講稿社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程

1、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程一、臨床路徑定義 臨床路徑：是一組人員共同針對某一種疾病的治療、護理、康復(fù)、檢測等所制定的一個最適當?shù)?，能夠被大部分患者所接受的照護計劃。目前已經(jīng)成為一種有效地醫(yī)院質(zhì)量管理工具和疾病診療及評估標準。 與臨床診療指南相比，臨床路徑更加細化醫(yī)療過程，關(guān)注過程中的重點環(huán)節(jié)，注重對過程中無效行為的控制，具有高度的時效性。實施臨床路徑的目的 尋找符合成本-效益的最佳醫(yī)療護理模式，診療、護理標準化； 縮短患者住院天數(shù)； 提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度； 協(xié)調(diào)各部門通過臨床路徑保持一致性提高效率； 降低醫(yī)療成本和住院費用。二、社區(qū)獲得性肺炎定義 社區(qū)獲得性肺炎（CAP）是指在醫(yī)院外罹患的

2、感染性肺實質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì)）炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎，是威脅人群健康的常見感染性疾病之一。 社區(qū)獲得性肺炎根據(jù)臨床表現(xiàn)不同分為典型肺炎和非典型肺炎。典型肺炎（typical pneumonias）通常又稱為大葉性肺炎，而非典型肺炎（atypical pneumonias）一般用以描述那些全身癥狀比呼吸道癥狀更明顯的肺炎，或者是細菌以外病原體引起的肺炎。兩者鑒別要點見表1。表1 典型肺炎和非典型肺炎的主要鑒別點典型肺炎典型肺炎非典型肺炎非典型肺炎主 要 臨床表現(xiàn)起病急，發(fā)熱、咳嗽、膿痰、有時伴有胸痛隱匿性起?。?020天潛伏期），多為陣發(fā)性

3、刺激性干咳肺 外 表現(xiàn)不常見發(fā)熱、乏力、頭痛、肌痛、腹瀉等肺外表現(xiàn)常見X線表現(xiàn)早期見肺紋理增粗或受累的肺段、肺葉模糊。隨病情進展表現(xiàn)為大片炎癥浸潤陰影或?qū)嵶冇埃袝r可見支氣管充氣征，伴有少量胸腔積液影像學(xué)表現(xiàn)不典型，肺部多種形態(tài)的浸潤影，節(jié)段性分布，以肺下野多見，有時從肺門附近向外伸展，部分患者出現(xiàn)少量胸腔積液致 病 微生物常見細菌，如肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷伯菌等非典型病原體，如肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌治 療 藥物青霉素類（青霉素、阿莫西林等） 或者第一代或第二代頭孢菌素；大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類有效大環(huán)內(nèi)酯類或者呼吸喹諾酮類（如左旋氧氟沙星、莫西沙星等），

4、內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類抗生素無效三、社區(qū)獲得性肺炎臨床路徑流程 （一）適用對象 第一診斷為社區(qū)獲得性肺炎（非重癥）（二）診斷依據(jù) （1）CAP的診斷依據(jù)： 2006年中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制訂的CAP診斷和治療指南（草案）規(guī)定的CAP的診斷標準為： 新近出現(xiàn)的咳嗽，咳痰，或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛； 發(fā)熱； 肺實變體征和（或）濕性啰音； WBC10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞潤

5、浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。（2）非典型肺炎診斷標準 目前美國、歐洲和中國尚沒有制定專門的針對非典型肺炎的診斷標準， 2006年日本呼吸協(xié)會制定的CAP診治指南提出的非典型肺炎診斷標準為： 年齡小于60歲； 沒有或僅有輕微的基礎(chǔ)疾??； 頑固性咳嗽； 胸部體格檢查無明顯異常； 無痰或快速診斷試驗未發(fā)現(xiàn)病原體； 外周血白細胞計數(shù)10109/L。 滿足上述6條中的至少4條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為77.0%，特異性為93.0%。滿足上述15條中的至少3條應(yīng)考慮為非典型肺炎，敏感性為83.9%，特異性為87.0%（見表3）。（3）CAP入院治療標準 滿足下列標準之一，尤其是兩種或兩種以上條件并

6、存時，建議住院治療。 年齡65歲。 存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一：慢性阻塞性肺疾?。惶悄虿。宦孕?、腎功能不全；惡性實體腫瘤或血液?。猾@得性免疫缺陷綜合征（AIDS）；吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素；近1年內(nèi)曾因CAP住院；精神狀態(tài)異常；脾切除術(shù)后；器官移植術(shù)后；慢性酗酒或營養(yǎng)不良；長期應(yīng)用免疫抑制劑。 存在以下異常體征之一：呼吸頻率30次/min；脈搏120次/min；動脈收縮壓90mmHg；體溫40或20109/L或4109/L，或中性粒細胞計數(shù)1109/L；呼吸空氣時PaO2106mol/L或血尿素氮（BUN）7.1 mmol/L；血紅蛋白90g/L或紅細胞壓積（HCT）30%；血

7、漿白蛋白30次/min；PaO260 mm Hg，Pa02/FiO2300，需行機械通氣治療；動脈收縮壓50%；少尿：尿量20 ml/h，或10109/L或4109/L，伴或不伴核左移； 胸部X線檢查顯示片狀，斑片狀浸潤陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。 以上14項中任何一款加第5項，并除外肺結(jié)核，肺部腫瘤，非感染性肺間質(zhì)性疾病，肺水腫，肺不張，肺栓塞，肺嗜酸性粒細胞潤浸癥，肺血管炎等，可明確臨床診斷。（五）進入路徑標準： 1、第一診斷必須符合ICD-10 J13-J15，J18，J18社區(qū)獲得性肺炎疾病編碼 2、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在治療期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。變異的幾種情況 1、必選醫(yī)囑未選，強制選擇，或強制填寫變異原因。如：胸片未作，變異原因：患者門診已查胸片。 2、新增醫(yī)囑。如：增做頸部淋巴結(jié)B超，變異原因：明確有無頸部淋巴節(jié)腫大。補鉀，變異原因：低鉀?？刂蒲牵儺愒颍盒掳l(fā)現(xiàn)糖尿病。 3、醫(yī)囑推遲、時間順延。如未作