PDCA降低護士給藥錯誤發(fā)生率

1、降低護士給藥錯誤發(fā)生率一、事情經過：2014年第二季度發(fā)生10例用藥錯誤不良事件，為正確給藥，降低護理不良事件，確保病人用藥與治療安全，護理部制定了針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃1. 整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進行分析討論。完成時間：2014年07月組織護理人員經行醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度的培訓，并在實際工作加以落實。一一完成時間：2014年08月2. 匯總統(tǒng)計第三季度給藥錯誤不良事件數，進行效果評價。1. 完成時間：2014年09月三、實施計劃收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員

2、進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護士長定期檢查工作質量。4. 嚴格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5. 輸液單盡量電腦打印，加藥前必須雙人核對。6. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。1. 四、檢查階段護理部、護士長下病房，檢查護士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。2. 統(tǒng)計第三季度給藥錯誤共6例。1. 五、處理階段護士給藥正確率提高。2. 定期對護理人員進行給藥流程和規(guī)范。3. 繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。1. 六、效果評價降低因給藥錯誤造成的護理不良事件，進一步確保了患者安全。2. 切實落

3、實了醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度，規(guī)范了護理行為。護理不良事件持續(xù)改進記錄表2014年度護理部參與者護理質量與安全管理委員會方法運用PDC航量管理工具進行調查與改進項目名稱降低護士給藥錯誤發(fā)生率1、監(jiān)測項目：護士給藥錯誤發(fā)生率2、預期目標：護士給藥錯誤發(fā)生率M2%3、監(jiān)測結果：（1）2014.04.01-06.30護士給藥錯誤發(fā)生率3.03%（2）2014.07.01-09.30護士給藥錯誤發(fā)生率2.08%問題描述2014年4月發(fā)生給藥相關不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）藥物保存方式不當（2）延發(fā)口服藥（3）漏用藥物（4）輸液錯誤（5）錯發(fā)口服藥（6）加藥錯誤為主。原因分析通

4、過現場觀察調研，召開護理質量管理委員會會議從制度、人員、方法、環(huán)境等多角度進行分析：1. 未嚴格執(zhí)行二查七對2. 身份識別制度、腕帶制度落實不到位3. 操作不帶執(zhí)行單，違反規(guī)范的操作流程4. 輸液單、治療單手寫，字跡潦草，未進行雙人核對，轉抄時出錯5. 新版電子醫(yī)囑，核對流程，班次不嚴謹，未嚴格執(zhí)仃醫(yī)囑核對與處理流程，用慣性思維審核醫(yī)囑6. 醫(yī)囑變動時，治療班護士只與治療本核對，未核對長期醫(yī)囑7. 年輕護士慎獨意識不夠8. 用藥宣教小到位計戈。(Plan)一、計劃內容：護士給藥錯誤發(fā)生率M2%1. 整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進行分析討論。2. 對護理人員進行醫(yī)囑核對

5、與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程的培訓，并在實際工作加以落實。3. 護士給藥錯誤發(fā)生率降低。4. 匯總統(tǒng)計第三季度給藥錯誤不良事件數，進行效果評價。二、計劃實施時間：2014年07月-09月實施(D61. 收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護士長定期檢查工作質量。4. 規(guī)范護理書寫、劑量書寫5. 嚴格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6. 輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。檢

6、查(Check)1. 科至學習后進八勺核2. 護理部、護士長下病房，檢查護士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。3. 聽取護士長及護理人員的反饋，必要時對流程進行修訂4. 統(tǒng)計第三季度給藥錯誤共5例。處理(Action)1. 住院病人給藥正確率提高。2. 定期對護理人貝進仃給藥相關知識的培訓，頭施用藥流程和規(guī)氾。3. 繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。4.2014.07.01-09.30護士給藥錯誤發(fā)生率為2.08%.主題選定降低護士給藥錯誤的發(fā)生率一、改進前調查結果4-6月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下時間輸液錯誤延發(fā)口服藥漏用藥物藥物保存方式不當給藥錯誤發(fā)生率4月-6月

7、21613.03%1. 、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）二、改進方案定期對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。2. 加強各項相關制度、流程如：醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程等的培訓。1. 四、改進措施收集資料，對實際工作流程進行調研，對存在的問題進行匯總分析。2. 加強對護理人員安全意識教育：對護理人員進行給藥風險管理知識的培訓。3. 組織護理人員培訓相關流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況,護士長定期檢查工作質量。4. 規(guī)范護理書寫、劑量書寫嚴格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5. 輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。6. 加強護患溝通，用藥宣教落實到位。五、改進后效果7-9月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下:時間錯發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯誤加用藥物給藥錯誤發(fā)生率7月-9月11122.08%六、2014年4-9月用藥差錯在不良事件中的比例（為0.350.30.250.20.150.10.050第二季度第二季度七、結論1. 住院病人給藥錯誤由