手術室護理安全質(zhì)量管理

1、手術室護理安全質(zhì)量管理（一）嚴防手術患者、手術部位及術式錯誤1 1建立使用腕帶作為手術患者身份識別標示的制度。2 2手術患者接送程序嚴格遵守護理工作管理規(guī)范的手術患者 查對制度、交接班制度，提高手術患者基本信息掌握的準確性。運用 臨床護理文書規(guī)范的“術前準備單”，臨床科室護士與手術室護 士對患者身份、手術名稱、術前準備及帶入手術室物品等進行交接核 對。3 3按照制度與規(guī)范，術前有手術醫(yī)師在手術部位做標示，并主動 邀請患者參與認定，避免錯誤的患者、錯誤的部位、實施錯誤的手術。4 4按照手術安全核對單內(nèi)容，在麻醉、手術開始實施前，實 施暫停程序，由手術醫(yī)師、麻醉師、器械/ /巡回護士共同執(zhí)行最后確

2、 認程序后，方可開始實施麻醉、手術。（二）嚴防手術物品遺留體內(nèi)1 1建立手術物品清點制度及工作指引。2 2按照手術護理記錄單中“手術器械敷料登記表”的內(nèi)容， 在手術開始前后，器械護士和巡回護士共同清點、核對手術包中各種 器械及敷料的名稱、數(shù)量（包括器械的螺釘、螺帽），并逐項準確記 錄。3 3器械護士應做到在使用各種器械/ /敷料的前、后均檢查其完整 性。4 4及時清點并記錄手術中追加的器械/ /敷料5 5關閉空腔臟器，關閉切口前、后，器械護士交接時，器械護士 和巡回護士共同清點手術器械、 敷料， 確認數(shù)量核對無誤， 告知醫(yī)師, 方可關閉切口。6 6清點手術物品時，必須是兩位護士按照相同次序，完

3、整攤開紗 布并同時發(fā)出聲音，必須使用有 X X 光顯影的紗布，臺上紗布不得剪 切，不得拿出手術間外。7 7建立嚴防手術物品遺留體內(nèi)的應急預案，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料數(shù) 量與術前不符，立即告知醫(yī)生，并仔細查找，必要時征求手術醫(yī)師意 見采取適當措施如借助 X X 光查找，并在手術護理記錄單的“術 中特殊記錄”欄中記錄備案。8 8記錄手術單位時間內(nèi)發(fā)生手術器械數(shù)量不符 / /遺失發(fā)生例數(shù)。（三）嚴防手術患者意外傷發(fā)生1 1防墜床：建立手術患者安全運送工作指引，擇期手術、病情穩(wěn) 定的患者必須由病房護士護送至手術室，急、危、重患者必須有手術 醫(yī)生、麻醉醫(yī)生或病房護士共同護送；建立患者術前的墜床風險評估 指引，

4、不得讓任何手術患者徒步走入手術室間， 低風險患者以輪椅運 送，中度風險以上患者以車床運送，并確保上好床欄，不得讓有風險 的患者獨自留在等候室內(nèi)；在全身麻醉的誘導期和復蘇期這兩個高危 期，必須保證有人在患者身邊看護。2 2防管道脫落：嚴格遵守臨床護理技術規(guī)范中的各管道護理 原則；建立轉(zhuǎn)移患者過床、全身麻醉誘導期、復蘇期的三階段管道評 估及護理工作指引；轉(zhuǎn)運患者時各級人員分工明確：如麻醉醫(yī)師負責 氣管插管或鼻咽通氣道、巡回護士負責其余各類管道，運輸人員負責 平車的安全；對護士做好妥善固定靜脈通道及各種引流管道的相關培 訓。3 3監(jiān)測患者護理意外傷發(fā)生率（% % ）。（四）手術體位安全舒適1 1建立

5、各種手術體位擺放的操作規(guī)程指引及評價標準。2 2擺置體位時使用合適的手術床配件及足夠的抗壓軟墊。對糖尿 病、嬰幼兒、老人、消瘦、水腫手術時間較長等壓瘡高危患者，應采 取抗壓軟墊保護受壓部位。3 3在不影響麻醉醫(yī)生操作和麻醉效果的情況下，鼓勵清醒患者參 與體位擺放過程。4 4截石位、側(cè)臥位、俯臥位、牽引體位等特殊手術體位的患者恢復平臥位時應有 2 2 人以上協(xié)助；操作上述體位的護士必須接受過體位 擺放的訓練。5 5正確使用壓瘡風險評估表，根據(jù)患者的病情、年齡營養(yǎng)狀況、 手術時間、術中可能出現(xiàn)的各種風險情況等對受壓部位的皮膚進行評 估并米取相應的保護措施。6 6 建立壓瘡評估制度和程序。術后發(fā)生不

6、可避免壓瘡時有記錄及 相應措施。7 7建立圍手術期的健康教育與評估，通過術前訪視，了解并評估 患者的病情、需求，針對性選擇合適的體位及保護用具，通過術后隨 訪評價手術體位的安全、舒適及并發(fā)癥，達到持續(xù)質(zhì)量的改進。8 8監(jiān)測手術體位擺放不合格率（% % ）。（五）提高用藥安全1 1建立、健全藥品管理制度和安全用藥管理制度。注射藥、靜脈 輸液、消毒液必須分開放置，標識清晰?？雌饋砘蚵犉饋眍愃频乃幬?分開放置。2 2手術室使用的外用藥物必須由醫(yī)院藥房直接領用，不得自行稀 釋。3 3手術臺上、臺下所有藥物和盛藥物的容器（如注射器、杯子、 碗）必須有明確的標簽，標簽上注明藥物名稱、濃度、劑量、有效期 等

7、。在第一種藥物未做好標示前，不可加第二種藥物上臺。4 4每臺手術患者設立術中輸液卡，記錄輸液時間、輸液名稱、量 及加入輸液中的藥品名稱劑量，雙人核對并簽名。5.5. 落實口頭醫(yī)囑管理規(guī)范。建立搶救用藥記錄本，記錄搶救時執(zhí) 行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間， 保留搶救用品，事后由醫(yī)護雙方進行確認核查。（六）嚴防手術患者低體溫1 1術前、術后轉(zhuǎn)運患者過程中做好保暖工作。2 2患者進入手術間前 1h1h 室溫應適當調(diào)高（以 26282628C為宜），如 非手術特殊需要，整個手術過程室溫應恒定在 22242224C，濕度以 50%60%50%60%為宜。新生兒及早產(chǎn)兒室溫宜保

8、持在 27292729C。3 3安全、有效使用各種保溫用具，但應避免造成燙傷。4.4.設有液體加溫（恒溫）箱，溫度設定為 3737C。專人管理，定期清潔5 5輸入液體、新鮮全血和成分血輸入時應掌握溫度，以 3737C左右為宜。6 6 術中有體腔大面積暴露的患者（如胸腔、腹腔手術等），如非 手術特殊需要，沖洗液宜加溫至 36373637C后才供應手術臺使用。7.7.對護士進行手術患者保暖的相關知識及工具使用的培訓。（七）手術植入物安全1 1所有植入物使用必須符合醫(yī)療器械和藥品準入制度及相關 規(guī)定。建立外來器械及手術植入物的管理制度， 所有植入物必須是經(jīng) 國家批準的人工假體，同時必須具備法人營業(yè)執(zhí)

9、照、醫(yī)療器械生產(chǎn)企 業(yè)生產(chǎn)許可證或經(jīng)營許可證、產(chǎn)品注冊證、稅務登記證。2 2外來器械（包括廠商提供骨科植入物專用手術器械）必須在手 術開始的 24h24h 前送到中心供應室（或手術室），中心供應室（或手術 室）接到器械后必須重新清洗、包裝、火菌，并與手術室做好溝通。3 3植入物的每一滅菌循環(huán)，應在生物監(jiān)測結(jié)果陰性時方可使用。4 4一般情況下快速滅菌、等離子滅菌均不能用于植入物滅菌。當 出現(xiàn)緊急情況（如突發(fā)性創(chuàng)傷性患者需要骨釘、鋼板等）時應記錄備 案后，在生物滅菌過程驗證裝置（PCDPCD）中加入 5 5 類化學指示物，5 5 類化學指示物合格才能在生物監(jiān)測結(jié)果出來前使用植入物，待監(jiān)測結(jié)果出來后

10、也需追蹤記錄在案，記錄保證完全的追溯性。在生物監(jiān)測結(jié) 果出來前使用植入物應視為特例， 而不是操作常規(guī)。對緊急情況必須 分析提前使用原因和填寫改進措施，以便日后改善。5 5植入物使用記錄應可追溯到產(chǎn)品名稱、 型號、數(shù)量、生產(chǎn)廠商、 供應商。以上資料一式兩份，一份留病歷（粘貼在手術護理記錄單 或其他指定位置），另一份保存于設備科或藥械科。6 6可植入物，每個包裝只可一次使用，開包后未用或用后剩余部分，不可在包裝使用。例如：可吸收吻合器、可吸收閉合夾。（八）安全正確留置手術標本1 1建立標本留置、送檢的制度及操作流程。2 2標本儲存間應具有獨立功能，設立手術標本存放專柜，標本留 置液應有醫(yī)院藥劑科或

11、藥廠統(tǒng)一配制。3 3器械護士妥善保管手術中切下的任何職責，嚴防丟失或弄錯標 本。對不用送檢的標本，按病理性廢棄物處理。4 4標本袋外粘貼標簽，標簽上應注明患者姓名、科別、住院號、 標本名稱及留置日期。5 5冰凍切片或需要新鮮活體組織時，巡回護士應立即將標本放入 密實袋或干凈容器中，貼上標簽。標簽上注明患者姓名、科別、住院 號、標本的名稱、數(shù)量，連同病理單及時送病理科，并與病理科做好 簽收手續(xù)，立即送檢。6 6建立標本送檢登記本，留置標本及送病理檢查應有雙人核對并 簽名，專人定時送檢。7 7監(jiān)測手術標本漏送、遺失發(fā)生例數(shù)。（九）安全正確使用電外科設備1 1建立電外科設備管理制度，專人保管、維修，

12、建立操作規(guī)程，使用登記和維修登記。定期做好儀器設備的維修、保養(yǎng)。2 2手術需要同事使用兩支電刀筆時，必須使用兩臺電刀機；手術 臺上應備有絕緣膠套筒，以備電刀筆不用時存放。3 3避免在有揮發(fā)性、易燃、易爆氣體的環(huán)境中使用電外科設備， 例如：腸道手術，氣管內(nèi)、頭頸面部手術開放給氧時。4 4對體內(nèi)存放有心臟起搏器、金屬植入物（鋼板等）、人工電子 耳蝸、腦部深層刺激器、脊椎刺激器等植入物的患者，應使用雙電凝5 5使用電外科設備后應在手術護理記錄單上做好記錄。6.6. 對護士進行電外科原理、安全正確使用電外科設備等相關的理 論知識及操作培訓。（十）嚴防手術室的醫(yī)院感染1 1建立、健全手術室消毒隔離相關的

13、各項規(guī)章制度，包括消毒隔 離制度、醫(yī)療廢物管理制度、醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度等，并嚴格執(zhí) 行。2.2.新建、改建和擴建手術室，應遵循醫(yī)院潔凈手術部建筑技術 規(guī)范的要求及相關法規(guī)，根據(jù)功能區(qū)域和消毒隔離要求劃分為無菌 區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)。各區(qū)域之間有清晰標志，不同區(qū)域應設隔斷門。3.3. 手術器械應集中在醫(yī)院的消毒供應中心清洗、消毒及滅菌處理。 醫(yī)院消毒供應中心不能集中處理手術器械室，手術室應建立規(guī)范 的清洗、消毒滅菌工作流程。4 4快速壓力蒸汽滅菌器消毒的器械適用卡式盒或?qū)Ｓ脺缇萜魇⒎柯懵段锲窚缇?h4h 內(nèi)使用，不能儲存。5 5預防性應用抗生素用藥起始時間、持續(xù)時間及給藥方法要按照 衛(wèi)生部的抗菌藥物臨床應用指導原則有關規(guī)定：術前0.52h0.52h 內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥，手術時間超過 3h3h 或失血量大于 1500ml1500ml，術 中可給予第二劑；總預防用藥時間一般不得超過 24h24h。使用后應在手 術護理記錄單上做好記錄。6 6貫徹并落實醫(yī)護人員手衛(wèi)生規(guī)范，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的 保障與有效的監(jiān)管措施。7 7醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應嚴格遵循無菌操作規(guī)范， 確保臨床操作的安全性。8 8對特殊感染和耐藥