江西感染性疾病科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、附件5江西省感染性疾病科建設(shè)與管理評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)一、組織管理（30分）項(xiàng)目基本要求標(biāo)準(zhǔn)分考評(píng)方法扣分標(biāo)準(zhǔn)1.科室設(shè)置（14分）1.1醫(yī)院設(shè)有獨(dú)立的感染性疾病科，并列為一級(jí)臨床科室管理。4查看醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查無(wú)獨(dú)立設(shè)置的感染病科不參加評(píng)分1.2配備專職的科主任，三級(jí)醫(yī)院科主任應(yīng)具備副主任醫(yī)師以上技術(shù)職稱。5查相關(guān)文件無(wú)專職科主任不得分，不符合任職要求扣2分1.3醫(yī)院根據(jù)臨床實(shí)際需要，設(shè)立?？撇》俊？撇》酷t(yī)務(wù)人員、條件、配備及設(shè)施等應(yīng)按標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，并接受感染性疾病科專業(yè)人員業(yè)務(wù)指導(dǎo)。2查相關(guān)文件，現(xiàn)場(chǎng)檢查?？撇》恳粋€(gè)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1.4三級(jí)醫(yī)院感染性疾病科的床位數(shù)應(yīng)符合醫(yī)院功能任

2、務(wù)和實(shí)際收治患者的需要，占醫(yī)院病床總數(shù)的2-8%或40張床，床位使用率以85%為宜，至少保留1張空床以備應(yīng)急使用，全年床位使用率超過85%時(shí)必須擴(kuò)大規(guī)模。3查相關(guān)文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)檢查床位數(shù)每低于下限一個(gè)百分點(diǎn)扣0.5分；全年床位使用率超過85%扣1分2.人員配備（10分）2.1醫(yī)師配備能夠滿足臨床工作需要，醫(yī)師人數(shù)與床位數(shù)之比為0.3:1以上；三級(jí)醫(yī)院感染病醫(yī)學(xué)科?？漆t(yī)師注冊(cè)范圍為內(nèi)科學(xué)。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查?？漆t(yī)師人數(shù)不達(dá)標(biāo)扣1分2.2護(hù)士人數(shù)與床位數(shù)之比為0.40.6:1以上；科護(hù)士長(zhǎng)具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在感染病科護(hù)理領(lǐng)域工作3年以上。3查相關(guān)記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查護(hù)士人數(shù)不達(dá)標(biāo)扣

3、1分；科護(hù)士長(zhǎng)資質(zhì)不符合要求扣1分2.3強(qiáng)化感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員的理論和技能培訓(xùn)，建立醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)計(jì)劃及措施。有針對(duì)本科室專業(yè)的“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練計(jì)劃、記錄、考核和獎(jiǎng)懲的制度及措施，并認(rèn)真落實(shí)。3查閱資料和記錄無(wú)培訓(xùn)制度扣1分，落實(shí)不到位1項(xiàng)扣0.5分；1名人員繼續(xù)教育不達(dá)標(biāo)扣0.5分2.4根據(jù)需要配備適當(dāng)數(shù)量的醫(yī)療輔助人員，并配備具有相應(yīng)資質(zhì)的設(shè)備維修專業(yè)人員。1查看記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分3.科室管理（6分）3.1行政管理組織落實(shí)，實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制；管理有序，崗位職責(zé)明確，醫(yī)療質(zhì)量管理、醫(yī)療服務(wù)管理、病區(qū)管理、病員管理、安全管理、探視管理等制度以及風(fēng)險(xiǎn)防范預(yù)案健全，落實(shí)到位。3查看

4、文件、記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看未實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制扣1分；制度、預(yù)案不健全，缺1項(xiàng)扣0.4分；病區(qū)（病室、醫(yī)護(hù)辦公室、治療室等）環(huán)境臟、舌L、差，管理混亂扣1分3.2實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制，有年度工作計(jì)劃和總結(jié)，有指標(biāo)、有考核、有獎(jiǎng)懲。2查看文件、記錄未實(shí)行目標(biāo)管理責(zé)任制不得分，總結(jié)、計(jì)劃、指標(biāo)、考核、獎(jiǎng)懲缺一項(xiàng)扣0.4分3.3至少每月有一次以上專科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)并有記錄。1查看文件、記錄缺一次記錄扣0.2分二、設(shè)施與設(shè)備（20分）1.建筑布局（9分）1.1科室設(shè)置地點(diǎn)合理，位于方便患者轉(zhuǎn)運(yùn)、檢查和治療的區(qū)域，比如醫(yī)學(xué)影像學(xué)科、檢驗(yàn)科和輸血科（血庫(kù)）等轉(zhuǎn)運(yùn)。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1.2合理設(shè)置包括人員流動(dòng)和

5、物流在內(nèi)的醫(yī)療流向，設(shè)置不同的進(jìn)出通道；感染病的整體布局分為放置病床的醫(yī)療區(qū)域、醫(yī)療輔助用房區(qū)域、污物處理區(qū)域，醫(yī)務(wù)人員生活輔助用房等區(qū)域，明確區(qū)分清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)相對(duì)獨(dú)立，潔凈度相同的空間集中布置，減少彼此之間的互相干擾，有效控制交叉感染的發(fā)生。2現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1.3感染病的醫(yī)療區(qū)域建筑布局滿足提供醫(yī)護(hù)人員便利的觀察條件和在必要時(shí)盡快接觸病人的通道。1現(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣1分1.4感染病病房建筑裝飾需遵循不產(chǎn)塵、不積塵、耐腐蝕、防潮防霉、防靜電、容易清潔和符合防火要求的總原則。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1.5感染病房具備良好的通風(fēng)、采光條件，保證空氣潔凈（細(xì)菌含量

6、監(jiān)測(cè)0200FU/M3）;有條件的醫(yī)院裝配空氣凈化系統(tǒng)，設(shè)置可拆洗更換的過濾網(wǎng)，并定期清洗；運(yùn)用空調(diào)換氣通風(fēng)的，室內(nèi)每小時(shí)新風(fēng)交換應(yīng)大于2次。2查看記錄、現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分1.6床位布局規(guī)范，每床使用面積不少于6平方米，床間距大于1米；最少配備一個(gè)單間病房，使用面積不少于12平方米。1現(xiàn)場(chǎng)查看每減少1平方米扣0.2分；缺少單間扣1分1.7感染性疾病科設(shè)立高危病房或過渡病房，床位數(shù)不計(jì)入感染病科床位總數(shù)，但由感染性疾病科統(tǒng)一管理。1現(xiàn)場(chǎng)查看不達(dá)標(biāo)扣1分2.設(shè)備配置（8分）2.1必須有獨(dú)立的感染性疾病科門診和留觀病床。至少要有獨(dú)立的傳染病門診、發(fā)熱門診及腸道門診，布局流程合理，分區(qū)明確，

7、就診標(biāo)識(shí)清楚，便于患者就診，并符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。感染病房應(yīng)符合三區(qū)兩通道的設(shè)計(jì)要求，包括清潔區(qū)、半清潔區(qū)、污染區(qū)，清潔通道、污染通道。各區(qū)間有實(shí)體防護(hù)屏障。清潔區(qū)包括辦公室、夜間值班室、掛號(hào)收費(fèi)室、治療室、檢驗(yàn)室、藥房（或藥柜）、庫(kù)房；污染區(qū)包括預(yù)檢分診臺(tái)、診室、候診區(qū)、輸液室、留觀室（單床，設(shè)緩沖區(qū)和獨(dú)立衛(wèi)生間）、消毒間。感染性疾病科門診還應(yīng)設(shè)置處置室和搶救室等。感染性疾病科門診應(yīng)配備必要的醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施，各室均配備非手觸洗手設(shè)施、動(dòng)態(tài)空氣凈化設(shè)備，防護(hù)用品設(shè)備充足，質(zhì)量符合衛(wèi)生部要求。感染性疾病科留觀病房其建筑規(guī)范、醫(yī)療設(shè)備和設(shè)施應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。有條件的醫(yī)院感染性疾病科周圍要

8、有相應(yīng)的綠化帶。要合理配置醫(yī)務(wù)人員。3現(xiàn)場(chǎng)查看功能架不完善每項(xiàng)扣0.5分;每少一項(xiàng)設(shè)施扣0.5分2.2處置室：劃分無(wú)菌區(qū)、清潔區(qū)與污染區(qū)。設(shè)置流動(dòng)洗手設(shè)施。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分2.3搶救室：儀器及物品擺放固定，標(biāo)志醒目。設(shè)有搶救床、搶救車、氧氣瓶、氧氣袋、血壓計(jì)、吸引器、插管物品等，備有常用搶救藥品及一次性消耗品如吸痰管、吸氧管、導(dǎo)尿管、采血針、試管、一次性手套等。處置室、搶救室應(yīng)安裝紫外燈或其他具備衛(wèi)生部批件的空氣消毒器械。1現(xiàn)場(chǎng)查看一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.1分2.4院內(nèi)相關(guān)科室隨時(shí)為病房提供心電圖機(jī)、血?dú)夥治鰞x、除顫儀、纖維支氣管鏡。1現(xiàn)場(chǎng)查看每缺1種配備扣0.2分2.5院內(nèi)相關(guān)科室隨時(shí)

9、為病房提供床旁B超、X線攝片等影像學(xué)以及生化和細(xì)菌學(xué)等實(shí)驗(yàn)室檢查。2現(xiàn)場(chǎng)查看缺一項(xiàng)扣0.5分3.設(shè)備管理（3分）3.1儀器和設(shè)備保持隨時(shí)啟用狀態(tài)，定期進(jìn)行質(zhì)量控制，由專人負(fù)責(zé)維護(hù)和消毒，搶救物品有固定的存放地點(diǎn)。1查看記錄不處于啟用狀態(tài)扣1分無(wú)專人負(fù)責(zé)扣0.5分3.2高風(fēng)險(xiǎn)生命支持儀器設(shè)備均有操作指南和使用管理規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員能熟練掌握各項(xiàng)儀器操作，護(hù)士熟悉呼吸機(jī)等常見報(bào)警原因；有使用、定期維修記錄，并有專人管理。1查看記錄，現(xiàn)場(chǎng)抽查一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣0.5分3.3建立儀器設(shè)備使用應(yīng)急預(yù)案，如：電源、氣源故障應(yīng)急預(yù)案，儀器設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案；備用搶救設(shè)備齊全，定期檢查保證功能完好狀態(tài)；建立健全醫(yī)療器械臨

10、床使用不良事件報(bào)告制度。1查看記錄，現(xiàn)場(chǎng)查看缺一項(xiàng)扣0.4分三、醫(yī)療技術(shù)水平（20分）1.醫(yī)師（13分）1.1醫(yī)師需經(jīng)省級(jí)以上專業(yè)理論及技能培訓(xùn)并考核合格。強(qiáng)化培訓(xùn)，提高素質(zhì)，各單位要加強(qiáng)感染性疾病科工作人員的培訓(xùn)，既要培訓(xùn)有關(guān)傳染病防治的法律、法規(guī)、部門規(guī)章、工作制度，又要培訓(xùn)感染性疾病的流行病學(xué)、預(yù)防、診斷、治療、職業(yè)暴露處理和防護(hù)等內(nèi)容，并定期進(jìn)行考核，開展傳染病處置的演練，切實(shí)提高感染性疾病的診療能力和救治水平。同時(shí)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要積極為感染性疾病科工作人員提供外出學(xué)習(xí)深造機(jī)會(huì)，提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平。3查證書，查看記錄每缺1項(xiàng)扣0.5分1.2掌握感染性疾病重癥患者重要器官、系

11、統(tǒng)功能監(jiān)測(cè)和支持以及疾病危重程度評(píng)估方法的理論與技能，具備對(duì)下列疾病進(jìn)彳f診治的能力：重型肝衰竭、敗血癥/感染性休克、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等嚴(yán)重感染性疾病。2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師考試一人一項(xiàng)不合格扣0.2分1.3掌握臨床科室常用診療技術(shù)，具備獨(dú)立完成下列操作：腹腔穿刺技術(shù)，肝臟穿刺技術(shù)，腰椎穿刺技術(shù)，胸腔穿刺技術(shù)等。2隨機(jī)抽取2名醫(yī)師進(jìn)行測(cè)試一人一項(xiàng)不合格扣0.2分1.4制定并落實(shí)臨床規(guī)范化診治：肝衰竭、危重傳染病、HIV感染/艾滋病及相關(guān)機(jī)會(huì)性感染和其他免疫功能缺陷患者危重復(fù)雜感染、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染及發(fā)熱待查；獨(dú)立完成感染性疾病相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：病毒性肝炎病毒血清標(biāo)記物及病毒基因檢測(cè)、新發(fā)傳染病血清學(xué)

12、檢測(cè)；復(fù)雜疑難危重癥感染性疾病救治：存在基礎(chǔ)疾病及合并癥的重癥病毒、細(xì)菌及真菌感染、肺外結(jié)核感染、難治性腦膜炎、多重耐藥菌感染；抗菌、抗病毒、抗寄生蟲等藥物合理應(yīng)用。2聽取匯報(bào)，檢查材料，抽查病歷缺一項(xiàng)扣0.5分1.5疑難病種診治能力：具備發(fā)熱待查，肝功能異常待查，黃疸待查，腹瀉待查，漿膜腔積水待查，隱球菌腦膜炎、MDR（多重耐藥菌）、TB（結(jié)核桿菌）、MRSA（耐甲氧西林金葡菌）、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、肝衰竭等10種以上疑難病種的診治能力。1聽取匯報(bào)，檢查材料，抽查病歷缺一項(xiàng)扣0.2分1.6創(chuàng)新能力：近五年均有創(chuàng)新項(xiàng)目，帶動(dòng)診療技術(shù)水平不斷提高；綜合其先進(jìn)性和臨床應(yīng)用情況；創(chuàng)新項(xiàng)目的臨床轉(zhuǎn)化能力

13、。2查閱近5年內(nèi)課題證書原件查閱近5年內(nèi)獲獎(jiǎng)證書原件主持在研國(guó)家級(jí)課題每1項(xiàng)彳導(dǎo)2分；主持在研省部級(jí)課題每1項(xiàng)得0.5分。省級(jí)一等獎(jiǎng)，1項(xiàng)得2分，省級(jí)二等獎(jiǎng)1項(xiàng)得1.5分，省級(jí)三等獎(jiǎng)或市級(jí)一等獎(jiǎng)1項(xiàng)得1分。1.7輻射能力：年出院患者中市外比例大于25%或省外患者比例大于10%近5年來源于二級(jí)及以上醫(yī)院進(jìn)修醫(yī)師比例超過50%公益活動(dòng)每年超過5次；技術(shù)推廣項(xiàng)目每年超過2次。1查閱醫(yī)院進(jìn)修人員名單不達(dá)標(biāo)一項(xiàng)扣0.2分2.護(hù)士（7分）2.1護(hù)士人員數(shù)量、年齡結(jié)構(gòu)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)、職稱結(jié)構(gòu)合理。3檢查記錄及證書一人不合格扣0.5分2.2護(hù)士長(zhǎng)能力：護(hù)士長(zhǎng)業(yè)務(wù)水平高，管理能力強(qiáng)，有兩種以上持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的管理手段

14、（PDCA品管圈等）符合科室工作要求；能夠充分調(diào)動(dòng)護(hù)士工作的積極性。2隨機(jī)抽考2人（筆試或口試）一人一項(xiàng)不合格扣0.2分2.3護(hù)理?？茦I(yè)務(wù)培訓(xùn)及能力：經(jīng)常開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)，疾病護(hù)理查房每月一次（備有課件、教案）；護(hù)理基礎(chǔ)操作培訓(xùn)及考核每季度一次；有護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師的培訓(xùn)計(jì)劃（電子版或紙質(zhì)版）。2隨機(jī)抽查2人一人一項(xiàng)不合格扣0.2分四、醫(yī)療質(zhì)里（30分）1.質(zhì)里官理（16分）1.1堅(jiān)持合理診療，認(rèn)真落實(shí)合理檢查、合理用藥、合理收費(fèi)、合理輸血有關(guān)要求。推進(jìn)規(guī)范診療、臨床路徑管理作為推動(dòng)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的重點(diǎn)項(xiàng)目。3抽查20份病歷，查看檢查項(xiàng)目、藥物使用、收費(fèi)、臨床輸血是否合理。查看診療規(guī)范培訓(xùn)記錄

15、，了解臨床路徑執(zhí)行情況一項(xiàng)不合理扣1分1.2準(zhǔn)確把握感染性疾病科收治范圍和轉(zhuǎn)出指征；對(duì)入住感染性疾病科的患者進(jìn)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估，為評(píng)估感染病科資源利用的適宜性與診療質(zhì)量提供依據(jù)。3抽查20份病歷（查看一個(gè)月內(nèi)病歷，核查再次轉(zhuǎn)入率）一項(xiàng)收治、轉(zhuǎn)出不合理扣0.5分；1.3專業(yè)技術(shù)水平符合要求，對(duì)病人治療處置得當(dāng)。2抽查5份病歷每份病歷診斷治療處置不當(dāng)扣0.1分/處。1.4認(rèn)真落實(shí)核心制度和崗位職責(zé)，規(guī)范全程管理，首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、死亡病例討論制度、分級(jí)護(hù)理制度、查對(duì)制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、臨床用血審核制度等核心制度

16、執(zhí)行到位。2查看病歷、記錄等有一項(xiàng)執(zhí)行不到位扣0.2分1.5病歷記錄符合病歷書寫規(guī)范要求；甲級(jí)病案率大于90%2查看病歷記錄等甲級(jí)病案率小于90%,每降1%扣0.5分；有丙級(jí)病歷不得分。1.6規(guī)范侵入性操作管理，完成侵入性操作后及時(shí)完整書寫，有操作者親筆簽名。2查看資料，抽查病歷缺一項(xiàng)扣0.5分1.7認(rèn)真執(zhí)行護(hù)理操作規(guī)范；熟悉并準(zhǔn)確評(píng)估病情，護(hù)理措施得當(dāng)。2現(xiàn)場(chǎng)檢查，抽查2個(gè)病人一個(gè)病人病情不清楚扣0.5分，缺一項(xiàng)扣0.2分2.質(zhì)里改進(jìn)（6分）2.1科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作，科室有質(zhì)量管理小組，定期活動(dòng)；參加市、省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制工作，運(yùn)行狀態(tài)良好。能運(yùn)用現(xiàn)代管理工具開展醫(yī)療質(zhì)量工作的

17、持續(xù)改進(jìn)2查看文件資料、記錄質(zhì)控組織不健全扣1分，無(wú)定期活動(dòng)扣0.5分；未按要求參加質(zhì)控工作扣0.5分2.2評(píng)估項(xiàng)目：用藥適應(yīng)癥是否正確、應(yīng)用抗菌藥合理性、聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物正確性、抗病毒藥物應(yīng)用的合理性，有無(wú)藥物配伍禁忌、是否結(jié)合臨床治療效果并根據(jù)藥物實(shí)驗(yàn)使用抗菌藥物、有否重復(fù)用藥，具體按抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則分級(jí)管理。2查閱資料和記錄無(wú)授權(quán)制度不得分，未定期評(píng)價(jià)扣0.5分2.3建有醫(yī)療不良事件報(bào)告制度；管理監(jiān)督機(jī)制完善，有檢查、改進(jìn)系統(tǒng)的案例。無(wú)二級(jí)且負(fù)主要責(zé)任以上醫(yī)療事故。2查閱資料和記錄無(wú)制度不得分，無(wú)檢查改進(jìn)系統(tǒng)案例扣1分；2年內(nèi)有1例重大醫(yī)療事故不得分3.感染管理（8分）1.1建立并完善感染控制的制度，醫(yī)療廢物正確分類和處置，開展并落實(shí)院內(nèi)感染率篩查、防控措施。2檢查制度落實(shí)情況每缺一項(xiàng)扣0.5分1.2開展感染控制的主動(dòng)監(jiān)測(cè)，對(duì)醫(yī)院感染實(shí)行監(jiān)控和記錄。2現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄每缺一項(xiàng)扣0.5分，記錄不全扣0.5分1.3嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生相關(guān)要求，全員掌握洗手指征，手衛(wèi)生知識(shí)知曉率100%配備非接觸性洗手