等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染評審細則

1、.肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈

2、膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊

3、聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃

4、羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀

5、羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇

6、袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞

7、腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕

8、膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇

9、肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅

10、肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂

11、羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿

12、袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇

13、芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖

14、膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂

15、肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿

16、肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇

17、羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻

18、罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆

19、袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆

20、膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄

21、膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁

22、肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿

23、羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆

24、羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃

25、袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈

26、羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈莃蕆蝿袀艿蒆羂肆芅蒆蟻罿膁蒅螄膄蒀蒄袆羇莆蒃羈膂節(jié)薂蚈羅膈薁螀膁肄薁袃羄蒂薀螞腿莈蕿螅肂芄薈袇芇膀薇罿肀葿薆蠆袃蒞蚅螁肈芁蚅袃袁膇蚄薃肇肅蚃螅衿蒁螞袈膅莇蟻羀羈芃蝕蝕膃腿蠆螂羆蒈蝿襖膂莄螈羇羄芀螇蚆膀膆莃衿羃膂莂羈羋蒀莂蟻肁莆莁螃芆節(jié)莀裊聿膈荿羇袂蕆蒈蚇肈 等級醫(yī)院評審醫(yī)院感染評審實施細則（表示大家需

27、要掌握的知識）（表示感染科需要準備的資料）（表示臨床需掌握和準備）（醫(yī)院準備的內(nèi)容）-3.4.1 （與4.20.4合并）按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。3.4.1.1【C】1.根據(jù)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實施規(guī)范。2.手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。3.手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置的位置、手衛(wèi)生用品等符合醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范要求?！綛】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。 2. 有院、科兩級對手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行清況的監(jiān)督檢查，有整改措施。3.全院醫(yī)務(wù)人員洗手正確率90

28、%。【A】醫(yī)院全員手衛(wèi)生依從性95%。-3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。3.4.2.1【C】1.對定期開展醫(yī)務(wù)人員提供手衛(wèi)生知識與技能培訓。并有記錄。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教，圖示。3.手術(shù)室、新生兒室、消毒供應(yīng)中心、ICU、血透室、口腔科、產(chǎn)科、檢驗科、輸血科、介入室、內(nèi)鏡室、門急診等重點科室，手衛(wèi)生知識知曉率100%、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率達100%?！綛】 職能部門有對手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進行督導、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施?！続】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率9

29、5%-4.20.1 有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合 醫(yī)院感染管理辦法 等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。4.20.1.1 依據(jù)醫(yī)院感染管理辦法建立醫(yī)院感染管理組織，負責醫(yī)院感染管理工作。【C】1.有醫(yī)院感染管理部門，配備專兼職人員，負責醫(yī)院感染管理工作，負責人為副高及以上專業(yè)技術(shù)職稱。2.有醫(yī)院感染管理委員會。至少每年召開兩次工作會議，有會議記錄或會議簡報。3.科室有兼職的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制人員。4.有上述組織的工作制度與職責。5.醫(yī)院感染管理納入醫(yī)院總體工作規(guī)劃和質(zhì)量與安全管理目標。并依據(jù)上級部門與醫(yī)院感染的有關(guān)要求，制定工作實施計劃并落實。6.相關(guān)人員知曉本部門、

30、本崗位職責并履行。7.委員會向醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會做工作報告，提供決策支持各委員會分工協(xié)作。效果明顯【B】1.有對院科兩級醫(yī)院感染管理組織工作及制度落實情況的監(jiān)督檢查，定期召開專題會議，對感染管理現(xiàn)狀進行分析，對存在問題有反饋及改進措施。2.對上級主管檢查中發(fā)現(xiàn)的問題，及時整改，并調(diào)整完善工作計劃和內(nèi)容?！続】符合“B”， 1.院科兩級醫(yī)院感染組織機構(gòu)健全，人員配置滿足臨床需求。2.無重大醫(yī)院感染責任事件。-4.20.1.2 有相應(yīng)的規(guī)章制度，將醫(yī)院感染的預(yù)防與控制貫徹于所有醫(yī)療服務(wù)中?！綜】 1.有根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)不斷修訂和完善醫(yī)院感染的預(yù)防與控制制度。2.有針對醫(yī)院所有醫(yī)療活動和工作流

31、程而制定具體措施落實。3.醫(yī)院感染管理相關(guān)人員熟知相關(guān)制度、工作流程及所管轄部門院感特點。4.全體員工熟知本部門、本崗位有關(guān)醫(yī)院感染管理相關(guān)制度及要求，并執(zhí)行?！綛】1主管部門有計劃和相關(guān)制度對科室醫(yī)院感染管理工作進行指導。2.院科兩級感染組織對制度落實情況有監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及缺陷及時反饋，有持續(xù)改進措施。【A】并持續(xù)改進有成效，2年內(nèi)無重大院內(nèi)感染暴發(fā)責任事件。4.20.2 開展醫(yī)院感染防控知識的培訓與教育。4.20.2.1 有醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓教材，實施全員培訓。【C】 1.有針對各級各類人員制定的醫(yī)院感染管理培訓計劃、培訓大綱和培訓內(nèi)容。2.有培訓責任部門，根據(jù)不同人

32、員設(shè)計相關(guān)知識與技能等培訓內(nèi)容，并有考核。 3.相關(guān)人員掌握相關(guān)知識與技能?！綛】符合“C”，并落實培訓計劃，有完善的培訓、考試及考核管理，相關(guān)資料完整。【A】并對培訓效果進行追蹤與成效評價，培訓后的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)院感染預(yù)防與控制知識與技能達到崗位要求。-4.20.3 按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。4.20.3.1 醫(yī)院感染專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求，開展目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測。【C】1.醫(yī)院感染管理專職人員和監(jiān)測設(shè)施配備符合要求。2. 有醫(yī)院監(jiān)測計劃，有目標性監(jiān)測、全院綜合性監(jiān)測，監(jiān)測目錄清單范圍符合醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要

33、求。3. 每年開展現(xiàn)患病率調(diào)查，調(diào)查方法規(guī)范。4. 科室能按照制度和流程要求，監(jiān)測醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范要求的全部項目，并有記錄。5. 醫(yī)院感染監(jiān)控覆蓋全部醫(yī)院感染監(jiān)測項目及不同標本類型?！綛】1.有醫(yī)院感染監(jiān)測記錄與分析報告，有失控原因、處理方法及影響程度分析，提出預(yù)防改進措施。2.主管部門對數(shù)據(jù)來源、數(shù)據(jù)真實和可靠性進行追蹤和分析總結(jié)與反饋對存在問題督促整改。【A】醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠提供對醫(yī)院感染危險因素監(jiān)測及分析，其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持作用，并取得效果。4.20.3.2 有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主

34、要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【C】 1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風險的科室與感染控制情況進行風險評估，并制定針對性的控制措施。3重癥醫(yī)學科導管相關(guān)、血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。4.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導尿管相關(guān)尿路、血管導管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實?！綛】1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進措施。2.主管部門對科室監(jiān)測清況進行定期核查指導，對存在問題，及時反饋

35、，并提出整改建議?！続】1.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風險分類，年手術(shù)量、切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。2.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。3.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并取得效果。-4.20.3.3 有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案【C】 1.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程與處置預(yù)案。2.有多種形式和渠道使醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)院感染的相關(guān)管理人員及時獲得醫(yī)院感染的信息。3.有醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置預(yù)案控制的有效措施。 4.按要求上報醫(yī)院感染暴發(fā)事件。5.相關(guān)人員對醫(yī)院感染暴發(fā)報告流程和處置預(yù)案知曉率達100%?！綛】 1

36、.根據(jù)醫(yī)院感染暴發(fā)確定、指揮系統(tǒng)、重點科室、重點人員情況制定各類演練的腳本，并進行演練。 3.有醫(yī)院感染暴發(fā)報告的信息核查機制。2.有醫(yī)院感染暴發(fā)處置演練效果評價報告，對存在問題有改進措施，相關(guān)資料可查詢?！続】1.對醫(yī)院感染暴發(fā)事件上報流程及處置預(yù)案及時更新修訂。2.有對存在問題所采取的改進措施和成效進行追蹤。4.4.20.5 有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。4.20.5.1 有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進。（）【C】 1.針對多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷、監(jiān)測、預(yù)防和控制等各個環(huán)節(jié)，結(jié)合實際工作，制訂并落實多重耐藥菌感染管理的規(guī)章

37、制度和防控措施。2.有對多重耐藥菌控制落實的有效措施，包括手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔與環(huán)境消毒的制度等。3.根據(jù)細菌耐藥性監(jiān)測情況，加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實抗菌藥物的合理使用。4.有落實耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）或耐萬古霉素腸球菌（VRE）的控制措施。【B】1.有對多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊弑O(jiān)測，細菌耐藥性監(jiān)測報告及時反饋到醫(yī)務(wù)人員，并方便查詢。2.有主管部門對多重耐藥菌醫(yī)院感染情況的監(jiān)督檢查，根據(jù)監(jiān)管情況采取相應(yīng)改進措施?！続】1.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制有效，抗菌藥物使用合理。2.醫(yī)院臨床微生物實驗室能滿足臨床對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源

38、性分析需求。-4.20.5.2 有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機制。（）【C】 1.有臨床科室，微生物實驗或檢驗部門、醫(yī)院感染管理部門等在多重耐藥菌管理方面的協(xié)作機制，并有具體落實方案。2.微生物室定期為臨床提供耐藥菌的趨勢與抗菌藥物敏感性報告?！綛】1.有醫(yī)院感染管理部門、微生物實驗室（檢驗部門）、藥學部門、臨床科室對多種耐藥菌管理定期聯(lián)席會制度，有牽頭部門，分工明確，職責清楚。2.各部門信息通報渠道暢通，有對存在問題定期分析、反饋，有持續(xù)改進措施?！続】1.多部門合作機制有效，醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠支持相關(guān)信息快捷獲得。2至少每季度年向全院公布一次臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況，包括全院

39、和重點部門多重耐藥菌的檢出變化情況和感染趨勢等。 -4.20.5.3 有預(yù)防多重耐藥感染措施培訓。（ ）【C】對臨床醫(yī)護人員和微生物實驗室或檢驗部門的人員進行預(yù)防多重耐藥菌感染措施的培訓制度、培訓計劃及落實措施。【B】并有相關(guān)人員多重耐藥菌感染危險因素、流行病學以及預(yù)防與控制措施等知識培訓，相關(guān)資料可查詢?！続】符合“B”，并除達到“B”要求外，還應(yīng)有對培訓效果的追蹤總結(jié)，多重耐藥菌感染預(yù)防和控制有效-4.20.6.2 有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，各重點部門應(yīng)了解其前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率?！綜】 1.有細菌耐藥監(jiān)測及預(yù)警機制，并定期（至少每季度）進行反饋。2.各重點部門了解其前五

40、位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率。 3.有臨床治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計分析。 4.有臨床治療性使用抗菌藥物種類與微生物檢測種類年度統(tǒng)計分析?！綛】 1.有上述細菌耐藥監(jiān)測變化趨勢圖。 2.主管部門、藥事管理組織聯(lián)合對細菌耐藥監(jiān)測和預(yù)警，有干預(yù)措施?！続】 并有多部門對細菌耐藥情況聯(lián)合干預(yù)措施，并有成效。-4.6.5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物B I類切口（手術(shù)時間小于2小時）預(yù)防性用藥小于30%（55頁）主管部門履行監(jiān)管職責，并有分析、反饋和整改措施。4.20.6 應(yīng)用感染管理信息與指標，指導臨床合理使用抗菌藥物。4.20.6.1 有抗菌藥物合理使用的管理組織，有管理制度?！綜】 1.

41、有抗菌藥物合理使用管理組織與制度。 2.有抗菌藥物分級管理制度及具體措施。3.有主管部門與相關(guān)部門共同監(jiān)管的協(xié)作機制，各部門職責分工明確。4.開展抗菌藥物合理使用知識培訓和考核，有記錄。 5.相關(guān)人知曉抗菌藥物分級使用原則并落實?！綛】1.有各科室使用抗菌藥物的情況并定期公布，并有促進抗菌藥物合理使用考核機制。2.主管部門對改進情況進行監(jiān)督檢查、落實，對科室存在問題與缺陷改進措施落實情況進行督導?！続】 1.有信息化管理措施，提高管理效率和成效。2.抗菌藥物合理使用管理組織，有追蹤與成效評價持續(xù)改進，效果明顯。-4.20.6.3 圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性使用規(guī)范?！綜】1.有圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防

42、性使用規(guī)定并落實。2.有類手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物使用規(guī)范（品種選擇、用藥時機、術(shù)后應(yīng)用時間等）。 3.相關(guān)人員知曉并執(zhí)行。【B】 1.手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求。（參照第七章第三節(jié)） 2.科室要有落實情況存在問題與缺陷改進措施。. 3主管部門與藥事管理組織，對落實情況進行追蹤與評價，有整改。 【A】有多部門對圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性使用聯(lián)合干預(yù)措施，全院預(yù)防性抗生素使用均符合規(guī)定。 -4.20.7 消毒工作符合醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準的要求；隔離工作符合 醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準

43、的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。4.20.7.1 根據(jù)國家法規(guī)，結(jié)合醫(yī)院的具體情況，制定全院和不同部門的消毒與隔離制度?！綜】 1.全院和重點部門的消毒與隔離工作制度。 2.對醫(yī)務(wù)人員進行相關(guān)知識、消毒與隔離技術(shù)的教育與培訓，有培訓考核記錄。 3.保障重點部門落實消毒與隔離制度（如重癥醫(yī)學科、新生兒病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、導管室、內(nèi)鏡室、感染性疾病科、口腔科、消毒供應(yīng)中心等）落實措施，并執(zhí)行。4.醫(yī)務(wù)人員提供合格的防護用品。 5.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并落實?！綛】.有多部門與科室協(xié)作管理機制，對消毒與隔離工作存在問題與缺陷分析、總結(jié)，提出改進措施。. 主管部門進行檢查、分析、反

44、饋，對存在的問題，進行及時整改。 【A】醫(yī)院消毒與隔離工作制度落實到位，所有醫(yī)務(wù)人員防護用品符合國家規(guī)定。-4.20.7.2 有滿足消毒要求的合格的設(shè)備、設(shè)施與消毒劑?！尽?有滿足消毒要求的消毒設(shè)備、設(shè)施與消毒劑。.醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品符合國家的有關(guān)要求，證件齊全，質(zhì)量和來源可追溯。 .定期對有關(guān)設(shè)備設(shè)施進行檢測。.定期對消毒劑的濃度，有效性等進行檢測?！綛】主管部門對醫(yī)用耗材、消毒隔離相關(guān)產(chǎn)品采購質(zhì)量有監(jiān)管，對設(shè)備設(shè)施及消毒劑檢測結(jié)果進行定期分析，有總結(jié)、反饋，及時整改。【】，主管部門、藥劑科聯(lián)合對持續(xù)改進的情況進行追蹤與成效評價，有記錄。 -4.20.7.3 醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒

45、及滅菌符合規(guī)范與標準的要求，有清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測的原始記錄與報告?！尽?有醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范。.有消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果有檢測的程序與規(guī)范，判定標準。 .消毒供應(yīng)中心人員知曉相關(guān)規(guī)范并執(zhí)行。【】1.消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測落實到位，有原始記錄與監(jiān)測報告。2.主管部門對落實情況有監(jiān)管、評價，對存在問題與缺陷有改進措施?！続】 1.消毒供應(yīng)中心物流管理實行全程信息化管理。2.消毒供應(yīng)中心質(zhì)量達到相關(guān)規(guī)范，滅菌合格率100%。-4.20.8 醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素，醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風險，醫(yī)院感染率和（或）患病率及其變化

46、趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。4.20.8.1 有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范（WS/T312-2009）開展監(jiān)測工作并記錄【C】 1.有醫(yī)院感染監(jiān)測指標體系，按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范開展監(jiān)測工作并記錄。 2.有監(jiān)測信息收集與反饋渠道，保證信息質(zhì)量，保存原始記錄文件?！綛】 醫(yī)院感染管理組織定期（至少每季度）對監(jiān)測信息進行分析討論，有會議記錄或簡報，定期（至少每季度）發(fā)布醫(yī)院感染監(jiān)測信息，對醫(yī)院感染風險，醫(yī)院感染率及其變化趨勢提出預(yù)警和改進診療流程等建議。【A】 主管部門將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染

47、監(jiān)測信息比較分析，促進醫(yī)院感染管理水平不斷提高。-4.20.8.2 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息?！綜】 按照衛(wèi)生行政部門的要求上報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果?！綛】 有指定專人負責上報醫(yī)院感染監(jiān)測信息，信息經(jīng)過審核，保障真實、準確。【A】 主管部門將本單位的監(jiān)測結(jié)果與省市醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心發(fā)布本地區(qū)的醫(yī)院感染監(jiān)測信息比較分析，促進醫(yī)院感染管理水平不斷提高。-一、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測（手術(shù)室、消毒供應(yīng)中心、新生兒病房）5.5.1 按照醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。5.5.1.1 手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合

48、要求。5.5.1.1.1 手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，流程合理、潔污區(qū)域分開基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標識清楚，潔污區(qū)域分開。2.各工作區(qū)域功能與實際工作內(nèi)容保持一致。3.護理人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！綛】 主管部門定期進行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見?！続】持續(xù)改進有效。-5.5.1.4 有消毒隔離制度，各項措施落實到位。5.5.1.4.1 根據(jù) 醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢棄物管理條例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標準，有培訓、考核及監(jiān)督?！綜】 1.有手術(shù)室

49、感染預(yù)防控制管理制度及質(zhì)量控制標準，并對工作人員進行培訓、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進行監(jiān)測，有記錄。3.有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。4手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標識及有效日期，使用者知其含義。 5手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次。連臺手術(shù)之間、當天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進行清潔消毒處理。6.有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度。7.有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護制度及必要防護用品。8.護理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。9.醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生執(zhí)行率達100。對感染控制制度執(zhí)行有監(jiān)管，記錄存在問題缺陷?！綛】1.醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.認真執(zhí)行職業(yè)防護制度，處理相關(guān)物品及器械時，應(yīng)穿戴防護用具，防護措施落實到位。3.定期對消毒及感控工作開展監(jiān)測評價?！続】利用評價結(jié)果持續(xù)改進消毒及感控工作，效果良好。-5.5.2 按照消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量