三聯(lián)療法根除率及其不良反應(yīng)

1、三聯(lián)療法根除率及其不良反應(yīng)幽門螺桿菌(Hpylori)感染是一個(gè)十分普遍的公共衛(wèi)生問題，發(fā)展中國(guó)家感染率高達(dá)70%90%，發(fā)達(dá)國(guó)家約為25%50%1。Hpylori感染與慢性胃炎、消化性潰瘍密切相關(guān)，并且是胃癌、胃黏膜相關(guān)淋巴樣組織淋巴瘤的發(fā)生發(fā)展的重要危險(xiǎn)因子2，已被世界衛(wèi)生組織歸為I類致癌因子3。目前國(guó)內(nèi)外推薦的Hpylori根除治療方案為質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑聯(lián)合克拉霉素和阿莫西林或甲硝唑，可獲得65%90%的根除率，但仍有10%35%的患者細(xì)菌不能被根除，根除失敗的主要的因素是細(xì)菌耐藥及患者依存性差。Hpylori根除治療過程中常會(huì)出現(xiàn)抗生素相關(guān)胃腸道不良反應(yīng)，如腹瀉惡心嘔吐腹脹、腹痛等。

2、眾多研究報(bào)道一些微生態(tài)制劑(probiotics)，如乳桿菌(Lactobacillus)在體外和體內(nèi)均能抑制Hpylori在胃腸道黏膜定植4，5。許多微生態(tài)制劑與三聯(lián)療法聯(lián)合的臨床試驗(yàn)獲得了較高的Hpylori根除率，不良反應(yīng)發(fā)生率亦明顯降低68;然而也有許多臨床試驗(yàn)結(jié)果認(rèn)為微生態(tài)制劑聯(lián)合三聯(lián)療法并不能提高根除率9，10。而且，有的試驗(yàn)因研究的樣本含量少并不能得出確切的統(tǒng)計(jì)結(jié)果。因此，本研究嚴(yán)格納入相關(guān)隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)進(jìn)行Meta分析，系統(tǒng)性評(píng)價(jià)微生態(tài)制劑聯(lián)合三聯(lián)療法能否提高Hpylori根除率，減少根除過程中的不良反應(yīng)。 1材料與方法 11文獻(xiàn)檢索方法 檢索詞

3、及檢索式:probiotics和Hpylori，中文檢索詞:微生態(tài)制劑和幽門螺桿菌。檢索庫(kù):聯(lián)機(jī)檢索PubMed、維普、萬方、CNKI、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限1979年1月至2011年10月。 12文獻(xiàn)納入和排除 標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn);(2)研究對(duì)象從未接受過Hpylori根除治療，不考慮進(jìn)入試驗(yàn)時(shí)的年齡和初始癥狀;(3)對(duì)照組接受標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法或三聯(lián)療法聯(lián)合安慰劑治療，治療組接受微生態(tài)制劑聯(lián)合與對(duì)照組相同的三聯(lián)療法治療;(4)Hpylori根除率和(或)不良反應(yīng)數(shù)據(jù)齊全;(5)根除治療至少4周后以活檢組織學(xué)或尿素呼氣試驗(yàn)證實(shí)Hpylori感染情況;

4、(6)不限制微生態(tài)制劑的類型和使用時(shí)間;(7)文獻(xiàn)語(yǔ)種為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn):對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)，無法提取統(tǒng)計(jì)學(xué)內(nèi)容的研究，重復(fù)發(fā)表的論文，綜述、評(píng)論或講座等。 13入選文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 評(píng)閱標(biāo)準(zhǔn)參照改良的Jadad評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。所有文獻(xiàn)的納入由兩名研究者獨(dú)立進(jìn)行，存在意見分歧時(shí)，由第三名研究者參與決定納入與否。對(duì)納入文獻(xiàn)的質(zhì)量行Jadad評(píng)分，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)基于以下3點(diǎn):隨機(jī)化雙盲和失訪的描述，分值范圍為07分。由兩名研究者獨(dú)立評(píng)分，3分者為低質(zhì)量文獻(xiàn)。 14數(shù)據(jù)提取 從納入文獻(xiàn)中提取關(guān)鍵數(shù)據(jù)，包括Hpylori根除率和總不良反應(yīng)發(fā)生率，以及進(jìn)入試驗(yàn)患者例數(shù)

5、、益生菌類型和用藥時(shí)間、根除治療方案及時(shí)間、Hpylori檢測(cè)方法等。 15數(shù)據(jù)分析 采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan51軟件。對(duì)于二分變量使用相對(duì)危險(xiǎn)度(relativerisk，RR)，連續(xù)性變量使用標(biāo)準(zhǔn)化均差(standardizedmeandifference，SMD)，二者均采用95%可信區(qū)間(confidenceintervalCI)，各項(xiàng)研究結(jié)果的異質(zhì)性檢驗(yàn)采用2檢驗(yàn)，若無異質(zhì)性(P005)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，若有異質(zhì)性(P005)則用隨機(jī)效應(yīng)模型，若臨床試驗(yàn)提供的數(shù)據(jù)無法進(jìn)行Meta分析，則只進(jìn)行描述性的系統(tǒng)評(píng)價(jià)。本文采用漏斗圖(funne

6、lplots)分析識(shí)別發(fā)表偏倚。 2結(jié)果 21檢索結(jié)果 根據(jù)檢索式和檢索詞，檢索到文章252篇，其中中文文獻(xiàn)72篇，英文文獻(xiàn)180篇，瀏覽摘要或全文后，選擇15篇符合要求的文章，15篇文章的特征資料見表2。 22Hpylori根除率 15篇文獻(xiàn)對(duì)Hpylori根除率進(jìn)行了描述，其中5項(xiàng)研究報(bào)道微生態(tài)制劑聯(lián)合三聯(lián)療法能顯著改善根除率，10項(xiàng)研究表明根除率無明顯改善。異質(zhì)性檢驗(yàn)P=067，采用固定模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)合并后治療組924例患者中736例Hpylori獲根除，根除率為797%(95%CI:771%823%);對(duì)照組881例患者中612

7、例獲根除，根除率為695%(95%CI:665%725%)，合并OR值為175(95%CI:140218)(見圖1)。從森林圖可以看出微生態(tài)制劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法可明顯提高Hpylori根除率。 23不良反應(yīng)發(fā)生率 10篇文獻(xiàn)報(bào)道了總不良反應(yīng)發(fā)生率，其中7項(xiàng)研究表明微生態(tài)制劑聯(lián)合三聯(lián)療法能降低不良反應(yīng)發(fā)生率。異質(zhì)性檢驗(yàn)P00001，存在異質(zhì)性，采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。數(shù)據(jù)合并后，治療組和對(duì)照組的總不良反應(yīng)發(fā)生率分別為277%(95%CI:245%309%)和530%(95%CI:494%566%)，合并OR值為035(95%CI:021060)。從森林圖可以看出微生態(tài)制

8、劑聯(lián)合標(biāo)準(zhǔn)三聯(lián)療法在根除Hpylori過程中可明顯降低不良反應(yīng)發(fā)生率。 24發(fā)表偏倚 對(duì)納入的文獻(xiàn)行發(fā)表偏倚檢測(cè)，漏斗圖肉眼觀察大致對(duì)稱，說明基本無發(fā)表偏倚。 3討論 澳大利亞學(xué)者M(jìn)ARSHALL和WARREN于1982年發(fā)現(xiàn)Hpylori及其在消化性潰瘍和慢性胃炎中的致病作用，引發(fā)了胃十二指腸疾病防治策略的根本變革，而獲得了2005年度諾貝爾生理學(xué)/醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。近三十年來，Hpylori成為全球醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)之一，全球人群感染率高，目前國(guó)內(nèi)外推薦的質(zhì)子泵抑制劑或鉍劑聯(lián)合2種抗菌藥根治Hp感染的經(jīng)典治療方案雖具有積極的臨床意義，但因細(xì)菌耐藥性的出現(xiàn)導(dǎo)致Hpylo-ri根除率逐漸降低，且長(zhǎng)期不合理應(yīng)用抗生素可引起上腹痛、惡心嘔吐、腹瀉等不良反應(yīng)，導(dǎo)致治療依存性差。面對(duì)Hpy-lori治療上的困境，迫切需要發(fā)展一些費(fèi)用低、適用于臨床的新療法來完善現(xiàn)有的抗菌治療方案。近年