防止不符合項重復發(fā)生的方法

1、1祁文瑛祁文瑛防止不符合項重復發(fā)生的方法2為什么不符合項重復出現(xiàn)？為什么不符合項重復出現(xiàn)？1、缺乏思路、缺乏思路2、缺乏執(zhí)行力、缺乏執(zhí)行力3、缺乏考核、缺乏考核3有效地解決安全生產(chǎn)檢查、審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的一有效地解決安全生產(chǎn)檢查、審核中發(fā)現(xiàn)的問題，是管理工作的一個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。個重要內(nèi)容，它要求管理人員具備分析問題和解決問題的技能。要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進行深入細致的要從根本上解決問題，就必須對出現(xiàn)問題的原因進行深入細致的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不夠的，必須找出發(fā)生問題的分析，僅僅分析產(chǎn)生問題的直接原因是不夠的，

2、必須找出發(fā)生問題的根本原因，找到問題的根源所在，根本原因，找到問題的根源所在，采取糾正措施采取糾正措施，杜絕同樣的問題再，杜絕同樣的問題再發(fā)生。發(fā)生。我們只有知道產(chǎn)生問題的我們只有知道產(chǎn)生問題的“根本原因根本原因”，才能制訂對策，才能握，才能制訂對策，才能握有解決問題的有解決問題的“金鑰匙金鑰匙”。那么，應該如何對一個問題進行分析呢？。那么，應該如何對一個問題進行分析呢？首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。首先必須弄清什么是直接原因，什么是根本原因。防止不符合項重復發(fā)生的方法防止不符合項重復發(fā)生的方法 采取糾正與預防措施采取糾正與預防措施序言序言4目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不

3、符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析流程4、記錄格式、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法5目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析流程4、記錄格式、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法6什么是不符合？什么是不符合？non-conformancenon-conformance未滿足要求。未滿足要求。注：注：不符合不符合可以是對下述要求的任何偏離：可以是對下述要求的任何偏離：有關的工作標準、慣例、程序、法律法規(guī)要求等；有關的工作標準、慣例、程序、法律法規(guī)要求等；健康、

4、安全與環(huán)境管理體系要求。健康、安全與環(huán)境管理體系要求。什么什么 “ “糾正糾正 ” ”？correctivecorrective消除已發(fā)現(xiàn)的不符合。消除已發(fā)現(xiàn)的不符合。體系管理中體系管理中沒有沒有“問題問題”一說一說相關術語相關術語7什么什么 “ “糾正措施糾正措施”corrective action corrective action 為消除已發(fā)現(xiàn)的不符合或其他不期望情況的原因所采取的措施。為消除已發(fā)現(xiàn)的不符合或其他不期望情況的原因所采取的措施。注注1 1：一個不符合可以有若干個原因。注：一個不符合可以有若干個原因。注2 2：采取糾正措施是為了防止：采取糾正措施是為了防止再發(fā)生，而采取預防措

5、施是為了防止發(fā)生。再發(fā)生，而采取預防措施是為了防止發(fā)生。什么是什么是“預防措施預防措施 ” ”preventive actionpreventive action為消除潛在不符合或其他不期望潛在情況的原因所采取的措施。為消除潛在不符合或其他不期望潛在情況的原因所采取的措施。注注1：一個潛在不符合可以有若干個原因。注：一個潛在不符合可以有若干個原因。注2：采取預防措施是為：采取預防措施是為了防止發(fā)生，而采取糾正措施是為了防止再發(fā)生。了防止發(fā)生，而采取糾正措施是為了防止再發(fā)生。相關術語相關術語8目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析

6、流程4、記錄格式、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法9什么是直接原因？什么是直接原因？直接原因（一般也是導火線）是對事件的發(fā)生發(fā)展起到直接原因（一般也是導火線）是對事件的發(fā)生發(fā)展起到最直接最直接的推動，的推動，并并直接促成直接促成其發(fā)生變化的原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現(xiàn)象其發(fā)生變化的原因，是引起事物發(fā)展變化的近期表面現(xiàn)象 。什么是根本原因？什么是根本原因？根本原因是導致事件發(fā)生變化的根源或者導致事件發(fā)生變化的根本原因是導致事件發(fā)生變化的根源或者導致事件發(fā)生變化的最本質最本質的原因，是引起事物發(fā)展變化的諸多原因中起關健作用、決定作用的最重的原因，是引起事物發(fā)展變化的諸

7、多原因中起關健作用、決定作用的最重要的原因。要的原因。 原因類別原因類別10目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析流程4、記錄格式、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法11不符合項分析流程不符合項分析流程組成不符合組成不符合分析小組分析小組調(diào)查不符合現(xiàn)象調(diào)查不符合現(xiàn)象討論分析不符合現(xiàn)象原因討論分析不符合現(xiàn)象原因制定不符合糾正預防措施制定不符合糾正預防措施實施不符合糾正預防措施實施不符合糾正預防措施驗證不符合糾正預防措施驗證不符合糾正預防措施關閉不符合關閉不符合措施可行性措施可行性風險風險臨時組成小組臨時組成小組

8、QHSEQHSE小組小組12目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析流程4、記錄格式、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法13不符合原因分析記錄格式不符合原因分析記錄格式西西部部鉆鉆探探青青海海鉆鉆井井14不符合原因分析記錄格式不符合原因分析記錄格式15不符合原因分析記錄格式不符合原因分析記錄格式16不符合原因分析記錄格式不符合原因分析記錄格式17不符合原因分析記錄格式不符合原因分析記錄格式18目目 錄錄1、相關術語、相關術語2、不符合項原因類別、不符合項原因類別3、不符合項分析流程、不符合項分析流程4、記錄格式

9、、記錄格式5、不符合項原因分析方法、不符合項原因分析方法19弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具對產(chǎn)生問題的根弄清直接原因、根本原因后，就可以充分利用分析工具對產(chǎn)生問題的根本原因展開分析。事實上，分析原因的角度是多樣性的，方法也是多種多樣的，本原因展開分析。事實上，分析原因的角度是多樣性的，方法也是多種多樣的，這里介紹二個最普遍應用的工具：這里介紹二個最普遍應用的工具： 魚刺圖（魚刺圖（5M1E）分析法（分析失效產(chǎn)生的人，機，料，方法，環(huán)境）分析法（分析失效產(chǎn)生的人，機，料，方法，環(huán)境等）等） 5個個why分析法。分析法。原因分析方法原因分析方法20 對不符合報告中的原因分析對不符

10、合報告中的原因分析, 從人、機、料、法、環(huán)、測從人、機、料、法、環(huán)、測(5M1E)6個方面展開個方面展開常用方法一：常用方法一： 魚刺圖（魚刺圖（5M1E）21 通?？蓮囊韵聨c分析:u 人（Man/Manpower）：與之相關人員是否清楚要求與之相關人員是否清楚要求?意識如何意識如何?熟練程度等；熟練程度等； u 機器（機器（Machine）：）：與之使用的設備、設施是否滿足？維護保養(yǎng)狀況如何？與之使用的設備、設施是否滿足？維護保養(yǎng)狀況如何？u 材料（材料（Material）：）：材料的成分、物理性能和化學性能等；材料的成分、物理性能和化學性能等； u 方法（方法（Method）：）：文件是

11、否有規(guī)定清楚文件是否有規(guī)定清楚?是否可行是否可行?是否有制定相應的記錄是否有制定相應的記錄表格表格?是否可行是否可行?u 測量（測量（Measurement）：）：測量、監(jiān)督時采取的方法是否標準、正確；測量、監(jiān)督時采取的方法是否標準、正確；u 環(huán)境（環(huán)境（Environment）：）：工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等；工作地的溫度、濕度、照明和清潔條件等； 5M1E22方法方法因素因素環(huán)境環(huán)境因素因素測量測量因素因素人員因素人員因素機器設備機器設備因素因素材料材料因素因素問題問題魚刺圖魚刺圖23運用運用5M1E分析例一：分析例一：魚刺圖魚刺圖24練習練習1、鋼絲繩沒有上蓋下墊。、鋼絲繩沒有

12、上蓋下墊。2、放噴管線基墩螺桿鏈接不規(guī)范，螺栓松動。、放噴管線基墩螺桿鏈接不規(guī)范，螺栓松動。3、員工合同中缺少對涉害崗位進行職業(yè)危害的告知。、員工合同中缺少對涉害崗位進行職業(yè)危害的告知。 25方法方法因素因素環(huán)境環(huán)境因素因素測量測量因素因素人員因素人員因素機器設備機器設備因素因素材料材料因素因素鋼絲鋼絲繩沒繩沒有上有上蓋下蓋下墊墊不了解鋼絲繩不了解鋼絲繩管理規(guī)定管理規(guī)定不執(zhí)行鋼絲繩不執(zhí)行鋼絲繩管理規(guī)定管理規(guī)定沒有配備上蓋沒有配備上蓋篷布（塑料）篷布（塑料）沒有配備上墊沒有配備上墊托架（木板）托架（木板）對鋼絲繩管理對鋼絲繩管理情況沒有檢查情況沒有檢查沒有明確鋼絲沒有明確鋼絲繩管理責任人繩管理責

13、任人沒有鋼絲繩管沒有鋼絲繩管理規(guī)定理規(guī)定魚刺圖魚刺圖26什么是什么是5Why分析？分析？簡單說就是簡單說就是深度分析法深度分析法，也被稱作為什么，也被稱作為什么為什么分析，它是一為什么分析，它是一種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈。它的根源會引起恰當種診斷性技術，被用來識別和說明因果關系鏈。它的根源會引起恰當?shù)囟x問題。地定義問題。5個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。常被用作一個為什么分析有助于解決零星的缺陷引發(fā)的問題。常被用作一個解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。個解決實際問題過程的一部分，即根源調(diào)查。它是一個系統(tǒng)的方法，如果前面提出的答案無法被認為是在第一它是一個系統(tǒng)的

14、方法，如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么為什么”，并找出答案。，并找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。常用方法二：常用方法二： 5個為什么（個為什么（5Why）27五個為什么五個為什么 問五次為什么問五次為什么28系統(tǒng)的方法并不急于立即解決問題，而是立足于揭示問題根源，找出長期的對策。問題問題解決方法解決方法 （一勞永逸（一勞永逸）Why Why Why Why Why Why Why Why Why Why D8D8D7D7D6D6D5D5D

15、4D4D3D3D2D2D1D1D0D0采用采用問題問題解決方法解決方法（“快速解決快速解決”）不采用不采用 傳統(tǒng)的方法傳統(tǒng)的方法 系統(tǒng)方法系統(tǒng)方法29現(xiàn)象現(xiàn)象( (可感覺可感覺, ,可衡可衡量量) )一次因一次因( (近因近因) )N N次因次因( (根因根因) )30問題表象問題表象直接原因直接原因(中間原因中間原因)根本原因根本原因WHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHYWHY31被發(fā)現(xiàn)的被發(fā)現(xiàn)的問題問題找到問題找到問題癥結癥結問問“為為什什么么?”?”評評估估答答案案被發(fā)現(xiàn)的問題被發(fā)現(xiàn)的問題分析：連續(xù)問分析：連續(xù)問 “為什么為什么”？ 問題問題會發(fā)生

16、并記錄答案會發(fā)生并記錄答案批判性的評定答案并斷定它或它們批判性的評定答案并斷定它或它們是否代表根本原因是否代表根本原因 如果答案是如果答案是“是是”：停止：停止如果答案是如果答案是“否否” : : 重復周重復周期期根本原因解決法根本原因解決法工具：工具：5 5個為什么個為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么為什么 根本原因根本原因 可見原因可見原因深層原因深層原因中層原因中層原因 淺層原因淺層原因32問問 題題 1-1-為什么？為什么？1-原因原因 2-2-為什么？為什么？2-原因原因 3-3-為什么？為什么？3-原因原因 4-4-為什么？為什么？4-原因原因 5-5-為

17、什么？為什么？根根 源源如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫如果前面提出的答案無法被認為是在第一步中寫下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問下的問題的根本原因的話，繼續(xù)問“為什么為什么”，并，并找出答案。找出答案。連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因連續(xù)提問并回答，直到認為問題的根本原因已被識別。已被識別。33問題：為什么機器停止運轉問題：為什么機器停止運轉（豐田公司大野奈一）（豐田公司大野奈一）機器不能運轉了機器不能運轉了（1）為什么，機器會停止呢為什么，機器會停止呢/ 因為電量超過負荷，以致燒斷了因為電量超過負荷，以致燒斷了保險絲保險絲。（2）為什么電量會超過負荷呢？為什么電量會超過負荷呢

18、？ 因為軸承部分的潤滑不夠。因為軸承部分的潤滑不夠。案例1-機器停止運轉343）為什么潤滑不夠？為什么潤滑不夠？ 因為潤滑泵吸不上油來。因為潤滑泵吸不上油來。4）為什么吸不上油來為什么吸不上油來? 因為油泵軸磨損、松動了。因為油泵軸磨損、松動了。 5）為什么會產(chǎn)生磨損？為什么會產(chǎn)生磨損？ 因為沒有安裝過濾器，混進了鐵因為沒有安裝過濾器，混進了鐵屑等雜質。屑等雜質。 如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一如上述所言，內(nèi)因保險絲斷掉一事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。事，就必須對現(xiàn)場提出各種對策。 案例1-機器停止運轉35問題：問題：“A A車間地板上有一灘油車間地板上有一灘油 ” ”案例2-漏油36地板上有一

19、灘油地板上有一灘油 為什么機器會漏油？為什么機器會漏油？ 襯墊非預期磨損襯墊非預期磨損 為什么為什么新采購的襯墊質量水平?jīng)]有達到要求？新采購的襯墊質量水平?jīng)]有達到要求？采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本采購部的績效考核標準太偏重降低短期成本 為什么采購的時候只考慮報價呢？為什么采購的時候只考慮報價呢？一臺機器漏油了一臺機器漏油了為什么襯墊會非預期為什么襯墊會非預期磨損磨損 ？采購的時候只采購的時候只考慮考慮報價報價為什么地上會有油？為什么地上會有油？ 新采購的襯墊質量水平?jīng)]有達到要求新采購的襯墊質量水平?jīng)]有達到要求案例2-漏油37對策：調(diào)整績效考核指標。案例2-漏油質量合格率質量合格率成本

20、降低率成本降低率38氧氣瓶防震圈有缺。氧氣瓶防震圈有缺。 為什么防震圈丟了？為什么防震圈丟了？ 沒有明確保管人沒有明確保管人 為什么隊上為什么隊上沒有氧氣瓶管理規(guī)定？沒有氧氣瓶管理規(guī)定？公司對氧氣瓶管理考核不嚴公司對氧氣瓶管理考核不嚴 為什么隊領導不重視氧氣瓶安全管理？為什么隊領導不重視氧氣瓶安全管理？防震圈丟了防震圈丟了為什么沒有明確保管人為什么沒有明確保管人 ？隊領導不重視氧氣瓶安全管理隊領導不重視氧氣瓶安全管理為什么氧氣瓶防震圈缺？為什么氧氣瓶防震圈缺？ 隊上沒有氧氣瓶管理規(guī)定隊上沒有氧氣瓶管理規(guī)定案例3-氧氣瓶防震圈有缺。 根本對策：根本對策：1、明確保管人、明確保管人2、制定氧氣瓶管

21、理規(guī)定、制定氧氣瓶管理規(guī)定3、加強對氧氣瓶管理監(jiān)督、加強對氧氣瓶管理監(jiān)督、考核工作。考核工作。395why的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行的分析不是隨意進行的，必須是朝解決問題的方向進行分析，如果脫離了這個方向，分析，如果脫離了這個方向，5why就可能會走上死胡同。就可能會走上死胡同。錯誤使用錯誤使用5why5why的案例：的案例：一個員工工作時間摔了一跤一個員工工作時間摔了一跤錯誤使用5why的案例401、為什么摔跤？、為什么摔跤？ - 因為地面滑因為地面滑2、為什么地面滑？、為什么地面滑？ -因為地面有水因為地面有水3、為什么有水？、為什么有水？ - 因為喝水水灑了因為喝水

22、水灑了4、為什么水灑了？、為什么水灑了？ - 因為紙水杯掉地了因為紙水杯掉地了5、為什么紙水杯掉地了？、為什么紙水杯掉地了？ -因為沒有杯托因為沒有杯托6、為什么沒有杯托？、為什么沒有杯托？ -因為總務小妹休息了沒拿出來因為總務小妹休息了沒拿出來7、為什么總務小妹休息了？、為什么總務小妹休息了？ -因為總務小妹感冒了因為總務小妹感冒了8、為什么總務小妹感冒了？、為什么總務小妹感冒了？如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，要想分析出如果按照這樣的方法進行分析的話，你會發(fā)現(xiàn)離主題越來越遠，要想分析出真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能是無頭案。真正原因，幾乎是不可能了，到頭來只能

23、是無頭案。錯誤使用5why的案例41上述分析錯在何處？上述分析錯在何處？找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不找原因要找可控的原因，基于組織內(nèi)部，要找內(nèi)部的原因，而不能去找不可控的（比如顧客的原因）。可控的（比如顧客的原因）。1.為什么滑倒了為什么滑倒了 因為沒看到地上有水因為沒看到地上有水2.為什么沒看到地上有水為什么沒看到地上有水 仰頭走路，沒有防范意識仰頭走路，沒有防范意識 3、為什么仰頭走路，沒有防范意識？、為什么仰頭走路，沒有防范意識？ 思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因。思維方式的差異，有些喜歡找借口，這些借口就是那些不可控的原因

24、。1、問到第二個、問到第二個W時，可以采取糾正措施了，將水清除。時，可以采取糾正措施了，將水清除。 2、第一個至第四個、第一個至第四個W的潛在因子都存在摔跤者的潛在因子都存在摔跤者“大意摔跤大意摔跤”，如果他走路，如果他走路小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過小心點，既使地面滑、既使地面有水，只要他小心一點，他完全可以一步跨過或者繞道走?；蛘呃@道走。 3、第五個、第五個W的回答存在邏輯錯誤。的回答存在邏輯錯誤。 A、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？、紙杯掉地上一定是因為沒有杯托嗎？ B、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？、沒有杯托一定會導致紙杯掉地上嗎？錯誤使用5

25、why的案例42不好的分析不好的分析螺栓螺栓松松了了WhyWhyWhyWhy加強系緊加強系緊螺栓螺栓對策對策現(xiàn)象現(xiàn)象設備蓋設備蓋子子落掉了落掉了 好的分析好的分析螺栓的螺栓的直徑變更直徑變更M8-M12M8-M12螺栓的螺栓的直徑太小直徑太小螺栓螺栓松松了了系緊系緊扭扭力太少力太少設備蓋設備蓋子子落掉了落掉了5why原因追究例子-143現(xiàn)象現(xiàn)象Why1Why1Why2Why2Why3Why3沒有清掃沒有清掃沒有清掃沒有清掃對策對策加強清掃加強清掃 沒有清掃沒有清掃沒有清掃沒有清掃規(guī)劃規(guī)劃不容易清掃不容易清掃不容易摘下不容易摘下機器外殼機器外殼5why原因追究例子-244 隨后的糾正措施應該能夠消除識別的隨后的糾正措施應該能夠消除識別的“根本原因分析根本原因分析” 能夠消除引起系統(tǒng)失效的能夠消除引起系統(tǒng)失效的“如何和為什么如何和為什么”，防止再發(fā)生，防止再發(fā)生 與給客戶，員工，組織和社會造成的風險相適應與給客戶，員工，組織和社會造成的風險相適應糾正措施應考慮糾正措施應考慮45下列情況者為間接原因：下列情況者為間接原因： 技術設計技術設計: 有缺陷有缺陷-工業(yè)構件、建筑物、機械設