血常規(guī)與凝血質(zhì)控(基層臨檢)

1、血常規(guī)與出凝血檢驗(yàn)的質(zhì)量管理血常規(guī)與出凝血檢驗(yàn)的質(zhì)量管理及常見(jiàn)問(wèn)題探討及常見(jiàn)問(wèn)題探討1.1.為什么要復(fù)檢？為什么要復(fù)檢？迄今即使最先進(jìn)的血液學(xué)分析儀只能減迄今即使最先進(jìn)的血液學(xué)分析儀只能減少而不能完全取代人工鏡檢。利用細(xì)胞的物理少而不能完全取代人工鏡檢。利用細(xì)胞的物理特征和化學(xué)（染色）反應(yīng)等原理建立的血細(xì)胞特征和化學(xué)（染色）反應(yīng)等原理建立的血細(xì)胞分類(lèi)方法，都是間接的，它不能反映細(xì)胞內(nèi)部分類(lèi)方法，都是間接的，它不能反映細(xì)胞內(nèi)部的微細(xì)變化，因而不能完全取代傳統(tǒng)意義上的的微細(xì)變化，因而不能完全取代傳統(tǒng)意義上的白、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)。這是儀器的局限性。白、紅細(xì)胞形態(tài)學(xué)分類(lèi)。這是儀器的局限性。一、血常規(guī)分

2、析后復(fù)檢工作的探討一、血常規(guī)分析后復(fù)檢工作的探討2.2.什么情況下要復(fù)檢？什么情況下要復(fù)檢？ 儀器的檔次、病人的情況、臨床醫(yī)生的要儀器的檔次、病人的情況、臨床醫(yī)生的要求、操作者的水平和經(jīng)驗(yàn)都影響復(fù)檢率。求、操作者的水平和經(jīng)驗(yàn)都影響復(fù)檢率。 （門(mén)診標(biāo)本和住院標(biāo)本復(fù)查率相差較大）（門(mén)診標(biāo)本和住院標(biāo)本復(fù)查率相差較大）各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身設(shè)備情況各實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)自身設(shè)備情況制定自己的復(fù)檢規(guī)則制定自己的復(fù)檢規(guī)則 血細(xì)胞分析儀復(fù)檢規(guī)則（參考國(guó)際41條） 編號(hào)參數(shù)參數(shù)復(fù)檢條件復(fù)檢要求1新生兒新生兒首次檢測(cè)標(biāo)本涂片鏡檢2*WBC（ 109/L）首次結(jié)果30.0涂片鏡檢3*PLT（ 109/L）首次結(jié)果1 000涂

3、片鏡檢4Hb（g/L）首次結(jié)果參考范圍上限20涂片鏡檢, 確認(rèn)標(biāo)本是否符合要求5MCV (fl)24 h內(nèi)標(biāo)本的首次結(jié)果105(成人)涂片鏡檢6MCHC (g/L)參考范圍上限20；300， 同時(shí)MCV正?；蛏邫z查標(biāo)本是否有脂血、溶血、RBC凝集及球形紅細(xì)胞;尋找可能因靜脈輸液污染或其他原因7RDW-CV（%）首次結(jié)果22涂片鏡檢8無(wú)分類(lèi)結(jié)果或無(wú)分類(lèi)結(jié)果或分類(lèi)結(jié)果不全分類(lèi)結(jié)果不全任何時(shí)候人工分類(lèi)和涂片鏡檢9*中性粒細(xì)胞比率中性粒細(xì)胞比率首次結(jié)果0.85涂片鏡檢10*淋巴細(xì)胞比率淋巴細(xì)胞比率首次結(jié)果0.50(成人)或0.60(0.12涂片鏡檢12*嗜酸粒細(xì)胞比率嗜酸粒細(xì)胞比率首次結(jié)果0.10涂

4、片鏡檢13*嗜堿粒細(xì)胞比率嗜堿粒細(xì)胞比率首次結(jié)果0.02涂片鏡檢續(xù)上表14中性粒細(xì)胞絕對(duì)值中性粒細(xì)胞絕對(duì)值( (109/L)首次結(jié)果20.0涂片鏡檢15RBC碎片碎片或或RBC雙峰雙峰陽(yáng)性報(bào)警涂片鏡檢16難溶性難溶性RBC 陽(yáng)性報(bào)警檢查WBC直方/散點(diǎn)圖; 根據(jù)實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程證實(shí)網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)是否正確；涂片鏡檢是否有異常形態(tài)的紅細(xì)胞17PLT聚集報(bào)警聚集報(bào)警任何計(jì)數(shù)結(jié)果檢查標(biāo)本是否有凝塊;涂片鏡檢估計(jì)PLT計(jì)數(shù); 如PLT仍聚集，按實(shí)驗(yàn)室操作規(guī)程進(jìn)行18PLT報(bào)警報(bào)警除PLT聚集外的PLT和MPV報(bào)警涂片鏡檢19*報(bào)警報(bào)警IG首次結(jié)果出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警涂片鏡檢20左移報(bào)警左移報(bào)警陽(yáng)性報(bào)警按實(shí)驗(yàn)室操作

5、規(guī)程進(jìn)行21不典型不典型/異形淋巴細(xì)胞異形淋巴細(xì)胞首次結(jié)果出現(xiàn)陽(yáng)性報(bào)警涂片鏡檢22原始細(xì)胞報(bào)警原始細(xì)胞報(bào)警陽(yáng)性報(bào)警涂片鏡檢23有核紅細(xì)胞報(bào)警有核紅細(xì)胞報(bào)警陽(yáng)性報(bào)警涂片鏡檢; 如發(fā)現(xiàn)有核紅細(xì)胞，計(jì)數(shù)有核紅細(xì)胞，重新計(jì)算WBC結(jié)果3.3.復(fù)檢并非越多越好復(fù)檢并非越多越好 復(fù)檢是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的檢驗(yàn)，它對(duì)復(fù)檢是一項(xiàng)技術(shù)性很強(qiáng)的檢驗(yàn)，它對(duì)復(fù)檢者的學(xué)術(shù)、技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)都有很復(fù)檢者的學(xué)術(shù)、技術(shù)水平和經(jīng)驗(yàn)都有很高的要求，比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢(qián)。高的要求，比較費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢(qián)。 因此，應(yīng)對(duì)樣本加以挑選，剔除正常因此，應(yīng)對(duì)樣本加以挑選，剔除正常和無(wú)需復(fù)檢的樣本，將有限的時(shí)間和精和無(wú)需復(fù)檢的樣本，將有限的時(shí)間和精力用在確實(shí)需要

6、仔細(xì)復(fù)查的樣本上。力用在確實(shí)需要仔細(xì)復(fù)查的樣本上。 如果儀器無(wú)白細(xì)胞形態(tài)異常提示，血片瀏覽如果儀器無(wú)白細(xì)胞形態(tài)異常提示，血片瀏覽檢查未見(jiàn)異常細(xì)胞，可不必再進(jìn)行白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)檢查未見(jiàn)異常細(xì)胞，可不必再進(jìn)行白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)，僅報(bào)告數(shù)，僅報(bào)告瀏覽血片未見(jiàn)異常瀏覽血片未見(jiàn)異常即可。即可。 復(fù)檢復(fù)檢不等于不等于都要在都要在 顯微鏡下進(jìn)行白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)顯微鏡下進(jìn)行白細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)4.4.復(fù)檢形式復(fù)檢形式首先了解儀器是否處于正常狀態(tài)，室內(nèi)質(zhì)控是否在首先了解儀器是否處于正常狀態(tài)，室內(nèi)質(zhì)控是否在允許范圍以?xún)?nèi)。允許范圍以?xún)?nèi)。仔細(xì)閱讀儀器報(bào)告的各種參數(shù)和直方（散點(diǎn)）圖及仔細(xì)閱讀儀器報(bào)告的各種參數(shù)和直方（散點(diǎn)）圖及臨床提供

7、的初診等資料，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室制定的標(biāo)準(zhǔn)臨床提供的初診等資料，根據(jù)本實(shí)驗(yàn)室制定的標(biāo)準(zhǔn)確定要否復(fù)檢。確定要否復(fù)檢。復(fù)檢時(shí)，首先在細(xì)胞分布適中部位瀏覽血片，估計(jì)復(fù)檢時(shí)，首先在細(xì)胞分布適中部位瀏覽血片，估計(jì)白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)，觀察紅、白細(xì)胞形態(tài)，如發(fā)白細(xì)胞數(shù)、血小板數(shù)，觀察紅、白細(xì)胞形態(tài)，如發(fā)現(xiàn)異常，或雖發(fā)現(xiàn)異常，但與儀器報(bào)告一致，即可現(xiàn)異常，或雖發(fā)現(xiàn)異常，但與儀器報(bào)告一致，即可按儀器給出的結(jié)果發(fā)出報(bào)告。按儀器給出的結(jié)果發(fā)出報(bào)告。 5.復(fù)檢的步驟復(fù)檢的步驟三分類(lèi)分析儀白細(xì)胞直方圖正常白細(xì)胞直方圖 單個(gè)核細(xì)胞峰增高為主 粒細(xì)胞峰明顯變大 涂片涂片鏡檢鏡檢細(xì)胞細(xì)胞鄒縮鄒縮五分群分析儀白細(xì)胞點(diǎn)射圖血小板直方圖

8、血小板計(jì)數(shù)受干擾時(shí)直方圖不規(guī)則l血小板聚集.l大血小板曲線形態(tài)變化.l靜電干擾.l小紅細(xì)胞.l細(xì)胞碎片紅細(xì)胞直方圖正常紅細(xì)胞直方圖 紅細(xì)胞直方圖大細(xì)胞群明顯增高 缺鐵性貧血治療后 MCV、RDW增大紅細(xì)胞聚集雙峰表示治療有效動(dòng)態(tài)觀察如發(fā)現(xiàn)鏡檢與儀器報(bào)告不符或有新的發(fā)現(xiàn)，如發(fā)現(xiàn)鏡檢與儀器報(bào)告不符或有新的發(fā)現(xiàn)， 必須在報(bào)告單上加以描述，供臨床參考。必須在報(bào)告單上加以描述，供臨床參考。如發(fā)現(xiàn)幼稚、異常形態(tài)的白細(xì)胞或鏡檢發(fā)現(xiàn)如發(fā)現(xiàn)幼稚、異常形態(tài)的白細(xì)胞或鏡檢發(fā)現(xiàn) 儀器報(bào)告的白細(xì)胞分類(lèi)與鏡下觀察到的不符，儀器報(bào)告的白細(xì)胞分類(lèi)與鏡下觀察到的不符， 必須進(jìn)行顯微鏡下分類(lèi)。必須進(jìn)行顯微鏡下分類(lèi)。( (原幼可不

9、區(qū)分）原幼可不區(qū)分）異常形態(tài)的紅細(xì)胞和發(fā)現(xiàn)血液寄生蟲(chóng)等也應(yīng)加異常形態(tài)的紅細(xì)胞和發(fā)現(xiàn)血液寄生蟲(chóng)等也應(yīng)加 以描述和報(bào)告。以描述和報(bào)告。必要時(shí)可提出進(jìn)一步檢查和觀察的建議。必要時(shí)可提出進(jìn)一步檢查和觀察的建議。1. 儀器的報(bào)警提示儀器的報(bào)警提示 ： 大血小板、血小板聚集、小紅細(xì)胞大血小板、血小板聚集、小紅細(xì)胞/紅細(xì)胞碎片、有核紅細(xì)胞、異紅細(xì)胞碎片、有核紅細(xì)胞、異形淋巴、未成熟粒細(xì)胞形淋巴、未成熟粒細(xì)胞/桿狀核粒細(xì)胞和幼稚細(xì)胞等。桿狀核粒細(xì)胞和幼稚細(xì)胞等。 血小板后有星號(hào)提示（查看是否有凝塊）血小板后有星號(hào)提示（查看是否有凝塊） 2紅細(xì)胞參數(shù)相互間的聯(lián)系紅細(xì)胞參數(shù)相互間的聯(lián)系Hb70 g/L ，MCH、

10、MCHC、MCV或或RDW嚴(yán)重異常嚴(yán)重異常 二、血常規(guī)復(fù)檢時(shí)應(yīng)考慮的幾點(diǎn)二、血常規(guī)復(fù)檢時(shí)應(yīng)考慮的幾點(diǎn)3. 血小板數(shù)量減少血小板數(shù)量減少 （查看臨床診斷及歷史記錄）（查看臨床診斷及歷史記錄）PLT5.0 x109/L 5同一病人上一次分類(lèi)計(jì)數(shù)的時(shí)間同一病人上一次分類(lèi)計(jì)數(shù)的時(shí)間24小時(shí)內(nèi)不必再次分類(lèi)計(jì)數(shù)小時(shí)內(nèi)不必再次分類(lèi)計(jì)數(shù) 6醫(yī)生申請(qǐng)或特殊病人群體（新生兒）醫(yī)生申請(qǐng)或特殊病人群體（新生兒） 新生兒首次應(yīng)鏡檢（紅細(xì)胞抗溶血作用）新生兒首次應(yīng)鏡檢（紅細(xì)胞抗溶血作用） 7各種病人的特點(diǎn)各種病人的特點(diǎn)u化療化療u放療放療u孕婦孕婦u血液病血液病1.白細(xì)胞分析和分類(lèi)計(jì)數(shù)白細(xì)胞分析和分類(lèi)計(jì)數(shù) 分類(lèi)計(jì)數(shù)的白細(xì)

11、胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、分分類(lèi)計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量、淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、嗜酸細(xì)胞、嗜堿細(xì)胞、分葉核粒細(xì)胞、桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、原葉核粒細(xì)胞、桿狀核粒細(xì)胞、晚幼粒細(xì)胞、中幼粒細(xì)胞、早幼粒細(xì)胞、原幼細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞、中毒顆粒和空泡變性等。幼細(xì)胞、異形淋巴細(xì)胞、中毒顆粒和空泡變性等。2.紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài) 大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、鐮狀紅大紅細(xì)胞、有核紅細(xì)胞、靶形紅細(xì)胞、橢圓形紅細(xì)胞、小紅細(xì)胞、鐮狀紅細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞、低色素、高色素、紅細(xì)胞細(xì)胞、球形紅細(xì)胞、裂紅細(xì)胞、淚滴形紅細(xì)胞、低色素、高

12、色素、紅細(xì)胞大小不等、嗜堿性點(diǎn)彩、多色素、豪大小不等、嗜堿性點(diǎn)彩、多色素、豪-周氏小體、異形紅細(xì)胞等。周氏小體、異形紅細(xì)胞等。3.血小板形態(tài)和數(shù)量估計(jì)血小板形態(tài)和數(shù)量估計(jì) 小血小板、大血小板、血小板聚集、血小板數(shù)量評(píng)估等小血小板、大血小板、血小板聚集、血小板數(shù)量評(píng)估等4. 其它異常：寄生蟲(chóng)等其它異常：寄生蟲(chóng)等三、血細(xì)胞顯微鏡檢查包括：三、血細(xì)胞顯微鏡檢查包括：1良好的涂片和染色2合適的讀片位置：紅細(xì)胞相接排列但很 少重疊3紅細(xì)胞形態(tài)分析四、顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項(xiàng)四、顯微鏡復(fù)檢方法和注意事項(xiàng)4白細(xì)胞分析白細(xì)胞分析 白細(xì)胞數(shù)量評(píng)估白細(xì)胞數(shù)量評(píng)估uWBC 4.0 -7.0 x109/L: 2-4白

13、細(xì)胞白細(xì)胞/hpf uWBC 7.0 -10.0 x109/L: 4-6白細(xì)胞白細(xì)胞/hpfuWBC 10.0 -13.0 x109/L: 6-10白細(xì)胞白細(xì)胞/hpfuWBC 13.0 -18.0 x109/L: 10-12白細(xì)胞白細(xì)胞/hpf 分類(lèi)計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量分類(lèi)計(jì)數(shù)的白細(xì)胞數(shù)量WBC 1.0 x109/L-30.0 x109/L: 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)100個(gè)白細(xì)胞個(gè)白細(xì)胞uWBC 30.0 x109/L: 計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)200個(gè)白細(xì)胞個(gè)白細(xì)胞uWBC 0.5x109/L-1.0 x109/L:計(jì)數(shù)計(jì)數(shù)1020個(gè)白細(xì)胞個(gè)白細(xì)胞uWBC 0.5x109/L: 不進(jìn)行顯微鏡計(jì)數(shù)不進(jìn)行顯微鏡計(jì)數(shù)白細(xì)胞總數(shù)過(guò)

14、低，不再分類(lèi)，瀏覽血片結(jié)果符合。白細(xì)胞總數(shù)過(guò)低，不再分類(lèi)，瀏覽血片結(jié)果符合。5血小板形態(tài)分析和數(shù)量判斷，有無(wú)凝聚u1個(gè)血小板個(gè)血小板/油鏡讀片視野油鏡讀片視野 10 x109/Lu如果數(shù)量判斷結(jié)果與儀器計(jì)數(shù)結(jié)果差距較大，需復(fù)如果數(shù)量判斷結(jié)果與儀器計(jì)數(shù)結(jié)果差距較大，需復(fù)檢儀器結(jié)果或進(jìn)行血小板人工顯微鏡計(jì)數(shù)檢儀器結(jié)果或進(jìn)行血小板人工顯微鏡計(jì)數(shù)u血小板計(jì)數(shù)減低，顯微鏡見(jiàn)聚集存在時(shí)，需要重新血小板計(jì)數(shù)減低，顯微鏡見(jiàn)聚集存在時(shí)，需要重新采集標(biāo)本測(cè)定。標(biāo)本持續(xù)凝集，要用枸櫞酸鈉抗凝采集標(biāo)本測(cè)定。標(biāo)本持續(xù)凝集，要用枸櫞酸鈉抗凝重新測(cè)定。重新測(cè)定。6疑難血片和特殊病例應(yīng)請(qǐng)上級(jí)主管復(fù)查1.白細(xì)胞形態(tài)分析和分類(lèi)計(jì)

15、數(shù)白細(xì)胞形態(tài)分析和分類(lèi)計(jì)數(shù) 瀏覽血片，未見(jiàn)異常瀏覽血片，未見(jiàn)異常 白細(xì)胞形態(tài)異常時(shí)，報(bào)告分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果及形態(tài)的描述白細(xì)胞形態(tài)異常時(shí)，報(bào)告分類(lèi)計(jì)數(shù)結(jié)果及形態(tài)的描述2.紅細(xì)胞形態(tài)紅細(xì)胞形態(tài) 未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常 異常時(shí)注明何種異常如小細(xì)胞、低色素、大細(xì)胞、瘧原蟲(chóng)等異常時(shí)注明何種異常如小細(xì)胞、低色素、大細(xì)胞、瘧原蟲(chóng)等3. 血小板形態(tài)和數(shù)量血小板形態(tài)和數(shù)量u有無(wú)血小板聚集有無(wú)血小板聚集u大或小血小板增多大或小血小板增多u估計(jì)數(shù)量與實(shí)際數(shù)量相差較多時(shí)，報(bào)手工計(jì)數(shù)結(jié)果估計(jì)數(shù)量與實(shí)際數(shù)量相差較多時(shí)，報(bào)手工計(jì)數(shù)結(jié)果五、血細(xì)胞鏡檢后報(bào)告方式五、血細(xì)胞鏡檢后報(bào)告方式FVII(a)血管損傷血管損傷TFTF-VIIa-Ca

16、+表面接觸表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaFVIIICa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFVFgFbFXIIIa Ca+FXIII凝血機(jī)制圖凝血機(jī)制圖外源凝血系統(tǒng)外源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)APTTPT 血管損傷血管損傷細(xì)胞細(xì)胞表達(dá)表達(dá)TFVIIaTF-VIIa-Ca+FXaFIIaFb外源凝血途徑外源凝血途徑外源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)一、常見(jiàn)凝血試驗(yàn)原理及意義一、常見(jiàn)凝血試驗(yàn)原理及意義1、血漿凝血酶原時(shí)間（PTPT）共同凝血途徑共同凝血途徑延長(zhǎng)：延長(zhǎng)：見(jiàn)于外源凝血系見(jiàn)于外源凝血系統(tǒng)的因子先天性減少、統(tǒng)的因子先天性減少、 缺乏，纖

17、溶亢進(jìn)，血中缺乏，纖溶亢進(jìn)，血中抗凝物質(zhì)增加，抗凝物質(zhì)增加， 嚴(yán)重肝嚴(yán)重肝病，維生素病，維生素K缺乏癥等。缺乏癥等。FVaII、V、VIIX、FIB激活劑激活劑FXIIFXIIaFXIFXIaFIXFIXaFVIIIaCa+PLCa+FXaFVaCa+PLFXFIIFIIaFgFb內(nèi)源凝血途徑內(nèi)源凝血途徑2、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 內(nèi)源凝血系統(tǒng)篩選試驗(yàn)延長(zhǎng)：延長(zhǎng)：見(jiàn)于內(nèi)見(jiàn)于內(nèi)源凝血系統(tǒng)因源凝血系統(tǒng)因子缺乏、肝素、子缺乏、肝素、 狼瘡抗凝物等。狼瘡抗凝物等。、IIII、V V、X X、FIBFIB 與抗凝物及FIBFIB濃度有關(guān)3 3、血漿凝血酶時(shí)間（、血漿凝血酶時(shí)間（TTTT）FgF

18、bIIa4、纖維蛋白原（、纖維蛋白原（FIB或或Fg ) 血栓前狀態(tài)、血栓形成性疾病血栓前狀態(tài)、血栓形成性疾病 DIC 的診斷與治療、溶栓治療的診斷與治療、溶栓治療 炎癥、術(shù)后、出血炎癥、術(shù)后、出血纖維蛋白原纖維蛋白原纖維蛋白纖維蛋白FDP， ，D-D纖溶酶纖溶酶纖溶酶原纖溶酶原纖溶酶原激活物纖溶酶原激活物原發(fā)性纖溶繼發(fā)性纖溶FDPD-D 的產(chǎn)生的產(chǎn)生5 5、血漿、血漿D-D-二聚體（二聚體（D-DD-D）纖維蛋白降解纖維蛋白降解特征性特征性產(chǎn)物產(chǎn)物臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用： DVT/PE的排除的排除診斷較好的指標(biāo)診斷較好的指標(biāo) DIC的診斷和監(jiān)測(cè)的診斷和監(jiān)測(cè) 溶栓治療的監(jiān)測(cè)溶栓治療的監(jiān)測(cè) 預(yù)測(cè)動(dòng)脈

19、粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)動(dòng)脈粥樣硬化、心梗復(fù)發(fā) 惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移 預(yù)測(cè)術(shù)后血栓形成預(yù)測(cè)術(shù)后血栓形成 產(chǎn)前預(yù)防血栓形成產(chǎn)前預(yù)防血栓形成檢測(cè)方法：檢測(cè)方法：免疫比濁法、免疫比濁法、 ELISAELISA法、法、膠乳凝集法膠乳凝集法PT 正常正常APTT 正常正常TT 正常正常纖維蛋白原纖維蛋白原 正常正常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 正常正常1.血小板功能異常，遺傳或血小板功能異常，遺傳或獲得。獲得。2.輕型輕型vWD，因子，因子VIII降低不降低不足以引起足以引起APTT延長(zhǎng)。延長(zhǎng)。3.輕型凝血性疾病，或用血輕型凝血性疾病，或用血制品后。制品后。4.因子因子X(jué)III缺乏。缺乏。5.血管性疾病。

20、血管性疾病。6.大血管損傷或止血正常的大血管損傷或止血正常的出血。出血。7.纖溶性疾病，如抗凝血酶纖溶性疾病，如抗凝血酶或或PAI-1缺乏。缺乏。可能存在的原因：可能存在的原因：（一）（一）血小板的止血作用血小板的止血作用 粘附功能：粘附功能：是指血小板粘著于血管內(nèi)皮下組分或其他異物表面的功能。 聚集功能：聚集功能：是指血小板與血小板之間相互粘附形成血小板團(tuán)的功能。 釋放反應(yīng)：釋放反應(yīng)：是指在誘導(dǎo)劑作用下，血小板儲(chǔ)存顆粒中的內(nèi)容物通過(guò)開(kāi)放管道釋放到血小板外的過(guò)程。 促凝功能：促凝功能：指血小板參與血液凝固的過(guò)程。 PT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)A P T T 正 常正 常T T 正 常正 常纖維蛋白原纖維蛋白

21、原 正常正常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 正常正常1.因子因子VII缺乏。缺乏。2.開(kāi)始口服抗凝劑開(kāi)始口服抗凝劑治療。治療。3. 輕型因子輕型因子II、V或或X缺乏。缺乏?？赡艽嬖诘脑颍嚎赡艽嬖诘脑颍海ǘǘ┠蜃幽蜃覫III、VIIVII、IXIX、X X的半衰期的半衰期 FII: 60h FVII: 68h FIX: 1224h FX:4872hPT對(duì)共同途徑的凝血因子活性比較敏感對(duì)共同途徑的凝血因子活性比較敏感 正常情況下： 外源凝血系統(tǒng)激活只需8秒鐘， 內(nèi)源凝血系統(tǒng)激活通常需要3-5分鐘可能存在的原因：可能存在的原因：PT 正常正常APTT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)TT 正常正常纖維蛋白原纖維蛋

22、白原 正常正常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 正常正常1.內(nèi)源因子缺乏，如因子內(nèi)源因子缺乏，如因子VIII，IX，XI和和XII，甚至，甚至PK和和HMWK缺乏。缺乏。2.低低FVIII水平的水平的vWD。3.狼瘡抗凝物存在。狼瘡抗凝物存在。4.肝素，如治療病人或標(biāo)肝素，如治療病人或標(biāo)本污染。本污染。但但TT對(duì)肝素敏感，通常延長(zhǎng)對(duì)肝素敏感，通常延長(zhǎng)（三）（三）血管性血友病因子（血管性血友病因子（VWFVWF）主要生理功能：促進(jìn)血小板在內(nèi)皮下的粘附，起到架橋作用；保護(hù)血漿凝血因子的活性，與F形成復(fù)合物；促進(jìn)凝血因子的合成和分泌，穩(wěn)定FmRNA。 由血管內(nèi)皮細(xì)胞棒管小體合成 ，當(dāng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷時(shí)在血液中表

23、達(dá)增高，為血管內(nèi)皮損傷的標(biāo)志物。缺乏可導(dǎo)致FVIII活性降低，引起出血，稱(chēng)血管性血友?。╲WD)。表面接觸表面接觸FXIIFXIIaFXIFXIaHMWKFIXFIXaFVIIIaCa+PF3Ca+FXaFVaCa+PF3FXFIIFIIaFgFbLAC抗凝機(jī)制抗凝機(jī)制內(nèi)源凝血系統(tǒng)內(nèi)源凝血系統(tǒng)LAC可能存在的原因：可能存在的原因：PT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)APTT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)TT 正常正常纖維蛋白原纖維蛋白原 正常正常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 正常正常1.維生素維生素K缺乏。缺乏。2.口服抗凝劑、誤食口服抗凝劑、誤食老鼠藥。老鼠藥。3.肝病導(dǎo)致多因子缺肝病導(dǎo)致多因子缺乏。乏。 （往往（往往FIB、PLT也異常）

24、也異常）4. 因子因子II，V，X缺乏。缺乏。（四）（四） 依賴(lài)維生素依賴(lài)維生素K K凝血因子凝血因子 包括FIIFII、VIIVII、IXIX、X X，其共同特點(diǎn)-氨基末端含有數(shù)量不等的 -羧基谷氨酸羧基谷氨酸 在肝合成必須依賴(lài)依賴(lài)VKVK，否則無(wú)凝血活性 VKVK缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病缺乏可導(dǎo)致新生兒出血或獲得性成人出血性疾病 具有結(jié)合Ca+的能力，并借助于Ca+ 與磷脂膜結(jié)合，Ca+起“搭橋搭橋”作用。-羧基谷氨酸羧基谷氨酸CaCa+磷脂膜磷脂膜IIII、VIIVIIIXIX、X X可能存在的原因：可能存在的原因：PT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)A P T T 延 長(zhǎng)延 長(zhǎng)T T 延

25、長(zhǎng)延 長(zhǎng)纖維蛋白原纖維蛋白原 正常正常/異常異常血 小 板 計(jì) 數(shù)血 小 板 計(jì) 數(shù) 正 常正 常1.大量肝素。大量肝素。2.低低-，無(wú)，無(wú)-和異纖和異纖維蛋白血癥。維蛋白血癥。3.某些肝病。某些肝病。4.原發(fā)性高纖溶。原發(fā)性高纖溶。（五）（五）肝素的抗凝原理：肝素的抗凝原理： 肝素肝素+ +ATAT（構(gòu)型改變暴露活性中心）（構(gòu)型改變暴露活性中心）精氨酸精氨酸 +IIa+IIa、XaXa、XIIaXIIa、XIaXIa、IXaIXa ( (絲氨酸蛋白酶絲氨酸蛋白酶) ) （1 1：1 1形成復(fù)合物）形成復(fù)合物） 從而使這些酶失去活性從而使這些酶失去活性 VIIaVIIa 不被不被ATAT抑制抑

26、制PT為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子為外源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 VIIaVIIaAPTTAPTT為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子為內(nèi)源凝血系統(tǒng)的篩選試驗(yàn)，其啟動(dòng)因子 XIIaXIIaTTTT所用的試劑是所用的試劑是 IIaIIa纖溶功能亢進(jìn)原發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)：原發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)： 是由于纖溶酶原激活過(guò)多，導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)。是由于纖溶酶原激活過(guò)多，導(dǎo)致纖溶酶活性增強(qiáng)。見(jiàn)于：腺體手術(shù)、肝病、惡性腫瘤等。見(jiàn)于：腺體手術(shù)、肝病、惡性腫瘤等。繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)：繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)： 是由于凝血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致纖溶功能亢進(jìn)。是由于凝血功能亢進(jìn)，導(dǎo)致纖溶功能亢進(jìn)。 如：如：DIC 實(shí)驗(yàn)室

27、檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查：D-D、TAT、FM等明顯增多。等明顯增多?？赡艽嬖诘脑颍嚎赡艽嬖诘脑颍篜T 正常正常APTT 正常正常TT 正常正常纖維蛋白原纖維蛋白原 正常正常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 降低降低僅血小板計(jì)數(shù)降低。僅血小板計(jì)數(shù)降低。需考慮骨髓穿刺，需考慮骨髓穿刺，排除骨髓衰竭和檢排除骨髓衰竭和檢查巨核細(xì)胞。查巨核細(xì)胞。若骨髓巨核細(xì)胞形若骨髓巨核細(xì)胞形態(tài)和數(shù)量正常，需態(tài)和數(shù)量正常，需考慮外周破壞?？紤]外周破壞。需要注意的是需要注意的是PLT是否真的降低是否真的降低（六）（六）血小板數(shù)量減少的注意事項(xiàng)血小板數(shù)量減少的注意事項(xiàng)查看臨床診斷及歷史記錄查看臨床診斷及歷史記錄確定是否假性血小板減少確定

28、是否假性血小板減少（EDTA誘聚）誘聚）1個(gè)血小板個(gè)血小板/油鏡讀片視野油鏡讀片視野 10 x109/L涂片、手工計(jì)數(shù)涂片、手工計(jì)數(shù)常見(jiàn)血小板減少性疾?。撼Ｒ?jiàn)血小板減少性疾?。?原發(fā)性：原發(fā)性：ITP 繼發(fā)性：血液病、肝病、化療、免疫性疾病等繼發(fā)性：血液病、肝病、化療、免疫性疾病等可能存在的原因：可能存在的原因：PT 延長(zhǎng)延長(zhǎng)A P T T 延 長(zhǎng)延 長(zhǎng)TT 正常正常/異常異常纖維蛋白原纖維蛋白原 正常正常/異常異常血小板計(jì)數(shù)血小板計(jì)數(shù) 降低降低1.大量輸血后。貯大量輸血后。貯存血存血/血漿中凝血漿中凝血因子缺乏。血因子缺乏。2.某些慢性肝病，某些慢性肝病，特別是特別是肝硬化肝硬化。3.失血性休克。失血性休克