科室質(zhì)量控制記錄本

1、世博高新醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄表科室：年度： 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表填寫要求1 、科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設有質(zhì)控員。2、本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表由科主任負責， 質(zhì)控員負責填寫。3、每年度科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃及醫(yī)療質(zhì)量控制指標。4、科室根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點內(nèi)容。5、日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進記錄表要求每月至少檢查一次，并做好記錄， 根據(jù)存在問題制訂整改措施， 并對整改措施進行效果評價，由科主任審閱后簽字負責。6、每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結，科主任簽字后交醫(yī)務科審查。7、每年底對本年度科室醫(yī)

2、療質(zhì)量控制情況進行總結?？剖裔t(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員：組長： 成員： 質(zhì)控員：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責：科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理， 制定科室醫(yī)療質(zhì)量管理措施和考核辦法，督促醫(yī)務人員執(zhí)行各項規(guī)章制度和診療規(guī)范，對科室的醫(yī)療質(zhì)量進行檢查和考核。 科室主任是科室質(zhì)量管理的第一責任人。年度科室質(zhì)量控制計劃一、需要改進的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術1、重點抓好醫(yī)療核心制度的落實：首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制

3、度等。2、加強醫(yī)療質(zhì)量關鍵環(huán)節(jié)的管理，落實患者安全目標。3、加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高 全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力， 嚴格執(zhí)行醫(yī)療技術操作規(guī)范和常規(guī)。4、加強全員培訓，醫(yī)務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。（二）病歷書寫1、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷質(zhì)量檢查評分表講解和學習；2、病歷書寫中的及時性和完整性，字跡的清楚性；3、體檢的全面性和準確性；4、上級醫(yī)生查房的及時性和記錄內(nèi)容的規(guī)范性；5、日常病程記錄的及時性和完整性 （包括上級醫(yī)生的醫(yī)療指示， 疑難危重病人的討論記錄，危重搶救病人的搶救記錄，重要化驗、特 殊檢查和病理結果的記錄

4、和分析， 會診記錄、 死亡記錄和死亡討論記錄等）；6、治療知情同意記錄的規(guī)范性（包括住院病人72 小時內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、 治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M特殊藥品和器械知情同意談話記錄等）；7、治療的合理性（特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應有無報告和記錄，處方包括精神、麻醉處方的合格率等）；8、歸檔病歷是否及時上交，項目是否完整；（三）、其他重要環(huán)節(jié)管理、科室管理。二、改進措施1、嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價、監(jiān)督。2、科室實施全程質(zhì)量管理，重視基礎質(zhì)量，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量，保 證終末質(zhì)

5、量。 樹立全員質(zhì)量和安全意識， 加強醫(yī)療質(zhì)量的關鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督。 關鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重搶救病人的管理， 嚴重藥物不良反應的管理， 病歷書寫中的及時性和完整性的管理， 治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理，治療的合理性等3、認真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進行質(zhì)控， 每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進行一次全面的分析、 評估，總結一次，檢查處理情況及時進行通報。4、提高科室業(yè)務學習的質(zhì)量，保證業(yè)務學習的數(shù)量。每月進行業(yè)務學習一次，每月組織進行“三基

6、”培訓，按科室培訓計劃組織技能操作、理論考核。5、加強病歷書寫規(guī)范和醫(yī)療事故處理辦法的學習和領會，嚴格按規(guī)定及時、準確、完整書寫醫(yī)療文書?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負責對科室病歷歸檔前進行三級質(zhì)量檢查，查出缺陷及時反饋及改正。6、各類醫(yī)療文書書寫嚴格按規(guī)定完成?？剖胰粘ａt(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)病歷書寫質(zhì)量管理落實容醫(yī)療質(zhì)量存1 、病歷不及時完成責任人：在問題（包2 、首頁漏項目責任人：括 患 者 姓3 、醫(yī)囑用商品名責任人：名、住院號、4 、表格病歷有空項責任人：存在問題、5 、病歷書寫簡單欠分析責任人：相關責任人6 、上級醫(yī)

7、生查房記錄簡單責任人：等）7 、輔助檢查不完善責任人：1 、病歷書寫規(guī)范的再學習和再領會，住院病歷改進措施質(zhì)量檢查評分表講解和學習2 、強調(diào)加強工作責任心3 、加強病歷質(zhì)控，查出問題與獎金掛鉤。效果評價病歷書寫質(zhì)量有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)三級查房制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1 、主任沒有按時查房責任人：在問題（包2 、主任查房沒有詳細分析責任人：括 患 者 姓3 、主任查房記錄過簡責任人：名、住院號、4 、主任查房記錄有時欠主任簽名責任人：存在問題、相關責任人等）主任作批評與自我批評，加強工作責任心，要提高認改進措施識，通過查房一方面可以“傳、幫、帶” ，也可以及時發(fā)現(xiàn)

8、質(zhì)量問題。效果評價有所改進質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)死亡病例討論、疑難病例討論、術前討論容醫(yī)療質(zhì)量存1 、參加人員不太齊全。在問題（包2 、分析問題太簡單。括 患 者 姓 3 、記錄不夠完整。名、住院號、 責任人：存在問題、相關責任人等）1 、加強學習，提高認識。改進措施2 、加強工作責任心。3 、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容交接班制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、醫(yī)生有時未做到床邊交接班。2 、醫(yī)生有時交

9、接班不夠詳細。3 、醫(yī)生交接班記錄不夠具體。責任人：1 、加強學習，提高認識。改進措施2 、加強工作責任心。3 、加強業(yè)務培訓，提高業(yè)務水平和分析問題、解決問題的能力。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容查對制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、科室醫(yī)生開具醫(yī)囑有誤，手術等核對。2 、3 、責任人：1 、取消科室擺藥。改進措施2 、整理床號。3 、加強標識的使用，特別是碗帶。4 、加強工作責任心，嚴格執(zhí)行操作規(guī)程。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)會診制度的落實容醫(yī)療質(zhì)量存1 、未按醫(yī)院規(guī)定由主治醫(yī)師

10、會診。在問題（包2 、家人的不配合，影響了會診制度的落實。括 患 者 姓 3 、會診的意識不強。名、住院號、 4 、會診單的書寫質(zhì)量有待加強，目的性不強。存在問題、責任人：相關責任人等）1 、嚴格按照醫(yī)務科要求會診醫(yī)師由主治醫(yī)師擔任。改進措施2 、加強學習，提高會診的意識和會診單的書寫水平。3 、做好家屬的溝通、解釋工作 。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容知情談話告知制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、對知情談話重要性認識不足。2 、知情談話做得不到位，不及時。3 、談話的技巧掌握不夠。責任人：1 、加強相關法律法

11、規(guī)的學習，提高認識。改進措施2 、加強學習，掌握談話的技巧。3 、對每一個病人都要有談話的意識，談話的責任。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容臨床輸血管理制度的落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、無輸血適應癥。2 、未按要求進行輸血審批3 、輸血申請單填寫不規(guī)范。4 、未進行成分輸血。5 、未進行輸血反應記錄1 、加強臨床輸血技術規(guī)范法律法規(guī)的學習，提高認識。改進措施2 、加強相關知識的學習。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容安全用藥、抗菌藥物合理應用達標率、藥品不良反應報告、微生物檢測達標率落實醫(yī)療

12、質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、報告的意識不強。2 、報告程序不熟悉。3 、報告表填寫不完整。責任人：1 、加強相關制度的學習，提高認識。改進措施2 、加強工作責任心。3 、加強相關知識的培訓。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容手術分級管理制度落實醫(yī)療質(zhì)量存在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、越級手術。2 、3 、責任人：1 、加強手術分級管理制度的學習，提高認識。改進措施2 、加強業(yè)務培訓，提高對制度的落實。3 、建章立制，明確責任，與績效掛鉤。效果評價質(zhì)控員簽字科主任簽字檢查日期檢查人員

13、主要檢查內(nèi)容醫(yī)療技術準入制度落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、醫(yī)務人員對醫(yī)療技術準入制度不十分熟悉。2 、對醫(yī)院技術準入制度落實不十分到位。責任人：改進措施1 、加強對相關制度的學習2 、加強對準入制度的培訓3 、加強工作責任心4 、建章立制，加強管理效果評價 質(zhì)控員簽字科主任簽字.檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容業(yè)務學習、三基培訓落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、科室人員對本月業(yè)務學習掌握不全面。2 、未對本月業(yè)務學習效果進行分析評估。3 、三基培訓未進行技能考核，科主任忘記。責任人：改進措施1 、加強業(yè)務學習。2 、加強對三基內(nèi)容的培訓3 、加強工作責任心4 、建章立制，加強管理效果評價 質(zhì)控員簽字科主任簽字科室日常醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進記錄檢查日期檢查人員主要檢查內(nèi)容危重病人搶救制度落實醫(yī)療質(zhì)量存 在問題（包 括 患 者 姓名、住院號、存在問題、 相關責任人 等）1 、記錄不規(guī)范2 、改進措施效果評價質(zhì)控員簽字年月日科主任簽字年月日年科室月醫(yī)療質(zhì)量控制總結每月底對科室質(zhì)量控制情況進行認真總結， 填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結，科主任簽字后下月月初交醫(yī)務科審查。上交日期質(zhì)控人員主要檢查內(nèi)容，存在問題較多內(nèi)容例如： 本月我科檢查核心制度14 相，其中