醫(yī)科大學(xué)內(nèi)科學(xué)呼吸系統(tǒng)課件合輯（共370頁(yè)）

1、 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病chronic obstrutive pulmonary disease, COPD目的要求目的要求1、掌握掌握COPD的基本概念，特別是與單純的慢支、的基本概念，特別是與單純的慢支、支氣管哮喘或（和）肺氣腫區(qū)別。支氣管哮喘或（和）肺氣腫區(qū)別。COPD的臨床表的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和肺功能等特殊檢查在現(xiàn)特點(diǎn)和肺功能等特殊檢查在COPD診斷中的意義。診斷中的意義。COPD的診斷、分期與嚴(yán)重程度分級(jí)。的診斷、分期與嚴(yán)重程度分級(jí)。COPD的治的治療原則和措施，特別是急性加重期。療原則和措施，特別是急性加重期。2、熟悉熟悉COPD的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律，病理及病理生的發(fā)生和發(fā)展規(guī)律

2、，病理及病理生理特征。理特征。COPD的相關(guān)鑒別診斷、常見并發(fā)癥等。的相關(guān)鑒別診斷、常見并發(fā)癥等。3、了解了解COPD是勞動(dòng)人民的常見多發(fā)病，發(fā)病率是勞動(dòng)人民的常見多發(fā)病，發(fā)病率高，并發(fā)癥嚴(yán)重，危害性大，必須積極防治；高，并發(fā)癥嚴(yán)重，危害性大，必須積極防治；COPD的病因和發(fā)病機(jī)制。的病因和發(fā)病機(jī)制。定義定義 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種是一種具有持續(xù)氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限具有持續(xù)氣流受限特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展。確切的病因還不十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體或有害顆十分清楚，但認(rèn)為與肺部對(duì)有害氣體

3、或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。是非特異性炎癥改變，粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。是非特異性炎癥改變，可防可治的疾病。可防可治的疾病。流行病學(xué)之我國(guó)現(xiàn)狀：流行病學(xué)之我國(guó)現(xiàn)狀：在我國(guó)COPD的患病率占15歲以上人群的3%(同濟(jì)醫(yī)科大)。最近，對(duì)我國(guó)7個(gè)地區(qū)20245成年人群調(diào)查(廣州呼研所)，COPD約占40歲以上人口的8.2%，患病率之高是十分驚人的。所以： 在我國(guó)，COPD是呼吸系統(tǒng)疾是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，是主要致殘致病中的常見病和多發(fā)病，是主要致殘致死疾病之一死疾病之一世界流行病學(xué)世界流行病學(xué)WHO：COPD的死亡率第的死亡率第3位、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第位、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)第5位位COPD的相關(guān)概念的相關(guān)

4、概念慢性支氣管炎慢性支氣管炎是指支氣管壁的慢性、非是指支氣管壁的慢性、非特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)特異性炎癥。如患者每年咳嗽、咳痰達(dá)3個(gè)月個(gè)月以上，連續(xù)以上，連續(xù)2年年或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原或更長(zhǎng)，并可除外其他已知原因的慢性咳嗽，可診斷為慢性支氣管炎。因的慢性咳嗽，可診斷為慢性支氣管炎。肺氣腫肺氣腫則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出則指肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破現(xiàn)持久的擴(kuò)張，并伴有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化。壞而無明顯的肺纖維化。肺泡腔大小不一,融合成肺大泡。(與老年性或代償性肺氣腫不同) 。支氣管哮喘支氣管哮喘也具有氣流受限，但其

5、氣流受也具有氣流受限，但其氣流受限具有完全可逆性，它不屬于限具有完全可逆性，它不屬于COPD。晚期可晚期可發(fā)展為發(fā)展為COPD（氣流受限不完全可逆）（氣流受限不完全可逆）一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣一些已知病因或具有特征病理表現(xiàn)的氣流受限疾病，如流受限疾病，如肺囊性纖維化、彌漫性肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎泛細(xì)支氣管炎以及以及閉塞性細(xì)支氣管炎閉塞性細(xì)支氣管炎等等均不屬于均不屬于COPD。慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘之間的關(guān)系慢性支氣管炎、肺氣腫和支氣管哮喘之間的關(guān)系 COPD的病因的病因1、吸煙、吸煙:80-90%COPD源于吸煙源于吸煙,15-25%吸煙者發(fā)吸煙者發(fā)展為展為CO

6、PD 。COPD的最的最高危因素高危因素慢支慢支+肺氣腫肺氣腫4W組組炎癥與吸煙是引起肺氣腫的主要因素（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）炎癥與吸煙是引起肺氣腫的主要因素（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）正常組正常組Global Epidemiology Global Epidemiology of Smokingof SmokingProf. Elif DalMarmara University Istanbul TurkeySMOKING PLEASURE ?PROBLEM ?我國(guó)過去對(duì)煙草的態(tài)度是我國(guó)過去對(duì)煙草的態(tài)度是COPD高發(fā)的原因之一高發(fā)的原因之一我國(guó)過去對(duì)煙草的態(tài)度是我國(guó)過去對(duì)煙草的態(tài)度是COPD高發(fā)的原因之一高發(fā)的原因之一

7、吸煙誘發(fā)吸煙誘發(fā)COPDCOPD機(jī)制機(jī)制吸煙吸煙：煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)煙草中含焦油、尼古丁和氫氰酸等化學(xué)物質(zhì)。可引起物質(zhì)?？梢穑?.氣道上皮細(xì)胞損傷；炎細(xì)胞浸潤(rùn)釋放蛋白酶氣道上皮細(xì)胞損傷；炎細(xì)胞浸潤(rùn)釋放蛋白酶2.支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生；支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生；3.支氣管粘膜充血水腫，誘發(fā)繼發(fā)感染；支氣管粘膜充血水腫，誘發(fā)繼發(fā)感染；4.副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮。副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮。2、感染病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。常見病毒：流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；常見細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌和葡

8、萄球菌。 致病菌引起氣道炎癥反應(yīng)，釋放蛋白酶破壞肺組織3、職業(yè)環(huán)境當(dāng)接觸的強(qiáng)度和時(shí)間足夠時(shí)，職業(yè)粉塵和化學(xué)物（蒸汽、刺激物和煙霧）可單獨(dú)引起 COPD；而同時(shí)有吸煙時(shí)，危險(xiǎn)性增加。接觸微粒物質(zhì)、刺激物、有機(jī)粉塵和致敏原可引起氣道高反應(yīng)性，尤其在已經(jīng)有氣道損傷（因其它職業(yè)接觸、吸煙和哮喘而引起）的情況下。那一年，他那一年，他18歲歲.4、空氣污染（ambient air pollution） 城市嚴(yán)重的城市嚴(yán)重的空氣污染空氣污染對(duì)已有心肺疾患的人是有害的。戶外空氣對(duì)已有心肺疾患的人是有害的。戶外空氣污染在引起污染在引起COPDCOPD中的地位尚不明確，但與吸煙相比，其危險(xiǎn)性中的地位尚不明確，但與

9、吸煙相比，其危險(xiǎn)性較小。已有提示通風(fēng)條件差的室內(nèi)，采用較小。已有提示通風(fēng)條件差的室內(nèi)，采用生物燃料生物燃料烹調(diào)和取暖烹調(diào)和取暖所造成的室內(nèi)空氣污染，是發(fā)生所造成的室內(nèi)空氣污染，是發(fā)生COPDCOPD的一個(gè)危險(xiǎn)因素。的一個(gè)危險(xiǎn)因素。5、遺傳病學(xué)相信有許多遺傳因素會(huì)增加（或降低）個(gè)體患COPD的風(fēng)險(xiǎn)。已證實(shí)的基因的危險(xiǎn)因素是罕見的遺傳性-1抗胰蛋白酶的缺乏。盡管吸煙顯著地增加了危險(xiǎn)性，許多吸煙和非吸煙者的-1抗胰蛋自酶嚴(yán)重缺乏者，均可過早、過快地發(fā)展為全小葉型肺氣腫和出現(xiàn)肺功能的迅速衰減。目前研究熱點(diǎn)：尋找COPD易感基因。COPD的發(fā)病機(jī)制的發(fā)病機(jī)制1. 炎癥反應(yīng)炎癥反應(yīng) 2. 蛋白酶蛋白酶/抗

10、蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡 3. 氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激4. 其他機(jī)制其他機(jī)制COPDCOPD的特點(diǎn)是的特點(diǎn)是肺內(nèi)肺內(nèi)各個(gè)部分中性各個(gè)部分中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞（尤其是（尤其是CD8CD8+ + T T細(xì)胞）數(shù)增加。細(xì)胞）數(shù)增加。部分患者可能會(huì)有嗜酸性粒細(xì)胞部分患者可能會(huì)有嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)增加，尤其在急性加重期。炎數(shù)增加，尤其在急性加重期。炎性細(xì)胞能夠釋放多種細(xì)胞因子和性細(xì)胞能夠釋放多種細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，最重要的有白三烯炎性介質(zhì)，最重要的有白三烯-4-4、IL-8IL-8、TNF-TNF-。這種炎癥特點(diǎn)與這種炎癥特點(diǎn)與哮喘有著明顯的不同哮喘有著明顯的不同。炎癥反應(yīng)

11、。炎癥反應(yīng)在停止吸煙后仍持續(xù)存在，其機(jī)在停止吸煙后仍持續(xù)存在，其機(jī)制并不清楚。制并不清楚。1、炎癥反應(yīng)（inflammation）2、蛋白酶/抗蛋白酶失衡（protease-antiprotease imbalance） 吸煙（以及其他危險(xiǎn)因素）和炎癥本身均可引起氧吸煙（以及其他危險(xiǎn)因素）和炎癥本身均可引起氧化應(yīng)激，一方面觸發(fā)炎性細(xì)胞化應(yīng)激，一方面觸發(fā)炎性細(xì)胞釋放多種釋放多種蛋白酶（如彈性蛋蛋白酶（如彈性蛋白酶、組織蛋白酶白酶、組織蛋白酶G G、蛋白酶、蛋白酶-3-3），另一方面通過氧化作），另一方面通過氧化作用使用使抗蛋白酶抗蛋白酶（如（如1-1-抗胰蛋白酶、分泌性白細(xì)胞蛋白酶抗胰蛋白酶、分

12、泌性白細(xì)胞蛋白酶抑制物和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子）抑制物和基質(zhì)金屬蛋白酶組織抑制因子）減少或失活減少或失活。 COPD COPD發(fā)病過程中由各種炎癥細(xì)胞釋放的大量的蛋白發(fā)病過程中由各種炎癥細(xì)胞釋放的大量的蛋白酶不僅引起自身肺實(shí)質(zhì)破壞，也能促進(jìn)黏液分泌和黏液腺酶不僅引起自身肺實(shí)質(zhì)破壞，也能促進(jìn)黏液分泌和黏液腺增生。增生。 AntioxidantsOxidantsCOPD氧化失衡，氧化應(yīng)激增加氧化失衡，氧化應(yīng)激增加（氧化應(yīng)激反應(yīng)對(duì)肺部損害：COPD發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)圖發(fā)病機(jī)制簡(jiǎn)圖肺氣腫病理改變：病理改變：大體標(biāo)本大體標(biāo)本Pathology1，慢性支氣管炎（非特異性，慢性支氣管炎（非特異性炎癥炎癥反應(yīng)）反

13、應(yīng)）2，阻塞性肺氣腫，阻塞性肺氣腫COPD的病理改變示意圖的病理改變示意圖 小氣道的慢性小氣道的慢性炎癥改變炎癥改變：包：包括了氣道管壁括了氣道管壁增厚和淋巴細(xì)增厚和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞浸中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)。潤(rùn)。 顯示肺氣腫顯示肺氣腫狀態(tài)下狀態(tài)下，肺，肺泡壁的破壞、泡壁的破壞、由于失去肺由于失去肺泡的彈性附泡的彈性附著作用導(dǎo)致著作用導(dǎo)致氣道塌陷、氣道塌陷、終末細(xì)支氣終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端的氣管遠(yuǎn)端的氣腔過度充氣。腔過度充氣。病理分型：病理分型：小葉中央型小葉中央型終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄致其遠(yuǎn)端的二級(jí)終末細(xì)支氣管或一級(jí)呼吸性細(xì)支氣管狹窄致其遠(yuǎn)端的二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呈囊

14、狀擴(kuò)張（呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小呼吸性細(xì)支氣管呈囊狀擴(kuò)張（呼吸性細(xì)支氣管位于二級(jí)小葉的中央?yún)^(qū)）葉的中央?yún)^(qū)）終末細(xì)支氣管終末細(xì)支氣管二級(jí)二級(jí)呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管病理分型：病理分型：全小葉型全小葉型呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織的擴(kuò)張呼吸性細(xì)支氣管狹窄，引起所屬終末肺組織的擴(kuò)張呼吸性細(xì)支氣管呼吸性細(xì)支氣管肺泡肺泡病理生理1. 黏液過度分泌和纖毛功能障礙 2. 氣流受限和過度充氣 3. 氣體交換障礙 4. 肺動(dòng)脈高壓5. 系統(tǒng)性效應(yīng) 1. 黏液過度分泌和纖毛功能障礙黏液過度分泌和纖毛功能障礙Mucus hypersecretion and cilia dysfunction 黏液過度

15、分泌和纖毛功能障礙是黏液過度分泌和纖毛功能障礙是COPDCOPD首首發(fā)的生理學(xué)異常，前者是由于黏液腺肥發(fā)的生理學(xué)異常，前者是由于黏液腺肥大、分泌增加，后者是由于上皮細(xì)胞的大、分泌增加，后者是由于上皮細(xì)胞的鱗狀化生。鱗狀化生。 2. 氣流受限和過度充氣氣流受限和過度充氣Airflow limition and hyperinflation 不可逆氣流受限是不可逆氣流受限是COPDCOPD的典型生理特點(diǎn)。氣的典型生理特點(diǎn)。氣流受限的主要部位是直徑小于流受限的主要部位是直徑小于2mm2mm的傳導(dǎo)氣道，受的傳導(dǎo)氣道，受限的原因主要是由于限的原因主要是由于氣道重塑氣道重塑（纖維化和狹窄）。（纖維化和狹窄

16、）。其他加重氣流受限的因素包括彈性回縮消失（由其他加重氣流受限的因素包括彈性回縮消失（由于肺泡壁破壞）、肺泡支撐破壞、炎性細(xì)胞聚集、于肺泡壁破壞）、肺泡支撐破壞、炎性細(xì)胞聚集、支氣管內(nèi)黏液滲出、平滑肌收縮以及運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)支氣管內(nèi)黏液滲出、平滑肌收縮以及運(yùn)動(dòng)時(shí)肺動(dòng)態(tài)性過度充氣。動(dòng)態(tài)性過度充氣是態(tài)性過度充氣。動(dòng)態(tài)性過度充氣是COPDCOPD患者活動(dòng)患者活動(dòng)受限主要加重因素之一受限主要加重因素之一。 3. 氣體交換障礙氣體交換障礙 氣體交換障礙發(fā)生在急性加重期病例，其氣體交換障礙發(fā)生在急性加重期病例，其原因是原因是通氣通氣- -血流比例失調(diào)血流比例失調(diào)，特點(diǎn)為低氧血癥，特點(diǎn)為低氧血癥伴有或不伴有高碳酸

17、血癥。彌散常數(shù)（伴有或不伴有高碳酸血癥。彌散常數(shù)（COCO彌散彌散量量/ /肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度肺泡通氣量）的異常與肺氣腫的嚴(yán)重程度有很好的相關(guān)性。有很好的相關(guān)性。4. 肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓 隨著隨著COPDCOPD的進(jìn)展，外周氣流阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺的進(jìn)展，外周氣流阻塞、肺實(shí)質(zhì)破壞、肺血管的異常等減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，血管的異常等減少了肺氣體交換容量，產(chǎn)生低氧血癥，甚至高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧引起肺動(dòng)脈高壓，其甚至高碳酸血癥。長(zhǎng)期慢性缺氧引起肺動(dòng)脈高壓，其主要機(jī)制為：主要機(jī)制為：缺氧性肺血管收縮缺氧性肺血管收縮肺血管內(nèi)皮功能失調(diào)肺血管內(nèi)皮功能失調(diào)肺血管重建肺血管

18、重建5. 系統(tǒng)性效應(yīng)系統(tǒng)性效應(yīng) COPDCOPD的病理生理改變不僅局限在肺部，還的病理生理改變不僅局限在肺部，還包括全身性效應(yīng)。包括全身性效應(yīng)。COPDCOPD的肺外表現(xiàn)包括系統(tǒng)性的肺外表現(xiàn)包括系統(tǒng)性炎癥和骨骼肌萎縮，這些全身性效應(yīng)進(jìn)一步限炎癥和骨骼肌萎縮，這些全身性效應(yīng)進(jìn)一步限制了制了COPDCOPD患者的活動(dòng)能力，使預(yù)后更差。患者的活動(dòng)能力，使預(yù)后更差。 COPD的全身影響的全身影響 肺部感染肺部感染 肺癌肺癌 體重下降體重下降肌肉萎縮肌肉萎縮骨質(zhì)疏松骨質(zhì)疏松 心血管疾病心血管疾病 糖尿病糖尿病代謝綜合征代謝綜合征 全身性炎癥全身性炎癥氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激抑郁抑郁消化性潰瘍消化性潰瘍臨床表現(xiàn)臨

19、床表現(xiàn)癥狀癥狀 起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀：起病緩慢、病程較長(zhǎng)。主要癥狀：1.慢性咳嗽慢性咳嗽 隨病程發(fā)展可終身不愈。隨病程發(fā)展可終身不愈。2.咳痰咳痰3.氣短或呼吸困難氣短或呼吸困難 勞力性呼吸困難，是勞力性呼吸困難，是COPD的標(biāo)志性癥狀。的標(biāo)志性癥狀。4.喘息和胸悶喘息和胸悶5.其他其他 晚期體重下降、食欲減退等。晚期體重下降、食欲減退等。體征體征 早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展可出早期體征可無異常，隨疾病進(jìn)展可出現(xiàn)以下體征：現(xiàn)以下體征：1.視診及觸診視診及觸診 桶狀胸，部分患者呼吸變淺，桶狀胸，部分患者呼吸變淺，頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸頻率增快，嚴(yán)重者可有縮唇呼吸等；觸覺語(yǔ)顫

20、減弱覺語(yǔ)顫減弱2.叩診叩診 肺部過清音，心濁音界縮小，肺下肺部過清音，心濁音界縮小，肺下界和肝濁音界下降。界和肝濁音界下降。3.聽診聽診 兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性患者可聞及干性啰音啰音和（或）濕性和（或）濕性啰音啰音 。支氣管炎型支氣管炎型（BB型）型）肺氣腫型肺氣腫型（PP型）型） 實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查肺功能檢查肺功能檢查1.第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。2.第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（第一秒用力呼氣容

21、積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），預(yù)計(jì)值），是評(píng)估是評(píng)估COPD嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)。3.吸入支氣管舒張藥后吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70%及及FEV180%預(yù)計(jì)預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。4.肺總量（肺總量（TLC）、）、功能殘氣量（功能殘氣量（FRC）和殘氣量（和殘氣量（RV）增增高，肺活量（高，肺活量（VC）降低，表明肺過度充氣。降低，表明肺過度充氣。RV/TCL增高。增高。5.一氧化碳彌散量（一氧化碳彌散量（Dlco）及及Dlco與肺泡通氣量（與肺泡通氣量（VA）比值比值（Dlco/VA）下降。下降。胸部

22、胸部X線檢查線檢查 COPD早期胸片可無變化，以后早期胸片可無變化，以后出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變，改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變，X線胸線胸片對(duì)片對(duì)COPD診斷特異性不高，主要診斷特異性不高，主要用于確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾用于確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別。病鑒別。COPD胸部胸部X線檢查線檢查慢性支氣管炎慢性支氣管炎肺氣腫肺氣腫胸部胸部CT檢查檢查 對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一對(duì)有疑問病例的鑒別診斷有一定意義。定意義。血?dú)鈾z查血?dú)鈾z查 對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型癥、酸

23、堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類型有重要價(jià)值。有重要價(jià)值。血象檢查血象檢查 COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。胞增高，核左移。細(xì)菌學(xué)檢查細(xì)菌學(xué)檢查 常見病原菌為肺炎鏈球菌、流常見病原菌為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白桿菌等等診斷要點(diǎn)診斷要點(diǎn)主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的診斷的必備條件。必備條件。少數(shù)患者無咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功少數(shù)患者無咳嗽、咳

24、痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)能檢查時(shí)FEV1/FVC70%，而而 FEV180%預(yù)計(jì)值，在排除其他疾病后，預(yù)計(jì)值，在排除其他疾病后，亦可診斷為亦可診斷為COPD。COPD病程分期病程分期 急性加重期急性加重期 指在疾病過程中，短指在疾病過程中，短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短和（或）喘息加重、痰量增多，呈膿性或粘液息加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。膿性，可伴發(fā)熱等癥狀。 穩(wěn)定期穩(wěn)定期 指患者咳嗽、咳痰、氣短等指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPDCOPD嚴(yán)重程度評(píng)估嚴(yán)重程度評(píng)估1，癥狀評(píng)估（，癥狀評(píng)估（mMRC問卷

25、）問卷）mMRC分級(jí)分級(jí) mMRC評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度評(píng)估呼吸困難嚴(yán)重程度 mMRC分級(jí)分級(jí)0 我僅我僅在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)在費(fèi)力運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)呼吸困難時(shí)出現(xiàn)呼吸困難 mMRC分級(jí)分級(jí)1 我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短我平地快步行走或步行爬小坡時(shí)出現(xiàn)氣短 mMRC分級(jí)分級(jí)2 我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息我由于氣短，平地行走時(shí)比同齡人慢或者需要停下來休息 mMRC分級(jí)分級(jí)3 我在平地行走我在平地行走100100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣 mMRC分級(jí)分級(jí)4 我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼我因嚴(yán)重呼吸困難以至于不能離開家

26、，或在穿衣服、脫衣服時(shí)出現(xiàn)呼吸困難吸困難 2，肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)，肺功能嚴(yán)重程度分級(jí)其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大并發(fā)癥并發(fā)癥慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病慢性肺源性心臟病治治 療療急性加重期治療急性加重期治療1，確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。，確定急性加重期的原因及病情嚴(yán)重程度。2，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。，根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門診或住院治療。3，支氣管舒張藥：，支氣管舒張藥：有喘息癥狀者可給予較大劑量霧化有喘息癥狀者可給予較大劑量霧化吸入治療。吸入治療。4，控制性吸氧：，控制性吸氧：估算公式為吸入氧濃度（估算公式為吸入氧濃度

27、（% %）=21+4=21+4氧流量（氧流量（L/minL/min）。）。一般吸入氧濃度為一般吸入氧濃度為2830%2830%。應(yīng)避免吸入。應(yīng)避免吸入氧濃度過高引起二氧化碳潴留。氧濃度過高引起二氧化碳潴留。5，抗生素：，抗生素：應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏應(yīng)根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況選用抗生素治療。感情況選用抗生素治療。內(nèi)酰胺類內(nèi)酰胺類/ /內(nèi)酰胺酶抑制劑；內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類, , 6，糖皮質(zhì)激素，糖皮質(zhì)激素，全身及吸入全身及吸入急性加重期治療7. 祛痰劑8.機(jī)械通氣 9.糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂

28、10.加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持 11.并發(fā)癥處理穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療1，教育和勸導(dǎo)患者戒煙，教育和勸導(dǎo)患者戒煙2，支氣管舒張藥：，支氣管舒張藥：2 2腎上腺素受體激動(dòng)劑腎上腺素受體激動(dòng)劑 沙丁胺醇沙丁胺醇 抗膽堿藥抗膽堿藥 異丙托溴銨、噻托溴銨異丙托溴銨、噻托溴銨 茶堿類茶堿類 茶堿緩釋或控釋片茶堿緩釋或控釋片3，祛痰藥：，祛痰藥： 鹽酸氨溴索鹽酸氨溴索4，長(zhǎng)期吸入長(zhǎng)效表面激素：，長(zhǎng)期吸入長(zhǎng)效表面激素：氟替卡松、布地奈德氟替卡松、布地奈德5，長(zhǎng)期家庭氧療：，長(zhǎng)期家庭氧療： PaO255mmHg或或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥；有或沒有高碳酸血癥； PaO25560mmHg； SaO289%，并有肺動(dòng)

29、脈高壓，心力衰并有肺動(dòng)脈高壓，心力衰竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比容竭水腫或紅細(xì)胞增多癥（紅細(xì)胞比容0.55）。吸氧流量）。吸氧流量1.02.0L/min，吸氧時(shí)間吸氧時(shí)間15 h/d。慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療慢性阻塞性肺疾病穩(wěn)定期治療分組分組首選治療藥物首選治療藥物A A組組SABASABA或或SAMA,SAMA,必要時(shí)必要時(shí)B B組組LABALABA或或LAMALAMAC C組組ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMAD D組組ICSICS加加LABALABA，或，或LAMALAMA注意注意: :目前的藥物評(píng)價(jià)目前的藥物評(píng)價(jià)1.1.氣管擴(kuò)張劑氣管擴(kuò)張劑: : 受體激動(dòng)劑受

30、體激動(dòng)劑, , 短效短效, ,長(zhǎng)效長(zhǎng)效; ;改善癥狀快改善癥狀快2.2.加用加用M M受體阻滯劑受體阻滯劑: :提高生活質(zhì)量提高生活質(zhì)量3.3.茶堿茶堿: :對(duì)中國(guó)人有效對(duì)中國(guó)人有效氧療氧療: :長(zhǎng)期氧療長(zhǎng)期氧療(LTOT) (LTOT) 能阻止或延緩能阻止或延緩HPHHPH的發(fā)展的發(fā)展, ,改善改善運(yùn)動(dòng)耐力運(yùn)動(dòng)耐力, ,目前尚不明確目前尚不明確LTOT LTOT 是否能改變預(yù)后是否能改變預(yù)后,COPD ,COPD 患者每天患者每天141415 15 小時(shí)的氧療小時(shí)的氧療, ,可在一年內(nèi)使肺動(dòng)脈壓可在一年內(nèi)使肺動(dòng)脈壓輕度下降輕度下降, ,并在并在6 6 年內(nèi)保持年內(nèi)保持PAP PAP 穩(wěn)定穩(wěn)定

31、, ,夜間吸氧是必要夜間吸氧是必要的。的。激素激素: :吸入激素在吸入激素在3434級(jí)適用級(jí)適用, ,但不能阻止肺功能惡化但不能阻止肺功能惡化化痰藥化痰藥: :有膿痰難咳使用有膿痰難咳使用康復(fù)治療康復(fù)治療: :目前的熱點(diǎn)問題目前的熱點(diǎn)問題預(yù)防預(yù)防避免發(fā)病的高危因素避免發(fā)病的高危因素 戒煙，疾病的任何階段戒煙都有益于防止戒煙，疾病的任何階段戒煙都有益于防止COPDCOPD的的發(fā)生和發(fā)展發(fā)生和發(fā)展 控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒控制職業(yè)和環(huán)境污染，減少有害氣體或有害顆粒的吸入的吸入; ; 積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸系統(tǒng)感染避免急性加重的誘發(fā)因素避免

32、急性加重的誘發(fā)因素增強(qiáng)機(jī)體免疫力增強(qiáng)機(jī)體免疫力 流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗 加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力加強(qiáng)體育鍛煉，增強(qiáng)體質(zhì)，提高機(jī)體免疫力Self-help educating material慢支慢支+肺氣腫肺氣腫4W組組慢支慢支+肺氣腫肺氣腫4W停止停止煙熏煙熏2W組組去除煙熏刺激因素后肺組織改變?nèi)コ裏熝碳ひ蛩睾蠓谓M織改變（動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）動(dòng)物實(shí)驗(yàn)）戒煙與戒煙與慢支慢支氣道氣道粘摸損傷的修復(fù)粘摸損傷的修復(fù)40歲前戒煙者在歲前戒煙者在2-3年后慢支粘摸改變年后慢支粘摸改變可完全恢復(fù)正?？赏耆謴?fù)正常50歲后戒煙者在歲后戒煙者在2-3年后慢支粘摸改變年后慢支粘摸

33、改變可大部分恢復(fù)正?？纱蟛糠只謴?fù)正常60歲后戒煙者在歲后戒煙者在2-3年后慢支粘摸改變年后慢支粘摸改變則恢復(fù)困難則恢復(fù)困難 歐洲呼吸歐洲呼吸雜志，雜志，2003，23，65-75謝謝！謝謝！講者簡(jiǎn)介講者簡(jiǎn)介 覃壽明覃壽明 呼吸內(nèi)科教授呼吸內(nèi)科教授 碩士研究生導(dǎo)師碩士研究生導(dǎo)師 研究方向：肺癌的診治研究方向：肺癌的診治 廣西呼吸內(nèi)鏡主委廣西呼吸內(nèi)鏡主委 肺癌肺癌 lung cancer覃壽明覃壽明 廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室廣西醫(yī)科大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院內(nèi)科教研室 授課對(duì)象：授課對(duì)象：20152015五年本科及七年制本碩專業(yè)五年本科及七年制本碩專業(yè)掌握掌握的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)主要征象；的臨床

34、表現(xiàn)、影像學(xué)主要征象；診斷手段和治療原則診斷手段和治療原則熟悉熟悉的解剖學(xué)和病理學(xué)分類的解剖學(xué)和病理學(xué)分類了解了解的病因和發(fā)病機(jī)制，以及臨床的病因和發(fā)病機(jī)制，以及臨床TNMTNM分期分期 Bronchogenic carcinoma 【流行病學(xué)【流行病學(xué) 】 全球全球：WHO 2008WHO 2008年公布的資料顯示無論年年公布的資料顯示無論年發(fā)病人數(shù)還是年死亡人數(shù)均居全球癌癥首位發(fā)病人數(shù)還是年死亡人數(shù)均居全球癌癥首位 國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)：我國(guó)近：我國(guó)近3030年發(fā)病率年發(fā)病率 ，尤在大城市，尤在大城市和工礦區(qū)，城市占男性惡性腫瘤死亡和工礦區(qū)，城市占男性惡性腫瘤死亡38.08%38.08%。女性女性16

35、.16%16.16%，均居首位；，均居首位； 未來未來10102020年每年發(fā)病人數(shù)將超過年每年發(fā)病人數(shù)將超過100100萬。萬。FemalesMales8060402001930 19401950 1960 1970 19801990 19978060402001930 19401950 19601970 19801990 1997UterusBreastPancreasOvaryStomachLung and bronchusColon and rectumPancreasLiverProstateStomachLung and bronchus Colon and rectumLeuke

36、miaRate per 100,000Rate per 100,000YearYearCANCER MORTALITY RATES: USA 2002Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Females by Site, US, 1930-1997Age-Adjusted Cancer Death Rates,* for Males by Site, US, 1930-1997肺癌驅(qū)動(dòng)基因Pao W, Girard N.Lancet Oncol. 2011;12:175-180.EGFR基因突變是目前研究最充分、證據(jù)最充足、了解最透徹的生物標(biāo)志物2011、

37、2012年分別發(fā)現(xiàn)腺癌及鱗癌驅(qū)動(dòng)基因 中央型肺癌中央型肺癌FBFB下觀下觀中心型肺癌中心型肺癌:灰白色癌組織由葉支氣管長(zhǎng)出，灰白色癌組織由葉支氣管長(zhǎng)出，向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成巨塊向周圍組織浸潤(rùn)生長(zhǎng)，形成巨塊 組織呈團(tuán)塊巢狀條索狀或向肺組織深部浸潤(rùn)生組織呈團(tuán)塊巢狀條索狀或向肺組織深部浸潤(rùn)生長(zhǎng)，引起局部發(fā)生出血壞死長(zhǎng)，引起局部發(fā)生出血壞死癌細(xì)胞特點(diǎn)：細(xì)胞大，呈多形性，胞漿豐富，有角化傾向，核畸形，染色深，細(xì)胞間橋多見。 癌細(xì)胞特點(diǎn)：呈腺管或乳頭狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞大小比較一致，園形或橢園形，胞漿豐富，常有黏液，核大，染色深，有核仁，核膜比較清楚。 其他其他L 腺鱗癌腺鱗癌L 類癌類癌LL 支氣管腺體癌（

38、腺樣囊性癌支氣管腺體癌（腺樣囊性癌, ,黏液表黏液表皮樣癌）等皮樣癌）等 【臨床分期【臨床分期 】肺癌的肺癌的TNMTNM分期分期T T 原發(fā)腫瘤原發(fā)腫瘤 TxTx 原發(fā)腫瘤無法評(píng)估，原發(fā)腫瘤無法評(píng)估， 痰或支氣管灌洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但痰或支氣管灌洗液中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞，但影像學(xué)或纖維支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn)影像學(xué)或纖維支氣管鏡檢查沒有發(fā)現(xiàn) T T0 0 無原發(fā)腫瘤的證據(jù)無原發(fā)腫瘤的證據(jù) TisTis 原位癌原位癌 T T1 1 腫瘤最大直徑腫瘤最大直徑33cmcm，周圍包以肺組織或臟層胸膜，纖維支周圍包以肺組織或臟層胸膜，纖維支氣管鏡檢查腫瘤尚未侵入葉支氣管（即未到達(dá)主支氣管）氣管鏡檢查腫瘤尚未侵

39、入葉支氣管（即未到達(dá)主支氣管） T1a T1a 腫瘤直徑腫瘤直徑 2cm2cm T1b 3cm T1b 3cm腫瘤直徑腫瘤直徑 2cm2cm T2 7cm T2 7cm腫瘤直徑腫瘤直徑 3cm3cm，或腫瘤具備下列任意條件之一者：累及或腫瘤具備下列任意條件之一者：累及主支氣管，但距隆突主支氣管，但距隆突22cmcm，累及臟層胸膜；伴有延及肺門的肺不張或累及臟層胸膜；伴有延及肺門的肺不張或阻塞性肺炎，但未波及全肺阻塞性肺炎，但未波及全肺 T2a 5cm T2a 5cm腫瘤直徑腫瘤直徑 3cm3cm T2b 7cm T2b 7cm腫瘤直徑腫瘤直徑 5cm5cm T3 T3 腫瘤直徑腫瘤直徑 7cm

40、 7cm 或直接侵犯胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、或直接侵犯胸壁（包括肺上溝瘤）、膈肌、膈神經(jīng)縱隔胸膜、心包壁層；或腫瘤位于主支氣管內(nèi)，距隆突不足膈神經(jīng)縱隔胸膜、心包壁層；或腫瘤位于主支氣管內(nèi)，距隆突不足2cm2cm，但未侵及隆突；伴有全肺不張或但未侵及隆突；伴有全肺不張或 阻塞性肺炎；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)其他腫阻塞性肺炎；同一肺葉內(nèi)出現(xiàn)其他腫瘤結(jié)節(jié)瘤結(jié)節(jié) T4 T4 任何腫瘤凡侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、任何腫瘤凡侵及縱隔、心臟、大血管、氣管、食管、喉返神經(jīng)、椎體、隆突；或同側(cè)其他肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。椎體、隆突；或同側(cè)其他肺葉出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶。肺癌的肺癌的TNMTNM分期（續(xù)）分期（續(xù)）N

41、N（淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移） N NX X 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況無法判斷 N N0 0 無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N N1 1 同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移同側(cè)支氣管或肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N N2 2 同側(cè)縱隔和同側(cè)縱隔和/ /隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移 N N3 3 對(duì)側(cè)縱隔和對(duì)側(cè)縱隔和/ /或?qū)?cè)肺門，和或?qū)?cè)肺門，和/ /或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖或同側(cè)或?qū)?cè)前斜角肌或鎖骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移骨上區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移M M（遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移） MxMx 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無法評(píng)估 M M0 0 無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M1 1 有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 M M1a a 腫瘤

42、伴胸膜種植結(jié)節(jié)，或有惡性胸腔積液，或有惡性心包腫瘤伴胸膜種植結(jié)節(jié)，或有惡性胸腔積液，或有惡性心包積液；對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶積液；對(duì)側(cè)肺出現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶 M1b M1b 肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移肺癌的肺癌的TNMTNM分期（續(xù)）分期（續(xù)） TNM與臨床分期的關(guān)系與臨床分期的關(guān)系 隱性癌隱性癌 TXN0M0 0期期 TiS原位癌原位癌a期期 T1N0M0 b期期 T2N0M0a期期 T1N1M0 b期期 T2N1M0 T3N0M0 a期期 T3N12M0 T12N2M0b期期 任何任何TN3M0 T4任何任何NM0期期 任何任何T任何任何NM1 臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、類型、發(fā)展階臨床表現(xiàn)與腫瘤大小、類型、發(fā)展

43、階段、所在部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移密切相段、所在部位、有無并發(fā)癥或轉(zhuǎn)移密切相關(guān)關(guān) 【影像學(xué)及其他檢查】【影像學(xué)及其他檢查】 胸部普通胸部普通X X線檢查線檢查 肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移大量胸腔積液大量胸腔積液肺癌肺不張肺癌肺不張肺癌肺不張肺癌肺不張腫塊腫塊肺不張肺不張肺癌肺氣腫肺癌肺氣腫肺癌肺不張積液肺癌肺不張積液癌性空洞癌性空洞肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、大小不等、以中、下肺野分布為主肺內(nèi)多發(fā)結(jié)節(jié)、大小不等、以中、下肺野分布為主彌漫型肺癌彌漫型肺癌PET-CT右下結(jié)節(jié)影（病理：肺腺癌）右下結(jié)節(jié)影（病理：肺腺癌）PET-CTPET-CT示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移示顱內(nèi)轉(zhuǎn)移PET-CT示腎上腺轉(zhuǎn)移示腎上腺轉(zhuǎn)移PET

44、-CT骨骼轉(zhuǎn)移骨骼轉(zhuǎn)移正常全身骨正常全身骨ECTECT顯像顯像ECTECT示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移ECTECT示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移ECTECT示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移示肺癌骨骼轉(zhuǎn)移中央型肺癌中央型肺癌FB下表現(xiàn)下表現(xiàn)中央型肺癌中央型肺癌FB下表現(xiàn)下表現(xiàn) 胸片胸片痰脫落細(xì)胞痰脫落細(xì)胞肺肺CT纖支鏡活檢纖支鏡活檢其他其他 男性，男性，2525歲，干咳消歲，干咳消瘦近瘦近2 2年。亞急性血年。亞急性血行播散型肺結(jié)核行播散型肺結(jié)核男性，男性，3737歲，咳嗽痰中歲，咳嗽痰中帶血帶血2 2個(gè)月。右側(cè)肺門淋個(gè)月。右側(cè)肺門淋巴結(jié)結(jié)核巴結(jié)結(jié)核男性，男性，3535歲，咳嗽高歲，咳嗽高熱熱1010天。大葉性肺炎

45、天。大葉性肺炎 7月2日7月2日8月3日8月3日男性男性 53 53歲歲 咳嗽咳濃痰高熱咳嗽咳濃痰高熱3 3周。肺膿腫周。肺膿腫男性，男性，4747歲歲, , 胸悶胸痛胸悶胸痛發(fā)熱發(fā)熱1 1周。結(jié)核性胸膜炎周。結(jié)核性胸膜炎 靶向治療靶向治療基因治療基因治療 SCLCSCLC的（多學(xué)科）治療的（多學(xué)科）治療 期：局部治療為主，手術(shù)最為適宜，術(shù)后化療，期：局部治療為主，手術(shù)最為適宜，術(shù)后化療，治療結(jié)束后可用治療結(jié)束后可用IFNIFN 期：期：國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)：化療：化療手術(shù)手術(shù)化療?；?。國(guó)外國(guó)外：手術(shù)：手術(shù)化療。術(shù)前化療以化療。術(shù)前化療以2 2周期為宜，術(shù)后化療以周期為宜，術(shù)后化療以3434周期為周期為

46、宜宜 a a期：化療期：化療手術(shù)手術(shù)（放療）化療（放療）化療 b b期：化療期：化療放療放療化療化療 期：化療為主期：化療為主+ +姑息放療姑息放療+ +對(duì)癥及支持治療對(duì)癥及支持治療 NSCLCNSCLC的治療的治療 I-III-II期期: : 手術(shù)切除手術(shù)切除 + + 輔助化療或放療輔助化療或放療 IIIIII期期: : 外科、化療和放療在內(nèi)的外科、化療和放療在內(nèi)的綜合綜合治療治療 IIIAIIIA期期: : 先先新輔助治療新輔助治療后后手術(shù)手術(shù) IIIAIIIA期期 PS 0-2-PS 0-2- -術(shù)前化療加或不加放療，縮小后術(shù)前化療加或不加放療，縮小后手術(shù)切除手術(shù)切除 PS 3-4-PS

47、 3-4- -姑息性放療或支持治療姑息性放療或支持治療 IIIBIIIB期期 PS 0-2-PS 0-2-化療加放療或單純放療化療加放療或單純放療 PS 3-4-PS 3-4-姑息性放療或支持治療姑息性放療或支持治療IVIV期期: :治療策略以治療策略以化療化療為主為主+ +支持治療支持治療 PS 0-2-PS 0-2-化療加或不加姑息性放療化療加或不加姑息性放療 PS 3-4- PS 3-4-則行姑息性治療則行姑息性治療 局部治療局部治療 支氣管動(dòng)脈灌注支氣管動(dòng)脈灌注+ +栓塞栓塞 電切電切 激光燒灼激光燒灼 光動(dòng)力照射光動(dòng)力照射中心型肺癌的鏡下觀中心型肺癌的鏡下觀局部治療（燒灼）局部治療（

48、燒灼）治療后治療后化療方案的選擇化療方案的選擇 目前主張以目前主張以鉑類鉑類為基礎(chǔ)的為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療聯(lián)合化療，特別與，特別與新藥新藥聯(lián)聯(lián)用：如：用：如：NPNP、GPGP、TPTP方案等方案等 方案方案 藥物藥物 用法用法 NP DDP 80mg/m2 ivdrip（水化）第水化）第1天天 NVB 25mg/m2 iv（10min）第第1、8天天 |每每3周重復(fù)一次，共周重復(fù)一次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 GP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Genz 1000mg/m2 iv （30min）第第1、8、15天天 |每每3周重復(fù)一次，共周重復(fù)一

49、次，共23周期，有效周期，有效34周期。周期。 TP DDP 60mg/m2 ivdrip （水化）第水化）第1天天 Taxol 135175mg/m2 ivdrip （3h）第第1天天 |每每3周重復(fù)一次，共周重復(fù)一次，共23周期，有效周期，有效34周期周期 神，神，5858歲，診斷歲，診斷SCLCSCLC，NPNP方案方案2 2周期對(duì)比周期對(duì)比化療前化療前化療后化療后聯(lián)合放化療模式聯(lián)合放化療模式誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療 放療放療 輔助化療（序貫）輔助化療（序貫）同步放化療同步放化療 輔助化療輔助化療*誘導(dǎo)化療誘導(dǎo)化療 同步放化療同步放化療 輔助化療輔助化療分子靶向治療分子靶向治療 “展望展望212

50、1世紀(jì)抗癌新曙光世紀(jì)抗癌新曙光 分子靶向治療分子靶向治療” 以表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的肺癌靶以表皮生長(zhǎng)因子受體為靶點(diǎn)的肺癌靶 易瑞沙（易瑞沙（IressaIressa，GefitinibGefitinib） 特羅凱（特羅凱（TarcevaTarceva，ErlotinibErlotinib） 同為可口服的同為可口服的EGFREGFR酪氨酸激酶小分子抑制酪氨酸激酶小分子抑制劑。劑。 以血管生成為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療：以血管生成為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療：貝伐單抗貝伐單抗 以法基尼轉(zhuǎn)移酶為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療：以法基尼轉(zhuǎn)移酶為靶點(diǎn)的肺癌靶向治療：目前目前進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物有：進(jìn)入臨床試驗(yàn)的藥物有：R1157

51、77R115777（ZarnestraZarnestra）等等 吉非替尼吉非替尼, HR=0.19, 95% CI 0.13, 0.26, p0.0001事件數(shù)事件數(shù) M+ = 97 (73.5%)事件數(shù)事件數(shù) M- = 88 (96.7%)卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇, HR=0.78, 95% CI 0.57, 1.06, p=0.1103事件數(shù)事件數(shù) M+ = 111 (86.0%)事件數(shù)事件數(shù) M- = 70 (82.4%)04812162024隨機(jī)化時(shí)間隨機(jī)化時(shí)間 (月月)0.00.20.40.60.81.0PFS概率概率吉非替尼吉非替尼EGFR M+ (n=132)吉非替尼吉非替尼EGF

52、R M- (n=91)卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇EGFR M+ (n=129)卡鉑卡鉑/紫杉醇紫杉醇EGFR M- (n=85)風(fēng)險(xiǎn)比風(fēng)險(xiǎn)比 1顯示吉非替尼組較顯示吉非替尼組較C/P組緩解率更高組緩解率更高71.2%47.3%1.1%23.5%T. Mok et al 2008 ESMO 【預(yù)后【預(yù)后 】 NSCLCNSCLC占肺癌的占肺癌的75%75%9090% %，其中，其中70%70%以上以上的病人屬于的病人屬于、期，期，5 5年生存率僅年生存率僅13%13% SCLCSCLC占肺癌的占肺癌的10%10%2525% %，它具有生長(zhǎng)迅速、，它具有生長(zhǎng)迅速、轉(zhuǎn)移快、惡性程度高、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移的特

53、轉(zhuǎn)移快、惡性程度高、易發(fā)生早期轉(zhuǎn)移的特點(diǎn)，平均自然生存期僅為點(diǎn)，平均自然生存期僅為3 366個(gè)月個(gè)月【參考文獻(xiàn)參考文獻(xiàn)】 葉任高，陸再英葉任高，陸再英. . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材內(nèi)科學(xué)內(nèi)科學(xué)分冊(cè)分冊(cè)M M. .北北京：人民衛(wèi)生出版社出版，京：人民衛(wèi)生出版社出版，2004.1.2004.1. 陳一強(qiáng)陳一強(qiáng). . 普通高等教育普通高等教育“十五十五”國(guó)家級(jí)國(guó)家級(jí)規(guī)劃教材配套學(xué)習(xí)輔導(dǎo)用書規(guī)劃教材配套學(xué)習(xí)輔導(dǎo)用書內(nèi)科學(xué)教學(xué)內(nèi)科學(xué)教學(xué)指南指南M M. .北京：科學(xué)出版社出版，北京：科學(xué)出版社出版，2006.10.2006.10.【思考題思考題】按解剖學(xué)部位，肺

54、癌如何分類？臨床如何分期？按解剖學(xué)部位，肺癌如何分類？臨床如何分期？肺癌按組織病理學(xué)如何分類？各種類型的臨床特肺癌按組織病理學(xué)如何分類？各種類型的臨床特點(diǎn)有哪些？點(diǎn)有哪些？肺癌的臨床表現(xiàn)有那些？肺癌的臨床表現(xiàn)有那些？肺癌的預(yù)后與肺癌的早期診斷密切相關(guān)，如何加肺癌的預(yù)后與肺癌的早期診斷密切相關(guān)，如何加強(qiáng)肺癌的早期診斷？強(qiáng)肺癌的早期診斷？肺癌的治療原則是什么？肺癌的治療原則是什么？感謝您的聆聽！感謝您的聆聽！ 定義 肺結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的肺部慢性、特異性傳染性疾病。l1、2010年全球約有900萬病例，120萬至150萬人死于肺結(jié)核，其中印度和中國(guó)約全球比例約40%，非洲占24%l2、全國(guó)現(xiàn)有

55、活動(dòng)性肺結(jié)核患者約500萬,其中涂陽(yáng)患者72萬，菌陽(yáng)129萬，年死亡人數(shù)5.4萬，每年新發(fā)MDR-TB10萬。l3、西部地區(qū)患病率明顯高于全國(guó)水平,目前結(jié)核病防治形勢(shì)依然嚴(yán)峻。1、全球疫情、全球疫情2、我國(guó)疫情、我國(guó)疫情 1）高感染率）高感染率 2）高肺結(jié)核患病率）高肺結(jié)核患病率 3）高耐藥率）高耐藥率 4）死亡人數(shù)多）死亡人數(shù)多 5）中青年患病多）中青年患病多病因及發(fā)病機(jī)理 （一）致病菌： 1、分類：結(jié)核分枝桿菌、牛結(jié)核分枝桿菌、非洲型結(jié)核分枝桿菌、田鼠型結(jié)核分枝桿菌所致，其中人肺結(jié)核90%由結(jié)核分枝桿菌所致。（一）致病菌：l2、分群：A群為代謝旺盛不斷繁殖的結(jié)核菌；B群為吞噬細(xì)胞內(nèi)的酸性環(huán)

56、境中受抑制的結(jié)核菌；C群為偶爾繁殖的結(jié)核菌；D群為休眠菌。l3、增代時(shí)間：結(jié)核分枝桿菌增代時(shí)間14-20h，培養(yǎng)時(shí)間2-8w （二）感染途徑 1）呼吸道 為最主要途徑， 通過飛沫傳播。 2）消化道 3）其它途經(jīng)：如皮膚、泌尿系統(tǒng)病理 一、結(jié)核病的基本病變一、結(jié)核病的基本病變 1）滲出性病變 2）增生性病變 3）干酪樣壞死 二、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸二、結(jié)核病的轉(zhuǎn)歸l1、完全吸收l(shuí)2、硬結(jié)鈣化l3、纖維化l4、遷延不愈l5、播散惡化 奔馬癆l6、產(chǎn)生并發(fā)癥結(jié)核病的分型l 原發(fā)型肺結(jié)核l 血行播散型肺結(jié)核l 繼發(fā)型肺結(jié)核l 結(jié)核性胸膜炎 l 肺外結(jié)核l 菌陰肺結(jié)核分型 一、原發(fā)型肺結(jié)核 1）多見于兒童，農(nóng)村

57、初次入城者。 2）病變范圍在上葉底部，中葉和下葉上部。 3）包括原發(fā)綜合征及肺門淋巴結(jié)結(jié)核 二、血行播散型肺結(jié)核 1.急性血播型肺結(jié)核 （1）急性中毒癥狀：高熱，頭痛。 （2）胸片示雙肺大小，分布，密度一致的粟米樣陰影。 2.亞急性或慢性血播型肺結(jié)核 （1）慢性中毒癥狀 （2）胸片示大小，分布，新舊，密度不一的粟米樣陰影。 三、繼發(fā)型肺結(jié)核 以浸潤(rùn)性肺結(jié)核最為多見。多因患者抵抗力下降所致。包括 ：（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核（2）空洞性肺結(jié)核（3）結(jié)核球（瘤）（4）干酪性肺炎 （5）纖維空洞性肺結(jié)核。繼發(fā)型肺結(jié)核l（1）浸潤(rùn)性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核l（2）空洞性肺結(jié)核繼發(fā)型肺結(jié)核l（3）結(jié)核球繼發(fā)型肺結(jié)核l

58、（4）干酪性肺炎繼發(fā)型肺結(jié)核l（5）纖維空洞性肺結(jié)核l 往往有反復(fù)診療病史l 胸片示一側(cè)或雙l側(cè)單個(gè)或多個(gè)厚壁空洞，l胸膜肥厚、肺纖維組織l增生，肺門上提，形成l垂柳樣肺門，縱隔、氣l管向患側(cè)移位。 四、結(jié)核性胸膜炎四、結(jié)核性胸膜炎 1）多有中毒癥狀）多有中毒癥狀 2）先胸痛后緩解，）先胸痛后緩解，然后出現(xiàn)呼吸困難然后出現(xiàn)呼吸困難 3）胸片示外高內(nèi)）胸片示外高內(nèi)低的弧狀陰影，肋隔低的弧狀陰影，肋隔角消失。角消失。l腸結(jié)核l骨關(guān)節(jié)結(jié)核l結(jié)核性腦膜腦炎l腎結(jié)核l喉結(jié)核l盆腔結(jié)核（1）典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部影像學(xué)表現(xiàn)（2）抗結(jié)核治療有效（3）臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾?。?）PPD強(qiáng)陽(yáng)性，血清抗

59、結(jié)核抗體陽(yáng)性（5）痰菌PCR和探針檢測(cè)陽(yáng)性（6 ）肺外組織證實(shí)為結(jié)核?。?）BALF液中檢出結(jié)核桿菌（8）支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變（1）-（6）中3項(xiàng)，（7）-（8）中任一項(xiàng)可確診臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 癥狀癥狀 1. 全身癥狀：午后低熱、乏力、納差、全身癥狀：午后低熱、乏力、納差、消瘦、盜汗，女性病人往往有月經(jīng)紊亂消瘦、盜汗，女性病人往往有月經(jīng)紊亂,閉經(jīng)等，相當(dāng)一部分人無任何癥狀。閉經(jīng)等，相當(dāng)一部分人無任何癥狀。 2. 呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、少痰、咯血、呼吸系統(tǒng)癥狀：咳嗽、少痰、咯血、胸痛、呼吸困難等。胸痛、呼吸困難等。 體征體征 大多數(shù)可能沒有體征的，部分病人在大多數(shù)可能沒有體征的，部分病

60、人在鎖骨上下可叩濁，合并感染或有咯血時(shí)可鎖骨上下可叩濁，合并感染或有咯血時(shí)可聞及濕羅音。聞及濕羅音。 當(dāng)發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，當(dāng)發(fā)生廣泛纖維化或胸膜增厚粘連時(shí)，患側(cè)胸膜下陷，肋間變窄，氣管移位與叩患側(cè)胸膜下陷，肋間變窄，氣管移位與叩濁，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。濁，對(duì)側(cè)可有代償性肺氣腫征。有大空洞近胸壁時(shí)可有語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，有大空洞近胸壁時(shí)可有語(yǔ)音傳導(dǎo)增強(qiáng)，可有空甕音。可有空甕音。實(shí)驗(yàn)室檢查 一、結(jié)核菌檢查 1）痰涂片：5000-10000個(gè)細(xì)菌/ml以上可檢出，但只知道是抗酸桿菌。 2）細(xì)菌培養(yǎng)：為“金標(biāo)準(zhǔn)”，一般需要2-4周，用BACTEC-TB960法.10天可出報(bào)告。 3）PCR