高的靈敏度和特異性度和特異性感染的嚴(yán)重程度感染的嚴(yán)重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治療效果素的治療效果Diagnose a bacterial infection Diagnose a bacterial infection 診斷細(xì)菌感染診斷細(xì)菌感染 -determine likelihood for its presence -determine likelihood for its presence 明確感染存在的可能性明確感染