呼吸困難的鑒別診斷

1、 呼吸困難的鑒別診斷施德重定義 n呼吸困難是指病人主觀上有空氣不足或呼吸費(fèi)力的感覺(jué)，而客觀上表現(xiàn)為呼吸頻率、深度（速而淺或慢而深）和節(jié)律的改變。病人用力呼吸，可見(jiàn)輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動(dòng)，嚴(yán)重者可呈端坐呼吸及發(fā)紺。 分類 根據(jù)發(fā)病機(jī)制不同分。 1. 肺源性呼吸困難 2心源性呼吸困難 3中毒性呼吸困難 4血源性呼吸困難 5神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難 根據(jù)發(fā)生的緩急分1.急性呼吸困難2.慢性呼吸困難肺源性呼吸困難 nA 上呼吸道疾病nB 支氣管與肺臟疾病nC 胸膜疾病nD 縱膈疾病nE 胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙肺源性呼吸困難上呼吸道疾?。簄咽后壁膿腫n喉及氣管內(nèi)異物n喉水腫n咽喉白喉n喉癌 肺源性呼

2、吸困難-支氣管與肺臟疾病 ：感染性疾病變態(tài)反應(yīng)性疾病間質(zhì)性肺疾病阻塞性肺疾病肺血管病變其他原因感染性疾病n急性細(xì)支氣管炎n急性纖維素性支氣管炎n肺炎n肺結(jié)核變態(tài)反應(yīng)性疾病n支氣管哮喘n花粉癥間質(zhì)性肺疾病n塵肺（吸入硅塵、煤塵）n外源性過(guò)敏性肺泡炎（吸入植物或動(dòng)物性有機(jī)粉塵）n特發(fā)性間質(zhì)性肺炎n源發(fā)性呼吸道淀粉樣變（組織或器官的細(xì)胞外淀粉樣蛋白沉積）n肺泡蛋白沉積癥（肺泡和支氣管腔內(nèi)充滿不可溶性的富磷脂蛋白質(zhì)物質(zhì)的及?。┳枞苑渭膊慢性阻塞性肺疾病n阻塞性肺不張肺血管病變n急性肺水腫 可見(jiàn)于急性左心衰、肺部重癥感染、刺激性氣體吸入、嚴(yán)重顱腦損傷、高原性肺水腫等n肺栓塞其他原因n急性肺損傷(AL

3、I)與急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)n肝肺綜合征：是指肝功能不全所致肺血管擴(kuò)張、肺氣體交換障礙導(dǎo)致的低氧血癥及其一系列的病理生理變化和臨床表現(xiàn)。肺源性呼吸困難-胸膜疾病n自發(fā)性氣胸n大量胸腔積液n廣泛顯著胸膜增厚肺源性呼吸困難-縱膈疾病n急性縱膈炎n縱膈腫瘤n縱膈氣腫肺源性呼吸困難-胸廓運(yùn)動(dòng)及呼吸肌功能障礙n胸廓運(yùn)動(dòng)受限：見(jiàn)于嚴(yán)重的胸廓畸形、肋軟骨骨化和硬皮病n呼吸肌麻痹：脊灰、脊髓創(chuàng)傷結(jié)核、多發(fā)性神經(jīng)根炎、重癥肌無(wú)力、各種原因所致的膈肌麻痹等n膈高位：見(jiàn)于各種原因所致的腹壓增高肺源性呼吸困難的三種表現(xiàn)形式n廣義的肺源性呼吸困難是由于呼吸器官（上呼吸道、支氣管、肺、胸膜）病變、縱膈病變、胸廓運(yùn)

4、動(dòng)以及呼吸肌功能障礙等所致，可分為下列三種表現(xiàn)形式n吸氣性呼吸困難n呼氣性呼吸困難 n混合性呼吸困難 肺源性呼吸困難吸氣性呼吸困難：n病因：大氣道阻塞。由于喉、氣管、大支氣管狹窄與阻塞所致。n特點(diǎn)：呼吸深大但不快，吸氣時(shí)呼吸肌運(yùn)動(dòng)加強(qiáng)，可帶有喘鳴音，可伴有聲嘶與失音可出現(xiàn)三凹征 肺源性呼吸困難-呼氣性呼吸困難：n由于小氣道狹窄及肺組織彈性減弱所致。見(jiàn)于急性細(xì)支氣管炎、支氣管哮喘、COPD、外源性過(guò)敏性肺泡炎等n特點(diǎn)：呼氣費(fèi)力，呼氣延長(zhǎng)而緩慢，常伴有呼氣哮鳴音。肺源性呼吸困難-混合性呼吸困難：n由于廣泛性肺部病變致呼吸面積減少所致。見(jiàn)于大量胸腔積液、自發(fā)性氣胸及各種原因所致的廣泛肺實(shí)質(zhì)病變n特點(diǎn)

5、：吸氣和呼氣都費(fèi)力呼吸頻率加快 心源性呼吸困難n心衰n心包積液中毒性呼吸困難n酸中毒：酸血癥刺激頸動(dòng)脈竇和主動(dòng)脈化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，致深大呼吸n化學(xué)毒物中毒：CO、氰化物中毒、亞硝酸鹽和苯胺中毒n藥物中毒：?jiǎn)岱群桶捅韧譶毒血癥：急性重癥感染血源性呼吸困難n重度貧血n大出血或休克神經(jīng)精神性與肌病性呼吸困難n重癥腦部疾病n癔癥n高通氣綜合征n重癥肌無(wú)力危象根據(jù)發(fā)生的緩急分 n急性呼吸困難n慢性呼吸困難n根據(jù)呼吸困難的緩急和伴隨癥狀，可對(duì)呼吸困難作出初步的鑒別診斷急性呼吸困難 時(shí)間超過(guò)12小時(shí)，伴有喘息：支氣管哮喘、左心衰時(shí)間超過(guò)數(shù)小時(shí)數(shù)天，伴發(fā)熱、咳痰：肺炎、急性支氣管炎；伴發(fā)熱、無(wú)咳痰：急

6、性胸膜炎、急性化膿性縱膈炎、急性心包炎高通氣伴有代謝性酸中毒者：腎功能衰竭、糖尿病酮癥酸中毒；水楊酸、甲醇中毒急性呼吸困難 呼吸困難同時(shí)伴有胸痛者：氣胸、肺栓塞、大葉性肺炎、急性心肌梗塞、急性心包炎、急性胸膜炎、氣道異物產(chǎn)婦破水后突然呼吸困難伴發(fā)紺、休克：羊水栓塞胸腹大手術(shù)后突發(fā)呼吸困難：胸腔積液、肺不張慢性呼吸困難n 伴有胸膜炎性疼痛應(yīng)注意胸腔積液、葉性肺不張、氣胸、肺炎和肺栓塞n 伴有大量膿性痰者多為支氣管擴(kuò)張，小量膿性痰可見(jiàn)于慢性支氣管炎、支氣管哮喘和肺炎；大量粉紅色泡沫痰則見(jiàn)于急性左心功能不全，也可見(jiàn)于肺泡細(xì)胞癌n伴咯血者可能是肺癌、肺栓塞、肺血管炎n 伴有全身衰竭者應(yīng)注意重癥肌無(wú)力、

7、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病幾種常見(jiàn)的導(dǎo)致急性呼吸困難的病征的臨床特點(diǎn)支氣管哮喘急性左心衰 肺血栓栓塞癥 自發(fā)性氣胸 急性呼吸窘迫綜合征 過(guò)度通氣綜合征 支氣管哮喘n有反復(fù)發(fā)作的氣喘呼吸困難病史n多始發(fā)于幼年n有支氣管哮喘的家族史及過(guò)敏史支持診斷n呼氣延長(zhǎng)伴呼氣相哮鳴音n發(fā)作時(shí)對(duì)支氣管擴(kuò)張劑及糖皮質(zhì)激素敏感急性左心衰n有心臟病史n呈混合性呼吸困難n坐位或立位減輕，臥位時(shí)加重n常于熟睡發(fā)作而憋醒n可伴咳嗽、咳白色甚至粉紅色泡沫樣痰n兩肺底可聞及中、小濕羅音nx線檢查心影根據(jù)原發(fā)病的不同可出現(xiàn)不同的改變，兩肺門影增濃n血BNP升高肺血栓栓塞癥1n有VTE的危險(xiǎn)因素：原發(fā)因素由遺傳變異引起；繼發(fā)因素有：骨折、創(chuàng)傷

8、、手術(shù)、惡性腫瘤、口服避孕藥高齡及血粘度增高等。n呼吸困難可伴有胸痛、暈厥、發(fā)熱、煩躁、驚恐、咯血（呼吸困難、胸痛、咯血被稱作“肺梗死三聯(lián)征”）n癥狀多樣缺乏特異性，從無(wú)癥狀到猝死癥狀的嚴(yán)重程度差別很大n肺部可聞及干濕性啰音，偶可聞及血管雜音n心臟可出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、P2亢進(jìn)或分裂、三尖瓣區(qū)收縮期雜音、血壓下降肺血栓栓塞癥2n找到下肢DVT的證據(jù)支持診斷nEKGSQIIITIII,右束支傳導(dǎo)阻滯、肺形P波、電軸右偏及、順鐘向轉(zhuǎn)位n胸片：肺動(dòng)脈阻塞征：局部肺紋理變細(xì)、稀疏或消失，肺野透光度增加；肺動(dòng)脈高壓征及右心擴(kuò)大征：右下肺動(dòng)脈干增寬或伴截?cái)嗾?，肺?dòng)脈段膨隆及右心室擴(kuò)大；肺組織改變：尖端指向肺門的

9、楔形陰影、肺不張、橫膈抬高、少至中量胸腔積液n血漿D二聚體500 ugLn螺旋CT、ECT、MRI有助于發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的直接證據(jù)。肺動(dòng)脈造影是診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。自發(fā)性氣胸n突發(fā)呼吸困難伴胸痛n體征：胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，語(yǔ)顫減弱或消失，叩鼓音，呼吸音減弱或消失n胸部x現(xiàn)檢查可明確診斷n原發(fā)性：發(fā)生于無(wú)基礎(chǔ)疾病的健康人，多見(jiàn)于瘦高體形的男青年自發(fā)性氣胸n繼發(fā)性：發(fā)生于原有基礎(chǔ)疾病者，多見(jiàn)于COPD伴肺大泡，常被原發(fā)病所掩蓋，易漏診對(duì)原有COPD基礎(chǔ)疾病呼吸困難加重者應(yīng)及時(shí)行x線檢查，以明確有無(wú)氣胸自發(fā)性氣胸與COPDnCOPD氣胸主要癥狀呼吸困難呼吸困難望胸廓桶狀飽滿觸語(yǔ)顫減弱語(yǔ)顫減弱叩過(guò)清

10、音鼓音聽(tīng) 呼吸音減弱 呼吸音減弱或消失 急性呼吸窘迫綜合征n先有嚴(yán)重感染、休克、中毒、外傷等高危因素n急性起病，.除呼吸困難外還表現(xiàn)發(fā)紺、憋悶、煩躁n兩肺可聞及細(xì)濕啰音n嚴(yán)重的難以糾正的低氧血癥氧合指數(shù)=PaO2/FiO2200nx線檢查兩肺浸潤(rùn)影nPAWP18mmHg高通氣綜合征n定義：高通氣綜合征是由于通氣過(guò)度超過(guò)生理代謝所需而引起的一組癥狀，其特點(diǎn)是臨床癥狀可以由過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)誘發(fā)出來(lái)。高通氣綜合征n高通氣綜合征的概念包含以下三個(gè)含義：第一、有很多軀體和精神癥狀；第二、有可以導(dǎo)致過(guò)度通氣的呼吸調(diào)節(jié)異常；第三、癥狀與呼吸調(diào)節(jié)之間存在因果關(guān)系。 高通氣綜合征n很多器質(zhì)性疾病，如低氧血癥、肺

11、炎、肺間質(zhì)纖維化、肺栓塞、充血性心力衰竭、代謝性酸中毒、發(fā)熱等，都可伴隨過(guò)度通氣狀態(tài)，血?dú)釶aCO2降低，但不屬于高通氣綜合征的范疇。高通氣綜合征n發(fā)病機(jī)制：A、呼吸中樞調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂正常：過(guò)度通氣 PaCO2呼吸中樞 呼吸減慢 呼吸暫停高通氣綜合征n高通氣綜合征者 過(guò)度通氣 PaCO2 呼吸中樞 呼吸加深加快 PaCO2進(jìn)一步高通氣綜合征n高通氣綜合征急性發(fā)作時(shí)PaCO2 面罩重呼吸 PaCO2 呼吸變淺變慢癥狀緩解進(jìn)一步證明呼吸中樞調(diào)節(jié)功能發(fā)生紊亂高通氣綜合征B 頭昏 血管收縮腦血流 視物模糊 PaCO2 腦缺氧黑蒙 呼堿 血紅蛋白氧組織 眼前發(fā)黑 離曲線左移 缺氧 暈倒 高通氣綜合征C

12、 肢體麻木呼堿血游離鈣 強(qiáng)直 痙攣和抽搐高通氣綜合征n臨床表現(xiàn):A癥狀輕重不一，缺乏特異性；B多見(jiàn)于20-40歲女性；C常因精神創(chuàng)傷而誘發(fā)；D持續(xù)時(shí)間10-60分鐘E常見(jiàn)癥狀：高通氣綜合征 呼吸系統(tǒng)： a呼吸加深加快，節(jié)律不一，長(zhǎng)出氣，嘆氣樣呼吸； b呼吸困難，上胸和頸部呼吸肌參與呼吸，腹式呼吸基本消失； c胸痛、胸悶，吸不夠氣； d喉頭異物、喉頭發(fā)緊感； 高通氣綜合征n神經(jīng)系統(tǒng)： a 頭昏、頭暈 b 眼前發(fā)黑，視物模糊 c 暈倒但意識(shí)清醒 d 肢體麻木、針刺感 e四肢發(fā)抖、抽搐高通氣綜合征n心血管系統(tǒng)：心前區(qū)疼痛，心慌、心悸，心率加快；n精神癥狀：緊張、焦慮、恐怖、頻死感；高通氣綜合征n診斷

13、：1可疑癥狀2過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)部分或全部誘導(dǎo)出主要癥狀3排除其他器質(zhì)性疾病高通氣綜合征n診斷標(biāo)準(zhǔn)：第一、有典型癥狀第二、過(guò)度通氣激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性第三、發(fā)病前有精神創(chuàng)傷史、過(guò)度勞累、精神緊張或應(yīng)激等心理性誘因符合一、二、三條診斷為典型高通氣綜合征符合第三條，部分滿足前兩條可疑高通氣綜合癥三條均不符排除高通氣綜合征 高通氣綜合征n治療1腹式呼吸訓(xùn)練治療：向病人解釋癥狀與過(guò)度通氣之間的關(guān)系，訓(xùn)練病人腹式緩慢呼吸2面罩重呼吸療發(fā)3苯二氮卓類藥物：阿普唑侖、安定、舒樂(lè)安定呼吸困難診斷中需要注意的問(wèn)題1 病史 n心、肺及腎臟病史n以往氣喘發(fā)作史及診療經(jīng)過(guò)n內(nèi)因性與外因性中毒n職業(yè)性粉塵或異物吸入n過(guò)敏史，n高原生活史呼吸困難診斷中需要注意的問(wèn)題病史應(yīng)著重了解下列問(wèn)題：呼吸困難是突然發(fā)生還是逐漸發(fā)生？患者的年齡，以及癥狀緩解和惡化的特點(diǎn)？是休息還是活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難？出現(xiàn)呼吸困難癥狀時(shí)的活動(dòng)程度如何？急性呼吸困難常常導(dǎo)致嚴(yán)重后果，需立即評(píng)估和治療呼吸困難診斷中需要注意的問(wèn)題2 體檢 咽、喉與胸部體征（肺臟、心臟） 肝脾腫大、腹水、水腫呼吸困難診斷中需要注意的問(wèn)題