實(shí)踐EBM的起點(diǎn)提出臨床問(wèn)題

1、實(shí)踐EBM的起點(diǎn)提出臨床問(wèn)題 針對(duì)臨床研究人員 提出一個(gè)好的問(wèn)題，用可靠的方法回答該問(wèn)題有助于保障臨床研究質(zhì)量。 針對(duì)臨床第一線的醫(yī)生 提出一個(gè)好的問(wèn)題有助于制定證據(jù)收集的策略，提高解決臨床問(wèn)題的針對(duì)性。提出臨床問(wèn)題的重要性提出臨床問(wèn)題的重要性臨床上需要解決的問(wèn)題放方方面面臨床上需要解決的問(wèn)題放方方面面 臨床上需要解決的問(wèn)題很多，一個(gè)問(wèn)題解決了，又有新的問(wèn)題。臨床實(shí)踐本身就是在不斷地提出問(wèn)題和解決問(wèn)題。 例例:一位關(guān)節(jié)腫痛的病人，能不能診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)一位關(guān)節(jié)腫痛的病人，能不能診斷為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，預(yù)后如何，用什么方法治療，目前治療類風(fēng)濕炎，預(yù)后如何，用什么方法治療，目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的藥物中

2、，哪些藥物的療效是確切的，哪個(gè)關(guān)節(jié)炎的藥物中，哪些藥物的療效是確切的，哪個(gè)治療方案最適合于這個(gè)病人，等等。治療方案最適合于這個(gè)病人，等等。 臨床上需要解決的問(wèn)題放方方面面臨床上需要解決的問(wèn)題放方方面面 有些問(wèn)題是隨時(shí)可以回答的，如關(guān)節(jié)炎的治療，雙氯芬酸鈉開(kāi)始的劑量是多少？ 有些問(wèn)題雖然你不熟悉，但教科書上隨時(shí)可以找有些問(wèn)題雖然你不熟悉，但教科書上隨時(shí)可以找到答案到答案, ,如腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)如腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)? ? 還有一些問(wèn)題是對(duì)于一位有豐富臨床經(jīng)驗(yàn)和保持知識(shí)更新的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，在提出來(lái)的同時(shí)也已經(jīng)可以回答了，因?yàn)樵?jīng)為這個(gè)問(wèn)題去循證，去尋找答案，此后又一直跟蹤著這個(gè)領(lǐng)域的進(jìn)展。臨床上需

3、要解決的問(wèn)題放方方面面臨床上需要解決的問(wèn)題放方方面面 例如現(xiàn)在提出一個(gè)問(wèn)題，例如現(xiàn)在提出一個(gè)問(wèn)題，“目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢作目前治療類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的慢作用藥中，哪個(gè)藥具有最佳的效價(jià)用藥中，哪個(gè)藥具有最佳的效價(jià)/和效益和效益/風(fēng)險(xiǎn)比？風(fēng)險(xiǎn)比？”有人可以肯定地回答有人可以肯定地回答“甲氨蝶呤甲氨蝶呤”，因，因?yàn)樗痪们叭パC過(guò)，此后又一直在這為他不久前去循證過(guò)，此后又一直在這個(gè)領(lǐng)域個(gè)領(lǐng)域up-to-dateup-to-date；也有人大概知道，但不能肯定地回答，也有人大概知道，但不能肯定地回答，因?yàn)槁?tīng)說(shuō)過(guò)；因?yàn)槁?tīng)說(shuō)過(guò)；還有些人無(wú)法回答。還有些人無(wú)法回答。 后面兩種情況就需要從文獻(xiàn)中去尋找外部的證據(jù)

4、，去循證后面兩種情況就需要從文獻(xiàn)中去尋找外部的證據(jù)，去循證。10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題1. 臨床發(fā)現(xiàn)（臨床發(fā)現(xiàn)（Clinical finding）：）：全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從全面地收集和合理地從病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)的疑點(diǎn)，從而提出問(wèn)題。而提出問(wèn)題。 例如，一例例如，一例32歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病歲女性，以關(guān)節(jié)腫痛為主訴的病人，在病史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)史和體格檢查中發(fā)現(xiàn)病人伴有嚴(yán)重的齲齒，如何解釋這關(guān)節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？節(jié)腫痛與嚴(yán)重的齲齒的關(guān)系，提示什么？10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題2. 病

5、因?qū)W（病因?qū)W（Etiology）：）： 如何確定疾病的原因（包括醫(yī)源性的因素）。 例如，一例例如，一例32歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中歲女性的類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者，治療中出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾出現(xiàn)閉經(jīng)，我們需要分析是什么原因?qū)е麻]經(jīng)，疾病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？病本身還是藥物，哪些藥物可能導(dǎo)致閉經(jīng)？10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題3. 疾病的臨床表現(xiàn)（疾病的臨床表現(xiàn)（Clinical manifestations of diseases）：）：一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其一個(gè)疾病，有多大的機(jī)會(huì)和什么時(shí)候出現(xiàn)其臨床表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)。 例如，強(qiáng)直性脊柱

6、炎的病人，有多大的機(jī)會(huì)例如，強(qiáng)直性脊柱炎的病人，有多大的機(jī)會(huì)累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？累及髖關(guān)節(jié)，起病多長(zhǎng)時(shí)間累及髖關(guān)節(jié)？10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題4鑒別診斷（鑒別診斷（Differential diagnosis）：）：當(dāng)病人出現(xiàn)一些臨床問(wèn)題時(shí)，需要分析判斷可能的原因、嚴(yán)重性和對(duì)治療的反應(yīng)。 例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)例如，一活動(dòng)期紅斑狼瘡的病人，出現(xiàn)發(fā)熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是感染所熱，究竟是狼瘡活動(dòng)的發(fā)熱，還是感染所致的發(fā)熱？致的發(fā)熱？10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題5診斷試驗(yàn)（診斷試驗(yàn)（Diagnostic tests）：）：為了確定或排除某一疾病

7、，如何根據(jù)診斷試驗(yàn)的精確性、準(zhǔn)確性、病人的可接受性、費(fèi)用和安全性等方面因素，選擇合適的檢查，并能解釋其診斷試驗(yàn)的結(jié)果。 例如，一個(gè)例如，一個(gè)18歲的男性，腰痛歲的男性，腰痛3個(gè)月，有晨僵，臨個(gè)月，有晨僵，臨床疑診床疑診“強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎”，但，但X線平片檢查顯示線平片檢查顯示骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（骶髂關(guān)節(jié)陰性，下一步該作什么檢查（CT，MRI，還是還是HLA-B27）？）？10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題6預(yù)后判斷（預(yù)后判斷（Prognosis）：）： 如何估計(jì)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么如何估計(jì)病人經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后的病情怎么樣，可能出現(xiàn)什么并發(fā)癥等。并發(fā)

8、癥等。 例如，病房收治一例女性例如，病房收治一例女性26歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，歲的狼瘡性腎炎腎功能不全患者，血肌酐血肌酐460mol/L，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎，在確定治療之前，你可能需要判斷其腎功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，功能不全是否有可能逆轉(zhuǎn)，你需要進(jìn)一步收集哪些臨床指標(biāo)，做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料做哪些實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查作為判斷依據(jù)，在所需的資料均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能均報(bào)告以后，根據(jù)這些指標(biāo)，你有多大的把握認(rèn)為其腎功能可以逆轉(zhuǎn)?？梢阅孓D(zhuǎn)。 10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題7治療學(xué)（

9、治療學(xué)（Therapy）：）： 如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方如何為我們的病人選擇利大于弊、效果好而成本低的治療方案。案。 需要治療人數(shù)（需要治療人數(shù)（NNT，number needed to treat）：治療多少）：治療多少例病人可以防止例病人可以防止1例出現(xiàn)不良結(jié)局。例出現(xiàn)不良結(jié)局。 損害需要的人數(shù)（損害需要的人數(shù)（NNH，number needed to harm）：治療多）：治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致少例可能會(huì)導(dǎo)致1例損害。例損害。 在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證。在作治療決策時(shí)，醫(yī)生往往需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證。治療組：產(chǎn)后口服溴隱停治療組

10、：產(chǎn)后口服溴隱停2.5mg bid14天。天。需要治療人數(shù)（NNT，number needed to treat） 環(huán)磷酰胺是治療重癥紅斑狼瘡的主要藥物，也一環(huán)磷酰胺是治療重癥紅斑狼瘡的主要藥物，也一個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)在于誘發(fā)感染。個(gè)毒性藥物，治療風(fēng)險(xiǎn)在于誘發(fā)感染。 環(huán)磷酰胺治療者感染的幾率是多少；不用該藥者環(huán)磷酰胺治療者感染的幾率是多少；不用該藥者感染的幾率又有多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致感染的幾率又有多少；治療多少例可能會(huì)導(dǎo)致1例例感染感染（NNH，number needed to harm）。）。10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題8預(yù)防（預(yù)防（Prevention）：）：如何通過(guò)識(shí)別和

11、消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)，以如何通過(guò)識(shí)別和消除危險(xiǎn)因素，減少發(fā)生疾病的機(jī)會(huì)，以及如何通過(guò)篩查，早期診斷疾病。及如何通過(guò)篩查，早期診斷疾病。例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減例如，合并高血壓的狼瘡性腎炎，控制和穩(wěn)定血壓能否減少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。少病人發(fā)展為終末期腎病的幾率。又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作又例如，紅斑狼瘡病人在進(jìn)行免疫治療之前，均作PPD皮皮試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合試，能否早期發(fā)現(xiàn)潛在的結(jié)核感染，降低紅斑狼瘡病人合并結(jié)核感染的死亡率。并結(jié)核感染的死亡率。10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題9病人的體驗(yàn)與意圖（

12、Experience and meaning）：如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評(píng)估病人來(lái)自如何領(lǐng)會(huì)病人的具體情況，評(píng)估病人來(lái)自于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何于自身體驗(yàn)的意圖，并且了解這意圖如何影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的影響到他們的治療，因?yàn)榕R床決策的目的是為了病人的健康幸福（是為了病人的健康幸福（well-being）。）。 例如，一位例如，一位34歲歲WHO-IV型伴有新月體形成的狼型伴有新月體形成的狼瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊瘡性腎炎患者，用環(huán)磷酰胺治療中，出現(xiàn)月經(jīng)紊亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。亂和減少，進(jìn)一步治療可能會(huì)導(dǎo)致卵巢功能衰竭。 此時(shí)，病

13、人面臨兩種選擇：繼續(xù)用免疫治療，可能保住腎功能而病人迅速進(jìn)入更年期；或停止免疫治療保住性腺，但病人不久將很可能出現(xiàn)終末期腎病，需要靠透析或腎移植維持生命。 在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自在性腺和腎功能之間，不同的病人可能會(huì)有各自的選擇。的選擇。 此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證：此時(shí)我們需要圍繞著這樣一些問(wèn)題去循證： 如何確定病人的卵巢功能已受到傷害？ 環(huán)磷酰胺導(dǎo)致的卵巢功能衰竭，停藥后恢復(fù)的幾率有多大？ 目前有無(wú)措施防止環(huán)磷酰胺損害卵巢功能？ 如果繼續(xù)用環(huán)磷酰胺，有多大程度能夠保住腎功能，如果不用，病人又有多大程度會(huì)出現(xiàn)終末期腎??？ 還有沒(méi)有其它藥物可以替代環(huán)磷酰胺的療效而避

14、免傷害卵巢功能？ 10個(gè)方面的臨床問(wèn)題個(gè)方面的臨床問(wèn)題10自身提高（自身提高（Self-improvement）：）：如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技如何保持知識(shí)更新，提高臨床和相關(guān)的技能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。能，進(jìn)行更好的和更有效的臨床實(shí)踐。 臨床問(wèn)題的種類和構(gòu)建問(wèn)題的種類背景問(wèn)題(background questions)： 關(guān)于疾病一般知識(shí)的問(wèn)題，可涉及到人類健康和疾病的生物、心理及社會(huì)因素等方方面面。前景問(wèn)題(foreground queations)： 關(guān)于處理、治療病人的專門知識(shí)的問(wèn)題，也涉及到與治療有關(guān)的病人的生物、心理及社會(huì)因素等方方面面。臨床問(wèn)題的結(jié)構(gòu)背景問(wèn)題l

15、 對(duì)一種疾病的一般知識(shí)提出問(wèn)題l 包括兩個(gè)基本成份 1. 一個(gè)問(wèn)題詞根（誰(shuí)、什么、何處、何時(shí)、怎樣、為何）加上一個(gè)動(dòng)詞 2. 一種疾病或疾病的一個(gè)方面前景問(wèn)題l 對(duì)處理病人的特殊知識(shí)提出問(wèn)題l 具有4（或3種）種基本成分 1. 病人和/或問(wèn)題 2. 干預(yù)措施 3. 對(duì)比措施（必要時(shí)） 4. 臨床結(jié)局 “我患的是什么病?” “我怎么會(huì)患這種病?” “什么引起發(fā)熱?” “胰腺炎通常什么時(shí)候出現(xiàn)并發(fā)癥?”背景問(wèn)題舉例背景問(wèn)題舉例前景問(wèn)題舉例： 我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列我們是否在日常醫(yī)療中常規(guī)對(duì)老年男性作前列 腺癌的篩選檢查？腺癌的篩選檢查？ 問(wèn)題：對(duì)一位無(wú)癥狀老年男性（對(duì)象）進(jìn)行前列

16、腺的特異抗原試驗(yàn)（干預(yù)措施）是否能減少其死于前列腺癌（結(jié)局1）的危險(xiǎn)？費(fèi)用效益（結(jié)局2）如何？ 一位一位6個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢問(wèn)，將個(gè)月的男孩高熱驚厥，其母親詢問(wèn)，將來(lái)我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎來(lái)我的孩子可能發(fā)生癲癇嗎？ 問(wèn)題：6個(gè)月的男孩（對(duì)象）高熱驚厥（干預(yù)措施）后發(fā)生癲癇（結(jié)局）的危險(xiǎn)有多大？干預(yù)措施病人類型臨床結(jié)局病人類型對(duì)照措施干預(yù)措施1. 構(gòu)建不好的問(wèn)題：2. 構(gòu)建良好的問(wèn)題：?jiǎn)栴}問(wèn)題1：抗凝劑抗凝劑對(duì)對(duì)腦卒中病人腦卒中病人有效嗎？有效嗎？問(wèn)題問(wèn)題2：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？：抗凝劑與不用抗凝劑相比能改善急性缺血性腦卒中病人的臨床預(yù)后嗎？前

17、景問(wèn)題的構(gòu)建的實(shí)例及比較前景問(wèn)題的構(gòu)建的實(shí)例及比較循證醫(yī)學(xué)臨床問(wèn)題有哪些?診斷問(wèn)題治療問(wèn)題預(yù)后問(wèn)題病因問(wèn)題涉及怎樣選擇一個(gè)與診斷有關(guān)的檢查、檢測(cè)或檢驗(yàn)方法等涉及怎樣為所診治的患者選擇一個(gè)利大于弊，價(jià)有所值的治療措施等涉及怎樣去估計(jì)患者可能出現(xiàn)的臨床進(jìn)程和預(yù)測(cè)可能發(fā)生的結(jié)局等涉及怎樣去辨別引起疾病的原因等何謂問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)何謂問(wèn)題導(dǎo)向?qū)W習(xí)(Problem-based learning PBL)? 藉由真實(shí)或虛擬的藉由真實(shí)或虛擬的臨床個(gè)案臨床個(gè)案，透過(guò)，透過(guò)小組小組討論討論的方法，讓學(xué)生以互動(dòng)的模式，主的方法，讓學(xué)生以互動(dòng)的模式，主動(dòng)而積極地學(xué)習(xí)到動(dòng)而積極地學(xué)習(xí)到臨床決策臨床決策以及以及相互溝相互溝

18、通的能力通的能力。 培養(yǎng)培養(yǎng)自我學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)自我學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)及及發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，分析問(wèn)題問(wèn)題，分析問(wèn)題和和解決問(wèn)題解決問(wèn)題的能力的能力。是醫(yī)學(xué)教育的是醫(yī)學(xué)教育的世界趨勢(shì)世界趨勢(shì)。全面性的學(xué)習(xí)效果全面性的學(xué)習(xí)效果人際關(guān)係與合作知識(shí)獲得與運(yùn)用經(jīng)驗(yàn)傳承與回饋PBLPBL與詢證醫(yī)學(xué)與詢證醫(yī)學(xué)? ? PBL是基于臨床問(wèn)題的 學(xué)習(xí)方法 詢證醫(yī)學(xué)用以解決問(wèn)題的 醫(yī)療模式好樣的好樣的! !Eye contactTeach me, I will forgetShow me, I may rememberInvolve me, I will understandPBL教室教室EBM教室教室 PBL PBL的具體實(shí)施的具體實(shí)施