登革熱診療指南主要內(nèi)容.docx

1、登革熱診療指南主要內(nèi)容登革熱是由登革病毒引起的急性傳染病,主要通過埃及伊蚊或白紋伊蚊叮 咬傳播。一. 病原學(xué)登革病毒屬黃病毒科黃病毒屬。登革病毒顆粒呈球形,直徑45-55nmo 登革病毒共有4個(gè)血清型（DENV-l、DENV-2 DENV-3和DENV-4 ）, 4種血清型均可感染人，其中2型重癥率及病死率均高于其他型。登革 病毒對(duì)熱敏感，56。30分鐘可滅活，但在4。條件下其感染性可保持?jǐn)?shù) 周之久。超聲波、紫外線、0.05%甲酵溶液、乳酸、高鎬酸鉀、龍膽紫等均可滅活 病毒。病毒在PH7-9時(shí)最為穩(wěn)定，在7（TC或冷凍干燥狀態(tài)下可長(zhǎng)期存 活。二、流行病學(xué)（-）傳染源。登革熱患者、隱性感染者和登

2、革病毒感染的非人靈長(zhǎng)類動(dòng) 物以及帶毒的媒介伊蚊。（二）傳播途徑。主要通過伊蚊叮咬傳播。傳播媒介主要為埃及伊蚊和白 紋伊蚊。（三）易感人群。人群普遍易感，但感染后僅有部分人發(fā)病。登革病毒感 染后，人體可對(duì)同型病毒產(chǎn)生持久免疫力，但對(duì)異型病毒感染不能形成有 效保護(hù)，若再次感染異型或多個(gè)不同血清型病毒，機(jī)體可能發(fā)生免疫反應(yīng), 從而導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床表現(xiàn)。發(fā)炮登革臥狀重癥登革熱診療流程圖圖1.重癥登革熱診療流程圖注：抗休克參照感染性休克治療原則，血漿滲漏嚴(yán)重者可早期給予血漿或 白蛋白等。重癥預(yù)警指征：熱退后病情加重，出現(xiàn)腹痛、持續(xù)嘔吐、明 顯滲出征、煩躁不安等表現(xiàn)。（四）流行特征。登革熱流行于全球熱帶及亞

3、熱帶地區(qū)，尤其是在東南亞、 太平洋島嶼和加勒比海等100多個(gè)國(guó)家和地區(qū)。我國(guó)各省均有輸入病例 報(bào)告，廣東、云南、福建、浙江、海南等南方省份可發(fā)生本地登革熱流行, 主要發(fā)生在夏秋季，居家待業(yè)和離退休人員較多。三、臨床表現(xiàn)登革熱的潛伏期一般為3-15天,多數(shù)5-8天。登革病毒感染可表現(xiàn)為 無癥狀隱性感染、非重癥感染及重癥感染等。登革熱是一種全身性疾病, 臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。典型的登革熱病程分為三期，即急性發(fā)熱期、極期和 恢復(fù)期。根據(jù)病情嚴(yán)重程度，可將登革熱分為普通登革熱和重癥登革熱兩 種臨床類型。（-）急性發(fā)熱期?；颊咄ǔ＜毙云鸩?，首發(fā)癥狀為發(fā)熱，可伴畏寒,24 小時(shí)內(nèi)體溫可達(dá)40°Co部

4、分病例發(fā)熱3-5天后體溫降至正常3天后 再度上升，稱為雙峰熱型。發(fā)熱時(shí)可伴頭痛，全身肌肉、骨骼和關(guān)節(jié)疼痛， 明顯乏力，并可出現(xiàn)惡心，嘔吐，腹痛，腹瀉等胃腸道癥狀。急性發(fā)熱期一般持續(xù)2-7天。于病程第3-6天在顏面四肢出現(xiàn)充血性皮 疹或點(diǎn)狀出血疹。典型皮疹為見于四肢的針尖樣出血點(diǎn)及”皮島”樣表現(xiàn) 等。可出現(xiàn)不同程度的出血現(xiàn)象，如皮下出血、注射部位瘀點(diǎn)瘀斑、牙齦 出血、鼻岫及束臂試驗(yàn)陽性等。（二）極期。部分患者高熱持續(xù)不緩解,或退熱后病情加重，可因毛細(xì)血 管通透性增加導(dǎo)致明顯的血漿滲漏。嚴(yán)重者可發(fā)生休克及其他重要臟器損 傷等。極期通常出現(xiàn)在病程的第3-8天。出現(xiàn)腹部劇痛、持續(xù)嘔吐等重 癥預(yù)警指征往

5、往提示極期的開始。在血漿滲漏發(fā)生前,患者常常表現(xiàn)為進(jìn) 行性白細(xì)胞減少以及血小板計(jì)數(shù)迅速降低。不同患者血漿滲漏的程度差別 很大，如球結(jié)膜水腫、心包積液、胸腔積液和腹水等。紅細(xì)胞比容（HCT ） 升高的幅度常常反映血漿滲漏的嚴(yán)重程度。如果血漿滲漏造成血漿容量嚴(yán)重缺乏，患者可發(fā)生休克。長(zhǎng)時(shí)間休克患者 可發(fā)生代謝性酸中毒、多器官功能障礙和彌散性血管內(nèi)凝血。少數(shù)患者沒有明顯的血漿滲漏表現(xiàn)，但仍可出現(xiàn)嚴(yán)重出血（如皮下血腫、 消化道出血、陰道出血、顱內(nèi)出血、咯血、肉眼血尿等）。部分病例可出 現(xiàn)胸悶、心悸、頭暈、端坐呼吸，氣促、呼吸困難，頭痛、嘔吐、嗜睡、 煩躁、謔妄、抽搐、昏迷、行為異常、頸強(qiáng)直，腰痛、少尿

6、或無尿,黃疸 等嚴(yán)重臟器損害的表現(xiàn)。（三）恢復(fù)期。極期后的2-3天，患者病情好轉(zhuǎn),胃腸道癥狀減輕,進(jìn) 入恢復(fù)期。部分患者可見針尖樣出血點(diǎn)，下肢多見，可有皮膚瘙癢。白細(xì) 胞計(jì)數(shù)開始上升，血小板計(jì)數(shù)逐漸恢復(fù)。多數(shù)患者表現(xiàn)為普通登革熱，可僅有發(fā)熱期和恢復(fù)期。少數(shù)患者發(fā)展為重 癥登革熱。四、重癥登革熱的預(yù)警指征（）高危人群1. 二次感染患者；2. 伴有糖尿病、高血壓、冠心病、肝硬化、消化性潰瘍、哮喘、慢阻肺、 慢性腎功能不全等基礎(chǔ)疾病者；3. 老人或嬰幼兒；4. 肥胖或嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良者；5. 孕婦。（）臨床表現(xiàn)1. 退熱后病情惡化；2 .腹部劇痛;3. 持續(xù)嘔吐；4. 胸悶、心悸；5. 嗜睡,煩躁；6.

7、 明顯出血傾向；7. 血漿滲漏征；8. 肝腫大2 cm ;9. 少尿。（三）實(shí)驗(yàn)室指征1. 血小板計(jì)數(shù)低于50X10VL ；2. 紅細(xì)胞壓積升高（較基礎(chǔ)值升高20%以上）。五、并發(fā)癥可出現(xiàn)中毒性肝炎、心肌炎、輸液過量、電解質(zhì)及酸堿失衡、二重感染、 急性血管內(nèi)溶血等。六、實(shí)驗(yàn)室檢查1. 血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)減少，多數(shù)病例早期開始下降,病程第4-5天降 至最低點(diǎn)，白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)以中性粒細(xì)胞下降為主。多數(shù)病例有血小板減 少，最低可降至WxlOVL以下。2. 尿常規(guī)：可見少量蛋白、紅細(xì)胞等，可有管型出現(xiàn)。3. 血生化檢查：超過半數(shù)的患者轉(zhuǎn)氨酶、乳酸脫氫酶升高，部分患者 CK/CK-MB. BNP、肌鈣蛋

8、白、尿素氮肌酊升高等。丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(ALT )和天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶(AST )呈輕中度升高,少數(shù)患者總膽 紅素升高，血清白蛋白降低。部分患者可出現(xiàn)低鉀血癥等電解質(zhì)紊亂；出 凝血功能檢查可見纖維蛋白原減少，凝血酶原時(shí)間和部份凝血活酶時(shí)間延 長(zhǎng)，重癥病例的凝血因子n、v、vn、IX和x減少。4. 病原學(xué)及血清學(xué)檢測(cè)：可采集急性期及恢復(fù)期血液標(biāo)本送檢。有病原學(xué) 檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快檢測(cè),無病原學(xué)檢測(cè)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)留取標(biāo) 本送指定機(jī)構(gòu)檢測(cè)。急性發(fā)熱期可應(yīng)用登革熱抗原(NS1)檢測(cè)及病毒核酸檢測(cè)進(jìn)行早期診斷, 有條件可進(jìn)行血清學(xué)分型和病毒分離。初次感染患者，發(fā)病后3-5天可檢出IgM抗體，發(fā)

9、病2周后達(dá)到高峰, 可維持23月；發(fā)病1周后可檢出IgG抗體，IgG抗體可維持?jǐn)?shù)年甚 至終生；發(fā)病1周內(nèi)，在患者血清中檢出高水平特異性IgG抗體提示二 次感染，也可結(jié)合捕獲法檢測(cè)的IgM/IgG抗體比值進(jìn)行綜合判斷。七、影像學(xué)檢查CT或胸片可發(fā)現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)胸水，部分患者有間質(zhì)性fl市炎表現(xiàn)。B超可 見肝脾腫大,重癥患者還可表現(xiàn)膽囊壁一過性增厚,并出現(xiàn)心包、腹腔和 盆腔積液表現(xiàn)。CT和核磁共振可發(fā)現(xiàn)腦水腫、顱內(nèi)出血、皮下組織滲出 等。八、診斷與鑒別診斷(-)登革熱的診斷。根據(jù)流行病學(xué)史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果,可作出登革熱的診斷。在 流行病學(xué)史不詳?shù)那闆r下，根據(jù)臨床表現(xiàn)、輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)

10、果作 出診斷。1. 疑似病例：符合登革熱臨床表現(xiàn)，有流行病學(xué)史（發(fā)病前15天內(nèi)到 過登革熱流行區(qū)，或居住地有登革熱病例發(fā)生）,或有白細(xì)胞和血小板減 少者。2. 臨床診斷病例：符合登革熱臨床表現(xiàn),有流行病學(xué)史,并有白細(xì)胞、血 小板同時(shí)減少,單份血清登革病毒特異性igM抗體陽性。3. 確診病例：疑似病例或臨床診斷病例，急性期血清檢測(cè)出NS1抗原或 病毒核酸，或分離出登革病毒或恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度呈4倍 以上升高。（二）重癥登革熱的診斷。有下列情況之一者：1. 嚴(yán)重出血：皮下血腫、嘔血、黑便、陰道流血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血等；2. 休克：心動(dòng)過速、肢端濕冷、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)>3秒、

11、脈搏細(xì) 弱或測(cè)不到、脈壓差減小或血壓測(cè)不到等；3. 嚴(yán)重的器官損害 肝臟損傷（ALT和/或AST >1000IU/L ）、ARDS、 急性心肌炎、急性腎功能衰竭、腦病和腦炎等表現(xiàn)。（三）鑒別診斷。登革熱的臨床表現(xiàn)多樣，注意與下列疾病相鑒別。與發(fā)熱伴出血疾病如基 孔肯雅熱、腎綜合征出血熱、發(fā)熱伴血小板減少綜合征等鑒別；與發(fā)熱伴 皮疹疾病如麻疹、尊麻疹、猩紅熱、流腦、斑疹傷寒、恙蟲病等鑒別；有 腦病表現(xiàn)的病例需與其它中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相鑒別;白細(xì)胞及血小板減低 明顯者，需與血液系統(tǒng)疾病鑒別。九、治療目前尚無特效的抗病毒治療藥物，主要采取支持及對(duì)癥治療措施。治療原 則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療、早

12、防蚊隔離。重癥病例的早期識(shí)別和及時(shí) 救治是降低病死率的關(guān)鍵。重癥登革熱診療流程圖見附件。（-）一般治療。1. 臥床休息，清淡飲食;2. 防蚊隔離至退熱及癥狀緩解，不宜過早下地活動(dòng)，防止病情加重；3. 監(jiān)測(cè)神志、生命體征、液體入量、尿量，血小板，HCT,電解質(zhì)等。對(duì) 血小板明顯下降者，進(jìn)行動(dòng)靜脈穿刺時(shí)要防止出血、血腫發(fā)生。（二）對(duì)癥治療。1. 退熱：以物理降溫為主，對(duì)出血癥狀明顯的病人，避免采用酒精擦浴。 解熱鎮(zhèn)痛類藥物可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥,應(yīng)謹(jǐn)慎使用；2. 補(bǔ)液：口服補(bǔ)液為主，適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)食物,對(duì)頻繁嘔吐、進(jìn)食困難或血壓 低的病人，應(yīng)及時(shí)靜脈輸液；3. 鎮(zhèn)靜止痛： 可給與安定、 顱痛定等對(duì)癥處理。

13、（三）重癥登革熱的治療。除一般治療中提及的監(jiān)測(cè)指標(biāo)外，重癥登革熱病例還應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)的 變化。對(duì)出現(xiàn)嚴(yán)重血漿滲漏、休克、ARDS、嚴(yán)重出血或其他重要臟器功 能障礙者應(yīng)積極采取相應(yīng)治療措施。1. 補(bǔ)液原則：重癥登革熱補(bǔ)液原則是維持良好的組織器官灌注。同時(shí)應(yīng)根 據(jù)患者HCT、血小板、電解質(zhì)、尿量及血流動(dòng)力學(xué)情況隨時(shí)調(diào)整補(bǔ)液的 種類和數(shù)量，在尿量達(dá)約0.5 ml/kg/h的前提下,應(yīng)控制靜脈補(bǔ)液量。2. 抗休克治療：出現(xiàn)休克時(shí)應(yīng)盡快進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，初始液體復(fù)蘇以等 滲晶體液為主(如生理鹽水等)，對(duì)初始液體復(fù)蘇無反應(yīng)的休克或更嚴(yán)重 的休克可加用膠體溶液(如白蛋白等)。同時(shí)積極糾正酸堿失衡。液體復(fù)

14、蘇治療無法維持血壓時(shí)，應(yīng)使用血管活性藥物；嚴(yán)重出血引起休克時(shí),應(yīng) 及時(shí)輸注紅細(xì)胞或全血等。有條件可進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)并指導(dǎo)治療。3. 出血的冶療：(1)出血部位明確者,如嚴(yán)重鼻岫給予局部止血。胃腸道出血者給予制 酸藥。盡量避免插胃管、尿管等侵入性診斷及治療；(2 )嚴(yán)重出血者伴血紅蛋白低于7g/L ,根據(jù)病情及時(shí)輸注紅細(xì)胞;(3 )嚴(yán)重出血伴血小板計(jì)數(shù)低于30 x 109/L ,應(yīng)及時(shí)輸注血小板。臨床輸血(包括紅細(xì)胞、血小板等肘要注意輸血相關(guān)急性肺損傷(TRALI) 和血小板無效輸注等。4. 重要臟器損害的治療：(1)急性心肌炎和急性心功能衰竭應(yīng)臥床休息,持續(xù)低中流量吸氧,保持大便通暢，限制靜脈輸液及輸液速 度。存在房性或室性早搏時(shí)，給予倍他樂克或胺碘酮等抗心律失常藥物治 療。發(fā)生心衰時(shí)首先予利尿處理，保持每日液體負(fù)平衡在500ml至 800ml ,其次給予口服單硝酸異山梨酯片30mg或60mgo(2 )腦病和腦炎降溫、吸氧，控制靜脈輸液量和輸液速度。根據(jù)病情給予甘露醇或利尿劑 靜脈滴注以減輕腦水腫。腦炎患者可給予糖皮質(zhì)激素減輕腦組織炎癥和水 腫。出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭應(yīng)及時(shí)給予輔助通氣支持治療。(3) 急性腎功能衰竭可參考急性腎損害標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)