上海交通大學醫(yī)學院眼科研究生面試題

1、面試題3專科眼科 等級：2c4747 歲女性患者 年前白內(nèi)障手術+IOL+IOL 植入術，2 2 年前黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜 剝離，行網(wǎng)膜復位術， 5 5 月后下方視網(wǎng)膜再次脫離而接受玻璃體切割 + +硅 油注入術。這次因右眼閃光伴有疼痛，視力下降 1 1 周而再次就診。 門診做的眼底照片根據(jù)以上資料， 尚需要詢問哪些病史？完善整的專科體檢還包括哪 些？診斷和鑒別診斷怎樣？治療措施？ 問題和回答： 簡要病史 ：患者：女性， 4545 歲。主訴：右眼閃光伴有疼痛，視力下降 1 1 周?，F(xiàn)病史：患者 3 3 年前因右眼白內(nèi)障發(fā)展，視力逐漸下降，影響生活， 接受白內(nèi)障手術+IOL+IOL 植入術，術后最好視

2、力 1.01.0。2 2 年前無明顯誘因下出 現(xiàn)右眼固定黑影伴有閃光，不伴眼痛和頭痛，檢查發(fā)現(xiàn)視力 0.10.1 ，右眼 黃斑顳側(cè)視網(wǎng)膜剝離，即接受鞏膜扣帶術，眼內(nèi)光凝和SF6SF6 注入，視網(wǎng)膜復位。5 5 個月后，下方視網(wǎng)膜再次脫離，于是取出 IOLIOL，行玻璃體切割 + +硅油注入術，隨訪至今。既往史：患者否認高血壓史，血壓控制在 135/80mmH135/80mmH 左右；糖尿病 2 2 年，飲食控制，空腹血糖 5.0Mm/L5.0Mm/L，否認神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心臟病、免疫 性疾病和傳染病史，無疫水接觸和其他手術外傷史。已婚，夫健在。 2 2 子 1 1 女均健康。月經(jīng)史和婚育史無特殊

3、。 體格檢查 1 1 ) 全身檢查 ：略。2)2)專科檢查VAVA： HM/BEHM/BE OD,OD, 0.150.15 OSOS結膜和角膜未見異常。前房加深，C/TC/T1 1，清。瞳孔：4.5mm4.5mm 0D0D 對光反射遲鈍，6 6： 0000 周切孔。2.5mm2.5mm OSOS 對光反射佳晶體無玻璃體硅油充填。眼底照片：廣泛視網(wǎng)膜剝離，視網(wǎng)膜多發(fā)裂孔，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下纖維增殖膜( (圖 1-2).1-2).視網(wǎng)膜血管走向彎曲， 未見中斷或滲出、 出血。眼壓： ODOD 15mmHg15mmHgOSOS 16mmHg16mmHg輔助檢查暫無診斷和鑒別診斷1 1、 診斷：增殖型玻璃

4、體視網(wǎng)膜病變 ProliferativeProliferativevitreoretinopathyvitreoretinopathy(PVR)(PVR)。2 2、 診斷依據(jù)：1)患者僅 4545 歲。2)右眼每次發(fā)病均有閃光感伴視力下降。3)右眼在三年中反復接受玻璃體視網(wǎng)膜手術。4)眼部檢查：OSOS 視力：FC/BEFC/BE 外眼組織結構未見明顯異常。5)眼底表現(xiàn)：廣泛視網(wǎng)膜剝離，視網(wǎng)膜多發(fā)皺折，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜下 纖維增殖膜( (圖 1-2).1-2).6) 視網(wǎng)膜血管走向彎曲，但未見中斷或滲出、出血。3、 鑒別診斷：1)1)滲出性視網(wǎng)膜脫離：常有葡萄膜炎、后鞏膜炎、或脈絡膜腫瘤病 史。視

5、網(wǎng)膜較平滑，不隨體位而改變。用藥后較多可以改善。2)2)視網(wǎng)膜劈裂癥：常雙眼發(fā)病，對稱部位，為外叢狀層和神經(jīng)纖維 層之間的分離，呈透明薄紗狀，邊界清楚。3)3)增殖型糖尿病性視網(wǎng)膜病變：有糖尿病史，視網(wǎng)膜微血管瘤、淺 層出血，多集中于后極部，反復視網(wǎng)膜玻璃體出血，晚期可發(fā)生牽引 性視網(wǎng)膜剝離。4 4）晶體后纖維增生癥：多見于新生兒，吸氧史，雙眼發(fā)病。B B 超可明確。 治療計劃 1 1、進一步完善各項檢查：術前檢查包括血液生化指標（血脂、血粘 度全套、肝腎功能、出凝血、血沉、 C C 反應蛋白等）。2 2、電生理檢查神經(jīng)損害程度，3 3、條件許可，可進行視野和視覺功能檢查，估計預后。4 4、主

6、要治療：玻璃體手術，充分玻切、剝膜、充填物注入5 5、輔助治療：神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護視神經(jīng)功能。評分標準：1 1、病史詢問方面（ 1010 分，每小點 2 2 分）1 1）視力喪失時的伴隨癥狀2 2）有否誘因包括外傷史3 3）是否伴有眼痛和頭痛4 4）既往有內(nèi)眼手術史。5 5）是否有糖尿病和高血壓病史。2 2、體征檢查方面（ 1010 分）1 1）全身檢查：著重精神系統(tǒng)意識程度、循環(huán)系統(tǒng)血壓和心臟檢查， 神經(jīng)系統(tǒng)病理征，運動系統(tǒng)關節(jié)骨骼活動度（ 3 3 分），以幫助排除系 統(tǒng)性疾病造成的眼部損害。2 2）眼科?？茩z查（ 7 7 分） : :雙眼視力檢查， 雙側(cè)角膜有否水腫， 前房深淺和混濁否， 眼

7、壓高 低，C/DC/D 等，以排除青光眼急性發(fā)作（2 2 分）角膜光澤度與晶體后囊膜混濁的程度， 排除屈光間質(zhì)相關疾病對 視力的影響（ 1 1 分）虹膜紋理是否清晰， 有否紅變， 粘連，前房清晰否排除葡萄膜炎 引起的滲出性視網(wǎng)膜剝離。（ 1 1 分）瞳孔狀態(tài)對光反射，判斷視覺神經(jīng)損傷于傳入或傳出神經(jīng)。（ 1 1 分）眼底檢查視乳頭、 視網(wǎng)膜和黃斑的色澤灰暗、 水腫的程度、 有無固定皺折，有無前部 PVRPVR （ 2 2 分）3 3、輔助檢查（ 1010 分）1 1）B B 超：雖能區(qū)分玻璃體后脫離、原發(fā)性、牽引性和滲出性視網(wǎng)膜剝離的圖形特點，但在硅油充填眼無法進行 B B 超檢查。（2 2

8、分）2 2） 眼底照片，能抓住特征性的眼底表現(xiàn)（3 3 分）3 3） 電生理檢查：對于判斷疾病發(fā)生于視神經(jīng)球內(nèi)段或球外段以及預后有很好的鑒別作用，對視網(wǎng)膜劈裂的鑒別診斷意義較大（3 3 分）4 4） FFAFFA 有助于區(qū)分 PVPV 和 PDRPDR（2 2 分）4 4、診斷和診斷依據(jù)（1515 分）病史特點：3 3 分，體格檢查特點：4 4 分, 輔助檢查特點：3 3 分5 5、鑒別診斷（1515 分）：至少寫三個相關的鑒別診斷，缺一個扣 5 5 分6 6、治療原則（1010 分）手術答辯（30分，每題6分）：1、玻切手術的并發(fā)癥：術中：出血、晶體損傷、脈絡膜脫離、醫(yī)源性裂孔、眼球破裂。術

9、后：高眼壓、低眼壓、角膜水腫、晶體混濁、視網(wǎng)膜出血、再剝 離、感染性眼內(nèi)容炎。2 2、玻切術后高眼壓的原因及處理2.眼壓升高 可見于以下情況；視網(wǎng)膜脫離不高，未放液而行鞏膜加壓T往往出現(xiàn)暫時性眼壓升高。2）鞏膜切開放掖時，脈絡膜切口過大I以致視網(wǎng)膜下液體流出太快，眼壓驟然下降*反 肘性地使某些不健炭的脈絡膜血管擴張，發(fā)生滲出、岀血.致眼壓上升。（3）玻璃體惰性氣體與液體交換肓氣休膨fflE致眼壓升高。（4）鞏膜環(huán)扎或廣眨局部鞏膜加壓偏前以致睫狀體向前突出前房變淺、房角變窄，眼壓升高。術中發(fā)生眼壓過高，不僅會造成眼底急性缺血，而且使加壓物未能悽鞏膜較好的壓陷， 両影響視網(wǎng)膜裂孔封閉的效果。因此術

10、中應采取按摩眼球、靜脈輸入高滲劑，必要時前房穿剌, 術后般眼壓升高可對癥處理，如局部點降眼壓藥、口服醋配酰胺（Diamox）.靜脈輸入胚滲 疣水劑，如甘露醇由瞳孔阻滯引起的可作激光虹膜打孔或虹膜周邊切除.如果氣休膨脹眼壓 匹重升高，則考慮玻璃體放氣。逋?！庇捎谛g后反應引起的青光眼通過藥物降壓，抗炎治療后 艱壓均可降之正常，但如原有原發(fā)性青光眼.其高眼壓持續(xù)不退，常需柞抗青光眼的濾過手 札3 3、PVFPVF 治療進展4 4、參與 PVRPVR成的因素有哪些?5、PVR 勺分級標準暴露于參種刺激因子環(huán)境中的RPE細胞和膠質(zhì)細胞遷移增殖，并變形形成 上皮樣細胞或纖維細胞樣細胞，從而啟動了PVR形成

11、的柄理進程。増殖細胞木 身釋放出的各種因了又反過來加速了病情進展。增殖細胞產(chǎn)的膠原和細胞外 間質(zhì)收縮導致視網(wǎng)膜牽拉,從而形成PVR的各種臨床表現(xiàn)。5.PVR臨床分級1983年，視網(wǎng)膜協(xié)會制iJ TPVR的早期分級系統(tǒng),共包括四級:A級：玻璃體及視網(wǎng)膜表面出現(xiàn)色素性混濁（RPE細胞）；B級:視網(wǎng)膜農(nóng)何皴縮及裂仇邊緣卷曲;c級:視網(wǎng)膜農(nóng)浙星狀皺札累及一個彖限為ci,累及兩個及:個象限則 分別為C2和C3：D級：所冇四個象限視網(wǎng)膜固定皺跟根據(jù)+20 D間接檢眼鏡下觀察視網(wǎng) 腹漏、I的形狀，又分為DI、D2、D3。DI為寬漏斗，D2指在+20 D鏡下可見視 網(wǎng)膜赤道部但視盤仍町見，D3指窄漏斗狀視網(wǎng)膜

12、脫離.視盤不見.上述分級系統(tǒng)的工要缺點是它僅描述了膜對后極部視網(wǎng)膜的影響但沒仃描 述前部増殖前部増殖常發(fā)工玻璃體于術后，并II.足導致玻璃體手術復位視 網(wǎng)膜失敗的工耍原因。1991年.視網(wǎng)膜協(xié)會發(fā)衣了修訂后的分級系統(tǒng)。新的分級系統(tǒng)保悄了A和B級,修改了C級，并公除了D級。C級在|口的分級系統(tǒng)，被朮義為金層視網(wǎng)膜皴裙。但在新的分級系統(tǒng)，以 赤道部為界.被區(qū)分為前部（Ca）和后部（Cp）、受累鐘點數(shù)、和增殖類熨 （崗部、禰漫、視網(wǎng)膜下、環(huán)形收縮、詢移位）（見衣1）引入了前部和后部増殖的概念,以時鐘鐘點位描述受累范I抓 以及引入r対膜收縮類熨的描述是新系統(tǒng)號舊系統(tǒng)的主耍不同。A玻璃體或視網(wǎng)膜表面色素性 混濁B視網(wǎng)膜表面皺縮、變硬，血 營扭曲.裂孔邊緣卷曲，玻