侵蝕性葡萄胎

1、 患者26歲，女，因“葡萄胎清宮術(shù)后發(fā)現(xiàn)血HCG上升14天?！庇?014-7-30 收入本區(qū)。 患者孕1產(chǎn)0,患者平時(shí)月經(jīng)規(guī)則,周期30天左右,經(jīng)期5-6天,無(wú)痛經(jīng),無(wú)血塊,于6月4日于我院因可疑葡萄胎行清宮術(shù),術(shù)后病檢示部分性水泡狀胎塊,術(shù)前血HCG:90944.8mIu/ml,清宮術(shù)后6月11日化驗(yàn)血HCG:19244.5mIu/ml.6月12日出院，出院后門(mén)診復(fù)查，分別于6月27日、7月3日、7月14日復(fù)查血HCG逐漸下降至430.4mIu/ml,于7月17日復(fù)查血HCG再次上升,至7月30日復(fù)查血HCG上升至655.3mIu/ml,患者清宮術(shù)后至7月13日前無(wú)性生活，患者LMP:201

2、4年7月13日,月經(jīng)6天干凈,無(wú)痛經(jīng),月經(jīng)干凈后有性生活一次,有避孕?；颊呓裉扉T(mén)診復(fù)查血HCG上升后，遂擬“侵蝕性葡萄胎”收住我科?，F(xiàn)患者無(wú)陰道排液，無(wú)腹痛及肛門(mén)墜脹感，無(wú)咳嗽、咳痰、胸痛、頭痛、頭暈等不適，無(wú)尿頻、排尿困等不適，患者食欲胃納可，大小便正常，近期體重?zé)o明顯變化。 否認(rèn)“高血壓病”、“糖尿病”、“冠心病”、“腦梗塞”、“腎病”等病史，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，預(yù)防接種史不詳，否認(rèn)藥物、食物過(guò)敏史，無(wú)外傷史，無(wú)輸血史。 入院體查：T：36.1，P：94次/分，R：20次/分，BP：90/60mmHg。自主體位，神志清，對(duì)答切題。皮膚未見(jiàn)蒼白、黃染，未見(jiàn)皮疹，無(wú)皮下出血點(diǎn)。

3、全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率94次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟 ，無(wú)壓痛無(wú)反跳痛。肝脾肋下未及。腸鳴音正常。雙下肢無(wú)水腫。生理反射存在，病理反射未引出。 專(zhuān)科情況：外陰發(fā)育正常，陰道暢，見(jiàn)少量白色分泌物，陰道粘膜光滑 ，未見(jiàn)紫蘭色結(jié)節(jié)，宮頸光滑，宮口閉，未見(jiàn)組織物嵌頓，子宮常大，軟，前位，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及異常。n 輔助檢查：2014年6月5日病檢提示：部分水泡狀胎塊。2014年7月17日血HCG：478.6mIU/ml，2014月7月24日血HCG 522.6mIU/ml。07月30日血HCG：655.3mIU/ml。 問(wèn)題1：該患者

4、的初步臨床診斷是什么?診斷依據(jù)？ 問(wèn)題2：需要與哪些疾病相鑒別？ 問(wèn)題3：在明確診斷之前，應(yīng)做哪些輔助檢查? 問(wèn)題4：如何治療？根據(jù)？ 診斷：侵蝕性葡萄胎 診斷依據(jù)：葡萄胎清宮術(shù)后發(fā)現(xiàn)血HCG上升14天。患者無(wú)咳嗽咳痰無(wú)咯血，無(wú)胸悶氣促。外陰發(fā)育正常，陰道暢，見(jiàn)少量白色分泌物，宮頸光滑，宮口閉，未見(jiàn)組織物嵌頓，子宮常大，軟，前位，無(wú)壓痛，雙附件區(qū)未及異常。2014年6月5日病檢提示：部分水泡狀胎塊。患者葡萄胎清宮術(shù)后近2個(gè)月，血HCG復(fù)查有下降，但未下降至正常后再次逐漸上升，上升時(shí)間已達(dá)14天，上升幅度超過(guò)10%。 早孕： 支持點(diǎn)：葡萄胎清宮術(shù)后血HCG上升，患者LMP：2014年7月13日，

5、月經(jīng)干凈有同房。 不支持點(diǎn)：葡萄清宮至7月13日前無(wú)性生活，患者7月13日月經(jīng)來(lái)潮，7月20日左右月經(jīng)干凈，干凈后有同房一次，但患者葡萄胎清宮術(shù)后56天，7月17日檢查血HCG已開(kāi)始上升，7月24日、7月30日緩慢上升，上升幅度平均每48小時(shí)明顯小于一倍。 結(jié)論：可排除。 絨癌： 支持點(diǎn)：患者葡萄胎清宮術(shù)后血HCG上升14天 不支持點(diǎn)：患者血HCG上升距離上次葡萄胎時(shí)間不到2個(gè)月，患者癥狀及體征無(wú)轉(zhuǎn)移的表現(xiàn) 結(jié)論：不可完全排除，待胸部及泌尿系及肝膽脾B超及子宮附件B超及MRI檢查進(jìn)一步確診，必要時(shí)行組織學(xué)診斷。 血常規(guī)、生化、凝血、小便等 B超檢查腹部肝膽脾及泌尿系及胸部平片及子宮附件 ，同時(shí)

6、行MR檢查盆腔，必要時(shí)行胸腹部MR檢查，因患者無(wú)頭痛頭暈及眼花及一過(guò)性暈厥等腦轉(zhuǎn)移的癥狀，待上述檢查后如有異常再考慮腦部MRI檢查（病征及結(jié)合經(jīng)濟(jì)上考慮，當(dāng)然也可直接行MR檢查） 患者陰道B超：子宮內(nèi)膜回聲不均勻，雙側(cè)卵巢囊性結(jié)構(gòu)；肝功腎功心功血常規(guī)凝血 小便常規(guī)等無(wú)明顯異常，心電圖胸片檢查無(wú)異常；盆腔MR檢查結(jié)果示：宮腔內(nèi)緊貼后壁結(jié)合帶見(jiàn)多個(gè)丘狀突起，待排侵蝕性葡萄胎早期改變，子宮前壁肌層小囊腫，雙側(cè)卵巢小卵泡可能，盆腔少量積液，肝膽脾及泌尿系B超無(wú)異常。 首先是對(duì)患者進(jìn)行滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤解剖學(xué)分期及利用預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分：患者解剖學(xué)分期：I期（病變局限于子宮） （回顧一下“II、III及IV期”

7、） 預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)：0分 此患者最后診斷：滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤（I：0），治療原則：化療為主，手術(shù)及放療為輔的綜合治療方式，患者屬于低?；颊?，首選單藥化療（MTX、放線菌素-D、5-FU、CTX等）。確定診斷及治療方案后需要：向患者向患者及家屬交代病情（溝通非常重要），告之患者的病情及目前需要進(jìn)行的處理，告之患者治療后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及可能療效，取得其理解及同意后才予以執(zhí)行。 療效評(píng)估：一個(gè)化療療程結(jié)束后，每一周測(cè)血療效評(píng)估：一個(gè)化療療程結(jié)束后，每一周測(cè)血HCG，并結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查。在療程結(jié)，并結(jié)合婦科檢查及影像學(xué)檢查。在療程結(jié)束后束后18日內(nèi)，血日內(nèi)，血HCG下降至少一個(gè)對(duì)數(shù)為有效下降至少一個(gè)

8、對(duì)數(shù)為有效 毒、副反應(yīng)防治：主要骨髓抑制，其次為消化道毒、副反應(yīng)防治：主要骨髓抑制，其次為消化道反應(yīng)，肝腎功能損害及脫發(fā)等，注意檢查肝腎功反應(yīng)，肝腎功能損害及脫發(fā)等，注意檢查肝腎功能及血常規(guī)等，注意嚴(yán)密觀察。能及血常規(guī)等，注意嚴(yán)密觀察。 停藥指征：血停藥指征：血HCG連續(xù)連續(xù)3次為陰性后，低危患者次為陰性后，低危患者至少給予至少給予1個(gè)療程的化療，而對(duì)化療過(guò)程中血個(gè)療程的化療，而對(duì)化療過(guò)程中血HCG下降緩慢和病變廣泛者可給予下降緩慢和病變廣泛者可給予2-3個(gè)療程，個(gè)療程，高?；颊呃^續(xù)化療高?；颊呃^續(xù)化療3個(gè)療程，其中第一療程必需個(gè)療程，其中第一療程必需為聯(lián)合化療。為聯(lián)合化療。 手術(shù)：此患者目前沒(méi)有轉(zhuǎn)移灶，暫不考慮手術(shù)治療，且患者未生育，目前不考慮