萬(wàn)古霉素的合理應(yīng)用

1、從抗生素的合理使用原則看萬(wàn)古霉素的合理應(yīng)用蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院 全軍血液病中心 白海主要內(nèi)容1. 抗生素的合理使用原則2. 萬(wàn)古霉素藥物特點(diǎn)及總體劑量原則3. 萬(wàn)古霉素在不同科室的劑量與療程抗菌藥物不合理應(yīng)用已經(jīng)引起全社會(huì)的高度關(guān)注1抗菌藥物不合理使用的危害1藥物危害事件增加細(xì)菌耐藥性增長(zhǎng)抗感染治療失敗藥品費(fèi)用損失1. 丁玉峰, 杜光. 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法述評(píng). 中國(guó)藥師 2013; 16(8):1228-1232.2. 劉又寧. 新政下抗菌藥物的合理使用與管理. 中華結(jié)核和呼吸雜志 2013; 36(2):81-83.中國(guó)人均年消費(fèi)抗菌藥物約138g，是美國(guó)的10倍世界衛(wèi)生組織建議醫(yī)院抗

2、菌藥物平均使用率應(yīng)低于30%，而我國(guó)當(dāng)前抗菌藥物使用率在專(zhuān)項(xiàng)治理前約為46.5%，住院患者抗菌藥物平均使用率更是高達(dá)70%中國(guó)數(shù)據(jù)2抗菌藥物不合理應(yīng)用導(dǎo)致感染性疾病復(fù)發(fā)1劑量和療程不足是導(dǎo)致感染性疾病復(fù)發(fā)和耐藥菌株產(chǎn)生的重要原因之一1抗生素療程因感染不同而異,一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時(shí)2敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、骨髓炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長(zhǎng)的療程方能徹底治愈,并防止復(fù)發(fā)2各種感染性疾病在用藥后4872小時(shí)若效果欠佳，應(yīng)考慮改藥或調(diào)整劑量11. 凌廣略，抗微生物藥的合理應(yīng)用，衛(wèi)生職業(yè)教育 2005; 23(13):136-1372. 衛(wèi)生部. 國(guó)家中醫(yī)藥管理局

3、總后衛(wèi)生部. 抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則(第一、第二部分). 抗感染藥學(xué) 2005; 2(2):附I-附VI.抗菌藥物不合理使用導(dǎo)致二重感染發(fā)生l隨著抗生素使用種類(lèi)增多，真菌感染危險(xiǎn)性增大l使用3種或3種以上抗菌藥是深部真菌感染的危險(xiǎn)因素*l過(guò)多的聯(lián)合用藥或更換多種抗菌藥特別是廣譜抗菌藥，易引起菌群失調(diào)，導(dǎo)致真菌二重感染*Logistic回歸分析及趨勢(shì)性x 檢驗(yàn)韋莉萍, 桂希恩, 楊自成等. 醫(yī)院內(nèi)真菌深部感染調(diào)查及其危險(xiǎn)因素分析. 中華醫(yī)院感染學(xué)雜志 1998; 8(1):28-30.湖北醫(yī)科大學(xué)附屬第二院近年培養(yǎng)出262例真菌進(jìn)行分析調(diào)查10.91779.0834.50994.156051

4、015二重感染危險(xiǎn)因素分析=3種抗生素原有其他感染=65或10d肺炎球菌腦膜炎退熱后繼續(xù)用藥10-14d革蘭陰性菌腦膜炎4周結(jié)核性腦膜炎1.5-2年；隱球菌腦膜炎3月(同時(shí)鞘內(nèi)注射兩性霉素B)社區(qū)獲得性肺炎7-10d有基礎(chǔ)疾病、年老者7-14d院內(nèi)獲得性肺炎至少10-14d金葡菌感染根據(jù)情況延長(zhǎng)療程肺膿腫、吸入性肺炎至少1-2月膿胸至少 2-4周，或至膿腔閉合下尿路感染急性單純性尿路感染3-5d復(fù)雜性尿路感染治療4-6周，后予小劑量藥物控制至少6月上尿路感染2-4周前列腺炎急性前列腺炎至少14d慢性前列腺炎6-12周對(duì)頑固病例宜進(jìn)一步臨床檢查、手術(shù)切除或抗菌藥維持主要內(nèi)容1. 抗生素的合理使用

5、原則2. 萬(wàn)古霉素藥物特點(diǎn)及總體劑量原則3. 萬(wàn)古霉素在不同科室的劑量與療程萬(wàn)古霉素的作用機(jī)制：三重殺菌萬(wàn)古霉素：抑制細(xì)胞壁的合成萬(wàn)古霉素：影響細(xì)胞膜的通透性萬(wàn)古霉素：抑制細(xì)菌漿內(nèi)RNA合成5050503030核糖體 (mRNA)THFA (四氫葉酸)DHFA (二氫葉酸)細(xì)菌細(xì)胞30Nailor MD, Sobel JD. Antibiotics for Gram-Positive Bacterial Infections: Vancomycin, Teicoplanin, Quinupristin,Oxazolidinones,Daptomycin, Dalbavancin, and Te

6、lavancin. Infect Dis Clin N Am 2009; 23:965-982.抗生素的耐藥發(fā)展史，新藥迅速耐藥值得重視抗生素發(fā)展時(shí)間表44141211995411101020304050萬(wàn)古霉素鏈霉素氨芐西林氯霉素氮苯磺胺頭孢菌素四環(huán)素青霉素利奈唑胺甲氧西林達(dá)托霉素臨床使用到出現(xiàn)耐藥的時(shí)間(年)萬(wàn)古霉素從上市到VRSA出現(xiàn)經(jīng)歷了44年利奈唑胺問(wèn)世后1年就出現(xiàn)LRSAClatworthy AE, Pierson E, Hung DT. Targeting virulence: a new paradigm for antimicrobial therapy. Nature ch

7、emical biology 2007; 3(9):541-548.萬(wàn)古霉素上市55年全球僅出現(xiàn)13株耐藥金葡菌2002年-2013年在北美地區(qū)報(bào)告了13株萬(wàn)古霉素耐藥的金黃色葡萄球菌(VRSA)2我國(guó)尚無(wú)報(bào)道1. Melo-Cristino J, Resina C, Manuel V, et al. First case of infection with vancomycin-resistant Staphylococcus aureus in Europe. Lancet. 2013; 382(9888):205.2. Kos VN, Desjardins CA, Griggs A, e

8、t al. Comparative genomics of vancomycin-resistant Staphylococcus aureus strains and their positions within the clade most commonly associated with Methicillin-resistant S. aureus hospital-acquired infection in the United States. MBio 2012; 3(3).pii:e00112-12.萬(wàn)古霉素的劑量應(yīng)用原則萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家

9、共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.* 輸注過(guò)快或劑量過(guò)大出現(xiàn)紅人綜合征，或者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)較高， 可延長(zhǎng)輸注時(shí)間至2h，或采用負(fù)荷劑量前給予抗組胺藥高劑量給藥時(shí)：注意監(jiān)測(cè)腎功能和血藥濃度注射速率：維持在10-15mg/min (1000mg，輸注時(shí)間需要1h)*劑量推薦每天2g，每12小時(shí)1g 按年齡、體重、病情嚴(yán)重程度適量增減每次15-20mg/kg，每8-12小時(shí)給藥一次常規(guī)應(yīng)用2011年IDSA MRSA指南單次劑量2g，日劑量一般4g萬(wàn)古霉素血清谷濃度是監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素治療效果最準(zhǔn)確和最實(shí)用的方法應(yīng)當(dāng)在穩(wěn)態(tài)條件下，下次用藥前采集標(biāo)本測(cè)定谷濃度主要內(nèi)容1.

10、 抗生素的合理使用原則2. 萬(wàn)古霉素藥物特點(diǎn)及總體劑量原則3. 萬(wàn)古霉素在不同科室的劑量與療程萬(wàn)古霉素在呼吸系統(tǒng)MRS感染中的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防*具體療程依據(jù)感染程度和治療反應(yīng)決定萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648. MRSA、青霉素不敏感肺炎鏈球菌(PNSP)等耐藥革蘭陽(yáng)性球菌主要致病菌 醫(yī)院獲得性或社區(qū)獲得性MRSA肺炎推薦療程7-21天*療程萬(wàn)古霉素在MRS血流感染中的應(yīng)用*非復(fù)雜性血流感染：患者細(xì)菌血培養(yǎng)結(jié)果陽(yáng)性，但無(wú)心內(nèi)膜炎，無(wú)植入假體，治療2

11、-4d后血培養(yǎng)轉(zhuǎn)陰，經(jīng)有效治療后72h 內(nèi)退熱，無(wú)遷移性感染灶；復(fù)雜性血流感染：血培養(yǎng)陽(yáng)性，且不符合上述非復(fù)雜性血流感染的標(biāo)準(zhǔn)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防 革蘭陽(yáng)性菌，約占所有致病菌的54%-64% 醫(yī)院獲得性血流感染：凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、腸球菌屬等主要致病菌 非復(fù)雜性血流感染*成年患者：推薦療程2周 復(fù)雜性血流感染*患者：推薦療程4-6周療程 依據(jù)患者臨床治療反應(yīng)、萬(wàn)古霉素血藥谷濃度、微生物學(xué)結(jié)果評(píng)估藥效決定是否更

12、換治療方案：治療7天時(shí)治療評(píng)估時(shí)機(jī)萬(wàn)古霉素在心血管系統(tǒng)MRS感染中的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防類(lèi)型主要致病菌自身瓣膜感染性心內(nèi)膜炎草綠色鏈球菌等鏈球菌屬、葡萄球菌和腸球菌靜脈吸毒者感染性心內(nèi)膜炎金黃色葡萄球菌(多為MSSA)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎、起搏器或除顫器感染、化膿性心包炎感染、心室輔助裝置相關(guān)性感染金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌早發(fā)(術(shù)后2月)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎表皮葡萄球菌或金黃色葡萄球菌晚發(fā)(術(shù)后2月)人工瓣膜感染性心內(nèi)膜炎表皮葡萄球菌或草綠色鏈球菌、腸球菌、金黃色葡萄球菌等 感染性心內(nèi)膜炎成年患者：推薦療程6周療程萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量

13、專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.注意事項(xiàng)：1. 通常需要聯(lián)合治療；2. 起搏器或除顫器感染患者必須去除裝置；3. 對(duì)于心室輔助裝置相關(guān)性感染者，建議對(duì)血、傷口、導(dǎo)線、埋藏部位及泵盡可能做細(xì)菌培養(yǎng)；4. 有手術(shù)指征者應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療萬(wàn)古霉素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRS感染中的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防類(lèi)型主要致病菌社區(qū)獲得性腦膜炎肺炎鏈球菌(包括PISP、PRSP等)、腦膜炎奈瑟菌和流感嗜血桿菌醫(yī)院獲得性腦膜炎凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌、不動(dòng)桿菌屬、克雷伯菌屬、其他腸桿菌科細(xì)菌、銅

14、綠假單胞菌等類(lèi)型治療藥物療程MRSA腦膜炎首選萬(wàn)古霉素推薦療程2周PISP=青霉素中介的肺炎鏈球菌；PRSP=青霉素耐藥肺炎鏈球菌萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.萬(wàn)古霉素在中樞神經(jīng)系統(tǒng)MRS感染中的應(yīng)用劑量l 根據(jù)臨床治療反應(yīng)選用以下給藥方式呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.必要時(shí)萬(wàn)古霉素 聯(lián)合治療腦脊液可達(dá)到的有效治療濃度：6.4-11.1 mg

15、/L常規(guī)劑量萬(wàn)古霉素 靜脈給藥萬(wàn)古霉素對(duì)于中性粒細(xì)胞(ANC)缺乏伴發(fā)熱患者M(jìn)RS感染的應(yīng)用呼吸系統(tǒng)血流心血管系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)ANC伴發(fā)熱其他復(fù)雜感染及外科預(yù)防 ANC0.5109/L，或預(yù)期之后48 h ANC減少至1h老年人 (65歲)萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.推薦進(jìn)行萬(wàn)古霉素谷濃度監(jiān)測(cè)的人群IDSA和美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(ASHP)推薦l 應(yīng)用大劑量萬(wàn)古霉素且推薦療程較長(zhǎng)的患者l 腎功能不穩(wěn)定(如，明顯惡化或明顯改善)的患者l 聯(lián)合使用其他耳、腎毒性藥物的患者萬(wàn)古霉素臨床應(yīng)用劑量專(zhuān)家組. 萬(wàn)古霉

16、素臨床應(yīng)用劑量中國(guó)專(zhuān)家共識(shí). 中華傳染病雜志 2012; 30(11):641-648.萬(wàn)古霉素安全性l休克、過(guò)敏樣癥狀（少于0.1%）；l急性腎功能不全（0.5%）；l多種血細(xì)胞減少（0.1%）；l皮膚粘膜綜合征（Stevens-Johnson綜合征）；l第八腦神經(jīng)損傷（少于0.1%）l偽膜性大腸炎（頻率不明）l肝功能損害、黃疸（頻率不明）摘自萬(wàn)古霉素說(shuō)明書(shū)穩(wěn)可信簡(jiǎn)短處方說(shuō)明【通用名稱(chēng)】：注射用鹽酸萬(wàn)古霉素【商品名稱(chēng)】：穩(wěn)可信 Vancocin CP【適應(yīng)癥】 ：本品適用于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)及其他細(xì)菌所致的感染： 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎、灼傷、手術(shù)創(chuàng)傷等淺表

17、性繼發(fā)感染、 肺炎、肺膿腫、膿胸、腹膜炎、腦膜炎?！居梅ㄓ昧俊浚撼扇耍?g / 天，500mg q6h 或 1g q12h【不良反應(yīng)】：休克，過(guò)敏樣癥狀，急性腎功能不全，多種血細(xì)胞減少，皮膚粘膜綜合征，第八腦神經(jīng)損傷等【禁忌】：對(duì)本品有既往過(guò)敏者禁用 下列患者原則不予給藥，若有特殊需要需慎重：對(duì)本品、替考拉寧及糖肽類(lèi)抗生素、 氨基糖苷類(lèi)抗生素有既往過(guò)敏史者；因糖肽類(lèi)抗生素、替考拉寧及氨基糖苷類(lèi)抗生素 所致耳聾及其他耳聾患者（可使耳聾加重）?！咀⒁馐马?xiàng)】：詳見(jiàn)藥品說(shuō)明書(shū)病例l 女，18歲l 2014527 雙下肢出血點(diǎn)，外傷后左前臂青紫1周 WBC，HB正常，PLT13 凝血功能輕度異常 BM：

18、ALL-L2 WT1基因221l 2014. 67 VDLP，輸漿l 2014. 617 化療第10天，發(fā)熱 培養(yǎng)陰性，頭孢硫咪，無(wú)效 病例l 無(wú)效 比阿培南+替考拉寧+血必凈l 化療第16天，T39度，持續(xù)間斷咳嗽，白色粘痰，拉絲， PCT0.5 CT示：右下肺炎l 第20天 痰G+性和G-性桿菌偶見(jiàn) 真菌孢子+，菌絲+，白色念珠菌陽(yáng)性，G試驗(yàn)10000ug/ml 菌涂片：孢子、菌絲+ 伏立康唑：T下降，但高于38度 病例l 2014. 73 BM：CR1 復(fù)查CT示：右肺結(jié)節(jié)似有空洞 卡泊奮凈，T40度 布病陰性，結(jié)核陰性，EB、CMV陰性l 2014. 711 全腹CT：肝彌漫性結(jié)節(jié)，考慮炎性膿腫 卡泊奮凈+泰能+萬(wàn)古霉素l 2014. 721 高熱，轉(zhuǎn)入我科 WBC13.87 HB88 PLT578 BM：