年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析

1、2015 年護(hù)理不良事件總結(jié)及分析、總結(jié)20152015 年度科室主動(dòng)上報(bào)護(hù)理不良事件共 7 7 例，6例均為輸液 反應(yīng)1例針刺傷上半年發(fā)生6例輸液反應(yīng)，其中5例藥物過(guò) 敏反應(yīng)，1例輸液反應(yīng)，下半年 1 1 例針刺傷、原因分析1.藥品質(zhì)量不純：藥品質(zhì)量不純與其不良反應(yīng)的發(fā)生關(guān) 系密切。另外，抗生素制劑中有大量的微細(xì)結(jié)晶、聚合物或降 解物，輸液中的微粒異物可導(dǎo)致靜脈炎，在輸液裝置上加終端濾 器，可防止或減少靜脈炎的發(fā)生；2.過(guò)敏反應(yīng)：隨著醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，越來(lái)越多的醫(yī)藥 品種用于臨床，引起過(guò)敏反應(yīng)的藥物種類逐漸增多。有些藥物試 驗(yàn)陰性而用藥過(guò)程中出現(xiàn)反應(yīng)；部分藥品在常規(guī)做過(guò)敏試驗(yàn)時(shí)， 即可發(fā)生

2、過(guò)敏性休克，更需注意的是，某些抗過(guò)敏藥物本身也能 引起過(guò)敏反應(yīng)。3.給藥方法不當(dāng)：臨床用藥，有嚴(yán)格規(guī)定，違規(guī)操作，會(huì) 增加副作用。護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑。4.違反操作常規(guī)：醫(yī)療工作人命關(guān)天，須嚴(yán)肅認(rèn)真，一絲不 茍，每個(gè)環(huán)節(jié)的敷衍了事，馬馬虎虎，都會(huì)造成嚴(yán)重后果。5.特異性體質(zhì)：某些人對(duì)藥物特別敏感，會(huì)出現(xiàn)難以想象的不良反應(yīng)，所以在用藥過(guò)程中應(yīng)密切觀察藥物的不良 反應(yīng)。6.藥物事件發(fā)生例數(shù)較多：主要原因?yàn)樽o(hù)士未嚴(yán)格遵守查 對(duì)制度；對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生過(guò)于放手；對(duì)護(hù)士，特別是年輕護(hù)士監(jiān)管、 考核不到位；對(duì)問(wèn)題護(hù)士不夠警覺(jué)。7.對(duì)院感知識(shí)培訓(xùn)不到位護(hù)理人員院感意識(shí)差，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，操作忙亂，使用后 的銳器未及

3、時(shí)放入銳器盒。三、認(rèn)真落實(shí)整改措施1.科室發(fā)生護(hù)理不良事件后，護(hù)士長(zhǎng)組織召開(kāi)科室分析會(huì)， 分析不良事件發(fā)生原因，討論切實(shí)可行的整改措施，持續(xù)改進(jìn) 護(hù)理工作。2.科室發(fā)生不良事件后，護(hù)士長(zhǎng) 定期進(jìn)行追蹤整改落實(shí)情 況。3.持續(xù)加強(qiáng)患者安全管理：（D、規(guī)范危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，臨床專業(yè)指導(dǎo)組每周組織抽查。 ）、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估專項(xiàng)督導(dǎo)，確保評(píng)估客觀準(zhǔn)確、護(hù)理措施到位。、加強(qiáng)對(duì)PDA使用情況的監(jiān) 管，嚴(yán)格執(zhí)行安全用藥制度，杜絕藥品不良反應(yīng)的發(fā)生。4.豐富健康宣教形式，提高病人的依從性。、增加宣教 的次數(shù)，讓患者及陪人充分掌握與疾病有關(guān)的知識(shí)。、印制 健康教育宣傳活頁(yè)、手冊(cè)，便于患者隨時(shí)學(xué)習(xí)。5.加強(qiáng)護(hù)理人員培訓(xùn)：、組織全院護(hù)理人員“護(hù)理核心制