第二十八、九、三一節(jié)眩暈暈厥意識障礙jf

1、眩暈眩暈- -概念概念 眩暈眩暈(vertigo)(vertigo) 患者感到自身或周圍患者感到自身或周圍環(huán)境物體呈旋轉或搖動的一種主觀感覺環(huán)境物體呈旋轉或搖動的一種主觀感覺障礙。是一種自身或外界物體運動性幻障礙。是一種自身或外界物體運動性幻覺，一般覺，一般無意識障礙。無意識障礙。 頭暈頭暈(dizziness)(dizziness) 常缺乏自身或外界常缺乏自身或外界物體的旋轉感，表現(xiàn)為頭重腳輕、行走物體的旋轉感，表現(xiàn)為頭重腳輕、行走不穩(wěn)等。不穩(wěn)等。發(fā)病機制發(fā)病機制人體通過視覺、本體覺和前庭器官分別將人體通過視覺、本體覺和前庭器官分別將軀體位置的信息經感覺神經傳入中樞神軀體位置的信息經感覺神經

2、傳入中樞神經系統(tǒng)，整合后作出位置的判斷，并通經系統(tǒng)，整合后作出位置的判斷，并通過運動神經傳出，調整位置、維持平衡。過運動神經傳出，調整位置、維持平衡。其中任何傳入環(huán)節(jié)功能障礙都會出現(xiàn)判其中任何傳入環(huán)節(jié)功能障礙都會出現(xiàn)判斷錯誤，產生眩暈。斷錯誤，產生眩暈。分類 周圍性眩暈（耳性）周圍性眩暈（耳性） 中樞性眩暈中樞性眩暈( (腦性腦性) ) 全身疾病性眩暈全身疾病性眩暈 眼源性眩暈眼源性眩暈 神經精神性眩暈神經精神性眩暈 周圍性眩暈1 1、梅尼爾病：內耳淋巴代謝障礙、梅尼爾病：內耳淋巴代謝障礙迷路迷路積水。也與變態(tài)反應、積水。也與變態(tài)反應、VBVB缺乏有關。缺乏有關。2 2、迷路炎：中耳病變破壞迷

3、路的骨壁、迷路炎：中耳病變破壞迷路的骨壁3 3、藥物中毒：對藥物敏感致前庭受損受、藥物中毒：對藥物敏感致前庭受損受損。損。4 4、暈動?。〞炣嚕簷C械刺激迷路、暈動病（暈車）：機械刺激迷路前前庭功能紊亂。庭功能紊亂。5 5、前庭神經元炎：前庭神經元發(fā)生炎性、前庭神經元炎：前庭神經元發(fā)生炎性病變病變6 6、位置性眩暈：頭部所處某一位置所致、位置性眩暈：頭部所處某一位置所致中樞性眩暈（腦性眩暈）1、顱內血管性疾?。篢IA、腦干出血等2、顱內占位性病變：聽神經瘤、小腦腫瘤、第四腦室腫瘤3、顱內感染性疾?。盒∧X膿腫4、顱內脫髓鞘疾病及變性疾病5、癲癇6、其他：腦震蕩、腦挫傷、腦寄生蟲全身疾病性眩暈1、

4、心血管疾?。焊哐獕?、心律失常、頸動脈竇綜合征2、血液病：各種原因貧血、出血3、中毒性疾?。耗蚨景Y、重癥糖尿病眼源性、神經精神性眩暈眼源性：1、眼?。呵獠徽⑶喙庋?、眼肌麻痹2、屏幕性眩暈：看電影、電視、距屏幕過近神經精神性：神經官能癥、抑郁癥臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 1 1、 周圍性眩暈周圍性眩暈 （1 1） 梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退梅尼埃?。喊l(fā)作性眩暈伴耳鳴、聽力減退及眼球震顫可伴有惡心、嘔吐面色蒼白出汗，及眼球震顫可伴有惡心、嘔吐面色蒼白出汗，具有復發(fā)性，發(fā)作時間短暫。具有復發(fā)性，發(fā)作時間短暫。（2 2）迷路炎：中耳炎并發(fā)，檢查鼓膜穿孔）迷路炎：中耳炎并發(fā)，檢查鼓膜穿孔（3 3）內耳

5、藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素，多為漸）內耳藥物中毒：鏈霉素、慶大霉素，多為漸進性眩暈伴耳鳴，常先有口周發(fā)麻。某些鎮(zhèn)靜進性眩暈伴耳鳴，常先有口周發(fā)麻。某些鎮(zhèn)靜劑可引起眩暈劑可引起眩暈 周圍性眩暈周圍性眩暈( (真性、耳性眩暈真性、耳性眩暈) )4 4、位置性：壺腹嵴頂耳石癥。由一定的頭位所、位置性：壺腹嵴頂耳石癥。由一定的頭位所誘發(fā)的誘發(fā)的, ,持續(xù)短于持續(xù)短于3030秒的劇烈眩暈秒的劇烈眩暈. .無耳鳴、聽無耳鳴、聽力障礙。力障礙。5 5、暈動病：暈船、暈車、伴惡心嘔吐、出冷汗、暈動?。簳灤?、暈車、伴惡心嘔吐、出冷汗6 6、前庭神經元炎：在發(fā)熱或上呼吸道感染后出、前庭神經元炎：在發(fā)熱或上呼吸道感

6、染后出現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐，無耳鳴，持續(xù)時間長、可現(xiàn)眩暈、惡心嘔吐，無耳鳴，持續(xù)時間長、可達達6 6周，痊愈后很少復發(fā)周，痊愈后很少復發(fā)中樞性眩暈中樞性眩暈( (假性、腦性眩暈假性、腦性眩暈) )1 1、顱內血管性：椎基底動脈供血不足、高血壓、顱內血管性：椎基底動脈供血不足、高血壓腦病、小腦出血。腦病、小腦出血。2 2、顱內占位：聽神經瘤、小腦腫瘤，伴有頭痛、顱內占位：聽神經瘤、小腦腫瘤，伴有頭痛、復視、構音不清復視、構音不清3 3、感染：伴感染癥狀。、感染：伴感染癥狀。4 4、脫髓鞘及變性疾?。憾喟l(fā)性硬化、延髓空洞、脫髓鞘及變性疾病：多發(fā)性硬化、延髓空洞癥癥5 5、癲癇：顳葉癲癇和前庭癲癇、癲癇

7、：顳葉癲癇和前庭癲癇全身疾病性、眼源性、神經精神性心血管疾?。貉獕?、心率變化同時伴眩暈血液?。喊樨氀?、出血等中毒性疾病：各種疾病表現(xiàn)眼源性：伴視力減退、屈光不正神經精神性：伴氣短、多夢、胸悶、乏力等前壺腹嵴前壺腹嵴橢圓囊橢圓囊后壺腹嵴后壺腹嵴,球囊球囊感受器感受器 聽區(qū)前方的聽區(qū)前方的 22區(qū)區(qū)前庭反射前庭反射2. 迷路反應迷路反應網狀結構，疑核網狀結構，疑核迷走神經背核迷走神經背核眼球震顫眼球震顫 前庭前庭神經神經核核丘腦丘腦腹后核腹后核顳上回顳上回前部前部不明不明上傳途徑上傳途徑1. 眼肌前庭反射眼肌前庭反射 頭眼協(xié)調反射頭眼協(xié)調反射轉眼轉頭轉眼轉頭內側縱束內側縱束眩暈、惡心、嘔吐眩暈、惡

8、心、嘔吐（暈動病暈動病） 軀干四肢軀干四肢姿勢反射姿勢反射平衡調節(jié)平衡調節(jié)小腦小腦前庭脊髓束前庭脊髓束前庭核前庭核內側縱束內側縱束內側縱束內側縱束前庭前庭神經神經節(jié)節(jié)脊髓脊髓伴隨癥狀伴隨癥狀1 1、伴耳鳴、聽力下降、伴耳鳴、聽力下降前庭病變前庭病變2 2、伴惡心、嘔吐、伴惡心、嘔吐梅尼爾病、暈動病。梅尼爾病、暈動病。3 3、伴共濟失調、伴共濟失調小腦病變。小腦病變。4 4、伴眼球震顫、伴眼球震顫腦干、梅尼爾病腦干、梅尼爾病。問診要點問診要點1 1、發(fā)作時間、原因、誘因、病程。、發(fā)作時間、原因、誘因、病程。2 2、有無發(fā)熱，耳鳴、惡心、嘔吐。、有無發(fā)熱，耳鳴、惡心、嘔吐。3 3、有無感染、有無感

9、染4 4、有無外傷、暈車史。、有無外傷、暈車史。定義定義 暈厥暈厥 是指一過性腦供血不足所致短是指一過性腦供血不足所致短暫意識喪失狀態(tài)。突然發(fā)作、迅速暫意識喪失狀態(tài)。突然發(fā)作、迅速恢復、很少后遺癥恢復、很少后遺癥 病因病因 1 1、血管舒縮障礙：體位性低血壓、疼痛、排尿、血管舒縮障礙：體位性低血壓、疼痛、排尿、咳嗽性暈厥?？人孕詴炟?。 2 2、心源性：心律失常、心衰、阿斯發(fā)作。、心源性：心律失常、心衰、阿斯發(fā)作。 3 3、腦源性：腦動脈硬化、腦源性：腦動脈硬化、TIATIA 4 4、血液成分異常：低血糖、過度換氣、貧血、血液成分異常：低血糖、過度換氣、貧血發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)發(fā)生機制及臨床表現(xiàn)

10、腦組織占腦組織占全身重量全身重量的的2%2% ，耗氧量占，耗氧量占20%20%，腦細胞儲藏物質的能力差，腦血流中斷腦細胞儲藏物質的能力差，腦血流中斷8-108-10秒，秒，即暈厥。即暈厥。 所以易受缺血的影響而導致功能障礙。所以易受缺血的影響而導致功能障礙。 各種類型暈厥發(fā)生機制是低氧性腦功能中斷。各種類型暈厥發(fā)生機制是低氧性腦功能中斷。 1 1、血管舒縮障礙、血管舒縮障礙1)1)單純性：女性多見，發(fā)作前多有誘因（疼痛、單純性：女性多見，發(fā)作前多有誘因（疼痛、緊張），發(fā)作前有頭暈、惡心面色蒼白等癥狀。緊張），發(fā)作前有頭暈、惡心面色蒼白等癥狀。 機制：刺激迷走神經機制：刺激迷走神經血管擴張血管擴

11、張回心血量回心血量2 2）體位性低血壓：體位、藥物、全身疾?。X體位性低血壓：體位、藥物、全身疾?。XA A硬化）硬化） 機制：血液蓄積于下肢機制：血液蓄積于下肢 周圍血管擴張淤血周圍血管擴張淤血3 3）頸動脈竇綜合癥：動脈硬化、動脈炎、腫瘤）頸動脈竇綜合癥：動脈硬化、動脈炎、腫瘤 機制：刺激頸動脈竇機制：刺激頸動脈竇興奮迷走興奮迷走NN心率心率 表現(xiàn)：壓迫頸動脈竇、突然轉頭表現(xiàn)：壓迫頸動脈竇、突然轉頭4 4）排尿性：青年男性、夜間排尿多見，排尿中）排尿性：青年男性、夜間排尿多見，排尿中或結束時發(fā)生。或結束時發(fā)生。 機制：自主機制：自主N N不穩(wěn)定，體位變化、迷走不穩(wěn)定，體位變化、迷走N N有

12、關。有關。5 5）咳嗽性：胸腔壓力）咳嗽性：胸腔壓力 靜脈回流受阻。靜脈回流受阻。 有人認為腦脊液壓力升高有人認為腦脊液壓力升高大腦振蕩。大腦振蕩。6 6）其他）其他2 2、心源性、心源性：最嚴重：最嚴重 阿斯發(fā)作。阿斯發(fā)作。 心臟停跳心臟停跳5-10S-5-10S-暈厥，暈厥，15s15s抽搐，大小抽搐，大小便失禁。便失禁。3 3、腦源性：、腦源性：可表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻可表現(xiàn)多樣化，如偏癱、肢體麻木、語言障礙。木、語言障礙。 4 4、血液成分異常、血液成分異常 1 1）低血糖）低血糖影響能量供給。影響能量供給。 表現(xiàn)：頭暈、饑餓感、出汗、嚴重昏迷。表現(xiàn)：頭暈、饑餓感、出汗、嚴重昏迷。

13、 2 2）過度換氣）過度換氣緊張過度換氣緊張過度換氣堿中毒堿中毒 表現(xiàn)：頭暈乏力，四肢有針刺感，手足抽搐。表現(xiàn)：頭暈乏力，四肢有針刺感，手足抽搐。 3 3）嚴重貧血：缺氧）嚴重貧血：缺氧用力時發(fā)生。用力時發(fā)生。 4 4）高原缺氧）高原缺氧暈厥臨床特點暈厥臨床特點 發(fā)作前期發(fā)作前期 出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經癥狀出現(xiàn)短暫而明顯的自主神經癥狀, ,頭頭暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力、打哈欠。暈、蒼白、出汗、惡心、恍惚、無力、打哈欠。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。先兆期持續(xù)數(shù)秒至數(shù)十秒。 發(fā)作期發(fā)作期 患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短患者感覺眼前發(fā)黑、站立不穩(wěn)，出現(xiàn)短暫的意識喪失而倒地。意識喪失數(shù)秒至數(shù)

14、十秒暫的意識喪失而倒地。意識喪失數(shù)秒至數(shù)十秒. .神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。神經系統(tǒng)檢查無陽性體征。 恢復期恢復期 患者意識轉清，仍有面色蒼白、惡心、患者意識轉清，仍有面色蒼白、惡心、出汗、周身無力等，經數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩出汗、周身無力等，經數(shù)分或數(shù)十分鐘休息可緩解，不遺留任何后遺癥。解，不遺留任何后遺癥。伴隨癥狀伴隨癥狀伴植物神經功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、伴植物神經功能障礙：面色蒼白、出冷汗、惡心、乏力乏力 血管抑制性暈厥、低血糖血管抑制性暈厥、低血糖伴抽搐伴抽搐中樞神經系統(tǒng)疾病中樞神經系統(tǒng)疾病伴心悸、呼吸困難、胸痛伴心悸、呼吸困難、胸痛心源性心源性伴呼吸深快、手足發(fā)麻、抽搐伴呼吸

15、深快、手足發(fā)麻、抽搐過度換氣、癔病過度換氣、癔病伴頭痛、嘔吐、視聽障礙伴頭痛、嘔吐、視聽障礙中樞神經系統(tǒng)疾病中樞神經系統(tǒng)疾病伴發(fā)紺、水腫、杵狀指伴發(fā)紺、水腫、杵狀指心肺疾病心肺疾病問診要點問診要點 年齡年齡 誘因誘因 與體位關系與體位關系 呼吸運動關系呼吸運動關系 發(fā)生速度發(fā)生速度 發(fā)作時表現(xiàn)發(fā)作時表現(xiàn) 暈厥后表現(xiàn)暈厥后表現(xiàn) 第三十一節(jié)第三十一節(jié)意意 識識 障障 礙礙意識意識- -概念概念 是指大腦的覺醒程度是指大腦的覺醒程度 是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功是機體對自身和周圍環(huán)境的感知和理解功能，并通過語言、軀體運動和行為表達出來能，并通過語言、軀體運動和行為表達出來. . 是是CNSC

16、NS對內、外環(huán)境刺激應答反應的能力。對內、外環(huán)境刺激應答反應的能力。 該能力減退或消失就意味著不同程度意識障該能力減退或消失就意味著不同程度意識障礙。礙。 意識的內容意識的內容：定向力、感知力、注意力、：定向力、感知力、注意力、思維、情感和行為等思維、情感和行為等 影響意識的結構影響意識的結構：腦干上行網狀激活系：腦干上行網狀激活系統(tǒng)和中樞整合機構統(tǒng)和中樞整合機構1. 1. 腦干上行網狀激活系統(tǒng)腦干上行網狀激活系統(tǒng) (ascending reticular activating system)2. . 廣泛的大腦皮質神經元完整性廣泛的大腦皮質神經元完整性 ( (中樞整合機構中樞整合機構) )+

17、維持意識清醒的重要結構 意識 -概念意識障礙的概念意識障礙的概念 是指人對周圍環(huán)境及自是指人對周圍環(huán)境及自身狀態(tài)的識別和覺察能身狀態(tài)的識別和覺察能力出現(xiàn)障礙。力出現(xiàn)障礙。 重癥感染重癥感染 內分泌及代謝障礙內分泌及代謝障礙 心血管疾病心血管疾病 外源性中毒：外源性中毒：coco 物理或缺氧性損害物理或缺氧性損害: :中暑中暑 顱內感染性疾病顱內感染性疾病 顱內非感染性疾?。赫硷B內非感染性疾?。赫嘉?、外傷位、外傷病病 因因頭顱頭顱全身全身發(fā)生機制發(fā)生機制 腦缺血、腦缺氧、腦缺血、腦缺氧、GSGS供給不足、酶代供給不足、酶代謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，謝異常等因素可引起腦細胞代謝紊亂，從而導

18、致網狀結構功能損害和腦活動功從而導致網狀結構功能損害和腦活動功能減退，產生意識障礙。能減退，產生意識障礙。意識障礙意識障礙-臨床分類臨床分類(1) 嗜睡(2)意識模糊(3)昏睡昏睡(4) 昏迷q患者處于睡眠狀態(tài)患者處于睡眠狀態(tài)q喚醒后定向力基本完整喚醒后定向力基本完整, , 能正確回答問題。能正確回答問題。q意識障礙早期表現(xiàn)。意識障礙早期表現(xiàn)。但當剌激去但當剌激去 除后又很快入睡。除后又很快入睡。( (1) 1) 嗜睡嗜睡意識障礙意識障礙-臨床分類臨床分類r 意識范圍縮小意識范圍縮小, , 嗜睡嗜睡, , 常有（時間、地點、人物）常有（時間、地點、人物） 定向力障礙定向力障礙, , 注意力不集

19、中注意力不集中 r 錯覺錯覺, , 幻覺少見幻覺少見, , 激惹激惹, , 或與困倦交替或與困倦交替r 可伴自主神經改變可伴自主神經改變( (心動過速、高血壓、多汗、心動過速、高血壓、多汗、潮紅潮紅) )r 運動障礙運動障礙( (震顫或肌陣攣震顫或肌陣攣) )(2) 意識模糊意識障礙意識障礙-臨床分類臨床分類E較深的睡眠狀態(tài)較深的睡眠狀態(tài)E較重的疼痛或言語刺激方可喚醒較重的疼痛或言語刺激方可喚醒, , 簡單模糊作答簡單模糊作答, ,所答非所問，所答非所問， 旋即熟睡旋即熟睡 (3) 昏睡意識障礙意識障礙-臨床分類臨床分類患者起病狀態(tài)、癥狀患者起病狀態(tài)、癥狀& &體征可能提示昏迷

20、病因體征可能提示昏迷病因可分為淺、中、深昏迷可分為淺、中、深昏迷 (4) 昏迷昏迷意識水平嚴重下降意識水平嚴重下降, , 是一種病理性睡眠狀態(tài)是一種病理性睡眠狀態(tài)對刺激無意識反應對刺激無意識反應, , 不能被喚醒不能被喚醒意識障礙意識障礙-臨床分類臨床分類昏迷程度的鑒別昏迷程度的鑒別 淺昏迷淺昏迷 中昏迷中昏迷 深昏迷深昏迷疼痛刺激反應疼痛刺激反應 有反應有反應 重刺激可有重刺激可有 無反應無反應無意識自發(fā)動作無意識自發(fā)動作 可有可有 很少很少 無無腱反射腱反射 存在存在 減弱或消失減弱或消失 消失消失瞳孔對光反射瞳孔對光反射 存在存在 遲鈍遲鈍 消失消失生命體征生命體征 無變化無變化 輕度變化輕度變化 明顯變化明顯變化 譫妄譫妄興奮性增高為主意識障礙興奮性增高為主意識障礙 嚴重嚴重定向力、自知力障礙，注意力渙散，定向力、自知力障礙，注意力渙散，不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，以錯視不能與外界正常接觸。常有錯覺、幻覺，以錯視為主，形象生動逼真，可有恐懼、傷人行為。為主，形象生動逼真，可有恐懼、傷人行為。 急性譫妄狀態(tài)：急性譫妄狀態(tài)：高熱、中毒高熱、中毒( (如阿托