神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護課件

1、神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護神經(jīng)外科神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護危重病人的監(jiān)護(JINH)黎平縣人民(rnmn)醫(yī)院外五科第一頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。神經(jīng)外科危重病人多，并發(fā)癥多、病情變化快。所以，對于所以，對于(duy)(duy)神經(jīng)外科危重病人實施集中監(jiān)神經(jīng)外科危重病人實施集中監(jiān)護顯得尤為必要。護顯得尤為必要。第二頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護神經(jīng)外科加強監(jiān)護神經(jīng)外科加強監(jiān)護(JINH)(JINH)病房（病房（NSICUNSICU）是負(fù)責(zé)是負(fù)責(zé)(fz)(fz)收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外收治有危及生命可能的重癥神經(jīng)外科病人。因此，幾乎所

2、有的神經(jīng)外科危重病人科病人。因此，幾乎所有的神經(jīng)外科危重病人都應(yīng)作為都應(yīng)作為NSICUNSICU的選擇對象。的選擇對象。第三頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動等待手術(shù)治療的危重病人；如：患有顱內(nèi)動脈瘤者，隨時都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱脈瘤者，隨時都可能發(fā)生破裂的可能性；有顱內(nèi)壓增高者，隨時有可能發(fā)生腦疝的危險。內(nèi)壓增高者，隨時有可能發(fā)生腦疝的危險。嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)嚴(yán)重的腦挫傷或顱內(nèi)血腫者，病情危重需嚴(yán)密觀察密觀察(gunch)(gunch)。顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。顱腦手術(shù)后或術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥者等。第四頁，共三十七

3、頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護在在NSICUNSICU中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重中，同樣把循環(huán)、呼吸、體溫作為重要的監(jiān)測指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人要的監(jiān)測指標(biāo)，但神經(jīng)外科病人(bngrn)(bngrn)有其特殊有其特殊性，多數(shù)病人性，多數(shù)病人(bngrn)(bngrn)會出現(xiàn)意識、瞳孔、運動、會出現(xiàn)意識、瞳孔、運動、感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神感覺、反射及顱內(nèi)壓等方面的改變。因此，神經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護是經(jīng)功能和顱內(nèi)壓的監(jiān)護是NSICUNSICU的主要監(jiān)護內(nèi)的主要監(jiān)護內(nèi)容，同時，并發(fā)癥的觀察與護理亦很重要。容，同時，并發(fā)癥的觀察與護理亦很重要。第五頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護

4、 、神經(jīng)功能監(jiān)護、神經(jīng)功能監(jiān)護 主要包括對病人意識主要包括對病人意識(y sh)、瞳孔以及運動、感覺、瞳孔以及運動、感覺和反射等的觀察和判斷。和反射等的觀察和判斷。第六頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護1 . 意識監(jiān)護意識監(jiān)護 意識障礙的分類意識障礙的分類 清楚，嗜睡，清楚，嗜睡，昏迷：根據(jù)其程度又有深、淺昏迷之分?；杳裕焊鶕?jù)其程度又有深、淺昏迷之分。 意識障礙的評定意識障礙的評定 在國際上均采用格在國際上均采用格拉斯哥昏迷計分法。此方法能準(zhǔn)確地對病人拉斯哥昏迷計分法。此方法能準(zhǔn)確地對病人(bngrn)的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人的意識狀態(tài)進行判斷。它是根據(jù)病人(bngrn)的的睜眼、

5、語言及運動睜眼、語言及運動對刺激的不同反應(yīng)對刺激的不同反應(yīng)給予計分，總分為給予計分，總分為15分，分，1412分為輕度昏分為輕度昏迷，迷，119分為中度昏迷，分為中度昏迷，84分為重度昏迷分為重度昏迷，預(yù)后較差，預(yù)后較差，3分以下罕有生存。分以下罕有生存。第七頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護格拉斯哥昏迷格拉斯哥昏迷(HNM)分級分級睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 計分計分 言語反應(yīng)言語反應(yīng) 計分計分 運動反應(yīng)運動反應(yīng) 計分計分 自動睜眼自動睜眼 4 回答正確回答正確 5 按吩咐運動按吩咐運動 6 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 回答錯誤回答錯誤 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睜眼刺痛睜眼 2 語無倫次語無倫次

6、3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睜眼不能睜眼 1 只能發(fā)聲只能發(fā)聲 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能發(fā)聲不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活動不能活動 1第八頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護2、瞳孔的監(jiān)護、瞳孔的監(jiān)護 瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常瞳孔是重癥昏迷病人觀察的重要指標(biāo)。正常情況瞳孔直徑大小為情況瞳孔直徑大小為24mm，兩側(cè)，兩側(cè)(lin c)等大等等大等圓，對光反應(yīng)靈敏。圓，對光反應(yīng)靈敏。異常情況可分為以下幾種異常情況可分為以下幾種第九頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護腦疝：腦疝： 早期患側(cè)瞳孔縮小，時間短；中期早期患側(cè)瞳孔縮小，時間短；中期患側(cè)瞳孔散大，眼球固

7、定，對光患側(cè)瞳孔散大，眼球固定，對光(du gung)反應(yīng)遲反應(yīng)遲鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表鈍或消失；晚期兩側(cè)瞳孔散大，眼球固定，表示瀕危狀態(tài)；示瀕危狀態(tài)；瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消瞳孔時大時小，雙側(cè)交替變化，對光反射消失，并伴有中樞性高熱時為失，并伴有中樞性高熱時為腦干損傷。腦干損傷。第十頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護視神經(jīng)損傷或動眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)視神經(jīng)損傷或動眼神經(jīng)麻痹也可出現(xiàn)傷側(cè)瞳孔散大，但瞳孔散大，但視神經(jīng)損傷視神經(jīng)損傷直接對光反射消失，直接對光反射消失，間接對光反應(yīng)存在，間接對光反應(yīng)存在，動眼神經(jīng)麻痹動眼神經(jīng)麻痹直接、間直接、間接對光反應(yīng)都消失

8、，兩者都神志清楚，與腦接對光反應(yīng)都消失，兩者都神志清楚，與腦疝表現(xiàn)不一致疝表現(xiàn)不一致患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連患過虹膜睫狀體炎者，瞳孔可因虹膜粘連而不規(guī)則，對光反應(yīng)遲鈍。而不規(guī)則，對光反應(yīng)遲鈍。某些某些(mu xi)藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，藥物可使病人的瞳孔發(fā)生變化，如：如：阿托品中毒阿托品中毒時雙側(cè)瞳孔散大；時雙側(cè)瞳孔散大；嗎啡中毒嗎啡中毒時雙側(cè)瞳孔縮小。時雙側(cè)瞳孔縮小。第十一頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護3、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護、感覺和反射系統(tǒng)的監(jiān)護 重癥監(jiān)護室的患者應(yīng)每日評估四肢肌力、重癥監(jiān)護室的患者應(yīng)每日評估四肢肌力、感覺及反射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺及反射感覺及反

9、射情況，若發(fā)現(xiàn)肌力、感覺及反射異常時，應(yīng)及時記錄其變化的性質(zhì)異常時，應(yīng)及時記錄其變化的性質(zhì)(xngzh)、范、范圍及程度，并及時報告醫(yī)師或上級醫(yī)師。圍及程度，并及時報告醫(yī)師或上級醫(yī)師。 第十二頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護0級 肌肉完全麻痹，觸診肌肉完全無收縮；級 肌肉有主動收縮力，但不能帶動關(guān)節(jié)活動 ；級 可以(ky)帶動關(guān)節(jié)水平活動，但不能對抗重力；級 能對抗重力做主動關(guān)節(jié)活動（能抬離床面 ），但不能對抗阻；級 能對抗較大的阻力，但比正常者弱 ；級 正常肌力第十三頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護、體溫的監(jiān)護、體溫的監(jiān)護 1、 中樞性體溫升高中樞性體溫升高 常見于腦干損傷、腫常

10、見于腦干損傷、腫瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要瘤或手術(shù)所致體溫內(nèi)調(diào)節(jié)中樞受損，此時主要是以物理降溫為主。是以物理降溫為主。 2 、周圍性體溫升高、周圍性體溫升高 常見于感染引起的炎常見于感染引起的炎癥癥(ynzhng)，可采取藥物或物理降溫。，可采取藥物或物理降溫。第十四頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護 、循環(huán)功能監(jiān)護、循環(huán)功能監(jiān)護 1、 心率、心律、心電波形監(jiān)護心率、心律、心電波形監(jiān)護 中樞性心率改變：中樞性心率改變：主要為腦干損傷或病變累及主要為腦干損傷或病變累及心血管運動中樞心血管運動中樞(zhngsh)所致。心動過速可用所致。心動過速可用受體拮受體拮抗劑治療；另一種原因

11、是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦抗劑治療；另一種原因是因為顱內(nèi)壓增高，發(fā)生腦疝所致，應(yīng)及時給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或疝所致，應(yīng)及時給予甘露醇靜滴或腦室穿刺引流或急診手術(shù)。急診手術(shù)。第十五頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護 非中樞性病變所致心率非中樞性病變所致心率(xn l)改變：改變：常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染常見于心臟疾患、有效循環(huán)血容量不足，感染所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰所致的體溫增高以及各種原因所致的心功能衰竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原竭。在監(jiān)護過程中應(yīng)注意分析其原因，處理原則以糾正原發(fā)病因為主。則以糾正原發(fā)病因為主。第十六頁，共三十七頁。神經(jīng)外科

12、危重病人的監(jiān)護2、 血壓的監(jiān)護血壓的監(jiān)護 血壓過高血壓過高 (140/90mmHg). 原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，原發(fā)性高血壓：遵醫(yī)囑應(yīng)用藥物治療，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，選擇作用平緩的降壓藥物，防止血壓驟降，引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；引起腦血流量減少，導(dǎo)致腦缺血；顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱顱內(nèi)高壓導(dǎo)致高血壓：處理原則以降低顱內(nèi)壓為主；內(nèi)壓為主；腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓腦血管疾病的病人因腦血管痙攣所致血壓升高升高(shn o)，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓，應(yīng)以緩解血管痙攣為主，降壓應(yīng)注意平緩。應(yīng)注意平緩。第十七頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)

13、護2012中國腦血管防治中國腦血管防治(fngzh)指南指南1、腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血、腦出血患者不要急于降血壓，因為腦出血后血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我后血壓升高是對顱內(nèi)壓升高的一種反射性自我調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定調(diào)節(jié)，因先給予降顱壓，再根據(jù)血壓情況決定是否給予降壓藥。是否給予降壓藥。2、血壓、血壓200/110mmHg時，在降顱內(nèi)壓時可時，在降顱內(nèi)壓時可慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前慎重平穩(wěn)降血壓治療，可使血壓略高于發(fā)病前水平或或水平或或170/100mmHg左右。血壓降低幅度左右。血壓降低幅度不宜過大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦不宜

14、過大，否則可能引起腦灌溉不足，引起腦水腫加重。收縮壓水腫加重。收縮壓165mmHg或舒張壓或舒張壓95mmHg可暫不給于降壓藥?？蓵翰唤o于降壓藥。第十八頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護血壓過低血壓過低(30次次/分，則為呼吸過快。分，則為呼吸過快。神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺神經(jīng)外科的病人出現(xiàn)呼吸過快時，常提示腦缺氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，氧和顱內(nèi)壓增高，二者之間又是相互作用的，腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓腦缺氧引起腦水腫，加重顱內(nèi)高壓(goy)；而顱內(nèi)；而顱內(nèi)高壓高壓(goy)使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因使腦血循環(huán)速度下降，加重腦缺氧。因此在監(jiān)護過程中

15、，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時，應(yīng)此在監(jiān)護過程中，當(dāng)發(fā)現(xiàn)病人呼吸過快時，應(yīng)高度警惕，積極尋找病因。處理時應(yīng)以積極治高度警惕，積極尋找病因。處理時應(yīng)以積極治療原發(fā)病為主，但對呼吸頻率過快，病人有缺療原發(fā)病為主，但對呼吸頻率過快，病人有缺氧表現(xiàn)，血氣檢查為低氧血癥時，應(yīng)考慮使用氧表現(xiàn)，血氣檢查為低氧血癥時，應(yīng)考慮使用呼吸機。呼吸機。第二十一頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護呼吸過慢呼吸過慢 當(dāng)呼吸當(dāng)呼吸4000ml或或1h尿量尿量150200ml，電解質(zhì)紊，電解質(zhì)紊亂。亂。3、加強監(jiān)護、加強監(jiān)護 第二十九頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍 1、原因：、原因：因丘腦下部及腦干受損

16、后可反射性引起胃因丘腦下部及腦干受損后可反射性引起胃粘膜糜爛、潰瘍；粘膜糜爛、潰瘍；長時間未進食長時間未進食(jnsh)，致胃粘膜水腫、缺血，致胃粘膜水腫、缺血；激素的大量應(yīng)用等。激素的大量應(yīng)用等。第三十頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護2、臨床表現(xiàn)：、臨床表現(xiàn)：嘔血、便血或潛血陽性；嘔血、便血或潛血陽性；血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下血容量不足的表現(xiàn)：血壓下降、血色素下降、心率增快、尿量減少等；降、心率增快、尿量減少等；無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進行性加深（低無明顯顱內(nèi)壓變化的昏迷進行性加深（低鈉血癥除外）；鈉血癥除外）；除低鉀外無其他原因可解釋除低鉀外無其他原因可解釋(jish)的腹

17、脹；的腹脹；腸鳴音活躍。腸鳴音活躍。3、加強監(jiān)護。、加強監(jiān)護。第三十一頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護 癲癇癲癇 1、原因：、原因：術(shù)后腦水腫、缺氧；術(shù)后腦水腫、缺氧；血管痙攣；血管痙攣；術(shù)前癲癇灶未能切除；術(shù)前癲癇灶未能切除；額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；額頂及顳部手術(shù)發(fā)生率高；手術(shù)或外傷手術(shù)或外傷(wishng)疤痕。疤痕。第三十二頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護 2、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙攣。、臨床表現(xiàn)為局灶性或全身強直一陣痙攣。3、監(jiān)護：、監(jiān)護：重視發(fā)作先兆；重視發(fā)作先兆；術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物術(shù)后用鎮(zhèn)靜藥物(yow)，逐漸減量；，逐漸減量；加強安全防范措施。加強安全防范措施。

18、第三十三頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護腦脊液漏腦脊液漏 1、原因：手術(shù)或外傷所致。、原因：手術(shù)或外傷所致。2、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或、臨床表現(xiàn)為術(shù)后腦脊液從鼻腔、耳道或傷口流出。傷口流出。 3、監(jiān)護：嚴(yán)密觀察傷口、耳鼻道；取、監(jiān)護：嚴(yán)密觀察傷口、耳鼻道；取平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用平臥位或頭高位，借顱內(nèi)壓降低或重力作用壓閉漏口；囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏壓閉漏口；囑病人不要用力咳嗽、打噴嚏和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染和擤鼻涕，防止顱內(nèi)積氣和污染(wrn)的腦脊的腦脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保液逆流；漏夜的耳鼻不可填塞、沖洗，保持外耳道清潔。持外耳道清潔。第三十四頁，共三十七頁。神經(jīng)外科危重病人的監(jiān)護 三、引流管的護理三、引流管的護理1、引流瓶高度：、引流瓶高度：腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦腦室引流瓶高度（指引流管的最高處距側(cè)腦室的距離）為室的距離）為1015cm；創(chuàng)腔引流瓶低創(chuàng)腔引流瓶低2、引流早期速度、引流早期速度(sd)禁忌過快，防止顱內(nèi)壓驟禁忌過快