筋膜炎的護理查房11.14

1、壞死性筋膜炎的護理查房壞死性筋膜炎的護理查房（一）病例特點（一）病例特點 1.一般情況：患者男性，一般情況：患者男性，53歲。歲。 2.病史：患者于病史：患者于2015年年10月月13日于馬路上行走時被車輛撞到，即時日于馬路上行走時被車輛撞到，即時昏迷約昏迷約15分鐘，可見左腰部、髂部有廣泛性皮膚撕脫外傷，立即送當?shù)胤昼?，可見左腰部、髂部有廣泛性皮膚撕脫外傷，立即送當?shù)蒯t(yī)院就診，待清醒后患者即感左腰部、髂部疼痛難忍，無聲嘶、氣促、醫(yī)院就診，待清醒后患者即感左腰部、髂部疼痛難忍，無聲嘶、氣促、胸悶、心慌、呼吸困難、無惡心與嘔吐等不適，有昏迷，當?shù)蒯t(yī)院給予胸悶、心慌、呼吸困難、無惡心與嘔吐等不適，

2、有昏迷，當?shù)蒯t(yī)院給予清創(chuàng)縫合，現(xiàn)術后七天左下肢突發(fā)廣泛性紅腫熱痛，因當?shù)蒯t(yī)院治療條清創(chuàng)縫合，現(xiàn)術后七天左下肢突發(fā)廣泛性紅腫熱痛，因當?shù)蒯t(yī)院治療條件有限遂來我院就診。件有限遂來我院就診。一、病例介紹一、病例介紹（一）病例特點（一）病例特點 急診以：急診以：左腰部、髂部廣泛性撕脫傷，左腰部、髂部廣泛性撕脫傷，左下肢壞死性筋膜炎收治左下肢壞死性筋膜炎收治入院，患者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食睡眠尚可，留置導尿。入院，患者自發(fā)病以來，神志清，精神欠佳，飲食睡眠尚可，留置導尿。 3.平素身體健康，無既往疾病史；無既往傳染病史；無既往外傷病史；平素身體健康，無既往疾病史；無既往傳染病史；無既往外傷病

3、史；無既往手術史；無既往輸血史；無既往過敏史；預防接種史不詳。無既往手術史；無既往輸血史；無既往過敏史；預防接種史不詳。一、病例介紹一、病例介紹（二）擬診討論（二）擬診討論1.1.初步診斷初步診斷（1）左腰部、髂部廣泛性撕脫傷；）左腰部、髂部廣泛性撕脫傷；（2）左下肢壞死性筋膜炎。）左下肢壞死性筋膜炎。2.2.診斷依據(jù)和鑒別診斷診斷依據(jù)和鑒別診斷一、病例介紹一、病例介紹診斷依據(jù)：診斷依據(jù)：（1）患者男性，）患者男性，53歲，查體：歲，查體：T：36.8 P：86次次/分分 R：22次次/分分 BP：120/60mmHg。 （2）明確外傷史，左腰部及髂部皮膚挫裂傷，）明確外傷史，左腰部及髂部皮膚

4、挫裂傷，可見一約可見一約12cm和一約和一約2cm縫合傷口，有大量膿性分泌物流出，周圍創(chuàng)面腫縫合傷口，有大量膿性分泌物流出，周圍創(chuàng)面腫脹明顯。左大腿、左小腿廣泛性紅腫熱痛，觸及有波動感和捻發(fā)音，左側(cè)脹明顯。左大腿、左小腿廣泛性紅腫熱痛，觸及有波動感和捻發(fā)音，左側(cè)大腿較對側(cè)同一平面周徑長大腿較對側(cè)同一平面周徑長16cm，左小腿較對側(cè)長，左小腿較對側(cè)長4cm。鑒別診斷：鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別診斷明確，無需鑒別（三）診療計劃（三）診療計劃三大常規(guī)、生化全項、出凝血時間、血型、傳染病標志物等；三大常規(guī)、生化全項、出凝血時間、血型、傳染病標志物等；TP：胸：胸部部X線片；線片； ECG。異常實驗室

5、檢查：白蛋白值；異常實驗室檢查：白蛋白值；物理檢查：心電圖，胸片提示無明顯異常。物理檢查：心電圖，胸片提示無明顯異常。一、病例介紹一、病例介紹（一）檢查計劃：（一）檢查計劃：（二）診療計劃：（二）診療計劃：積極完善相關檢查，暫給予患者補液、抗感染、積極完善相關檢查，暫給予患者補液、抗感染、營養(yǎng)支持治療。營養(yǎng)支持治療。 二、壞死性筋膜炎定義二、壞死性筋膜炎定義壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死壞死性筋膜炎是一種廣泛而迅速的皮下組織和筋膜壞死為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種為特征的軟組織感染，常伴有全身中毒性休克。本病是多種細菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和

6、金黃葡萄球菌細菌的混合感染，其中主要是化膿性鏈球菌和金黃葡萄球菌等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部等需氧菌。本病感染只損害皮下組織和筋膜，不累及感染部位的肌肉組織是其重要特征。位的肌肉組織是其重要特征。（1）片狀紅腫、疼痛）片狀紅腫、疼痛。（2）疼痛緩解，患部麻木）疼痛緩解，患部麻木。（3）血性水皰）血性水皰。（4）奇臭的血性滲液）奇臭的血性滲液。三、壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)三、壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)1.局部癥狀 起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，起病急，早期局部體征常較隱匿而不引起患者注意，24小時內(nèi)可小時內(nèi)可波及整個肢體。波及整個肢體。 疾病早期，局部感染癥狀尚輕，

7、患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、疾病早期，局部感染癥狀尚輕，患者即有畏寒、高熱、厭食、脫水、意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救意識障礙、低血壓、貧血、黃疸等嚴重的全身性中毒癥狀。若未及時救治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的治，可出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血和中毒性休克等。局部體征與全身癥狀的輕重不相稱是本病的主要特征。輕重不相稱是本病的主要特征。2.全身中毒癥狀三、壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)三、壞死性筋膜炎臨床表現(xiàn)2015年年10月月22日左腰部、髂部、左下肢切開引流術日左腰部、髂部、左下肢切開引流術2015年年10月月26日進行左髂腰部、下肢日進行左

8、髂腰部、下肢VSD引流術引流術2015年年11月月06日在全麻下右手切痂自體整張皮片移植日在全麻下右手切痂自體整張皮片移植+右下右下肢削痂、微粒皮異體皮復合移植術肢削痂、微粒皮異體皮復合移植術四、該病例手術情況四、該病例手術情況1.VSD引流問題 與與VSD負壓無效、引流管不通暢負壓無效、引流管不通暢有關有關。護理措施：保持正常的負壓吸引壓力。保持正常的負壓吸引壓力。翻身活動時防止引流管扭曲打折，保證引流有效；翻身活動時防止引流管扭曲打折，保證引流有效；觀察觀察VSD材料是否塌陷，保持良好的密閉性，使材料是否塌陷，保持良好的密閉性，使用支架被，避免用支架被，避免VSD材料受壓和牽扯引流管；材料

9、受壓和牽扯引流管；觀察引流液，保持引流管的暢通。觀察引流液，保持引流管的暢通。每周更換引流裝置，更換時關閉負壓，夾閉引流每周更換引流裝置，更換時關閉負壓，夾閉引流管，嚴格無菌操作。管，嚴格無菌操作。護理目標：負壓引流有效負壓引流有效、促進新鮮肉芽組織生長、促進新鮮肉芽組織生長。五、五、護理護理問題及措施問題及措施病人指導：知道病人家屬觀察引流管是否通暢，有無受壓、扭知道病人家屬觀察引流管是否通暢，有無受壓、扭曲、堵塞等情況。曲、堵塞等情況。2.營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量有關。低于機體需要量有關。護理措施：根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)及標準體重，核算患者的營根據(jù)患者的體質(zhì)指數(shù)及標準體重，核算患者的營養(yǎng)需求，制

10、訂合理的營養(yǎng)膳食計劃，增加蛋白質(zhì)、養(yǎng)需求，制訂合理的營養(yǎng)膳食計劃，增加蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)、微量元素等的攝入。維生素、礦物質(zhì)、微量元素等的攝入。給予腸外營養(yǎng)及血漿、紅細胞、白蛋白等支持。給予腸外營養(yǎng)及血漿、紅細胞、白蛋白等支持。護理目標：患者營養(yǎng)良好，創(chuàng)面愈合好患者營養(yǎng)良好，創(chuàng)面愈合好。五、五、護理護理問題及措施問題及措施病人指導：指導患者進食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，指導患者進食高蛋白、豐富維生素、易消化飲食，以改善營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)面愈合。以改善營養(yǎng)狀況，促進創(chuàng)面愈合。3.焦慮與病情嚴重擔心預后有關。與病情嚴重擔心預后有關。護理措施：發(fā)病突然易產(chǎn)生焦慮情緒。因此發(fā)病突然易產(chǎn)生焦慮情緒

11、。因此, 要掌握患者的要掌握患者的性格特點、心理變化性格特點、心理變化, 進行安慰鼓勵進行安慰鼓勵,適時疏導適時疏導,使患使患者心態(tài)穩(wěn)定者心態(tài)穩(wěn)定,治療順利進行治療順利進行,促進患者的康復。促進患者的康復。 與患者及家屬溝通與患者及家屬溝通,鼓勵支持家屬陪伴。了解患者鼓勵支持家屬陪伴。了解患者的擔憂及期望的擔憂及期望,耐心解釋病情耐心解釋病情;告訴患者精神因素可告訴患者精神因素可影響病情波動。影響病情波動。主動關心患者，耐心解釋病因及治療主動關心患者，耐心解釋病因及治療,使患者增強使患者增強戰(zhàn)勝疾病的信心戰(zhàn)勝疾病的信心,建立起良好的醫(yī)患關系。建立起良好的醫(yī)患關系。護理目標：減輕患者心理壓力能夠

12、讓患者配合治療。減輕患者心理壓力能夠讓患者配合治療。五、五、護理護理問題及措施問題及措施病人指導：向患者講解壞死性筋膜炎病因及清創(chuàng)手術的特點，向患者講解壞死性筋膜炎病因及清創(chuàng)手術的特點，及時疏導患者不良情緒，使之增強戰(zhàn)勝疾病的信心及時疏導患者不良情緒，使之增強戰(zhàn)勝疾病的信心和積極配合醫(yī)生的治療。和積極配合醫(yī)生的治療。4.疼痛與換藥、手術導致疼痛有關。與換藥、手術導致疼痛有關。護理措施：每次換藥、清創(chuàng)前，應做好患者疼痛評估，遵醫(yī)每次換藥、清創(chuàng)前，應做好患者疼痛評估，遵醫(yī)囑合理使用止痛劑，待疼痛緩解后，再行清創(chuàng)或換囑合理使用止痛劑，待疼痛緩解后，再行清創(chuàng)或換藥。藥。在清創(chuàng)和換藥過程中，注意觀察病情

13、，重視患者在清創(chuàng)和換藥過程中，注意觀察病情，重視患者對疼痛的反應，允許患者發(fā)出疼痛信號，及時采取對疼痛的反應，允許患者發(fā)出疼痛信號，及時采取應對措施，減輕患者的痛苦；加強溝通，增強患者應對措施，減輕患者的痛苦；加強溝通，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。戰(zhàn)勝疾病的信心。及時更換創(chuàng)面紗墊，使肢體處功能位。及時更換創(chuàng)面紗墊，使肢體處功能位。護理操作集中進行，操作輕柔，避免刺激。護理操作集中進行，操作輕柔，避免刺激。護理目標：指導通過看電視、看書、與人聊天等轉(zhuǎn)移注意力。指導通過看電視、看書、與人聊天等轉(zhuǎn)移注意力。五、五、護理護理問題及措施問題及措施加強心理疏導和心理護理，消除患者的緊張心理，加強心理疏導和心理

14、護理，消除患者的緊張心理，增強患者自信心，使病員及家屬積極主動配合治療增強患者自信心，使病員及家屬積極主動配合治療和護理。和護理。病人指導：5.發(fā)熱與創(chuàng)面感染有關。與創(chuàng)面感染有關。護理措施：每每4小時測量體溫一次，同時密切觀察其他生命小時測量體溫一次，同時密切觀察其他生命體征，如有異常情況，應立即通知醫(yī)生；體征，如有異常情況，應立即通知醫(yī)生；體溫體溫39.5時進行酒精擦浴或藥物降溫，降溫時進行酒精擦浴或藥物降溫，降溫半小時后測體溫并記錄；半小時后測體溫并記錄；在退熱過程中往往大量出汗，應加強皮膚護理，在退熱過程中往往大量出汗，應加強皮膚護理，及時擦干汗液并更衣以防感冒；及時擦干汗液并更衣以防感

15、冒；發(fā)熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療。發(fā)熱時給予物理降溫或遵醫(yī)囑給予藥物治療。保持室內(nèi)清潔通風。保持室內(nèi)清潔通風。五、五、護理護理問題及措施問題及措施護理目標：維持體溫正常。維持體溫正常。 指導家屬正確使用體溫計及物理降溫措施。指導家屬正確使用體溫計及物理降溫措施。病人指導：6.潛在筋膜繼續(xù)壞死與創(chuàng)面感染有關。與創(chuàng)面感染有關。護理措施： 在為病人進行護理操作前后使用快速手消消毒，在為病人進行護理操作前后使用快速手消消毒，避免交叉感染；避免交叉感染；病室每日用空氣消毒機消毒病室每日用空氣消毒機消毒1次，地面、桌面使次，地面、桌面使用含氯消毒劑擦拭用含氯消毒劑擦拭1次，保持病室通風。次，保持

16、病室通風。注意創(chuàng)面周圍的皮膚顏色、溫度、痛觸覺、彈性、注意創(chuàng)面周圍的皮膚顏色、溫度、痛觸覺、彈性、血運情況，判斷皮膚筋膜壞死是否向周圍進展血運情況，判斷皮膚筋膜壞死是否向周圍進展；保持引流通暢，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口敷料脫落、潮濕及時更保持引流通暢，發(fā)現(xiàn)創(chuàng)口敷料脫落、潮濕及時更換，以防細菌通過潮濕敷料進入引起雙重感染。換，以防細菌通過潮濕敷料進入引起雙重感染。護理目標：防止繼發(fā)和交叉感染。防止繼發(fā)和交叉感染。五、五、護理護理問題及措施問題及措施指導患者做好手衛(wèi)生，預防交叉感染；向患者講解指導患者做好手衛(wèi)生，預防交叉感染；向患者講解交叉感染的危害性，使其理解并配合。交叉感染的危害性，使其理解并配合。病人指導：

17、7.潛在逆行感染與留置尿管時間長有關與留置尿管時間長有關。護理措施：每天消毒尿道口兩次，每周更換兩次尿袋每天消毒尿道口兩次，每周更換兩次尿袋。觀察引流尿液的顏色、量、性狀。觀察引流尿液的顏色、量、性狀。能進食后囑病人多飲水，起到內(nèi)沖洗的作用。能進食后囑病人多飲水，起到內(nèi)沖洗的作用。由于留置尿管時間較長，尿液中絮狀分泌物較由于留置尿管時間較長，尿液中絮狀分泌物較多，尿管堵塞多，尿管堵塞后后給予更換尿管后尿液重新引出。給予更換尿管后尿液重新引出。護理目標：未發(fā)生感染。未發(fā)生感染。五、五、護理護理問題及措施問題及措施指導家屬妥善固定尿管，防止牽拉滑脫。避免受壓指導家屬妥善固定尿管，防止牽拉滑脫。避免受壓 打折、堵塞。打折、堵塞。病人指導：8.有壓瘡的風險與長期臥床有關與長期臥床有關。護理措施：按時翻身，保持皮膚清潔，增加抵抗力，預防按時翻身，保持皮膚清