中醫(yī)診斷-新編五版《中診》問診

1、中診教研室陳啟松中診教研室陳啟松問診問診第三章第三章 問問 診診第一節(jié)第一節(jié) 問診的意義及方法問診的意義及方法一、問診的意義一、問診的意義：通過有目的地詢問，通過有目的地詢問，了解病情，協(xié)助診斷。了解病情，協(xié)助診斷。二、方二、方 法法： 有目的，有步驟，重有目的，有步驟，重點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。點(diǎn)突出，內(nèi)容全面，避免套問、暗示。 要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，要在安靜的環(huán)境下進(jìn)行，態(tài)度要親切，少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。少用醫(yī)學(xué)術(shù)語，盡量詢問其本人。第二節(jié)第二節(jié) 問診的內(nèi)容問診的內(nèi)容一、一般情況一、一般情況二、二、主訴主訴： 例：例：發(fā)熱、咳嗽三天。發(fā)熱、咳嗽三天。 發(fā)熱、咳

2、嗽三月。發(fā)熱、咳嗽三月。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。發(fā)熱、咽痛伴顏面浮腫一周。 病人就診時(shí)最感痛苦的病人就診時(shí)最感痛苦的癥狀、體征癥狀、體征及及持續(xù)時(shí)間持續(xù)時(shí)間問 診三、現(xiàn)病史三、現(xiàn)病史 （一）（一）發(fā)病情況發(fā)病情況：時(shí)間、起因等：時(shí)間、起因等 （二）（二）病變過程病變過程：病情演變情況：病情演變情況 （三）（三）診治經(jīng)過診治經(jīng)過：檢查與治療的情況：檢查與治療的情況四、問既往病史：四、問既往病史：五、個(gè)人生活史：五、個(gè)人生活史：六：六： 家族病史：家族病史：第三節(jié) 問現(xiàn)在癥狀 十十 問問 歌歌（明（明 張景岳）張景岳）一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。一問寒熱二問汗，三問頭身四問便。五問飲食六問胸

3、，七聾八渴俱當(dāng)辨。五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨。九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。婦女尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。再添片語告兒科，天花麻疹全占驗(yàn)。一、問寒熱一、問寒熱寒寒怕冷：怕冷： “ “惡寒惡寒”加衣被，近火取暖，寒熱不減加衣被，近火取暖，寒熱不減 外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏外邪侵襲，衛(wèi)陽被遏 “ “畏寒畏寒”加衣被，近火取暖，寒熱緩解加衣被，近火取暖，寒熱緩解 陽氣不足，失去溫煦陽氣不足，失去溫煦熱熱發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局發(fā)熱：病人體溫升高或體溫正常而全身或局部自覺發(fā)熱部自覺發(fā)熱常見的

4、寒熱癥狀有四個(gè)證型常見的寒熱癥狀有四個(gè)證型（一）（一）惡寒發(fā)熱惡寒發(fā)熱 惡寒發(fā)熱并見，多見惡寒發(fā)熱并見，多見于外感表證于外感表證n機(jī)理：機(jī)理：衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相衛(wèi)陽被遏不能達(dá)于肌表則惡寒，邪正相爭(zhēng)則發(fā)熱爭(zhēng)則發(fā)熱n根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為根據(jù)惡寒發(fā)熱的輕重分為 表寒證表寒證 惡寒重，發(fā)熱輕惡寒重，發(fā)熱輕 表熱證表熱證 發(fā)熱重，惡寒輕發(fā)熱重，惡寒輕 表虛證表虛證 發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出發(fā)熱、惡風(fēng)、汗出（二）（二）但寒不熱但寒不熱只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之只怕冷而不發(fā)熱，有虛實(shí)之分分n實(shí)寒實(shí)寒：寒邪直接侵襲，損傷機(jī)體陽氣（新?。汉爸苯忧忠u，損傷機(jī)體陽氣（新病）n虛寒虛寒：素體陽虛，不能溫煦

5、肌表（久?。核伢w陽虛，不能溫煦肌表（久?。ㄈㄈ┑珶岵缓珶岵缓话l(fā)熱不怕冷，見于里熱證，只發(fā)熱不怕冷，見于里熱證，根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型：根據(jù)發(fā)熱的特點(diǎn)分為三種類型：但 熱 不 寒n壯熱壯熱：持續(xù)高熱，多見于里熱實(shí)證，乃陽盛：持續(xù)高熱，多見于里熱實(shí)證，乃陽盛 熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲熱實(shí)的表現(xiàn)，伴面赤、汗多、口渴多飲n潮熱潮熱：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或：發(fā)熱象潮水一樣有定時(shí)，按時(shí)而熱或 按時(shí)熱勢(shì)增高按時(shí)熱勢(shì)增高 n微熱微熱：長(zhǎng)期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體：長(zhǎng)期發(fā)熱而熱度不高或自覺發(fā)熱而體 溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病溫正常，見于陰虛證、氣虛證或疰夏病 陰

6、虛潮熱陰虛潮熱 陽明潮熱陽明潮熱 濕溫潮熱濕溫潮熱 發(fā)熱時(shí)間發(fā)熱時(shí)間 午后或夜間 低熱，晨起 熱減 日晡之時(shí) 熱勢(shì)增高 午后熱甚 兼癥兼癥 五心煩熱 盜汗，咽干 面赤口渴 汗出 腹?jié)M便秘 身熱不揚(yáng) 頭身困重 舌、脈舌、脈 舌紅少苔 脈細(xì)數(shù) 舌紅苔黃厚 脈滑數(shù) 舌苔黃厚膩 脈濡數(shù) 問 寒 熱（四）（四）寒熱往來寒熱往來 惡寒發(fā)熱交替而作，惡寒發(fā)熱交替而作，邪正分爭(zhēng)在半表半里邪正分爭(zhēng)在半表半里少陽病：少陽?。汉疅嵬鶃頍o定時(shí)寒熱往來無定時(shí) 外感病達(dá)半表半里階段外感病達(dá)半表半里階段瘧疾瘧疾：寒熱往來，發(fā)有定時(shí)：寒熱往來，發(fā)有定時(shí) 邪伏膜原，定時(shí)而發(fā)邪伏膜原，定時(shí)而發(fā)概念概念“汗汗”陽氣蒸化津液從汗孔排

7、出體外的一種代謝產(chǎn)物。陽氣蒸化津液從汗孔排出體外的一種代謝產(chǎn)物。意義意義診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。診察津液的盈虧，陰陽的盛衰，病情的輕重和預(yù)后。內(nèi)容內(nèi)容1 1、辨汗出有無、辨汗出有無2 2、辨汗出時(shí)間、辨汗出時(shí)間3 3、辨汗出部位、辨汗出部位“陽加于陰謂之汗陽加于陰謂之汗”素問素問陰陽別論陰陽別論（一）表證辨汗（一）表證辨汗n表證有汗外感風(fēng)邪（表證有汗外感風(fēng)邪（中風(fēng)證中風(fēng)證）n表證無汗外感寒邪（表證無汗外感寒邪（傷寒證傷寒證）（二）里證辨汗（二）里證辨汗n自汗自汗：氣虛或陽虛氣虛或陽虛n盜汗盜汗：陰虛或氣陰兩虛陰虛或氣陰兩虛n大汗大汗：里熱證亡陽證里熱證亡陽證n戰(zhàn)汗戰(zhàn)汗：邪

8、正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)邪正相爭(zhēng)之轉(zhuǎn)折點(diǎn)n黃汗黃汗：濕熱交爭(zhēng)濕熱交爭(zhēng)（三）局部辨汗（三）局部辨汗 部位部位 病機(jī)病機(jī) 頭汗頭汗 頭部或頸部 上焦邪熱、中焦?jié)駸帷?虛陽上越 半身汗半身汗 僅見于肢體一半 風(fēng)痰、瘀痰、風(fēng)濕阻絡(luò) 手足汗手足汗 手足 胃腸蘊(yùn)熱或陰經(jīng)郁熱 心汗心汗 心前區(qū) 慮傷心脾 課堂小結(jié)：課堂小結(jié)：寒熱癥狀的四個(gè)類型：寒熱癥狀的四個(gè)類型： 1 1、惡寒發(fā)熱：、惡寒發(fā)熱：外感表證外感表證 2 2、但寒不熱：、但寒不熱：惡寒惡寒 畏寒畏寒 3 3、但熱不寒：、但熱不寒：壯熱壯熱 潮熱潮熱 4 4、寒熱往來：、寒熱往來：少陽病少陽病 瘧疾瘧疾問汗：?jiǎn)柡梗鹤院棺院?盜汗盜汗三、問三、問 疼疼 痛痛病

9、機(jī)病機(jī) 實(shí)實(shí)邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)；邪氣壅盛，阻滯氣血、經(jīng)絡(luò)； “不通則痛不通則痛” ” 虛虛陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失陰陽氣血不足、臟腑經(jīng)絡(luò)失 于濡養(yǎng)；于濡養(yǎng)； “不榮則痛不榮則痛”（一）問（一）問 疼疼 痛痛 性性 質(zhì)質(zhì)脹痛脹痛痛而有脹感，多為痛而有脹感，多為氣滯氣滯刺痛刺痛疼痛如針刺錐穿，多為疼痛如針刺錐穿，多為瘀血瘀血所致所致走竄痛走竄痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛疼痛部位游走不定，或走竄攻痛胸脅脘腹部多為胸脅脘腹部多為氣滯氣滯；四肢關(guān)節(jié)為；四肢關(guān)節(jié)為行痹行痹固定痛固定痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛脘腹部多為血瘀；四肢多為寒濕痹痛冷痛冷痛疼痛有冷感而喜暖，多為疼痛有冷感而喜暖，多為

10、寒邪寒邪傷陽傷陽灼痛灼痛疼痛有灼熱感而喜冷，多為疼痛有灼熱感而喜冷，多為火邪火邪竄入經(jīng)竄入經(jīng)絡(luò)所致絡(luò)所致問疼痛的性質(zhì)絞痛絞痛痛勢(shì)劇烈如刀絞；痛勢(shì)劇烈如刀絞；有形實(shí)邪有形實(shí)邪阻礙氣機(jī)阻礙氣機(jī)隱痛隱痛疼痛不劇烈，但連綿不止，多因疼痛不劇烈，但連綿不止，多因精血不精血不足、陽氣不足足、陽氣不足筋脈失養(yǎng)所致筋脈失養(yǎng)所致重痛重痛疼痛并有沉重感，多是疼痛并有沉重感，多是濕邪濕邪困阻氣血所困阻氣血所致致空痛空痛氣血精血虧虛氣血精血虧虛掣痛掣痛經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)經(jīng)脈失養(yǎng)，多與肝有關(guān)酸酸痛痛疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或疼痛而有酸軟的感覺，可因濕邪侵襲或因腎虛因腎虛1 1、頭痛、頭痛頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

11、：（頭痛的部位與經(jīng)絡(luò)的關(guān)系：（從部位分）從部位分） 頭痛連項(xiàng)頭痛連項(xiàng)太陽經(jīng)太陽經(jīng) 兩側(cè)頭痛兩側(cè)頭痛少陽經(jīng)少陽經(jīng) 前額痛前額痛陽明經(jīng)陽明經(jīng) 巔頂痛巔頂痛厥陰經(jīng)厥陰經(jīng)（二）問疼痛的部位（二）問疼痛的部位2 2、 胸胸 痛痛（1 1）肺熱）肺熱胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰胸痛發(fā)熱，咳喘，吐黃痰（2 2）氣滯證）氣滯證胸脹痛走竄，太息善怒胸脹痛走竄，太息善怒（3 3）瘀血證）瘀血證胸部刺痛，固定不移胸部刺痛，固定不移（4 4）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀）胸陽不振，痰濁內(nèi)阻，氣虛血瘀胸痛胸痛憋悶，痛引肩背憋悶，痛引肩背（5 5）真心痛真心痛胸痛徹背如針刺刀絞，面色青胸痛徹背如針刺刀絞，面色青紫，脈微欲絕紫，

12、脈微欲絕3 3、脅痛脅痛 多屬肝膽病變多屬肝膽病變4 4、脘痛脘痛 “ “脘脘”是胃所在的部位，其病變有虛是胃所在的部位，其病變有虛實(shí)之分實(shí)之分5 5、腹痛腹痛（1 1）腹痛）腹痛臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變臍以上部位疼痛，多屬脾胃病變（2 2）小腹痛）小腹痛臍以下部位疼痛，多屬膀胱、臍以下部位疼痛，多屬膀胱、大、小腸及胞宮病變大、小腸及胞宮病變（3 3）少腹痛）少腹痛小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變小腹兩側(cè)痛，多屬肝膽病變6 6、背痛背痛：7 7、腰痛腰痛 “ “腰為腎之府腰為腎之府” 實(shí)證寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)實(shí)證寒濕、瘀血阻滯經(jīng)絡(luò) 虛證腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變虛證腎虛及腎的實(shí)質(zhì)性病變8 8、四肢痛：四肢

13、痛： 四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；四肢關(guān)節(jié)疼痛多屬痹證，因感受風(fēng)寒濕邪所致；獨(dú)見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，獨(dú)見足跟疼痛，甚者引腰背，或脛膝酸痛者，多屬腎虛多屬腎虛9 9、周身疼痛周身疼痛： 四、問頭身胸腹不適（一）（一）頭暈頭暈：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)：有暈眩之感，視物旋轉(zhuǎn)，站立不穩(wěn)肝火上炎肝火上炎暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，暈眩伴煩躁易怒，口苦口干，舌紅苔黃，脈弦數(shù)脈弦數(shù)肝陽上亢肝陽上亢暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面暈眩伴見頭脹，耳鳴，腰膝酸軟，顏面烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)烘熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)氣血虧虛氣血虧虛頭暈面白，神疲體倦，每因勞累加重，頭暈面

14、白，神疲體倦，每因勞累加重，舌淡，脈細(xì)舌淡，脈細(xì)痰濕內(nèi)阻痰濕內(nèi)阻頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔頭暈且重，如物裹首，胸悶嘔惡，舌苔白膩，脈弦滑白膩，脈弦滑瘀血阻絡(luò)瘀血阻絡(luò)多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；多見于外傷后瘀血阻滯，脈絡(luò)不通；問頭身胸腹不適（二）（二）胸悶胸悶：與心、肺有關(guān)：與心、肺有關(guān)（三）（三）心悸心悸：心悸：心悸心中悸動(dòng)不安心中悸動(dòng)不安 怔忡怔忡心跳劇烈心跳劇烈（四）（四）脅脹脅脹：肝膽病變：肝膽病變（五）（五）脘痞脘痞：脾胃病變：脾胃病變（六）（六）腹脹腹脹： 喜按喜按屬虛：脾虛不能運(yùn)化屬虛：脾虛不能運(yùn)化 拒按拒按屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通屬實(shí)：氣機(jī)阻塞不通 （七）（七）身重身重：與

15、脾肺有關(guān)，水腫，濕困等：與脾肺有關(guān)，水腫，濕困等 （八）（八）麻木麻木：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰飲：氣血虧虛，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，痰飲瘀血瘀血（九）（九）乏力乏力：五、問耳目（一）（一）問耳問耳1 1、耳鳴耳鳴： 實(shí)證實(shí)證突發(fā)、聲大，按之不減；突發(fā)、聲大，按之不減；肝膽火炎肝膽火炎 虛證虛證漸覺、聲小，按之鳴減；漸覺、聲小，按之鳴減；腎精虧虛腎精虧虛2 2、耳聾耳聾：“精脫者耳聾精脫者耳聾” 實(shí)證實(shí)證暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞暴聾；實(shí)邪上壅于耳，清竅閉塞 虛證虛證漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充漸聾；年老精衰氣虛，腦海失充3 3、重聽重聽：年老腎之精氣虛衰：年老腎之精氣虛衰（二）問目（二）問目1 1、目痛目

16、痛： 紅腫疼痛明顯紅腫疼痛明顯肝火上炎，暴發(fā)火眼等肝火上炎，暴發(fā)火眼等 微痛并感干澀微痛并感干澀陰虛火旺陰虛火旺2 2、目眩目眩：眩暈癥：眩暈癥3 3、目昏目昏視物不清（視力減退）視物不清（視力減退） 雀盲雀盲每至黃昏視物不見每至黃昏視物不見 歧視歧視視一為二視一為二七、問飲食口味七、問飲食口味（一）口渴與飲水：（一）口渴與飲水： 1 1、口不渴口不渴：多見于寒證、濕證：多見于寒證、濕證 2 2、口渴多飲口渴多飲 ： 伴壯熱、口渴喜冷飲伴壯熱、口渴喜冷飲陽明經(jīng)證陽明經(jīng)證 伴小便量多，體漸瘦伴小便量多，體漸瘦消渴病消渴病 3 3、口渴不多飲口渴不多飲：陰虛、濕熱、痰飲證、瘀血：陰虛、濕熱、痰飲證

17、、瘀血內(nèi)停、熱入營(yíng)血證內(nèi)停、熱入營(yíng)血證 渴欲飲但渴欲飲但水入即吐水入即吐 ：飲停于胃：飲停于胃 渴但欲渴但欲漱水不咽漱水不咽： 內(nèi)有瘀血內(nèi)有瘀血（二）食欲與食量：（二）食欲與食量：1 1、食欲減退食欲減退：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn)：邪氣困阻中焦或脾失健運(yùn) 納少納少脾虛；納呆脾虛；納呆濕邪困脾濕邪困脾2 2、厭食厭食：食積：食積“傷食必惡食傷食必惡食” 厭油膩厭油膩濕熱濕熱 妊婦妊婦胃失和降胃失和降3 3、消谷善饑消谷善饑：胃火熾盛：胃火熾盛4 4、饑不欲食饑不欲食：胃陰不足：胃陰不足5 5、偏嗜食物偏嗜食物：小兒蟲積等：小兒蟲積等6 6、除中除中：脾胃之氣將絕：脾胃之氣將絕( (三）問口味三）問

18、口味1 1、口淡口淡：脾胃氣虛，寒證：脾胃氣虛，寒證2 2、口苦口苦：熱證：熱證3 3、口甜口甜：濕熱蘊(yùn)脾：濕熱蘊(yùn)脾4 4、口酸口酸：消化不良，肝氣犯胃：消化不良，肝氣犯胃5 5、口澀口澀：燥熱傷津：燥熱傷津6 6、口咸口咸：腎虛及寒水上犯：腎虛及寒水上犯7 7、口粘膩口粘膩：濕濁，痰飲：濕濁，痰飲六、問睡眠（一）（一）失眠失眠：難入睡難入睡 淺睡眠淺睡眠 早醒早醒 多夢(mèng)多夢(mèng) 心腎不交心腎不交，虛火上擾，虛火上擾煩躁多夢(mèng)，難入睡煩躁多夢(mèng)，難入睡 心脾兩虛心脾兩虛，血不養(yǎng)心，血不養(yǎng)心淺睡眠，早醒淺睡眠，早醒 膽郁痰擾膽郁痰擾，神志不寧，神志不寧易驚醒，口苦易驚醒，口苦 食滯胃脘食滯胃脘，上干心神

19、，上干心神腹脹，難入眠腹脹，難入眠 “胃不和則臥不安胃不和則臥不安”（二）（二）嗜睡嗜睡：氣虛氣虛 痰濕痰濕 陽衰陽衰 飯后易困飯后易困氣虛，陽虛氣虛，陽虛 易困倦，體胖脘痞易困倦，體胖脘痞痰濕困脾痰濕困脾 精神極度疲乏，似睡非睡精神極度疲乏，似睡非睡心腎陽衰心腎陽衰八、八、 問問 二二 便便（一）問大便（一）問大便 1 1、便次異常、便次異常 （1 1）便秘便秘秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng)秘結(jié)不通或排便時(shí)間延長(zhǎng) 熱秘?zé)崦兀簾醾蛞海簾醾蛞?冷秘冷秘：陰寒凝滯：陰寒凝滯 氣秘氣秘：氣虛無力推動(dòng)：氣虛無力推動(dòng) 虛秘虛秘：血虛腸道失潤(rùn)：血虛腸道失潤(rùn) （2 2）泄瀉泄瀉脾失健運(yùn)，水走腸間脾失健運(yùn)，水走腸間 水樣泄水樣泄：脾失健運(yùn)：脾失健運(yùn) 五更泄五更泄：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫：腎陽虧虛，命門火衰，脾土失溫 濕熱泄?jié)駸嵝梗猴嬍巢粷崳瑵駸醿?nèi)蘊(yùn)：飲食不潔，濕熱內(nèi)蘊(yùn)問問 大大 便便2 2、便質(zhì)異常、便質(zhì)異常完谷不化完谷不化大便中有較多未消化的食物大便中有較多未消化的食物 脾腎陽虛，不能腐熟水谷脾腎陽虛，不能腐熟水谷溏結(jié)不調(diào)溏結(jié)不調(diào) 大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽大便時(shí)干時(shí)稀，稠結(jié)不爽 肝郁脾虛，肝脾不調(diào)肝郁脾虛，肝脾不調(diào)膿血便膿血便大便中夾有膿血粘液大便中夾有膿血粘液 痢疾，濕