肺結(jié)核治療與護理

1、肺結(jié)核治療與護理2021/1/122 肺結(jié)核病是一個非常古老的傳肺結(jié)核病是一個非常古老的傳染病，以前俗稱癆病，在我國可以染病，以前俗稱癆病，在我國可以說有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，說有悠久的歷史，清代皇帝咸豐，? ?紅樓夢紅樓夢? ?中的林黛玉、魯迅中的林黛玉、魯迅? ?藥藥? ?中華中華老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治老栓用血饅頭給他的兒子華小栓治療癆病，以前年長的人都比較清楚，療癆病，以前年長的人都比較清楚，那時侯十癆九死。由于鏈霉素等抗那時侯十癆九死。由于鏈霉素等抗菌素藥品的出現(xiàn)，使肺結(jié)核不再是菌素藥品的出現(xiàn)，使肺結(jié)核不再是不治之癥。不治之癥。3 是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類安康的主要傳染病，是全

2、球是本世紀(jì)嚴(yán)重危害人類安康的主要傳染病，是全球關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病關(guān)注的公共和社會問題，是我國重點控制的主要疾病之一。之一。世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控世紀(jì)年代起結(jié)核病化學(xué)治療成為公認(rèn)的控制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率到達制結(jié)核病的主要武器，使新發(fā)現(xiàn)的結(jié)核病治愈率到達以上。以上。世紀(jì)年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化世紀(jì)年代中期以來，結(jié)核病出現(xiàn)全球惡化趨勢。趨勢。2021/1/124 全程督導(dǎo)化學(xué)治療全程督導(dǎo)化學(xué)治療 病例報告和轉(zhuǎn)診病例報告和轉(zhuǎn)診 病例登記和歸口管理病例登記和歸口管理 卡介苗接種卡介苗接種 預(yù)防性化學(xué)治療預(yù)防性化學(xué)治療2021/1/1

3、25 德國科學(xué)家Koch 1882年3月24日向全世界宣布他發(fā)現(xiàn)了結(jié)核菌，WHO把每年的3月24日定為世界防治結(jié)核病日。主題是：為控制結(jié)核病而不懈努力，通過創(chuàng)新加速結(jié)核病控制行動On the move against TB, innovate to accelerate action。我國衛(wèi)生部確定今年的宣傳口號為：遏制結(jié)核，安康和諧。2021/1/126WHO把印度、中國、俄羅斯、南非、把印度、中國、俄羅斯、南非、秘魯?shù)让佤數(shù)?2個國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、個國家列為結(jié)核病高負(fù)擔(dān)、高危險性國家。高危險性國家。2021/1/127“三高一低高死亡率：全國每年約有13萬人死于結(jié)核病，是各種其它傳染病

4、和寄生蟲病死亡人數(shù)總和的兩倍。全國十大死亡原因之一。高患病率：目前全國約有億人感染過結(jié)核菌，感染率達44.5%，高于全 球1/3的感染率程度。 高耐藥率：年全球新增MDR-TB病例44萬，其中50%來自中國和印度。年遞降率低2021/1/128 結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。細(xì)長稍彎曲兩端圓結(jié)核分枝桿菌是結(jié)核病的元兇。細(xì)長稍彎曲兩端圓形，痰標(biāo)本中可呈形，痰標(biāo)本中可呈T T、V V、形，及絲狀、球狀、棒狀、形，及絲狀、球狀、棒狀。 1.1.分型分型 ：人型：人型 牛型牛型 非洲型非洲型 鼠型鼠型2021/1/129抗酸性抗酸性 ：抗酸染色呈紅色或淡紅色。是鑒別分枝桿菌和抗酸染色呈紅色或淡紅色。是鑒

5、別分枝桿菌和其他細(xì)菌的方法之一其他細(xì)菌的方法之一。生長緩慢生長緩慢：一般培養(yǎng)需要一般培養(yǎng)需要4-84-8周周抵抗力強抵抗力強：在陰濕處可生存：在陰濕處可生存5 5個月以上。個月以上。 煮沸煮沸5 5分鐘，分鐘，70%70%酒精酒精2 2分鐘，紫外線燈：分鐘，紫外線燈：3030分鐘分鐘, ,陽光直射陽光直射2-72-7小時可以殺死痰中的結(jié)核菌。小時可以殺死痰中的結(jié)核菌。2021/1/1210類脂質(zhì)類脂質(zhì)在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋在人體內(nèi)能引起單核細(xì)胞、上皮樣細(xì)胞、淋巴細(xì)胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干巴細(xì)胞浸潤而形成結(jié)核結(jié)節(jié)，還能使結(jié)核病變發(fā)生干酪壞死，形成空洞。酪壞死，形

6、成空洞。蛋白質(zhì)蛋白質(zhì)是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反是結(jié)核菌素的主要成分，可引起皮膚變態(tài)反響。響。多糖多糖引起某些免疫反響，是抗原物質(zhì)的主要成分。引起某些免疫反響，是抗原物質(zhì)的主要成分。2021/1/12111. 1. 結(jié)核病的傳播屬于乙類傳染病結(jié)核病的傳播屬于乙類傳染病傳染源：傳染源： 排菌的結(jié)核病患者排菌的結(jié)核病患者感染途徑：主要是呼吸道飛沫感染途徑：主要是呼吸道飛沫 消化道傳染消化道傳染 少見少見 皮膚、泌尿生殖道傳播皮膚、泌尿生殖道傳播 罕見。罕見。易感人群：抵抗力低的人，兒童、老易感人群：抵抗力低的人，兒童、老 年人、年人、HIVHIV感染、慢性病者等感染、慢性病者等2021/

7、1/1212 2. 2.人體的反響性人體的反響性非特異性免疫：是先天性的，對結(jié)核菌的免疫力較弱，非特異性免疫：是先天性的，對結(jié)核菌的免疫力較弱，但對尚未形成特異性免疫的初染機體有重要意義。但對尚未形成特異性免疫的初染機體有重要意義。特異性免疫：結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，可以通特異性免疫：結(jié)核病的免疫主要是細(xì)胞免疫，可以通過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性過接種卡介苗或受結(jié)核感染獲得，對結(jié)核菌有特異性的抵抗力。的抵抗力。2021/1/1213結(jié)核菌侵入機體后4-8周，機體組織對結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物所發(fā)生的敏感反響-變態(tài)反響，屬于遲發(fā)性變態(tài)反響即。臨床上表現(xiàn)為結(jié)核中毒病癥的加重，如po

8、ncet蓬塞氏關(guān)節(jié)炎、結(jié)節(jié)性紅斑、泡疹性角膜炎等，常見于原發(fā)感染的病人。2021/1/1214傳染性的大小取決于以下因素：傳染性的大小取決于以下因素： 結(jié)核分枝桿菌量 環(huán)境及通風(fēng)情況 接觸的程度及時間 個體的免疫力2021/1/1215 科赫och現(xiàn)象:1890年Koch觀察，將一定量的結(jié)核菌皮下注射到未感染結(jié)核的豚鼠，最初幾天無反響10-14天后出現(xiàn)部分紅腫、潰瘍、長期不愈合，結(jié)核菌大量繁殖，到達部分淋巴結(jié)，使部分淋巴結(jié)腫大，并沿淋巴結(jié)及血液循環(huán)向全身播散，豚鼠多數(shù)死亡。這些現(xiàn)象說明豚鼠初染結(jié)核菌無免疫力。2021/1/1216原發(fā)感染： 當(dāng)首次吸入含有結(jié)核桿菌的微滴后是否患病呢？ 取決于結(jié)

9、核菌的數(shù)量、毒力和肺泡內(nèi)巨噬細(xì)胞固有的吞噬才能。結(jié)核菌的類脂質(zhì)成分能抵抗溶酶體酶類的破壞作用，假如結(jié)核菌能存活下來，并在肺泡巨噬細(xì)胞內(nèi)外生長繁殖，產(chǎn)生肺部病變，形成原發(fā)病灶。原發(fā)病灶中的結(jié)核菌沿著肺門淋巴結(jié)引流的淋巴管到達，引起淋巴結(jié)的腫大，形成原發(fā)綜合征或原發(fā)性肺結(jié)核。2021/1/1217 與與KochKoch氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次常見于小兒感染結(jié)核氏現(xiàn)象非常相似。人體肺部首次常見于小兒感染結(jié)核菌后，在肺泡部分發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌并菌后，在肺泡部分發(fā)生炎癥，炎癥區(qū)域的吞噬細(xì)胞吞噬結(jié)核菌并帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身帶至肺門淋巴結(jié)，致肺門淋巴

10、結(jié)腫大，并經(jīng)淋巴血行播散全身隱性菌血癥。如此時免疫力過度低下可開展成原發(fā)性進展性隱性菌血癥。如此時免疫力過度低下可開展成原發(fā)性進展性結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，結(jié)核病。這就是臨床上的原發(fā)性結(jié)核，通常表現(xiàn)為原發(fā)綜合征，急性粟粒性肺結(jié)核常伴有腦膜炎，可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪急性粟粒性肺結(jié)核常伴有腦膜炎，可伴發(fā)早期胸膜炎、干酪肺炎。肺炎。 2021/1/1218 在成人，其兒童時期多已感染結(jié)核菌或已接種在成人，其兒童時期多已感染結(jié)核菌或已接種BCGBCG，機，機體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，并有變態(tài)反響。此時再感染一體已有相當(dāng)?shù)拿庖吡?，并有變態(tài)反響。此時再感染一般不引起部分淋巴結(jié)腫大

11、，也不易發(fā)生全身播散。但般不引起部分淋巴結(jié)腫大，也不易發(fā)生全身播散。但再感染或復(fù)燃的病灶部位有劇烈組織反響，病灶為滲再感染或復(fù)燃的病灶部位有劇烈組織反響，病灶為滲出性，易有干酪壞死、液化而形成空洞，并因此發(fā)生出性，易有干酪壞死、液化而形成空洞，并因此發(fā)生支氣管播散。這就形成臨床上的繼發(fā)性肺結(jié)核。支氣管播散。這就形成臨床上的繼發(fā)性肺結(jié)核。( (繼發(fā)繼發(fā)性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機體免性肺結(jié)核：是指經(jīng)受肺結(jié)核感染的成年人，在機體免疫力下降時，潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動而發(fā)生的疫力下降時，潛在病灶中的結(jié)核菌重新活動而發(fā)生的結(jié)核病，稱為繼發(fā)性結(jié)核。結(jié)核病，稱為繼發(fā)性結(jié)核。) ) 2021

12、/1/1219繼發(fā)性結(jié)核繼發(fā)性結(jié)核 有明顯的有明顯的臨床病癥，容易出現(xiàn)空臨床病癥，容易出現(xiàn)空洞和排菌，有傳染性，洞和排菌，有傳染性，是防治工作的重點。是防治工作的重點。2021/1/1220根本病變：根本病變： 1 1、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時、滲出為主的病變：炎癥初期或病變惡化復(fù)發(fā)時 2 2、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反響弱時，、增生為主的病變：菌量少、毒力低、變態(tài)反響弱時，主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病主要表現(xiàn)為結(jié)核結(jié)節(jié)典型的結(jié)核結(jié)節(jié)形成是結(jié)核病的特征性改變的特征性改變 3 3、干酪壞死為主病變：菌量多、毒力強、免疫力低、干酪壞死為主病變：菌量多、毒

13、力強、免疫力低、變態(tài)反響強時出現(xiàn)。變態(tài)反響強時出現(xiàn)。 2021/1/1221好轉(zhuǎn)與痊愈好轉(zhuǎn)與痊愈 ：早期滲出性病早期滲出性病可完全吸收或留下纖維索可完全吸收或留下纖維索條。條。增生病變或較小的干酪病變增生病變或較小的干酪病變：縮小、逐：縮小、逐漸纖維化或纖維組織增生包裹形成小硬漸纖維化或纖維組織增生包裹形成小硬結(jié)。結(jié)。干酪病變干酪病變 吸收縮小形成鈣化吸收縮小形成鈣化2021/1/1222惡惡 化與進展化與進展：干酪壞死和液化干酪壞死和液化，病灶增多、溶解形成空洞。并可通，病灶增多、溶解形成空洞。并可通過以下幾種途徑使病變擴散：過以下幾種途徑使病變擴散：支氣管播散支氣管播散最常見最常見淋巴播散

14、淋巴播散：淋巴管淋巴管- -肺門淋巴結(jié)肺門淋巴結(jié)- -支氣管淋巴結(jié)支氣管淋巴結(jié)血行播散血行播散：干酪病灶液化進入血液循環(huán)。干酪病灶液化進入血液循環(huán)。直接播散直接播散：向臨近肺組織或胸膜曼延導(dǎo)致病灶擴大或向臨近肺組織或胸膜曼延導(dǎo)致病灶擴大或胸膜炎。胸膜炎。2021/1/12231.1.身體狀況身體狀況病癥病癥 1. 1.全身病癥：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食全身病癥：午后低熱、夜間盜汗、乏力、食欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進展播散欲不振、體重減輕等。當(dāng)肺部病灶急劇進展播散時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。時，可有高熱，婦女可有月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。2.2.呼吸系統(tǒng)病癥：呼吸系統(tǒng)病癥： 咳嗽：

15、多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感咳嗽：多為干咳或咳少量粘液痰，伴繼發(fā)感染時，痰可呈膿性。染時，痰可呈膿性。 咯血：約有咯血：約有1/31/3病人有不同程度的咯血。病人有不同程度的咯血。 胸痛：炎癥涉及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。胸痛：炎癥涉及胸膜時，相應(yīng)胸壁出現(xiàn)疼痛。 呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，呼吸困難：慢性重癥肺結(jié)核、肺功能減退時，可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積可出現(xiàn)漸進性呼吸困難；并發(fā)氣胸或大量胸腔積液時，那么有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。液時，那么有急驟出現(xiàn)的呼吸困難。 2021/1/1224體征：病灶小或位置深者多無異常體征 病變范圍大：患側(cè)呼吸運動減弱，扣診呈濁音，聽

16、診有時呼吸音減低，或為支氣管肺泡呼吸音。當(dāng)肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時，那么患側(cè)胸廓下陷、肋間變窄、氣管移位、病變部位叩診濁音，對側(cè)出現(xiàn)代償性肺氣腫。2021/1/1225 2.2.輔助檢查輔助檢查痰結(jié)核菌檢查痰結(jié)核菌檢查 是確診肺結(jié)核的主要方法是確診肺結(jié)核的主要方法。2021/1/1226影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查 ： 胸部胸部X X線檢查線檢查 ：是診斷肺結(jié)核的重要方法，：是診斷肺結(jié)核的重要方法，對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，開展對病灶的發(fā)現(xiàn)，部位，范圍，性質(zhì)，開展情況和療效觀察，決定治療方案都有重要情況和療效觀察，決定治療方案都有重要作用。通常肺結(jié)核作用。通常肺結(jié)核X X線胸片上的

17、或胸透線胸片上的或胸透表現(xiàn)有：表現(xiàn)有：纖維硬結(jié)灶纖維硬結(jié)灶 斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣斑點、條索、結(jié)節(jié)狀，邊緣明晰，密度較高。明晰，密度較高。 滲出病變滲出病變 云霧狀、斑片狀，密度較淡，云霧狀、斑片狀，密度較淡，邊緣模糊。邊緣模糊。干酪性病灶干酪性病灶 斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度斑塊、結(jié)節(jié)、或球型，密度較高，不均勻，邊緣模糊或明晰；中心可較高，不均勻，邊緣模糊或明晰；中心可呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。呈溶解或蟲蝕狀透光區(qū)或空洞。 2021/1/1227 可發(fā)現(xiàn)胸部某些構(gòu)造遮蓋的病灶，薄層掃描對小病灶、可發(fā)現(xiàn)胸部某些構(gòu)造遮蓋的病灶，薄層掃描對小病灶、支氣管擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉支

18、氣管擴張、胸膜增厚、縱隔淋巴結(jié)腫大，甚至小葉間隔纖維化均能明晰顯示。借助值和細(xì)微構(gòu)造的間隔纖維化均能明晰顯示。借助值和細(xì)微構(gòu)造的顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性顯示對空洞、鈣化、少量積液均易發(fā)現(xiàn)和定性 2021/1/1228 結(jié)核菌素試驗：是結(jié)核病綜合診斷中常用手段之一，有助于判斷有無結(jié)核菌感染。 方法：使用1：2000的OT稀釋液或5IU，在左前臂屈側(cè)作皮內(nèi)注射，經(jīng)48-72小時測量皮膚硬結(jié)直徑OT試驗或PPD試驗。 PPD： 結(jié)素的純蛋白衍化物purified protein derivative,PPD：由舊結(jié)素濾液中提取結(jié)核蛋白精致而成，為純結(jié)素，不產(chǎn)生非特異性反響。2021/

19、1/12292021/1/1230硬結(jié)縱橫平均直徑橫徑+縱徑/2 4mm為陰性。 5-9弱陽性， 10-19陽性， 20mm或部分出現(xiàn)水皰壞死為強陽性。2021/1/1231陽性陽性 ： 有結(jié)核感染或接種過卡介苗但不一定患病。有結(jié)核感染或接種過卡介苗但不一定患病。 短期內(nèi)復(fù)陽且大于短期內(nèi)復(fù)陽且大于16mm16mm可作為結(jié)核感染的根據(jù)可作為結(jié)核感染的根據(jù) 歲以下強陽性反響應(yīng)視為有活動性結(jié)核。歲以下強陽性反響應(yīng)視為有活動性結(jié)核。2021/1/1232陰性：陰性：無結(jié)核感染無結(jié)核感染感染結(jié)核菌周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反響。感染結(jié)核菌周內(nèi)，尚未產(chǎn)生變態(tài)反響。使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良、麻疹、白

20、日使用糖皮質(zhì)激素等免疫抑制藥物，或營養(yǎng)不良、麻疹、白日咳患者，結(jié)素反響可暫消失；咳患者，結(jié)素反響可暫消失；嚴(yán)重結(jié)核病或各種危重患者對結(jié)素可暫無反響或弱陽性；嚴(yán)重結(jié)核病或各種危重患者對結(jié)素可暫無反響或弱陽性；年老體衰、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)年老體衰、淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷如白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、節(jié)病、AIDSAIDS等的結(jié)素反響常陰性。等的結(jié)素反響常陰性。 2021/1/1233結(jié)素試驗陽性反響僅表示曾有結(jié)核感染，并不一定如今患病我國城市成年居民曾患結(jié)核感染率在60%以上，故用5IU結(jié)素進展檢查，其一般陽性結(jié)果意義不大。結(jié)素試驗對嬰幼兒的診斷價值較成人為大，因年齡越小，自然感染

21、率越低；3歲以下強陽性反響者，應(yīng)視為有新近感染的活動性結(jié)核病，有必要進展治療。假如2年內(nèi)結(jié)素反響從10mn增加至10mm以上，并增加6mm以上時，可認(rèn)為有新感染。2021/1/1234結(jié)核病流行病學(xué)調(diào)查，理解結(jié)核感染率和年感染率用于斷定接種是否成功結(jié)素陽轉(zhuǎn) 化學(xué)預(yù)防對象的挑選，如兒童、青少年中結(jié)素強陽性或新近陽轉(zhuǎn)者臨床診斷與鑒別診斷。 2021/1/1235一血象與血沉一血象與血沉 ：血象一般正常：血象一般正常, ,進展期有時顯示中進展期有時顯示中性粒細(xì)胞比例稍增高，稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比性粒細(xì)胞比例稍增高，稍后示淋巴細(xì)胞與單核細(xì)胞比例增高。粟粒性肺結(jié)核可有類白血病反響總數(shù)顯著升例增高。粟

22、粒性肺結(jié)核可有類白血病反響總數(shù)顯著升高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。高或總數(shù)減少。嚴(yán)重病例可有貧血。 血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷血沉于活動性肺結(jié)核可有增快，但也可正常故對診斷無特異性價值。無特異性價值。 2021/1/1236 觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血觀察有無內(nèi)膜結(jié)核、腫瘤、支氣管阻塞或狹窄，出血及來源；可取活檢、刷檢涂片，汲取分泌物或支氣管及來源；可取活檢、刷檢涂片，汲取分泌物或支氣管肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查。肺灌洗液分別作病理細(xì)胞、細(xì)菌、免疫和生化檢查?；顧z與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可使菌陰肺結(jié)核確實活檢與刷檢涂片細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)合可

23、使菌陰肺結(jié)核確實診率進步約診率進步約25%25%。2021/1/1237病理學(xué)檢查病理學(xué)檢查頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，頸淋巴結(jié)穿刺、活檢，B B超或超或CTCT引引導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以導(dǎo)下，經(jīng)胸壁肺內(nèi)病灶活檢，以及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶及經(jīng)纖支鏡穿支氣管壁肺內(nèi)病灶活檢活檢( (透視下透視下) )，開胸小切口肺活，開胸小切口肺活檢等能進步肺病變確診率，并減檢等能進步肺病變確診率，并減少診治延誤，對鑒別診斷有時也少診治延誤，對鑒別診斷有時也非常重要非常重要 2021/1/12382021/1/1239l.l.原發(fā)型肺結(jié)核：原發(fā)型肺結(jié)核：為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥為原發(fā)結(jié)核感染所致的臨床病癥

24、, ,包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。包括原發(fā)綜合征及胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核。2.2.血行播散型肺結(jié)核血行播散型肺結(jié)核: :包括急性血行播散型肺結(jié)核包括急性血行播散型肺結(jié)核( (急性粟粒型肺結(jié)核急性粟粒型肺結(jié)核) )及亞急性、慢性血行播散型肺及亞急性、慢性血行播散型肺結(jié)核。結(jié)核。3.3.繼發(fā)型肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核: :是肺結(jié)核中的常見類型是肺結(jié)核中的常見類型, ,包括浸潤包括浸潤性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎及慢性纖維空洞性、空洞性、結(jié)核球、干酪性肺炎及慢性纖維空洞性肺結(jié)核等。性肺結(jié)核等。4.4.結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎: :臨床上已排除其它原因引起的胸膜臨床上已排除其它原因引起的胸膜炎。包括結(jié)核性干性

25、胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、炎。包括結(jié)核性干性胸膜炎、結(jié)核性滲出性胸膜炎、結(jié)核性膿胸。結(jié)核性膿胸。5.5.其它肺外結(jié)核：其它肺外結(jié)核：按部位及臟器命名按部位及臟器命名, ,如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、如骨關(guān)節(jié)結(jié)核、結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。結(jié)核性腦膜炎、腎結(jié)核、腸結(jié)核等。6 6：菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核2021/1/12401. 原發(fā)型肺結(jié)核(原發(fā)綜合征)： 原發(fā)病灶：肺的中部近胸膜處的片狀模糊陰影。 淋巴管炎：近肺門的條狀陰影，與肺紋理不易區(qū)別。 淋巴結(jié)炎：常為一側(cè)縱隔增寬或肺門影增大。多見于兒童，非特異性免疫力低下時，結(jié)核菌首次進入肺泡引起的。多有結(jié)核接觸史，PPD多為強陽性。原發(fā)灶、引流淋巴管炎、

26、腫大的肺門淋巴結(jié)-原發(fā)綜合征。 臨床表現(xiàn)：一般較輕，可有類似感冒病癥：低熱盜汗食欲下降等，但數(shù)周后好轉(zhuǎn)。90%患者可以自愈，只有少數(shù)可能發(fā)生肺門淋巴結(jié)干酪壞死入血引起血行播散型肺結(jié)核。2021/1/1241原發(fā)綜合征(原發(fā)病灶 胸正位 ：右肺中部近胸膜處片狀模糊陰影)2021/1/1242胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(結(jié)節(jié)型) 胸正位 ：右上肺門腫大，邊緣清楚胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：1結(jié)節(jié)型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，邊界清楚。2021/1/1243胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核結(jié)節(jié)型) CT掃描 ：顯示右肺門淋巴結(jié)腫大，邊緣清楚 2021/1/1244胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核(炎癥型) 胸正位 ：右肺門影增大，邊界模糊胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核：2炎癥

27、型：肺門或縱隔腫大的淋巴結(jié)，加之周圍炎性滲出，表現(xiàn)為肺門影增大，邊界模糊。2021/1/1245急性血行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，抵急性血行播散型肺結(jié)核：多見于嬰幼兒和青少年，抵抗力明顯低下者，多合并原發(fā)結(jié)核。成年人也可以患此抗力明顯低下者，多合并原發(fā)結(jié)核。成年人也可以患此病，結(jié)核菌一次或短期內(nèi)大量侵入血。病，結(jié)核菌一次或短期內(nèi)大量侵入血。射線：兩肺大射線：兩肺大小、分布、密度均勻的陰影。表現(xiàn)：起病急驟，高熱中小、分布、密度均勻的陰影。表現(xiàn)：起病急驟，高熱中毒病癥嚴(yán)重，多合并結(jié)腦，毒病癥嚴(yán)重，多合并結(jié)腦，PPDPPD- -，好轉(zhuǎn)后可，好轉(zhuǎn)后可+ +( (急性粟粒性肺結(jié)核是全身急性血行

28、播散型結(jié)核病的一急性粟粒性肺結(jié)核是全身急性血行播散型結(jié)核病的一部分，起病急，有全身毒血病癥，常伴有腦膜炎，部分，起病急，有全身毒血病癥，常伴有腦膜炎，X X線線顯示雙肺滿布粟粒樣陰影，大小及密度均勻一致。顯示雙肺滿布粟粒樣陰影，大小及密度均勻一致。) ) 亞急性或慢性血播：少量結(jié)核菌屢次入血。起病較緩，亞急性或慢性血播：少量結(jié)核菌屢次入血。起病較緩，病癥輕，病癥輕，線：雙上、中肺野為主的大小不等、密度不線：雙上、中肺野為主的大小不等、密度不同、分布不均的結(jié)節(jié)，新舊不一。同、分布不均的結(jié)節(jié)，新舊不一。2021/1/12462021/1/12472021/1/1248 多發(fā)于成人，一般有結(jié)核中毒病

29、癥及多發(fā)于成人，一般有結(jié)核中毒病癥及呼吸道病癥，也可以無病癥。呼吸道病癥，也可以無病癥。線：線：好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，病變好發(fā)于上葉尖后段、下葉背段，病變多樣性可有滲出、空洞、結(jié)核球、干多樣性可有滲出、空洞、結(jié)核球、干酪壞死等酪壞死等2021/1/1249浸潤性肺結(jié)核浸潤性肺結(jié)核 ：多發(fā)于肺尖和鎖骨下。：多發(fā)于肺尖和鎖骨下。表現(xiàn)為小片狀或斑片狀影可以交融形成空表現(xiàn)為小片狀或斑片狀影可以交融形成空洞，洞，X X線檢查：片狀、絮狀陰影，邊界模糊。線檢查：片狀、絮狀陰影，邊界模糊。及支氣管播散。及支氣管播散?？斩葱苑谓Y(jié)核空洞性肺結(jié)核 干酪壞死溶解形成形態(tài)多干酪壞死溶解形成形態(tài)多樣的空洞。薄壁空

30、洞、蟲蝕樣空洞、張力樣的空洞。薄壁空洞、蟲蝕樣空洞、張力性空洞等。性空洞等。結(jié)核球結(jié)核球 多由干酪樣病變吸收和周邊纖維多由干酪樣病變吸收和周邊纖維膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有膜包裹或干酪空洞阻塞性愈合形成。多有衛(wèi)星灶。衛(wèi)星灶。2021/1/1250干酪樣肺炎干酪樣肺炎 機體免疫力低又受到大量結(jié)機體免疫力低又受到大量結(jié)核菌感染或有淋巴結(jié)核菌感染或有淋巴結(jié)- -支氣管瘺。大葉性支氣管瘺。大葉性- -成大葉密度均勻磨玻璃影，出現(xiàn)溶解區(qū)，成大葉密度均勻磨玻璃影，出現(xiàn)溶解區(qū)，蟲蝕樣空洞，痰菌陽性。小葉性蟲蝕樣空洞，痰菌陽性。小葉性較輕，較輕，小葉斑片狀播散灶，多在雙肺中下野。小葉斑片狀播散灶，多

31、在雙肺中下野。纖維空洞性肺結(jié)核纖維空洞性肺結(jié)核 病程長，反復(fù)進展惡病程長，反復(fù)進展惡化出現(xiàn)纖維厚壁空洞、肺門上提紋理呈垂化出現(xiàn)纖維厚壁空洞、肺門上提紋理呈垂柳狀、支氣管播散、胸膜粘連、代償性肺柳狀、支氣管播散、胸膜粘連、代償性肺氣腫。治療困難。是重要的傳染源。氣腫。治療困難。是重要的傳染源。 2021/1/1251浸潤性肺結(jié)核： CT掃描：右中肺斑片、云絮狀陰影，邊緣模糊2021/1/1252 空洞性肺結(jié)核 胸正位：右上中肺斑片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)可見多個密度減低區(qū)空洞形成 2021/1/1253 空洞性肺結(jié)核 胸正位：右上中肺斑片狀密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見一較大密度低區(qū)空洞形成

32、2021/1/1254 空洞性肺結(jié)核2021/1/1255 結(jié)核球：23cm大小，多發(fā)生于上葉尖后段與下葉背段，單發(fā)較多發(fā)者常見；表現(xiàn)為邊緣光滑清楚之球形或近似球形影，結(jié)核瘤密度較高且較均,也可見鈣化或空洞；結(jié)核瘤周圍?？梢娦l(wèi)星灶。2021/1/1256 干酪性肺炎 胸正位：兩中上肺見大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)蟲蝕樣空洞2021/1/1257 干酪性肺炎 胸正位：右上肺見大片均勻密度增高影，邊緣模糊，其內(nèi)見多發(fā)細(xì)小密度減低區(qū)蟲蝕樣空洞 )2021/1/1258 兩上肺斑點、條索狀致密影，右上肺見一宏大薄壁空洞，肺門上提，心影狹長，肺紋理呈垂柳狀。 2021/1/12

33、594 4 結(jié)核性胸膜炎結(jié)核性胸膜炎 5 肺外結(jié)核 骨結(jié)核、腸結(jié)核、腎結(jié)核 6菌陰肺結(jié)核 菌陰活動性肺結(jié)核診斷菌陰活動性肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) ：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰：為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。性的肺結(jié)核。2021/1/1260典型的肺結(jié)核病癥及胸部典型的肺結(jié)核病癥及胸部X線片線片抗結(jié)核治療有效?？菇Y(jié)核治療有效。臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患。 5單位單位PPD或或OT強陽性。強陽性。TB-IgG陽性陽性 痰結(jié)核菌痰結(jié)核菌PCR陽性。陽性。 肺外組織病理證實結(jié)核病變。肺外組織病理證實結(jié)核病變。 BAL液中檢出抗酸菌。液中檢出抗酸菌。 肺部標(biāo)本手術(shù)、纖支

34、鏡檢、肺穿有記錄肺部標(biāo)本手術(shù)、纖支鏡檢、肺穿有記錄診斷為結(jié)核。診斷為結(jié)核。 中中3項或項或 中任何一項可確診。中任何一項可確診。2021/1/1261確診：確診：2 2次痰涂片抗酸桿菌或痰培次痰涂片抗酸桿菌或痰培養(yǎng)分枝桿菌養(yǎng)分枝桿菌 胸胸X X線片有肺結(jié)核特征病灶線片有肺結(jié)核特征病灶2021/1/1262二影像學(xué)診斷：判斷病變大小、部 位、范圍、密度、與周圍組織的關(guān)系、病變的伴隨影像；判斷病變的性質(zhì)、活動度、空洞的特點等。 X-胸片后前位，側(cè)位、前弓位、斜位等 胸部CT檢查2021/1/1263三痰菌情況四纖維支氣管鏡檢查五結(jié)核菌素試驗2021/1/1264一一 化療的原那么化療的原那么: :

35、早期早期, ,結(jié)合結(jié)合, ,適量適量, ,規(guī)律規(guī)律, ,全程全程. .1 1 早期早期: :炎癥浸潤階段炎癥浸潤階段, ,部分循環(huán)好部分循環(huán)好, ,吞噬細(xì)胞活潑吞噬細(xì)胞活潑, ,空洞細(xì)空洞細(xì)菌繁殖旺盛菌繁殖旺盛, ,藥物易發(fā)揮殺滅菌作用藥物易發(fā)揮殺滅菌作用, ,效果較好效果較好. .盡早開場盡早開場治療治療, ,可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn)可使痰菌盡早陰轉(zhuǎn), ,縮短傳染期縮短傳染期. . 2 2 結(jié)合結(jié)合: :目的是利用多種藥物的穿插殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)目的是利用多種藥物的穿插殺菌作用防止耐藥的產(chǎn)生生, ,并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅并對已耐少數(shù)藥物的菌株也能殺滅. . 3 3 適量適量: :目的在于防

36、止劑量缺乏目的在于防止劑量缺乏, ,誘發(fā)耐藥誘發(fā)耐藥. . 4 4 規(guī)律規(guī)律 ：嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù)：嚴(yán)格按方案規(guī)定的用藥次數(shù), ,間隔和用藥時間。間隔和用藥時間。 5 5 全程全程: :即要求完成化療即要求完成化療6 6或或8 8個月療程。個月療程。 2021/1/1265殺菌作用殺菌作用防止耐藥菌產(chǎn)生防止耐藥菌產(chǎn)生滅菌滅菌2021/1/1266原始耐藥：在繁殖過程中，由于染色體上的基因突變出原始耐藥：在繁殖過程中，由于染色體上的基因突變出現(xiàn)極少量的耐藥菌。即從未用過某藥，但對該藥耐藥?，F(xiàn)極少量的耐藥菌。即從未用過某藥，但對該藥耐藥。 繼發(fā)耐藥：藥物與結(jié)核菌接觸后產(chǎn)生誘導(dǎo)變異，逐繼發(fā)耐藥

37、：藥物與結(jié)核菌接觸后產(chǎn)生誘導(dǎo)變異，逐漸能適應(yīng)含藥環(huán)境漸能適應(yīng)含藥環(huán)境. .結(jié)合用藥后中斷治療或不規(guī)那么用結(jié)合用藥后中斷治療或不規(guī)那么用藥致耐藥性藥致耐藥性2021/1/1267異煙肼isoniazid，INH，H利福平rifampicin，RFP，R吡嗪酰胺pyrazinamide，PZA，Z乙胺丁醇ethambutol，EMB，E鏈霉素streptomycin，SM，S2021/1/1268殺菌藥物：抗結(jié)核藥物常規(guī)用藥濃度到達試管內(nèi)最低抑菌濃度的10倍以上才能對代謝活潑、生長繁殖旺盛的結(jié)核菌具有殺滅作用。H、R、(全)Z、S半抑菌藥物：此類藥達不到殺菌藥物的濃度，僅能抑制、干擾結(jié)核菌的生長。

38、E、 KM 、1314TH 、1321TH、PAS。2021/1/1269 根據(jù)抗結(jié)核藥物可分為全殺菌劑、半殺菌劑和抑菌劑。 全殺菌劑：常規(guī)用量的異煙肼和利福平在細(xì)胞內(nèi)外的藥物濃度均能到達試管內(nèi)最低抑菌濃度MIC的10倍以上，起殺菌作用，稱全殺菌劑。 半殺菌劑：鏈霉素在偏堿的環(huán)境中才能發(fā)揮最大作用，且很少滲入吞噬細(xì)胞，對細(xì)胞內(nèi)結(jié)核菌無效；吡嗪酰胺雖可滲入吞噬細(xì)胞，但僅在偏酸環(huán)境中才有殺菌作用，鏈霉素和吡嗪酰胺均只能作為半殺菌劑。 抑菌劑：乙胺丁醇、對氨基水楊酸等常規(guī)劑量時藥物濃度均不能到達MIC的10倍以上，稱為抑菌劑。2021/1/1270 服藥方法：服藥方法： 頓服：實驗研究證明頂峰血藥濃

39、度的殺菌作頓服：實驗研究證明頂峰血藥濃度的殺菌作用高于經(jīng)常性維持較低的藥物濃度情況，應(yīng)頓服。用高于經(jīng)常性維持較低的藥物濃度情況，應(yīng)頓服。 間歇用藥間歇用藥 ：由于結(jié)核菌有延緩生長期。即：由于結(jié)核菌有延緩生長期。即：結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后能延緩數(shù)天生長，再結(jié)核菌與藥物接觸數(shù)小時后能延緩數(shù)天生長，再次投藥可被抑制直至殺滅。故可間歇給藥，但氨次投藥可被抑制直至殺滅。故可間歇給藥，但氨硫脲硫脲TB1TB1無延緩生長期，不能間歇用藥?？篃o延緩生長期，不能間歇用藥?？菇Y(jié)核藥物間歇應(yīng)用的理論根底是結(jié)核菌的延緩生結(jié)核藥物間歇應(yīng)用的理論根底是結(jié)核菌的延緩生長期長期2021/1/12711、INH ：異煙肼是單

40、一藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最：異煙肼是單一藥物中殺菌力，特別是早期殺菌力最強的強的,口服易吸收。成人口服易吸收。成人300mg服，兒童服，兒童5-10mg/kg，結(jié)腦，結(jié)腦和血播時兒和血播時兒20-30mg/kg，成人，成人10-20mg/kg，加用，加用VB6。副作用副作用:周圍神經(jīng)炎周圍神經(jīng)炎,偶可發(fā)生藥物性肝炎偶可發(fā)生藥物性肝炎.2、RFP ：利福平是快速殺菌劑，特別對：利福平是快速殺菌劑，特別對C群有獨特的作用。群有獨特的作用。50kg，50kg，。間歇，。間歇 ，2-3次次/W。兒童。兒童10-20mg/kg。副作用：胃腸道不適、流感樣病癥、皮膚綜合征、血小板減副作用：胃腸道不

41、適、流感樣病癥、皮膚綜合征、血小板減少、肝功損傷、過敏等。少、肝功損傷、過敏等。2021/1/12723 3、PZA PZA ：吡嗪酰胺是殺滅：吡嗪酰胺是殺滅B B群群 巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌。巨噬細(xì)胞內(nèi)酸性環(huán)境的結(jié)核菌。新發(fā)涂陽僅在頭三個月應(yīng)用，新發(fā)涂陽僅在頭三個月應(yīng)用， 3 3次次/ /日日, ,或日或日3W,3W,兒童兒童30-30-40mg/40mg/，副作用副作用: :高尿酸血癥高尿酸血癥 肝損傷肝損傷 胃腸不適胃腸不適 關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛. . 應(yīng)用別嘌呤醇進展藥物的挽救。應(yīng)用別嘌呤醇進展藥物的挽救。4 4、EMB EMB 乙胺丁醇乙胺丁醇 日日, ,或日或日 3 3次次/W./W.

42、副作用副作用: :視神經(jīng)炎視神經(jīng)炎. .鑒于兒童無病癥判斷才能鑒于兒童無病癥判斷才能, ,一般不用一般不用. .5 5、SM SM ： 鏈霉素鏈霉素 主要對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的菌有殺菌作主要對巨噬細(xì)胞外堿性環(huán)境中的菌有殺菌作用日用日 肌注肌注/0.75 3/0.75 3次次/W./W.副作用副作用: : 聽力下降聽力下降, ,眩暈眩暈, ,腎功能障礙腎功能障礙, ,過敏過敏. .應(yīng)用硫酸軟骨素進展挽救。應(yīng)用硫酸軟骨素進展挽救。2021/1/12732021/1/1274藥物每日用藥間歇用藥主要副作用50Kg 兒童50Kg INH0.3 0.3 5-10 0.5 0.6肝毒性,末梢神經(jīng)炎 RF

43、P0.45 0.6 10-200.6 0.6肝毒性胃腸反應(yīng)敏 SM0.75 0.75 20-300.75 0.75聽力下降眩暈?zāi)I功能障礙,過敏 PZA1.5 1.5 30-402.0 2.0肝毒性,胃腸反應(yīng),痛風(fēng)樣關(guān)節(jié)炎，高尿酸血癥。 EMB0.75 1.0 1.0 1.0-1.2視力下降,視野縮小 PAS8.0 8.0 150-25010 12肝毒性,胃腸反應(yīng),過敏 常用抗結(jié)核藥物劑量及副作用常用抗結(jié)核藥物劑量及副作用2021/1/12751 臥床休息,患側(cè)臥位通暢呼吸道.2 止血 如僅小量咯血(100ml/日垂體后葉素, 5U參加50葡萄糖40ml緩慢靜推；或用10u參加5%葡萄糖500m

44、l靜脈滴注。必要時一天內(nèi)可重復(fù)2-3次。有廣泛收縮小動脈及子宮、腸道平滑肌作用。因其收縮肺小動脈及冠脈肺血液與左心排血量均下降，故對肺血管與支氣管小動脈破裂出血均有較快的止血作用。但高血壓、冠心病，孕婦忌用，過快常有惡心、便意、心悸、面色蒼白等不良反響2021/1/1276 1.1.如屢次出血血色素漸下降或有休克征象可如屢次出血血色素漸下降或有休克征象可酌情予少量輸血；酌情予少量輸血；2.2.大出血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素海綿大出血不止，可經(jīng)纖支鏡用腎上腺素海綿填塞，或填塞，或FogartyFogarty導(dǎo)管氣囊壓迫止血或腎上腺導(dǎo)管氣囊壓迫止血或腎上腺素冷鹽水灌洗或凝血酶部分噴涂；素冷鹽水灌洗或凝血酶部分噴涂；3.3.經(jīng)支氣管動脈造影確定出血灶后向病變血經(jīng)支氣管動脈造影確定出血灶后向病變血管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；管注入可吸收的明膠海綿栓塞治療；4.4.反復(fù)大咯血上述方法無效肺功能儲藏尚佳反復(fù)大咯血上述方法無效肺功能儲藏尚佳無禁忌癥者，明確出血部位者可考慮肺葉或無禁忌癥者，明確出血部位者可考慮肺葉或肺段切除止血。肺段切除止血。2021/1/1277咯血量大應(yīng)警覺大咯血窒