病例討論乙肝相關(guān)性腎炎

1、LOGO腎病內(nèi)科一病區(qū)腎病內(nèi)科一病區(qū)3131床床中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院2014年 04月02日.何四秀，女，何四秀，女，3838歲，已婚，漢族歲，已婚，漢族20142014年年0303月月2828日入住我科日入住我科主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝主訴：發(fā)現(xiàn)乙肝8 8年，雙下肢浮腫年，雙下肢浮腫7 7月。月。 基本情況基本情況.現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史v患者于患者于20132013年年1010月月2929日因日因“多飲多食多飲多食6 6年，雙下肢水腫年，雙下肢水腫2 2月余月余”第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿第一次入住我院我科。查尿沉渣提示蛋白尿+，紅細(xì)胞，紅細(xì)胞總數(shù)總數(shù)80008000個(gè)個(gè)/ml

2、/ml，2424小時(shí)尿總蛋白定量小時(shí)尿總蛋白定量9681.00mg/day9681.00mg/day，乙肝表面抗原、乙肝表面抗原、e e抗體、核心抗體抗體、核心抗體IgGIgG、核心抗體、核心抗體IgMIgM陽(yáng)性，陽(yáng)性，HBV-DNAHBV-DNA：2.26E+07IU/mL2.26E+07IU/mL，腎穿提示：乙肝相關(guān)性腎炎（局，腎穿提示：乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型），診斷為灶節(jié)段硬化型），診斷為“ 乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型），化型），2 2型糖尿病型糖尿病”。予以抗病毒、降血糖、利尿消腫、。予以抗病毒、降血糖、利尿消腫、補(bǔ)鈣、增強(qiáng)免疫等對(duì)癥支持治療后，病

3、情好轉(zhuǎn)于補(bǔ)鈣、增強(qiáng)免疫等對(duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)于20132013年年1111月月1313日出院。日出院。.現(xiàn)現(xiàn) 病病 史史v 出院后患者未規(guī)律用藥，出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，期間復(fù)查出院后患者未規(guī)律用藥，出現(xiàn)反復(fù)雙下肢浮腫，期間復(fù)查尿蛋白在尿蛋白在2+2+到到3+3+波動(dòng)。波動(dòng)。2014-3-72014-3-7于郴州市第一人民醫(yī)院就于郴州市第一人民醫(yī)院就診，檢查提示血尿診，檢查提示血尿+蛋白尿蛋白尿+，白蛋白，白蛋白12.7g/L12.7g/L，給予，給予降糖、抗病毒、抗癆、利尿等對(duì)癥支持治療，未見(jiàn)明顯好降糖、抗病毒、抗癆、利尿等對(duì)癥支持治療，未見(jiàn)明顯好轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)腹脹等不適，

4、遂來(lái)我轉(zhuǎn)，雙下肢浮腫進(jìn)行性加重，并出現(xiàn)腹脹等不適，遂來(lái)我院，門(mén)診以院，門(mén)診以“乙肝相關(guān)性腎炎乙肝相關(guān)性腎炎”收入院。收入院。.v 起病以來(lái)，患者無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)脫發(fā)、畏起病以來(lái)，患者無(wú)尿頻、尿急、尿痛，無(wú)脫發(fā)、畏光、口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉便秘相交替現(xiàn)象光、口腔潰瘍及雷諾現(xiàn)象，無(wú)腹瀉便秘相交替現(xiàn)象，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黃、成形，精神可，食欲欠佳，睡眠可，大便色黃、成形，小便量少，約小便量少，約400ml/400ml/天，體重?zé)o明顯變化。天，體重?zé)o明顯變化?，F(xiàn)現(xiàn) 病病 史史.既往史/個(gè)人史/婚育史/家族史v 既往史：既往史：7 7年曾患肺結(jié)核，在外院予抗癆治療年曾患肺結(jié)核，在

5、外院予抗癆治療8 8月（具體不詳），自訴病月（具體不詳），自訴病情好轉(zhuǎn)后停藥。有情好轉(zhuǎn)后停藥。有“糖尿病糖尿病”病史病史7 7年，開(kāi)始服用年，開(kāi)始服用“玉飲片玉飲片”控制血糖控制血糖，后改為胰島素，未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。否認(rèn)瘧疾病史，否，后改為胰島素，未監(jiān)測(cè)血糖，血糖控制情況不詳。否認(rèn)瘧疾病史，否認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷認(rèn)高血壓、心臟病史，否認(rèn)腦血管疾病、精神疾病史，否認(rèn)手術(shù)、外傷、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。、輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。v 個(gè)人史：生于湖南省寧遠(yuǎn)縣個(gè)人史：生于湖南省寧遠(yuǎn)縣, ,久居本地，無(wú)傳染

6、病史，無(wú)吸煙飲酒史。久居本地，無(wú)傳染病史，無(wú)吸煙飲酒史。v 婚育史：婚育史：2525歲結(jié)婚，孕歲結(jié)婚，孕1 1產(chǎn)產(chǎn)1 1流流0 0，育有，育有1 1兒，配偶及兒子均體健。兒，配偶及兒子均體健。v 家族史：無(wú)特殊家族史。家族史：無(wú)特殊家族史。.TextTextText Text體體 格格 檢檢 查查 T 36.3T 36.3，P P：8080次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：114/71mmHg114/71mmHg 慢性面容慢性面容，神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全，神志清楚，精神尚可，全身皮膚粘膜未見(jiàn)黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大

7、。顏面部稍浮腫顏面部稍浮腫，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外，眼球活動(dòng)自如，無(wú)外突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等突，結(jié)合膜無(wú)充血及水腫，鞏膜無(wú)黃染，角膜透明，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)出血點(diǎn)，伸舌居中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟中，無(wú)震顫，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大，無(wú)膿性分泌物。頸軟無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)血管雜音，氣管居中，肝頸靜脈回流征陰性。，肝頸靜脈回流征陰性。.體體 格格 檢檢 查查v 胸廓無(wú)畸形，雙

8、側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，胸廓無(wú)畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度對(duì)稱(chēng)，語(yǔ)顫無(wú)增強(qiáng)，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕性羅音和胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)隆起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率次起，心界無(wú)擴(kuò)大，心率次8080分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱分，律齊，心音無(wú)明顯增強(qiáng)和減弱，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及腹，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平軟，全腹無(wú)壓痛及腹肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性肌緊張，未觸及腹部包塊，肝、脾肋緣下未觸及，莫菲氏征陰性，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。關(guān)

9、節(jié)，肝及腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腹部移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常。關(guān)節(jié)無(wú)紅腫，無(wú)紅腫，雙下肢重度凹陷性浮腫雙下肢重度凹陷性浮腫，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢，雙下肢皮膚無(wú)色素沉著。四肢肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。肌力、肌張力正常。生理反射存在，病理反射未引出。.入入 院院 診診 斷斷1.1.病毒性肝炎（乙型）慢性輕度病毒性肝炎（乙型）慢性輕度 乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型）乙肝相關(guān)性腎炎（局灶節(jié)段硬化型） 2.22.2型糖尿病型糖尿病 3.3.繼發(fā)性肺結(jié)核繼發(fā)性肺結(jié)核 4.4.甲狀腺功能減退甲狀腺功能減退 5.5.胰管結(jié)石胰管結(jié)石.實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)血常規(guī)時(shí)時(shí) 間間 WBC(109/L)

10、 RBC(1012/L)Hb(g/L) Pt（109/L)N(%)2014.2.1410.53109/L119g/L399109/L2014.3.286.45109/L5.281012/L108g/l259109/L54.14%尿沉渣尿沉渣時(shí)時(shí) 間間 蛋白質(zhì)定性蛋白質(zhì)定性 紅細(xì)胞紅細(xì)胞/個(gè)個(gè)變異型變異型%白細(xì)胞個(gè)白細(xì)胞個(gè)/HP2013.10.30+8000/0-52013.11.12+8000/0-52014.3.18+滿(mǎn)視野30%0-52014.3.31+6250068%0-5治療后治療后.實(shí)驗(yàn)室檢查血清白蛋白血清白蛋白時(shí)間時(shí)間2013.10.312014.2.142014.3.31白蛋白白

11、蛋白17.0g/l21.5g/L11.5g/l時(shí)間時(shí)間2013.10.312014.3.31尿總蛋白定量尿總蛋白定量9681.00mg/day4916.56mg/day24h尿蛋白定量尿蛋白定量時(shí)時(shí) 間間尿素氮尿素氮 肌肌 酐酐尿酸尿酸2013.10.304.36mmol/l60.4umol/l299.5umol/l2014.3.18-2014.3.318.70mmol/l122.1umol/l261.3umol/l腎功能腎功能.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查血脂：血脂：甘油三酯甘油三酯2.78mmol/l2.78mmol/l，總膽固醇，總膽固醇11.80mmol/l11.80mmol/l 高密度脂蛋白

12、膽固醇高密度脂蛋白膽固醇1.04mmol/l1.04mmol/l，低密度脂蛋白膽固醇，低密度脂蛋白膽固醇8.87mmol/l8.87mmol/l凝血功能：凝血功能：PTPT：21.721.7，APTTAPTT：43.5sec43.5sec，D2D2聚體：聚體：3.57ug/mL3.57ug/mL甲狀腺功能：甲狀腺功能：FT3:FT3:3.28pmol/L3.28pmol/L，F(xiàn)T4FT4：11.13pmol/L11.13pmol/L，TSH TSH 13.18mIU/L13.18mIU/L結(jié)核全套：結(jié)核全套：PPD-IgG PPD-IgG 陽(yáng)性，陽(yáng)性，PPD-IgM PPD-IgM 陰性，陰性

13、，結(jié)明試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)明試驗(yàn)陽(yáng)性糖化血紅蛋白：糖化血紅蛋白：8.40%8.40%，甲狀旁腺素：甲狀旁腺素：16.50pmol/L16.50pmol/L余肝功能、電解質(zhì)、免疫全套、抗余肝功能、電解質(zhì)、免疫全套、抗ENAENA全套、血管炎三項(xiàng)、狼瘡全套、補(bǔ)體等均全套、血管炎三項(xiàng)、狼瘡全套、補(bǔ)體等均未見(jiàn)異常未見(jiàn)異常 HBsAgHBsAbHBeAgHBeAbHBcAb（IgG）HBcAb（IgM）2013.10.30+ +- - -+ + + +2014.03.31+ +- - - -+ + +肝炎全套肝炎全套.影像學(xué)資料胸片：胸片：B超：超： . 腎活檢病理免疫熒光：可見(jiàn)腎活檢病理免疫熒光：可見(jiàn)12個(gè)腎小

14、球，個(gè)腎小球，IgA（-）、）、IgG（-）、）、IgM（-）、）、C1q（-）、）、C3（-）、）、Fib(-)。免疫組化：可見(jiàn)。免疫組化：可見(jiàn)17個(gè)腎小個(gè)腎小球，球，HbeAg（+）沉積于系膜區(qū)、腎小管壁及小血管壁。）沉積于系膜區(qū)、腎小管壁及小血管壁。 電鏡示：腎小球多節(jié)段系膜基質(zhì)增生并電子致密物沉著。電鏡示：腎小球多節(jié)段系膜基質(zhì)增生并電子致密物沉著。病理報(bào)告.入院后治療入院后治療v 抗病毒：拉米夫定抗病毒：拉米夫定 100mg QD100mg QDv 免疫抑制：雷公藤多苷免疫抑制：雷公藤多苷 20mg TID20mg TIDv 降糖：諾和銳降糖：諾和銳30 30 早早16U 16U 晚晚14U14Uv 抗凝：雙密達(dá)莫抗凝：雙密達(dá)莫 50 TID + 50 TID + 低分子肝素低分子肝素 4000 IH QD4000 IH QDv 利尿：螺內(nèi)酯利尿：螺內(nèi)酯40mg BID+40mg BID+呋塞米呋塞米 20mg BID20mg BIDv 抗癆：利福噴丁抗癆：利福噴丁+ +異煙肼異煙肼+ +乙胺丁醇乙胺丁醇v 補(bǔ)充甲狀腺素：左甲狀腺素鈉補(bǔ)充甲狀腺素：左甲狀腺素鈉 50ug QD50ug QDv 護(hù)腎：百令膠囊護(hù)腎：百令膠囊