濱州市高血壓分級診療培訓(xùn)

1、高血壓分級診療服務(wù)技術(shù)方案主要內(nèi)容一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷與評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷與評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理高血壓的現(xiàn)狀患病率：2012年15歲以上 24%，估算全國現(xiàn)有2.7億。一發(fā)病率：40歲以上年發(fā)病率3%，每年新發(fā)1800萬二高血壓患者情況： 接受治療的約1.2億， 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理的約8600萬 二級以上醫(yī)院治療的患者中適合分級診療基層管理的約60%一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診

2、標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷與評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理 目標(biāo)： 團(tuán)隊(duì)、合理、規(guī)范、達(dá)標(biāo)、降低并發(fā)癥及死亡率高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)路徑路徑1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（1）社區(qū)初診的高血壓患者，如有以下情況之一：多次測量血壓水平達(dá)3級需要進(jìn)一步評估治療；合并靶器官損害需要進(jìn)一步評估治療；高血壓急癥；懷疑繼發(fā)性高血壓；妊娠和哺乳期婦女。高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)1.上轉(zhuǎn)至二級及以上醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。（2）在社區(qū)隨訪的高血壓患者，如有以下情況之一： 采用2種以上降壓藥物規(guī)律治療，血壓仍然不達(dá)標(biāo)； 血壓控制平穩(wěn)的患者，再度出現(xiàn)血壓升高并難以控制；

3、血壓波動較大，臨床處理有困難； 隨訪過程中出現(xiàn)新的嚴(yán)重臨床疾病或原有疾病加重； 患者服用降血壓藥物后出現(xiàn)不能解釋或難以處理的不良反應(yīng)； 高血壓伴有多重危險因素或靶器官損害而處理困難。高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)2.下轉(zhuǎn)至基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)。診斷明確，治療方案確定，病情穩(wěn)定的患者。高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷與評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理（一）高血壓篩查。1.定期篩查： 健康成人定期測量血壓，每2年至少測1次。2.機(jī)會性篩查： 健康體檢、家庭自測血壓、公共場所測量血

4、壓等偶然發(fā) 現(xiàn)血壓升高者；在單位醫(yī)務(wù)室、醫(yī)院等日常診療過程中檢測發(fā)現(xiàn)血壓異常升高者。3.重點(diǎn)人群篩查： 35歲首診測血壓；高血壓易患人群，建議每半年測血壓。 高血壓易患因素主要包括：(1)正常高值血壓人群，(2)超重和肥胖，(3)酗酒，(4)高鹽飲食，（5）高血壓家族史，（6）年齡55歲。高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未用抗高血壓藥的情況下，非同日3次測量，收縮壓140mmHg和/或舒張壓90mmHg，可診斷為高血壓?；颊呒韧懈哐獕菏?，目前正在服用抗高血壓藥，血壓雖低于140/90mmHg，也應(yīng)診斷為高血壓。動態(tài)血壓 白天135/85mmHg 24h平均

5、值130/80mmHg高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估1.病史采集。（1）病史（2）個人史（3）既往史（4）家族史（5）社會心理因素高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位和立位血壓。（2）測量身高、體重、腰圍。（3）心率、心律、大動脈搏動、血管雜音。高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估3.實(shí)驗(yàn)室檢查。根據(jù)患者病情需要及醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際情況，科學(xué)選擇相應(yīng)的檢查項(xiàng)目，具體分為：基本項(xiàng)目推薦項(xiàng)目選擇項(xiàng)目高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估4.靶器官損害

6、表現(xiàn)。（1）心臟：心悸、胸痛、胸悶、心臟病理性雜音、心電圖異常表現(xiàn)、下肢水腫。（2）腦和眼：頭痛、頭暈、視力下降、感覺和運(yùn)動等神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)異常。（3）腎臟：多尿及夜尿增多、血尿、泡沫尿，腹部有無腫塊，腰部及腹部血管性雜音。（4）周圍血管：間歇性跛行，四肢血壓、脈搏、血管雜音、足背動脈減弱。高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估5.排除繼發(fā)性高血壓。（1）發(fā)病年齡小于30歲。（2）高血壓程度嚴(yán)重（達(dá)3級以上）。（3）血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀。（4）夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史。（5）陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等。高血壓患者的篩查、

7、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估5.排除繼發(fā)性高血壓。（6）下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上，股動脈等搏動減弱或不能觸及。（7）降壓效果差，不易控制。（8）夜間睡眠時打鼾并出現(xiàn)呼吸暫停。（9）長期口服避孕藥及糖皮質(zhì)激素等藥物者。高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估6.血壓水平的定義和分級。高血壓患者的篩查、診斷與評估（二）高血壓診斷與評估7.高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)。高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo)高血壓患者危險分層的檢查評估指標(biāo) 實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)

8、后的因素高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)后的因素高血壓患者的篩查、診斷與評估8.影響高血壓患者預(yù)后的因素影響高血壓患者預(yù)后的因素高血壓患者的篩查、診斷與評估高血壓患者的治療一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷與評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理高血壓患者的治療（一）治療目標(biāo)。一般患者65歲以上140/90 mmHg以下150/90mmHg以下能耐受140/90mmHg一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低一般糖尿病或慢性腎病患者血壓目標(biāo)可以再適度降低高血壓患者的治療內(nèi) 容目 標(biāo)減少鈉鹽攝入每人

9、每日食鹽小于6克；合理飲食減少膳食脂肪；營養(yǎng)均衡，控制總熱量；適量運(yùn)動每周57次中量運(yùn)動，持續(xù)每30min/次；控制體重BMI24kg/m2；腰圍男90cm；女85cm；戒煙堅(jiān)決戒煙；安非他酮、尼古丁貼片限酒不提倡飲白酒；如飲酒，則每日白酒小于1兩; 葡萄酒小于2兩；啤酒小于5兩；心理平衡調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。（二）非藥物治療（二）非藥物治療高血壓患者的治療（三）藥物治療（三）藥物治療4 4項(xiàng)原則項(xiàng)原則 小劑量開始小劑量開始 優(yōu)先選擇長效制劑優(yōu)先選擇長效制劑 聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥 個體化治療個體化治療高血壓患者的治療（三）藥物治療（三）藥物治療高血壓患者的治療（三）藥物治療（三）藥物治療鈣拮抗劑鈣拮

10、抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)血管緊張素血管緊張素II受體拮抗劑受體拮抗劑(ARB)利尿藥利尿藥受體阻滯劑受體阻滯劑固定低劑量復(fù)方制劑固定低劑量復(fù)方制劑高血壓患者的治療（三）藥物治療（三）藥物治療 CCB CCB無絕對禁忌癥，降壓作用強(qiáng)，對糖脂代謝無不良影響我國抗高血壓臨床試驗(yàn)證據(jù)多，證實(shí)可降低腦卒中事件適合大多數(shù)類型高血壓，尤對老年，單純收縮期高血壓，穩(wěn)定心絞痛，冠狀或頸動脈粥樣硬化，周圍血管病適合可單用或與其它4種藥合用慎用于心衰，心動過速；不穩(wěn)定心絞痛者不用硝苯地平少數(shù)人可有頭痛，踝部水腫，牙齦增生血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI） 降壓作用明確，保護(hù)靶器

11、官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益?？膳c小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫血管緊張素受體拮抗劑（ARB）降壓作用明確，保護(hù)靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益）可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫利尿劑（噻嗪類）降壓作用明確小劑量噻嗪類利

12、尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。尤對老年高血壓，心衰者有益與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平受體阻滯劑降壓作用明確適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，慢性心衰，心率快的12級高血壓；對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用禁用于哮喘，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運(yùn)動員，糖耐量異常者可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平受體阻滯劑適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前也用于難治性高血壓

13、禁用于體位性低血壓，心力衰竭使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。固定復(fù)方制劑 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高 血壓。 優(yōu)點(diǎn)是使用方便，改善治療依從性 缺點(diǎn)是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng)我國常用口服降壓藥物分類分類 名稱名稱 參考劑量范圍參考劑量范圍 分服次數(shù)分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 我國常用口服降壓藥物分類分類 名稱名稱 參考劑量范圍參考劑量范圍 分服次數(shù)分服次數(shù) 主要不良反應(yīng)主要不良反應(yīng) 基層小劑量兩種藥聯(lián)合方案（范例）基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例1）1 級高血壓：(低危)基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例2）2 級高血壓：(中危

14、)第一套選用方案 第二套選用方案 基層高血壓降壓藥物選用參考方案（范例3）3 級高血壓：(高危)第一套選用方案 第二套選用方案高血壓患者的治療（三）藥物治療（三）藥物治療高血壓患者的治療（四）合并危險因素的控制（四）合并危險因素的控制進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，進(jìn)行綜合干預(yù)，干預(yù)有關(guān)危險因素，處理并存臨床疾患。處理并存臨床疾患。 合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療；合并脂代謝異常者進(jìn)行調(diào)脂治療； 合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治合并高同型半胱氨酸者補(bǔ)充葉酸治療；療； 存在多個心血管危險因素或已有明存在多個心血管危險因素或已有明確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗確缺血性心腦血管疾病的患者進(jìn)行抗血小板治

15、療等血小板治療等高血壓患者的管理一高血壓的現(xiàn)狀二高血壓的分級診療服務(wù)目標(biāo)、路徑與雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)三高血壓患者的篩查、診斷預(yù)評估四高血壓患者的治療五高血壓患者的管理高血壓患者的管理（一）高血壓分層分級管理內(nèi)容項(xiàng)目一級管理二級管理三級管理管理對象低?；颊咧形；颊吒呶；颊呓⒔】禉n案立即立即立即非藥物治療立即開始立即開始立即開始藥物治療（初診者）可隨訪3個月后仍140mmHg/90mmHg 即開始可隨訪1個月后仍140mmHg/90mmHg 即開始立即開始藥物治療血壓未達(dá)標(biāo)隨訪3周一次2周一次1周一次常規(guī)隨訪測血壓3個月一次2個月一次1個月一次測BMI 、腰圍2年一次1年一次6月一次血生化4年一次2年一

16、次1年一次轉(zhuǎn)診必要時必要時必要時高血壓患者的管理（二）高血壓管理級別與調(diào)整一級管理二級管理三級管理男性年齡55歲女性年齡65歲高血壓1級無其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于低危的高血壓患者。高血壓2級或1-2級同時有1-2個其它心血管疾病危險因素，按照危險分層屬于中危的高血壓患者高血壓3級或合并3個以上其它心血管疾病危險因素或合并靶器官損害或并存臨床情況者，按照危險分層屬于高危和很高危的高血壓患者管理1年后視情況調(diào)整；血壓連續(xù)6個月控制好的，可謹(jǐn)慎降低管理級別。對新發(fā)生心腦血管病、腎病、糖尿病的患者及時升級管理。高血壓患者的管理（三）患者自我管理患者自我管理小組家庭血壓測量自我管理小組管

17、理指標(biāo)提倡高血壓患者自我管理，交流經(jīng)驗(yàn)。自我管理的核心內(nèi)容，建議有條件的患者使用經(jīng)過國際標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)證合格的上臂式自動血壓計(jì)自測血壓（1）血壓知曉率。（2）血壓防治知識知曉率。（3）藥物的治療作用及副作用知曉率。（4）患者就醫(yī)依從性、醫(yī)囑執(zhí)行率。（5）干預(yù)行為執(zhí)行率。高血壓患者的管理（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目針對的并發(fā)癥針對的并發(fā)癥 針對的合并疾病針對的合并疾病頻率頻率檢查地點(diǎn)檢查地點(diǎn)腰圍 肥胖每3月一次社區(qū)體重指數(shù) 肥胖每3月一次社區(qū)尿常規(guī)高血壓腎損害 糖尿病慢性腎病每年一次社區(qū)血生化（空腹血糖、空腹血脂、血肌酐、尿酸、血鉀）高脂血癥高尿酸血癥糖尿病慢性腎病慢性腎病每年一次社

18、區(qū)心電圖左心室肥厚心律失常每年一次社區(qū)超聲心動圖左心室肥厚心力衰竭每3-5年一次（必要時每1-2年一次）二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)頸動脈超聲頸動脈硬化周圍血管病腦血管病每3-5年一次（必要時每1-2年一次）二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)高血壓患者的管理（四）患者并發(fā)癥及合并疾病的檢查檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目針對的并發(fā)癥針對的并發(fā)癥 針對的合并疾病針對的合并疾病頻率頻率檢查地點(diǎn)檢查地點(diǎn)X線胸片心臟擴(kuò)大心力衰竭每3-5年一次二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)脈搏波傳導(dǎo)速度、踝臂指數(shù)動脈硬化周圍血管病每3-5年一次二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)血漿同型半胱氨酸高同型半胱氨酸血癥腦血管病每年一次二級及以上醫(yī)院或有條件

19、的社區(qū)餐后2小時血糖（空腹血糖增高者） 糖尿病每年一次社區(qū)尿蛋白定量（尿蛋白定性陽性者）高血壓腎損害 糖尿病慢性腎病每年一次二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)眼底檢查高血壓視網(wǎng)膜病變眼底病每3-5年一次社區(qū)24小時動態(tài)血壓 必要時二級及以上醫(yī)院或有條件的社區(qū)高血壓分級診療服務(wù)中醫(yī)技術(shù)方案高血壓分級診療重點(diǎn)任務(wù)及服務(wù)流程 建立高血壓患者分級診療健康檔案建立高血壓患者分級診療健康檔案 明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能定位 建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式建立團(tuán)隊(duì)簽約服務(wù)模式 明確高血壓分級診療服務(wù)流程明確高血壓分級診療服務(wù)流程高血壓分級診療服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程（一）基層醫(yī)療

20、衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)流程患者病史采集填寫項(xiàng)目調(diào)查表個體化健康評估個體化治療方案制定日常管理病情監(jiān)測專科醫(yī)生全科醫(yī)生慢性病管理人員?？漆t(yī)生評估并發(fā)癥，制定、評估診療方案和治療質(zhì)量健康教育日常隨訪知情同意簽約體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、健康評估等，有條件的開展并發(fā)癥篩查或轉(zhuǎn)診至二級以上醫(yī)院開展并發(fā)癥篩查和診斷高血壓分級診療服務(wù)流程（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程（二）二級及以上醫(yī)院服務(wù)流程讓我們共同努力做好高血壓病人的分級診療工作，使我市高血壓患者得到最科學(xué)、最有效的治療。減少腦卒中及心臟病事件，減少死亡、改善患者的生存質(zhì)量，有效降低國家和患者的經(jīng)濟(jì)、疾病負(fù)擔(dān)。 謝謝您的聆聽?。ǘ└哐獕涸\斷與評估2.體格檢查。（1）規(guī)范多次測量非同日血壓，初診患者測量雙上肢血壓，如懷疑體位性低血壓，應(yīng)測坐位