乳腺癌的內(nèi)科治療cdgh

1、乳腺癌的內(nèi)科治療cdgh一、乳腺癌流行病學(xué)一、乳腺癌流行病學(xué)u 乳腺癌是一種常見(jiàn)高發(fā)的惡性腫瘤，2015年我國(guó)新增乳腺癌 患者27.2萬(wàn)，預(yù)計(jì)2020年我國(guó)乳腺癌患者將達(dá)250萬(wàn)。u 2008年以來(lái)乳腺癌發(fā)病率增加20%，病死率增加14%。引起乳腺癌的非遺傳因素：引起乳腺癌的非遺傳因素：u 月經(jīng)初潮早u 晚育u 生殖數(shù)量和生殖間隔年份的減少u 未哺乳u 自然或人工流產(chǎn)u 絕經(jīng)晚u 激素替代療法：NCI研究組隨訪46000多絕經(jīng)后應(yīng)用激素替代療法的婦女，發(fā)現(xiàn)應(yīng)用雌孕激素聯(lián)合的婦女每年乳癌的危險(xiǎn)率增高8，單用雌激素的為1。 激素在乳癌的危險(xiǎn)因素中扮演了很重要的角色乳腺癌特點(diǎn)乳腺癌特點(diǎn)u可通過(guò)鉬靶X

2、線機(jī)早期發(fā)現(xiàn)u早期乳腺癌可接受保乳治療u早期病變即可隱匿性遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這種微小轉(zhuǎn)移病灶可靜止?jié)摲鼣?shù)年或更長(zhǎng)時(shí)間后復(fù)發(fā)。因此，認(rèn)為乳腺癌是一種全身性疾病，應(yīng)序貫地、合理地安排各種治療，以發(fā)揮他們不同時(shí)效的優(yōu)勢(shì)。u可通過(guò)預(yù)后因素評(píng)估的結(jié)果指導(dǎo)治療方案的選擇和預(yù)測(cè)病人的發(fā)展規(guī)律外科主要治療手段：二、乳腺癌目前的治療手段二、乳腺癌目前的治療手段手術(shù)治療內(nèi)科主要治療手段：化療內(nèi)分泌治療放療生物治療三、乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史三、乳腺癌內(nèi)分泌治療的歷史u 1836年, Cooper 觀察到乳腺腫瘤的生長(zhǎng)與月經(jīng)周期相關(guān)。u 1896年, Beatson 報(bào)道在幾個(gè)絕經(jīng)前的乳腺癌患者，在切除 了卵巢后其轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)

3、了退縮。u 1952年 Huggins和Bergenstal 報(bào)道切除腎上腺后可使部分 乳腺癌患者的轉(zhuǎn)移灶出現(xiàn)退縮。u 內(nèi)分泌治療的迅速發(fā)展是在激素受體被發(fā)現(xiàn)（19591966）之后， 使乳腺癌的內(nèi)分泌治療能有目的的選擇，并可預(yù)測(cè)療效。u 1977年FDA批準(zhǔn)三苯氧胺上市ERER的發(fā)現(xiàn)的發(fā)現(xiàn)u 靶器官對(duì)雌激素的高親和性導(dǎo)致了其受體的發(fā)現(xiàn)， 其可以和標(biāo)記的雌激素相結(jié)合但不改變其結(jié)構(gòu)。 E.V. Jensen and H.I. Jacobson Basic guides to the mechanism of estrogen action Rec Prog . Hormone Res 1962.

4、 18: 387-414.ER的作用途徑的作用途徑u 雌激素受體位于細(xì)胞內(nèi)，處于無(wú)活性狀態(tài)，當(dāng)與配體結(jié)合時(shí)形成活化狀態(tài)，與相應(yīng)的DNA結(jié)合，誘導(dǎo)相應(yīng)的mRNA 轉(zhuǎn)錄。E2 = 雌二醇雌二醇ER = 雌激素受體雌激素受體E2ER = ERERE2E2復(fù)合物復(fù)合物PgR = 孕激素孕激素受體受體乳腺癌的進(jìn)展過(guò)程0510年*非常早期乳腺癌臨床不能發(fā)現(xiàn)細(xì)胞數(shù)細(xì)胞增殖的倍數(shù)0510152025303540101210101081061041021 mm1 cm10 cmDCIS臨床乳腺癌DCIS = Ductal carcinoma in situ.*Note: 90-day doubling 40 d

5、oublings = 3,600 days (approximately 10 years).Harris JR, et al, eds. Breast Diseases, 2nd ed. Philadelphia: JB Lippincott; 1991:165-189.正常 化學(xué)預(yù)防癌前病變 DCIS原發(fā)性乳腺癌 新輔助治療手術(shù)后 輔助治療轉(zhuǎn)移性 姑息性治療不同階段治療的名稱乳腺癌細(xì)胞的分類u 激素依賴性激素依賴性 乳腺癌細(xì)胞對(duì)生理劑量的性激素具有反應(yīng)性，多數(shù)對(duì)內(nèi)分泌治 療敏感。u 激素非依賴性激素非依賴性 乳腺癌細(xì)胞對(duì)生理劑量的性激素不具有反應(yīng)性，多數(shù)情況下對(duì) 內(nèi)分泌治療不敏感。激素依賴

6、性乳腺癌的特點(diǎn)u 表達(dá)功能性的ER和PRu 組織學(xué)分級(jí)低u S期細(xì)胞的比例低，多為二倍體細(xì)胞u 往往具有長(zhǎng)的無(wú)病生存間期u 轉(zhuǎn)移的部位多為淋巴結(jié)、軟組織等u 臨床進(jìn)程緩慢u 在老年患者中多見(jiàn)u 對(duì)內(nèi)分泌治療具有敏感性乳腺癌中重要的生物學(xué)指標(biāo)：ER和PRER和PR的檢測(cè)：u是所有乳腺癌治療開(kāi)始前所需了解的分子指標(biāo)，包括術(shù)前、術(shù)后和復(fù)發(fā)性乳腺癌的治療u是選擇治療方案的重要標(biāo)志，ER與PR陰性者化療敏感性高于陽(yáng)性者u 是所有乳腺癌治療手段選擇的標(biāo)準(zhǔn)ERER和和PRPR的臨床意義的臨床意義 u 提示其預(yù)后較好u 對(duì)內(nèi)分泌治療敏感u 并不提示對(duì)化療不敏感四、內(nèi)分泌治療四、內(nèi)分泌治療 選擇內(nèi)分泌治療的依據(jù)

7、u ER狀態(tài)：ER 有效率50，ER有效率10%。u 絕經(jīng)狀態(tài): 絕經(jīng)前卵巢生成大量的雌激素，抗雌激 素藥物和芳香酶抑制劑治療效果不佳 （負(fù)反饋）， LH-RH類似物可達(dá)到“ 卵巢切除”效果u 受侵器官：軟組織受侵的有效率比肺肝轉(zhuǎn)移效果佳u 藥物毒副反應(yīng)：較輕，一般狀況差、老年性病人較適用 各期乳腺癌治療原則各期乳腺癌治療原則u I期：手術(shù)治療（改良根治或保乳手術(shù)），目前趨向保乳放療。對(duì)高危病人可考慮術(shù)后化療u II期：先手術(shù)（也可先化療），術(shù)后化療，選擇性放療。u III期：一般先行化療，然后手術(shù)，術(shù)后化、放療。 以上各期病人，如果受體陽(yáng)性，則在化放療結(jié)束后給予內(nèi)分泌治療; Her2過(guò)表達(dá)者

8、考慮生物治療u IV期：采用化療和內(nèi)分泌治療為主的綜合治療內(nèi)分泌治療的目標(biāo)內(nèi)分泌治療的目標(biāo) u 抑制或者阻斷雌激素的形成u 阻雌激素的作用u下調(diào)節(jié)雌激素受體的表達(dá)內(nèi)分泌機(jī)制(B) 絕經(jīng)后絕經(jīng)后GNRH 類似物類似物BreastcarcinomaBreastcarcinoma抗雌激素抗雌激素卵巢卵巢抗雌激素抗雌激素(A) 絕經(jīng)前絕經(jīng)前腎上腺腎上腺雌激素雌激素雌激素雌激素雄烯二酮雄烯二酮芳香化酶抑制劑芳香化酶抑制劑周圍的芳香化周圍的芳香化GNRH:促性腺激素釋放激素 目前用于乳腺癌內(nèi)分泌治療方法非藥物治療藥物治療非藥物治療主要有：手術(shù)、放化療藥物治療主要有：雌激素受體拮抗劑、芳香化酶抑制劑等手術(shù)治

9、療手術(shù)治療 腎上腺切切除術(shù)及腦垂體切除術(shù)：絕經(jīng)后和已切除卵巢的婦女，進(jìn)一步降低雌激素的水平，目前已被芳香化酶抑制類藥物取代而極少使用。雙側(cè)卵巢切除術(shù)：絕經(jīng)前或者絕經(jīng)后1年以內(nèi)的患者療效較好，對(duì)35歲以下年輕患者療效較差。雙側(cè)卵巢切除術(shù)腎上腺切除術(shù)腦垂體切除術(shù) 非藥物治療非藥物治療非藥物治療非藥物治療放療去勢(shì)放療去勢(shì) 放療去勢(shì)主要優(yōu)勢(shì)在于可以使患者避免手術(shù)，但其療效不如雙側(cè)卵巢切除術(shù)。 放療去勢(shì)的效果與放射劑量以及患者的年齡有關(guān)，與雙側(cè)卵巢切除術(shù)相比，放射去勢(shì)后患者的雌激素水平下降速度較為緩慢，療效較慢。其不良反應(yīng)明顯，限制了它的應(yīng)用。藥物治療藥物治療u 雌激素受體拮抗劑: 選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)

10、劑（SERM）u 芳香化酶抑制劑(非選擇性 和選擇性)u LH-RH類似物u 孕激素u 其它:雄激素、雌激素、抗孕激素等選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑SERMsu 是目前應(yīng)用最多的內(nèi)分泌治療方法，廣泛應(yīng)用與各期乳腺癌一線內(nèi)分泌治療。它能與雌激素競(jìng)爭(zhēng)激素受體，阻斷雌激素相關(guān)基因的表達(dá)，使癌細(xì)胞維持在G1期，從而減慢細(xì)胞的分裂和生長(zhǎng)u SERMs分為三類： 刺激素衍生物：三氧苯胺 其他非載體復(fù)合物：雷洛昔芬、屈洛昔芬；因這幾種新藥療效均不優(yōu)于三 苯氧胺，故不常用。 甾體類復(fù)合物，具有及噶抗雌激素作用，如氟維司群雌激素受體拮抗劑u 手術(shù)和放射去勢(shì)并發(fā)癥較多，患者身心創(chuàng)傷較大。u 藥物治療并發(fā)癥較少，不會(huì)給患

11、者帶來(lái)較大的心理創(chuàng)傷。u 目前，手術(shù)和放射去勢(shì)有逐漸被TAM及LHRH類藥物所代替的趨勢(shì)。藥物治療較非藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：藥物治療較非藥物治療的優(yōu)點(diǎn)：（一）雌激素受體拮抗劑u 非固醇類抗雌激素藥物u 結(jié)構(gòu)與雌激素相似，存在Z型和E型兩個(gè)異構(gòu)體，其中Z型則具有抗雌激素作用，其進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，與ER競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合，形成受體復(fù)合物，阻止雌激素作用的發(fā)揮，從而抑制乳腺癌細(xì)胞的增殖。I.他莫昔芬（三苯氧胺）uTAM可調(diào)節(jié)細(xì)胞信號(hào)誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡，如蛋白激酶C、鈣調(diào)蛋白、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、元癌基因c-myc、光門蛋白酶、細(xì)胞分類素等。u促進(jìn)白介素-2的生成，提高自然殺傷細(xì)胞和巨噬細(xì)胞的細(xì)胞毒作用uTAM不僅能與雌激素競(jìng)爭(zhēng)

12、激素受體，還具有類似雌激素作用。對(duì)ER陽(yáng)性患者有效率可達(dá)60%,對(duì)ER陰性患者有效率低于10%。他莫昔芬他莫昔芬u 起效時(shí)間：412周u 有效率： ER陽(yáng)性的病人有效率5070。 ER陰性的病人有效率510 EBCTOG（1992）報(bào)告：術(shù)后輔助用藥1，2，5年，其復(fù)發(fā)危險(xiǎn)率降低的比率分別為21、28和50。10年內(nèi)的死亡率下降50。推薦：三苯氧胺至少服用5年Tamoxifen: Improvement in Disease-Free Survival Years100% Recurrence-free90806040200510+0Node -ve: 14.9% SD 1.4: 2PNode

13、 +ve: 15.2% SD 2.5: 2PNode -veNode +ve70503010Absolute Recurrence ReductionTamoxifen (5 y)PlaceboPlaceboTamoxifen Tamoxifen y)Recurrence as First EventReprinted from The Lancet, vol 351, Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group, 1451, 1998,with permission from Elsevier Science.他莫昔芬l降低復(fù)發(fā)降低復(fù)發(fā)

14、 47% (5年年)降低死亡降低死亡 26% (5年年)l側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低側(cè)乳腺癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低50% -EBCTCG overview, 2000他莫昔芬他莫昔芬的應(yīng)用他莫昔芬的應(yīng)用u TAM為絕經(jīng)前乳腺癌患者標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)分泌治療藥物，上世紀(jì)七十年代至今，仍是目前全球使用最廣泛的輔助內(nèi)分泌藥物。u TAM作為低毒性的內(nèi)分泌一線用藥，一般不主張與其他內(nèi)分泌治療合用，推薦劑量為10mg，每日2次。u 根據(jù)目前的詢證醫(yī)學(xué)證據(jù)，TAM輔助治療的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為5年。他莫昔芬他莫昔芬的優(yōu)點(diǎn)u 減少對(duì)側(cè)乳腺癌的發(fā)生。u 具有選擇性刺激素樣作用，從而減少絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松及骨折的發(fā)生的作用。u 調(diào)節(jié)血脂，從而降低

15、絕經(jīng)后婦女心血管疾患的發(fā)生率。他莫昔芬他莫昔芬副作用他莫昔芬副作用u 所有的內(nèi)分泌治療都能干擾雌激素的產(chǎn)生，從而產(chǎn)生與絕經(jīng)相同的反應(yīng)，如潮熱，陰道干燥、惡心等副作用。u TAM可引起一些嚴(yán)重的副作用如： A.增加子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)性（約5%），建議長(zhǎng)期服用TAM的 患者，每年至少進(jìn)行1-2次子宮B超或內(nèi)膜活檢。 B.增加血栓發(fā)生的危險(xiǎn)(3%)，包括靜脈血衫形成和初衷危險(xiǎn)還 可增加白內(nèi)障的發(fā)生。他莫昔芬II. 抗雌激素藥物法樂(lè)通u 作用機(jī)理、療效與TAM相似u 子宮內(nèi)膜增生的劑量是TAM的40倍， 故法樂(lè)通引起子宮內(nèi)膜癌的機(jī)會(huì)小u 脂肪肝的發(fā)生率比TAM低（二）芳香化酶抑制劑 (AIs)參與腫瘤局

16、部雌激素形成的途徑雄烯雄烯二酮二酮E1E2芳香化酶芳香化酶17HSD1睪酮睪酮E1SE2S硫酸酶硫酸酶硫酸酯酶硫酸酯酶硫酸酶硫酸酶硫酸酯酶硫酸酯酶芳香化酶芳香化酶芳香化酶抑制劑 E1:雌酮E1S:硫酸雌酮E2:雌二醇E2S:硫酸雌二醇芳香化酶的分布及其作用芳香化酶的分布及其作用腎上腺腎上腺周圍組織周圍組織絕經(jīng)后婦女絕經(jīng)后婦女腫瘤腫瘤受體受體= 雌激素雌激素= 雄烯二酮雄烯二酮芳香化酶抑制劑 安魯米特安魯米特法屈唑法屈唑 蘭他龍?zhí)m他龍阿那曲唑阿那曲唑依西美坦依西美坦 來(lái)曲唑來(lái)曲唑AIsAIs代表藥物芳香化酶抑制劑 不同芳香化酶的結(jié)構(gòu)不同芳香化酶的結(jié)構(gòu)非甾體類抑制劑非甾體類抑制劑安魯米特安魯米特N

17、OONH2C2H5H阿那曲唑阿那曲唑NNNNCH3CCH3H3CCH3CN來(lái)曲唑來(lái)曲唑NNNNCCN依西美坦依西美坦OCH2O福美斯坦福美斯坦OOHO雄烯二酮雄烯二酮OO載體類抑制劑載體類抑制劑芳香化酶抑制劑 來(lái)曲唑 Letrozole u來(lái)曲唑的有效成分為三唑苯海拉明的衍生物，的片劑，每日一片。u025試驗(yàn)（29個(gè)國(guó)家參加的III期臨床，900多名局部晚期或轉(zhuǎn)移性乳癌）結(jié)果（圣安東尼奧會(huì)議）顯示： Time To Progression: TTP 41w vs 26w Objective Response Rate:ORR 30w vs 27w Rate and Duration of Cl

18、inical Benefit:RCB (CR+PR+SD6 months) 49w vs 38w 軟組織、骨、內(nèi)臟轉(zhuǎn)移病人TTP分別為： 56w vs 28w, 42w vs 27w, 36w vs 20w _作為一線優(yōu)于他莫昔芬芳香化酶抑制劑 依西美坦（依西美坦（ Exemestane Tablets，阿諾新，阿諾新）u依西美坦是第三代新型甾體不可逆性芳香化酶抑制劑，最早由Pharmacia Upjohn公司合作開(kāi)發(fā)并于99年獲準(zhǔn)在美國(guó)上市，適應(yīng)證為：經(jīng)三苯氧胺治療無(wú)效的絕經(jīng)后晚期乳腺癌。u該藥為片劑，口服吸收快，達(dá)峰值后血漿濃度呈多指數(shù)下降，平均終末半衰期為24小時(shí)。u臨床推薦劑量為：25

19、mg,每日一次。u不良反應(yīng)：灼熱感 13 惡心 9 乏力 8芳香化酶抑制劑 依西美坦優(yōu)點(diǎn)：依西美坦優(yōu)點(diǎn)：u是強(qiáng)效、專一、不可逆的芳香化酶抑制劑u有較高的客觀有效率和臨床獲益率u有效抑制體內(nèi)雌激素水平u有效降低復(fù)發(fā)率，延長(zhǎng)生存期u口服方便，一日一次u對(duì)于輕度肝腎功能不全者不需要調(diào)節(jié)給 藥劑量芳香化酶抑制劑 AIs較三苯氧胺有哪些優(yōu)勢(shì)？療效u 三苯氧胺被認(rèn)為是標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)分泌治療至少有25年的歷史u 手術(shù)后三苯氧胺治療5年能使乳腺癌復(fù)發(fā)危險(xiǎn)性較低一半u 最近的臨床實(shí)驗(yàn)顯示，芳香化酶抑制劑在治療早期和晚期乳腺癌方面 比三氧苯胺更有效u 目前所有的三種芳香化酶抑制劑（阿那曲唑、依西美坦和來(lái)曲唑）都u 有證據(jù)

20、支持能夠在不同的情況下替代三氧苯胺上述藥物哪些更好？ 迄今尚無(wú)對(duì)比研究資料迄今尚無(wú)對(duì)比研究資料AIs比三氧苯胺有哪些優(yōu)勢(shì)？耐受性u(píng)芳香化酶抑制劑與三氧苯胺的作用機(jī)制不同，因此產(chǎn)生的嚴(yán) 重副作用液比較少u 不同的芳香化酶抑制劑有不同的化學(xué)結(jié)構(gòu)，因此其副作用特 點(diǎn)液可能不同u 與三氧苯胺相比，芳香化酶抑制劑骨骼系統(tǒng)的副作用可能比 較多，但可給予高危人群增加骨骼強(qiáng)度的藥物來(lái)預(yù)防（三）三）LH-RHLH-RH類似物類似物u 與LHRH競(jìng)爭(zhēng)腺垂體的LHRH受體，減少促黃體素（LH）和促卵泡素（FSH）的分泌，從而使體內(nèi)雌激素水平降低。u 目前已經(jīng)基本成為絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期激素依賴性患者不可逆性卵巢切除的替

21、代療法。u 代表藥：戈舍瑞林（諾雷得），于2002年被美國(guó)FDA批準(zhǔn)用于絕經(jīng)前晚期乳腺癌的內(nèi)分泌治療。LH-RH類似物2525屆屆ESMOESMO大會(huì)報(bào)告：淋巴結(jié)陽(yáng)性、受體陽(yáng)性絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人大會(huì)報(bào)告：淋巴結(jié)陽(yáng)性、受體陽(yáng)性絕經(jīng)前的早期乳腺癌病人戈舍瑞林與戈舍瑞林與CMFCMF化療效果相似?；熜Ч嗨?。LH-RH類似物u 適應(yīng)證：絕經(jīng)前或圍絕經(jīng)期的病人u 有效率：絕經(jīng)前3250（ER病人療效較好） 絕經(jīng)后10，不如其它內(nèi)分泌藥物 LH-RH類似物L(fēng)H-RH類似物戈舍瑞林（goserelin） 3.6mg,每月一次皮下注射25屆ESMO大會(huì)報(bào)告：淋巴結(jié)陽(yáng)性、受體陽(yáng)性絕經(jīng)前的早期乳癌病人戈舍

22、瑞林與CMF化療效果相似亮丙瑞林（leuprorelin） 3.75mg,每月一次皮下注射副作用：60的病人面部潮紅起效時(shí)間：1個(gè)月閉經(jīng)率近100LH-RH類似物L(fēng)H-RHLH-RH拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：拮抗劑優(yōu)點(diǎn)：u 快速抑制腦垂體促黃體生成素合成，從而引起女 性血清雌二醇的下降。u 無(wú)初期用藥暫時(shí)增加男性血清睪丸酮和女性血清雌二醇的濃度，不造成腫瘤flare現(xiàn)象。u 醋酸西曲瑞克CetrorelixLH-RH類似物1、我國(guó)絕經(jīng)前婦女乳腺癌較多。2、LHRHa等于卵巢切除術(shù)3、LHRHa+TAM優(yōu)于單用TAM4、芳香化酶抑制劑優(yōu)于TAM5、研究證明對(duì)絕經(jīng)前ER陽(yáng)性患者卵巢切除+TAM的效果優(yōu)于CMF化

23、療LHRH+芳香化酶抑制治療絕經(jīng)期前婦女乳腺癌的新思路，其理由：（四）孕激素類藥物（四）孕激素類藥物 孕激素類藥物孕激素類藥物 u 抑制下丘腦促性腺激素釋放素，進(jìn)而抑制促卵泡激素和促黃體激素分泌，減少雌激素生成。u 誘導(dǎo)肝 還原酶，加速體內(nèi)雄激素降解，雌激素合成減少。u 與PR結(jié)合后競(jìng)爭(zhēng)性抑制雌二醇與雌激素受體的相互結(jié)合。u降低I L-6水平，從而改善晚期病人的惡液質(zhì)狀況。孕激素類藥物 甲羥孕酮 u 適應(yīng)證：適應(yīng)證：絕經(jīng)后病人u 藥物：藥物：甲羥孕酮 前46周1000mg/日，然后減量為500mg/日 甲地孕酮 40mg/次，4次/日u 有效率：有效率：總緩解率約28（1456）。絕經(jīng)10年以

24、上50，不足5年20。u 副作用：副作用：肥胖、體液潴留、高血糖、高血壓孕激素類藥物 孕酮與孕酮與TAM、AIs的比較的比較u 孕酮對(duì)絕經(jīng)后和雌激素受體陽(yáng)性療效較好，對(duì)絕經(jīng)年限較長(zhǎng)者療效較好，閉經(jīng)10年以上有效率達(dá)43%，而絕經(jīng)5年以下者有效率僅為20%。u TAM治療失敗者應(yīng)用孕酮治療有效率達(dá)26%，而孕酮治療失敗應(yīng)用TAM有效率僅為0.5%。u 孕酮治療失敗后不能再用TAM治療。u 對(duì)AIs無(wú)效的晚期病人孕激素類藥物仍然有效孕激素類藥物 （五）（五）臨床用藥選擇 臨床用藥選擇 （LH-RH）類似物對(duì)性腺有直接抑制作用，是比較理想的替代卵巢去勢(shì)的方法。的療效穩(wěn)定，毒性低，失敗后用其它藥物仍有

25、2530的療效，芳香化酶抑制劑和孕激素治療失敗后用TAM有效率10。因此TAM作為一線藥物。對(duì)全身狀況差、虛弱或食欲不振的骨轉(zhuǎn)移為主的病人，可作為一線藥物。臨床用藥選擇 u TAM與TAM加其它內(nèi)分泌藥物治療的隨機(jī)對(duì)照分析表明，除了TAM加強(qiáng)的松略優(yōu)于TAM單藥外，加其它激素即不增加療效，也不改善效應(yīng)時(shí)間。u 有報(bào)到TAM和孕激素每28周交替治療，效果可能有所增加，還需進(jìn)一步驗(yàn)證。u TAM與化療的給藥順序：一般主張化療結(jié)束后給予TAM。因TAM使細(xì)胞阻滯于G0/G1期。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（1）在于緩解腫瘤引起的相關(guān)癥狀，在確保病人生存質(zhì)量的前體下盡量延

26、長(zhǎng)其生命。u 任何懷疑又轉(zhuǎn)移的病人都要仔細(xì)檢查，確定癥狀及轉(zhuǎn)移的部位，以盡量對(duì)病人進(jìn)行個(gè)體預(yù)后分析，選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨福ㄊ中g(shù)、放療、化療、內(nèi)分泌治療等）轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（2）u 無(wú)病生存期：無(wú)病生存期越長(zhǎng)，病人對(duì)內(nèi)分泌治療的效果越好。這種相關(guān)性可能是因?yàn)闊o(wú)病生存期長(zhǎng)則腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)更慢，細(xì)胞分化程度更高u 首次治療：首次內(nèi)分泌治療有效，復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)以后，用另一種內(nèi)分泌治療往往也有效。轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（轉(zhuǎn)移性乳腺癌的內(nèi)分泌治療原則（3 3）1/3未經(jīng)選擇的轉(zhuǎn)移性乳腺癌病人用內(nèi)分泌治療有效。有效率50-60%，而可達(dá)到65-75%，二線內(nèi)分泌治療的有效率通常較難估計(jì)，一般一線有效，二線也有效，若無(wú)效，則二線治療有效率3