張店區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)(一)

1、附件1： 張店區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（一）（醫(yī)院等設(shè)置床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章） 地址： 負(fù)責(zé)人： 電話：審查項(xiàng)目審查要求審查方法分值（分）扣分標(biāo)準(zhǔn)得分一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)符合情況1.床位配置符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查實(shí)際開放床位數(shù)5床位配置低于基本標(biāo)準(zhǔn)低限，每下降2%扣1分2.科室設(shè)置達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)要求，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記內(nèi)容核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)科室設(shè)置5必設(shè)診療科目每缺1個(gè)扣2分3.人員配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查醫(yī)生、護(hù)士、衛(wèi)技人員花名冊(cè)和資格、執(zhí)業(yè)、職稱證，人員與科目相符。5每床位配備衛(wèi)生技術(shù)人員比例每下降2%扣1分；

2、床護(hù)比每下降2%扣1分；人員職稱不達(dá)標(biāo)每人扣2分；4.業(yè)務(wù)用房達(dá)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，診療功能分區(qū)合理核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診療室、輸液室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。5建筑面積不合要求扣2分，診療功能分區(qū)、流程不合理扣2分。5.設(shè)備配備達(dá)到相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)核查基本設(shè)備配備和?？圃O(shè)備。5設(shè)備配備不合要求,每缺1件扣1分。6.醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位責(zé)任制齊全核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)。5醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作制度、人員崗位職責(zé)每少1項(xiàng)扣1分二、依法執(zhí)業(yè)情況1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)情況1、核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)登記項(xiàng)目與醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況（核準(zhǔn)項(xiàng)目變動(dòng)應(yīng)

3、先辦理申請(qǐng)變更登記手續(xù)）；2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱及各專科名稱命名符合規(guī)范要求，未經(jīng)批準(zhǔn)，不得以“中心”等冠名；15實(shí)際開放床位數(shù)增加未及時(shí)變更，床位數(shù)每超10%扣5分；超范圍（超核準(zhǔn)診療科目、超技術(shù)準(zhǔn)入項(xiàng)目）執(zhí)業(yè)扣10分/項(xiàng)；無(wú)人員配備的診療科目未及時(shí)注銷扣5分；其它項(xiàng)目變動(dòng)未辦理申請(qǐng)手續(xù)扣5分/項(xiàng)；名稱使用不規(guī)范扣5分2.醫(yī)護(hù)人員依法執(zhí)業(yè)對(duì)照值班表或處方、醫(yī)囑，核查醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、護(hù)士執(zhí)業(yè)證及其他崗位證書，審查依法執(zhí)業(yè)情況。10發(fā)現(xiàn)無(wú)資格、非衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)扣10分/人；醫(yī)師超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)扣5分/人；無(wú)本機(jī)構(gòu)注冊(cè)證書扣5分；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)生獨(dú)立執(zhí)業(yè)扣3分/人3.醫(yī)療廣告發(fā)布符合相關(guān)規(guī)定根據(jù)日常

4、監(jiān)測(cè)情況進(jìn)行檢查。5發(fā)現(xiàn)違規(guī)廣告扣5分。4.醫(yī)院感染管理符合相關(guān)規(guī)定1、查消毒隔離和重點(diǎn)部門的管理情況（感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門、消毒供應(yīng)室等）；2、查看醫(yī)廢暫存點(diǎn)和醫(yī)廢轉(zhuǎn)移聯(lián)單及科室交接記錄。5一處不符合規(guī)定扣1分；未設(shè)置醫(yī)療廢物暫存點(diǎn)扣2分，無(wú)專人管理或無(wú)交接記錄扣1分。5.病案及時(shí)歸檔，按規(guī)定時(shí)間妥善保存，無(wú)丟失等現(xiàn)象檢查病案室，隨機(jī)抽查病案歸檔情況。5管理混亂、病案管理不到位，扣1分，發(fā)現(xiàn)病案丟失扣5分。三、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全保障措施的落實(shí)情況1.成立醫(yī)療質(zhì)量、病案、藥事、設(shè)備、輸血等管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員

5、會(huì)，人員結(jié)構(gòu)合理、分工明確，能按計(jì)劃定期活動(dòng)查閱文件、記錄及有關(guān)資料。5無(wú)管理組織不得分，質(zhì)量管理組織缺一個(gè)扣1分，人員結(jié)構(gòu)不合理扣1分；管理組織不按時(shí)活動(dòng)扣1分。2.有醫(yī)療質(zhì)量管理部門，對(duì)臨床、醫(yī)技科室行使指導(dǎo)、檢查、考評(píng)和監(jiān)督職能；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，有針對(duì)性的改進(jìn)措施；實(shí)行責(zé)任追究制查閱相關(guān)資料。5監(jiān)督、檢查不到位扣1分，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題無(wú)整改措施扣1分。3.嚴(yán)格執(zhí)行診療醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)、規(guī)范抽查醫(yī)生、護(hù)士各2-5名。51人不合格扣1分。4.嚴(yán)格貫徹落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度。核心制度執(zhí)行到位。疑難危重病例討論、手術(shù)術(shù)前討論、死亡病例討論率均達(dá)到100%查閱資料、現(xiàn)場(chǎng)察看、暗訪，抽查手術(shù)病歷10份

6、、死亡病歷5份、疑難危重病例病歷10份。51項(xiàng)制度執(zhí)行不到位扣1分；發(fā)現(xiàn)1例未討論扣1分；1例討論不符合要求，扣1分；扣完為止。5.嚴(yán)格執(zhí)行省衛(wèi)生廳下發(fā)的病歷書寫規(guī)范、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范以及手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范抽查門診病歷10份，住院病歷20份（含手術(shù)病歷10份），處方50張。5病例書寫不符合規(guī)范一份扣1分，抗菌藥物使用不合理每例扣1分，未經(jīng)審批和準(zhǔn)入擅自開展超范圍手術(shù)，或其他診療技術(shù)，扣5分。6.醫(yī)技科室嚴(yán)格按照有關(guān)管理規(guī)范開展工作查閱檢驗(yàn)、影像、藥劑、輸血等科室資料、現(xiàn)場(chǎng)察看。5一處不符合規(guī)定扣2分。合計(jì)100注：1、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展業(yè)務(wù)未涉及本標(biāo)準(zhǔn)中的部分內(nèi)容，相應(yīng)分值可不計(jì)，剩余分值

7、折合成100分制。2、各項(xiàng)分扣完為止，不計(jì)負(fù)分；得分80分的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為現(xiàn)場(chǎng)校驗(yàn)合格單位；得分80分或有一項(xiàng)現(xiàn)場(chǎng)審查不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)為限期整改單位。 被查醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 現(xiàn)場(chǎng)審查人員（簽字）： 現(xiàn)場(chǎng)審查時(shí)間： 年 月 日張店區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)校驗(yàn)現(xiàn)場(chǎng)審查基本內(nèi)容和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)（二）（門診部、診所、衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等未設(shè)置床位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章） 地址： 負(fù)責(zé)人： 電話：審查項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)分審 查 內(nèi) 容審 查 方 法扣 分 標(biāo) 準(zhǔn)實(shí)得分扣 分 理 由一、房屋、設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)10村衛(wèi)生室按照村衛(wèi)生室標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)要求，建筑面積80m2以上，至少設(shè)有診室、 治療室、 藥房、 觀察室。診所建筑面積不少于

8、80m2、社區(qū)服務(wù)站建筑面積不少于150m2、門診部建筑面積不少于500m2，?？崎T診部建筑面積不少于300 m2，科室設(shè)置按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置，診療功能分區(qū)合理。核查建筑面積、業(yè)務(wù)用房、診室、輸液觀察室、處置室等。業(yè)務(wù)用房能滿足診療要求，診療功能分區(qū)、流程合理。1、衛(wèi)生室在80m2以下扣8分，不足60 m2的為現(xiàn)場(chǎng)審查不合格；各室設(shè)置流程不合理扣3分，治療室未分開不得分。2、診所面積達(dá)不到80 m2，社區(qū)服務(wù)站建筑面積達(dá)不到150 m2，綜合門診部建筑面積達(dá)不到500 m2，普通?？崎T診部面積達(dá)不到300 m2，面積每少10%扣2分，面積達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的60%，現(xiàn)場(chǎng)審查不合格。 10醫(yī)

9、療機(jī)構(gòu)均應(yīng)按照衛(wèi)生部醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)配齊基本設(shè)備及基本急救藥品。村衛(wèi)生室應(yīng)按照山東省村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)配置1、核查基本設(shè)備配備和專科設(shè)備。2、核查基本急救藥品配備。未按照標(biāo)準(zhǔn)配齊基本設(shè)備的，少一種扣2分；未配備基本急救藥品的扣5分。二、標(biāo)識(shí)標(biāo)牌 101、戶外懸掛與機(jī)構(gòu)名稱相同的標(biāo)牌，在室內(nèi)醒目處懸掛醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證、診療科室標(biāo)識(shí)牌、服務(wù)項(xiàng)目及價(jià)格一覽表、醫(yī)護(hù)人員基本情況一覽表；2、無(wú)違法懸掛張貼宣傳廣告；3、醫(yī)護(hù)人員衣帽整潔，掛牌上崗。1、查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證核準(zhǔn)名稱和登記項(xiàng)目，核查戶外機(jī)構(gòu)名稱標(biāo)識(shí)。2、核查科室標(biāo)識(shí)、公示欄、室內(nèi)外廣告。3、查看醫(yī)護(hù)人員著裝及胸牌。1、戶外懸掛標(biāo)識(shí)不

10、符合統(tǒng)一規(guī)范要求或名稱不符扣5分，一項(xiàng)未懸掛扣2分，科室標(biāo)識(shí)牌不規(guī)范扣2分；2、有違法廣告宣傳扣5分；3、1人衣帽不整潔扣1分，未掛牌扣1分。三、規(guī)范執(zhí)業(yè) 201、獨(dú)立執(zhí)業(yè)的醫(yī)護(hù)人員須具備執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)衛(wèi)生行政部門注冊(cè)。從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格原件必須放在機(jī)構(gòu)內(nèi)備查；2、按衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的注冊(cè)登記事項(xiàng)從事診療活動(dòng)，無(wú)出租承包科室行為或掛證執(zhí)業(yè)行為。1、查看衛(wèi)技人員花名冊(cè)，核查醫(yī)師、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格、職稱、執(zhí)業(yè)范圍及醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可診療科目與實(shí)際設(shè)置診室及開展診療科目。2、查驗(yàn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人、注冊(cè)醫(yī)師執(zhí)業(yè)情況。1、不具備從業(yè)資格獨(dú)立執(zhí)業(yè)或跨專業(yè)執(zhí)業(yè)不得分；未查到執(zhí)業(yè)資格原件1人扣1分；擅自變更注冊(cè)登記事項(xiàng)或發(fā)

11、現(xiàn)出租承包科室現(xiàn)場(chǎng)審查不合格。2、機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或注冊(cè)醫(yī)師無(wú)執(zhí)業(yè)記錄現(xiàn)場(chǎng)審查不合格。四、規(guī)章制度 10須建立醫(yī)護(hù)人員工作職責(zé)、醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)制度、消毒制度、消毒液及一次性醫(yī)療用品管理制度、傳染病報(bào)告、藥品管理、處方書寫等制度，并認(rèn)真執(zhí)行。查看門診工作制度、診室工作制度、輸液觀察室工作制度、消毒液及一次性醫(yī)療用品管理制度、傳染病管理與報(bào)告制度、門診日志管理制度、門診消毒制度、門診處方管理制度、藥品不良反應(yīng)（醫(yī)療器械不良事件）報(bào)告制度、藥品儲(chǔ)存管理制度、中藥飲片進(jìn)、存、銷管理制度等無(wú)制度不得分，缺一項(xiàng)制度扣2分；執(zhí)行不規(guī)范一處扣1分。五、醫(yī)療服務(wù) 10使用規(guī)范的醫(yī)療文書，如：門診登記本、門診病歷、門

12、診處方、轉(zhuǎn)診記錄、傳染病登記本、消毒滅菌記錄等；2、門診登記內(nèi)容詳細(xì)，處方合格率90%（隨機(jī)抽查50份）；3、不得使用假劣藥品、過(guò)期失效藥品及違禁藥品。1、查看門診登記簿、門診病歷、門診處方、傳染病登記本、消毒滅菌記錄本等；2、檢查藥品品種、質(zhì)量及效期等。1、一項(xiàng)未執(zhí)行扣2分；一項(xiàng)不規(guī)范扣2分。2、門診登記不詳細(xì)扣1分。 3、發(fā)現(xiàn)使用假劣藥品現(xiàn)場(chǎng)審查不合格，自查出假劣藥品未及時(shí)清理銷毀的每種藥扣1分。六、消毒隔離與傳染病防治 101、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，滅菌劑、消毒劑濃度和配制更換記錄標(biāo)識(shí)準(zhǔn)確，高壓滅菌符合要求，治療室、換藥室空氣消毒落實(shí)，并有詳細(xì)的記錄；2、口腔診室消毒滅菌設(shè)備及醫(yī)療器械齊

13、全，能夠滿足業(yè)務(wù)工作需要；3、嚴(yán)格按照規(guī)定處理醫(yī)療廢棄物，一次性醫(yī)療用品必須分類收集、統(tǒng)一集中處置，轉(zhuǎn)運(yùn)及時(shí)；4、按照傳染病防治法規(guī)要求報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?，?yán)禁瞞報(bào)、謊報(bào)、遲報(bào)1、查看消毒、滅菌設(shè)備及消毒滅菌記錄本、治療室、換藥室空氣消毒記錄本；2、查看口腔診療設(shè)備、消毒設(shè)備及其消毒記錄；3、查看醫(yī)療廢物處理記錄；是否分類收集、統(tǒng)一集中處置并及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)；4、查看傳染病登記本和門診登記本，是否按照傳染病防治法規(guī)要求報(bào)告?zhèn)魅静∫咔?，有無(wú)瞞報(bào)、謊報(bào)、及遲報(bào)情況；1、一項(xiàng)制度未執(zhí)行扣3分；2、無(wú)消毒滅菌設(shè)備扣3分,消毒滅菌未達(dá)到要求扣3分；3、查驗(yàn)醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)移聯(lián)單未及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)的扣3分，未按要求集中處置扣5分；4、未按要求上報(bào)傳染病疫情發(fā)現(xiàn)1例扣3分；七、醫(yī)療事故處理 10實(shí)行醫(yī)療差錯(cuò)和事故處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)法人責(zé)任制，發(fā)生醫(yī)療事故及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告，并報(bào)書面陳述及相關(guān)資料，做好事故（爭(zhēng)議）處理和穩(wěn)定工作。查看醫(yī)療差錯(cuò)和事故防范和處理制度、醫(yī)療糾紛報(bào)告制度、醫(yī)療糾紛登記本，并根據(jù)衛(wèi)生局醫(yī)政科醫(yī)療糾紛記錄現(xiàn)場(chǎng)核實(shí)。1、發(fā)生一起醫(yī)療糾紛未報(bào)告扣5分，處理不當(dāng)導(dǎo)致上訪的扣10分；2、發(fā)生一起醫(yī)療事故扣5分；發(fā)生導(dǎo)致患者死亡或者可能為二級(jí)以上的醫(yī)療事故，導(dǎo)致3人以上人身?yè)p害后果的重大醫(yī)療過(guò)失行為的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)未在12小時(shí)內(nèi)向我局報(bào)告或瞞報(bào)謊報(bào)的扣10分。八、完成主管部門交辦任務(wù)情況10完成衛(wèi)生行政部門或鎮(zhèn)衛(wèi)生