避危于未形量體而裁衣--談2型糖尿病胰島素起始治療【精品】

1、避危于未形，量體而裁衣-談2型糖尿病胰島素起始治療北京大學(xué)第-醫(yī)院 高妍曲突徙薪早期啟動胰島素治療多項研究都在試圖證實血糖控制達標(biāo)與心血管風(fēng)險降低間的相關(guān)性，然而3項研究ACCORD、ADVANCE和VADT的結(jié)果均為陰性，所幸UKPDS 英國糖尿病前瞻性研究 30年隨訪結(jié)果終于為我 們帶來佳音。追根溯源，血糖干預(yù)時機成為決定結(jié)果的關(guān)鍵因素一一早期血糖達標(biāo)，方能長期獲益。然而，在傳統(tǒng)階梯治療模式下， T2DM患者只有在生活方式干預(yù)+ 口服降糖藥物OAD 聯(lián)合治療而 血糖控制仍不達標(biāo)時才啟動胰島素治療。胰島素起始治療不及時是影響血糖達標(biāo)的主要障礙之一。國際糖 尿病治療實踐研究IDMPS 第二階段

2、調(diào)查發(fā)現(xiàn)，66.9% 的T2DM患者仍單純接受 OAD治療，可見目 前在臨床上還存在大量以口服藥物治療為主但血糖并不達標(biāo)的患者。另有兩項研究IMPROVETM 及PRESENT研究的結(jié)果也一致說明，當(dāng) T2DM患者開始門冬胰島素 30 諾和銳30 治療時，平均糖尿 病病程已有5年之久，HbA1c高達9.0% 以上。而且IMPROVE研究顯示，基線時已分別有 40.5% 和 24%的T2DM患者合并微血管并發(fā)癥和大血管并發(fā)癥。亡羊補牢，為時已晚，當(dāng)患者不得不使用胰島素時，他們可能已長期處于高血糖狀態(tài)，并飽受各種并發(fā)癥和合并癥的困擾。鑒于此，早期啟動胰島素治 療成為糖尿病治療的新理念，且被多項國際

3、、國內(nèi)權(quán)威性糖尿病指南列為推薦內(nèi)容之一。?亞太地區(qū)T2DM治療指南?指出：對于那些使用最大劑量OAD但HbA1c>6.5% 的患者，應(yīng)考慮使用胰島素治療；在糖尿病病程的任何時期包括診斷之初，如果岀現(xiàn)非飲食控制和生活方式所引起的 體重下降，那么強烈推薦早期使用胰島素治療；對于那些難以分型且消瘦病癥明顯的糖尿病患者，應(yīng)將胰島 素作為一線治療。2022 年?美國糖尿病學(xué)會ADA /歐洲糖尿病研究學(xué)會EASD 高血糖管理共識?推薦：在生活 方式干預(yù)+二甲雙胍治療不理想時即可啟動胰島素治療，這是經(jīng)充分驗證的核心治療方案。2007 年?中國T2DM防治指南?指出：對于非超重患者，在飲食、運動、控制體

4、重+1種或多種OAD 治療3個月后，如果HbA1c不達標(biāo)>6.5% ，即應(yīng)加用胰島素治療；并強調(diào)在糖尿病病程中出現(xiàn)無明 顯誘因的體重下降時，應(yīng)盡早使用胰島素治療。最新流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國成人糖尿病患病率已由2002年的2.6%飆升至2007年的12.8%男性和10.3% 女性，其中93%以上為2型糖尿病T2DM 。與此同時，糖尿病患者的血糖控 制現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，據(jù) 2004年和2006年在49所市級中心醫(yī)院開展的中國糖尿病管理調(diào)查結(jié)果顯示，僅HbA1c 目標(biāo)值 6.5% 25%的患者到達中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會所推薦的糖化血紅蛋白I mUr'l.注：ttt.itA/ ret*時史匸

5、宵圖1中國不同糖耐量患者的胰島素分泌曲線坐5 2 11AM * 3CHB # f *-_/ Q- UHO 1?WM SX2MO 2bOO 缶W(wǎng) &1©O全丟時問4L>Mn- *M0jU M*+/-4MDHYg I2-T7A6： Rg 件$1'.4R m*圖2門冬胰島素30可更好地模擬生理性胰島素分泌圖3門冬胰島素30可顯著降低HbAlc量體裁衣預(yù)混胰島素起始治療適用于中國T2DM患者胰島素起始治療通常選擇根底胰島素或預(yù)混胰島素，其中預(yù)混胰島素因兼顧根底及餐時血糖的控制，并因其有效性、平安性、方便性而成為理想選擇之一。?中國 T2DM防治指南?建議，在飲食、運動

6、和OAD治療的根底上，HbAlc較高的患者可以直接使用預(yù)混胰島素作為胰島素起始治療，同時停用胰島素促泌劑。國際糖尿病聯(lián)盟IDF 指南也指出，對于 HbAlc較高的人群，每日2次預(yù)混胰島素是適宜 的胰島素起始治療方案。丹麥Steno糖尿病中心在2004-2006 年對不同胰島素起始治療方案進行了比擬，治療 1年的結(jié)果顯 示，無論是住院患者，還是門診患者，預(yù)混胰島素起始治療組有超過90%的T2DM患者仍維持這一治療方案，而根底胰島素組這一比例僅為 60%。預(yù)混胰島素組 HbAlc達標(biāo)7% 率為35%，而根底胰 島素組達標(biāo)率為29%，兩組體重增加均不明顯3.0 kg對3.2 kg 。預(yù)混胰島素起始治

7、療是否適用于中國T2DM患者？上海地區(qū)的糖尿病研究發(fā)現(xiàn)，在糖代謝異常包括糖尿病及糖尿病前期人群中，高達88%的患者餐后血糖升高，僅有 12%表現(xiàn)為單純空腹血糖升高。2007-2022年全國糖尿病調(diào)查顯示，中國T2DM患者主要表現(xiàn)為餐后胰島素分泌缺陷，尤其是早相胰島素分泌受損圖1 。對于非肥胖和肥胖患者，在校正年齡、性別和體質(zhì)指數(shù)后，在空腹血糖分別4.9mmol/L 及5.3 mmol/L時胰島功能開始下降；而餐后 2小時血糖分別5.0 mmol/L 及6.1 mmol/L時胰島功能即開始下降?？傊袊谴x異常以餐后高血糖為主，T2DM患者的餐后血糖調(diào)節(jié)受損更為突岀。預(yù)混胰島素能全面改善B細

8、胞功能缺陷，尤其是餐時胰島素分泌缺陷，在控制空腹血糖的同時可控制餐后血糖，因而應(yīng)用一種制劑即可簡單、方便地解決中國T2DM患者的兩個主要問題。模擬生理胰島素類似物更加平安、有效患者對療效信心缺乏，以及對體重增加、低血糖風(fēng)險的顧慮是胰島素起始治療的主要障礙。作為人胰島素30R的升級產(chǎn)品，門冬胰島素30是一種全新的預(yù)混胰島素類似物，作用模式更接近生理性胰島素分泌模式，其速效局部起效更快1020 分鐘，達峰更高，可更好地控制餐后血糖，而中效局部吸收 緩慢，作用持久，可提供有效的根底胰島素水平。重要的是，速效局部回落快，與中效局部疊加少，因此 低血糖發(fā)生風(fēng)險較低圖 2。發(fā)表在?糖尿病護理?Diabet

9、es Care 雜志上的一項研究顯示，門冬胰島素30控制餐后血糖療效顯著，其餐后血糖增幅顯著低于人胰島素30R和賴脯胰島素25/75。在糖尿病領(lǐng)域最大的觀察性研究一一IMPROVE研究的中國受試者中，入組前32.3%未接受藥物治療，59.3% 僅接受OAD治療，8.1%雖已接受胰島素治療，但治療時間短于1個月。結(jié)果顯示，經(jīng)過 26周治療，門冬胰島素30使總體人群n=12930 的HbA1c由9.46% 降至6.64%，降幅達2.82% ，71% 的患者達標(biāo)7.0% 。亞組分析發(fā)現(xiàn)，無論入組前患者是否接受治療、接受何種治療，門冬胰島素30均使HbA1c顯著下降圖3。其中80%以上采用每日2次注射。該結(jié)果為針對中國T2DM患者的胰島素起始治療提供了循證依據(jù)。另有研究顯示，如以7.0%作為HbA1c目標(biāo)值，那么門冬胰島素30每日2次治療的達標(biāo)率為70%。 而且，HbA1c達標(biāo)率隨注射次數(shù)增加而增加，門冬胰島素30每日1次、2次、3次治療的達標(biāo)率分別為41%、70% 和 77%。由此可見，門冬胰島素 30每日2次是理想的胰島素起始治療方案，在此根底上如果午餐后血糖控制