第二十章解熱鎮(zhèn)痛藥

1、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用，而大部分還具是一類具有解熱鎮(zhèn)痛作用，而大部分還具有消炎，抗風濕作用的藥物。有消炎，抗風濕作用的藥物。 大部分為有機酸，又稱大部分為有機酸，又稱非甾體類抗炎藥。非甾體類抗炎藥。第一節(jié)第一節(jié) 概述概述3COX-1COX-1COX-2COX-2炎癥介質PG:4PG5AspirinAspirin、MorphineMorphine鎮(zhèn)痛作用比較鎮(zhèn)痛作用比較AspirinAspirinMorphineMorphine作用部位作用部位主要在外周主要在外周中樞中樞作用機制作用機制抑制抑制COXCOX抑制抑制PGPG合成合成激動阿片受體激動阿片受體抑制抑制SP

2、SP釋放釋放效效 能能中等中等強大強大臨床應用臨床應用慢性鈍痛慢性鈍痛劇烈疼痛劇烈疼痛不不良良反反應應欣快癥欣快癥罕見罕見易產生易產生呼吸抑制呼吸抑制依賴依賴性性6 3 . 3 . 解熱作用解熱作用發(fā)熱機制發(fā)熱機制（ PG 基礎）: :體溫調節(jié)中樞使體溫調節(jié)點 （37）體溫體溫 產熱產熱散熱散熱致熱源 中樞PG7解熱機制:解熱鎮(zhèn)痛藥抑制中樞中樞環(huán)氧酶，減少PG合成與釋放，使體溫調節(jié)點恢復正常Antipyretic effectAntipyretic effect藥理解熱鎮(zhèn)痛藥抑制COX8解熱特點:Antipyretic effectAntipyretic effect藥理降低發(fā)熱者體溫，對正常

3、體溫無影響降低發(fā)熱者體溫，對正常體溫無影響9非選擇性的環(huán)氧酶抑制藥水楊酸類水楊酸類（salicylates）阿司匹林阿司匹林(aspirin)(aspirin)藥理COOHOCOCH311代謝代謝: : 水楊酸主要在肝臟代謝，自腎排泄； Aspirin 1g t1/2=2-3 h (恒比消除) Aspirin 1g t1/2=15-30 h (恒量消除) 易中毒易中毒 大劑量治療風濕、類風濕時應根據患者的反應 及血藥濃度監(jiān)測確定給藥的劑量及間隔時間 一、體內過程一、體內過程12排泄排泄: : 尿液pH值對水楊酸鹽排泄影響很大，水楊酸為弱酸性，尿液堿化時藥物解離多，腎小管重吸收少。 如藥物過量中

4、毒時，可用NaHCO3堿化尿液，使排泄加速，降低血藥濃度。體內過程體內過程131解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕2影響血小板的功能3其他作用二、作用與應用二、作用與應用 1 發(fā)熱 2 慢性鈍痛 3 風濕性和類風濕性關節(jié)炎 4 預防血栓 栓塞性疾病作用作用應用應用1424-48h24-48h可緩解急性風濕患者的癥狀，是抗炎、可緩解急性風濕患者的癥狀，是抗炎、抗風濕的首選藥物；可用于風濕、類風濕關抗風濕的首選藥物；可用于風濕、類風濕關節(jié)炎的治療。節(jié)炎的治療。（用于抗風濕時，劑量較大，應防止中毒）（用于抗風濕時，劑量較大，應防止中毒）可降低發(fā)熱患者的體溫；迅速解除各種慢性鈍痛慢性鈍痛；緩解因炎癥引起的紅、腫、熱、

5、痛等癥狀1. 解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕解熱鎮(zhèn)痛抗炎抗風濕作用較強15_血栓素血栓素(TXA(TXA2 2) )為血小板釋放和聚集的誘導物，為血小板釋放和聚集的誘導物，PGIPGI2 2 與與 TXATXA2 2 有生理有生理拮抗作用拮抗作用，血小板中的血小板中的coxcox對阿司對阿司匹林的敏感性比血管中的高；匹林的敏感性比血管中的高； 抑制中的COX-2 血小板中TXA2 抑制血小板聚集和血栓形成抑制中COX-2大劑量促進血栓形成前列環(huán)素(PGI2)小劑量小劑量aspirinaspirin用于防止血栓形成用于防止血栓形成 2. 影響血小板的功能影響血小板的功能16兒科用于皮膚黏膜淋巴結綜合征（川崎

6、?。?71. 胃腸道反應2. 凝血障礙3. 水楊酸反應4. 過敏反應5. 瑞夷綜合征6. 對腎臟的影響三、不良反應三、不良反應發(fā)生率高，表現(xiàn)為惡心、嘔吐、上腹不適; 較大劑量或長期服用易誘發(fā)胃炎、胃潰瘍及胃出血。1.1.胃腸道反應：胃腸道反應：注意：注意： 飯后服用；飯后服用； 同服抗酸藥；同服抗酸藥； 用腸溶片；用腸溶片； 合用米索前列醇；合用米索前列醇； 胃潰瘍患者禁用。胃潰瘍患者禁用。2.2.凝血障礙凝血障礙一般劑量引起TXA2/PGI2比值下降,抑制血小板聚集延長出血時間出血時間較大劑量或長期應用還可造成出血傾向出血傾向嚴重肝損害嚴重肝損害h 低凝血酶原血癥低凝血酶原血癥h 維生素維生

7、素K K缺乏及血友病患者禁用缺乏及血友病患者禁用h 臨產前不宜應用；術前一周應停用臨產前不宜應用；術前一周應停用3.3.水楊酸反應水楊酸反應用量過大時可引起頭痛、惡心、嘔吐、視聽功能減退等反應，稱為水楊酸反應水楊酸反應嚴重時可因過度換氣及酸堿失衡引起精神錯亂及昏迷Q 治療：治療： 促進排泄：靜滴碳酸氫鈉 堿化尿液可加速其排泄 對癥支持治療4.4.過敏反應過敏反應 蕁麻疹，血管神經性水腫，過敏性休克蕁麻疹，血管神經性水腫，過敏性休克( (少數少數) ) 某些可誘發(fā)某些可誘發(fā)發(fā)生機理：發(fā)生機理： 經脂氧酶的代謝產物，相對增多誘發(fā)哮喘糖皮質激素糖皮質激素+抗組胺藥抗組胺藥哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者

8、禁用哮喘、鼻息肉及慢性蕁麻疹患者禁用h5.5.瑞夷綜合征瑞夷綜合征（Reyes syndromeReyes syndrome）病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年服用該藥后，偶可發(fā)生嚴重的肝衰合并腦病的表現(xiàn)表現(xiàn)為驚厥、譫妄及昏迷等反應，死亡率較高少見但預后惡劣少見但預后惡劣故兒童感染病毒性疾病(流感、水痘、麻疹、流行性腮腺炎等)慎用慎用6.6.對腎臟的影響對腎臟的影響對正常人群影響較小對特殊人群(老年及心、肝、腎功能損害者)易導致水腫、多尿等腎小管受損表現(xiàn)發(fā)生機制：抑制PGs合成，取消前列腺素的代償機制，病人原本體內存在隱性腎臟損害和腎小球灌注不足水楊酸與血漿蛋白結合率高，當與其它血漿蛋白結合率較高的藥

9、物（雙香豆素、甲苯磺丁脲、腎上腺皮質激素）合用時，可競爭血漿蛋白結合部位。與速尿、青霉素、甲氨蝶呤等弱酸性藥物合用時競爭腎小管分泌系統(tǒng)。四、藥物相互作用四、藥物相互作用苯胺類苯胺類一些有機酸類一些有機酸類吡唑酮類吡唑酮類其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥苯胺類苯胺類（對乙酰氨基酚（對乙酰氨基酚-撲熱息痛撲熱息痛）一、作用特點一、作用特點1. 對中樞PG合成抑制作用強，對外周COX的抑制作用較弱2. 無明顯抗炎抗風濕作用無明顯抗炎抗風濕作用3.3. 解熱鎮(zhèn)痛作用緩慢而持久，強度類似aspirin，鎮(zhèn)痛作用部位可能在中樞Q用于解熱、鎮(zhèn)痛及對阿司匹林過敏用于解熱、鎮(zhèn)痛及對阿司匹林過敏或不能耐受者或

10、不能耐受者治療量短期使用不良反應輕治療量短期使用不良反應輕大劑量或長期用可發(fā)生嚴重的肝、腎功能損害二二、不良反應、不良反應29吲哚乙酸類吲哚乙酸類 吲哚美辛吲哚美辛( (消炎痛消炎痛) )藥理作用特點藥理作用特點 1.1.抗炎抗風濕和解熱鎮(zhèn)痛作用很強抗炎抗風濕和解熱鎮(zhèn)痛作用很強, ,其中抗炎作用其中抗炎作用比阿司匹林強比阿司匹林強10-4010-40倍倍 2.2.不良反應多且強，僅用于其它藥物不能耐受不良反應多且強，僅用于其它藥物不能耐受 或療效不顯著的病例或療效不顯著的病例 胃腸道反應嚴重，可致潰瘍或穿孔胃腸道反應嚴重，可致潰瘍或穿孔 中樞神經系統(tǒng)反應，可致精神異常中樞神經系統(tǒng)反應，可致精神

11、異常 抑制造血系統(tǒng)，可致再生障礙性貧血等抑制造血系統(tǒng)，可致再生障礙性貧血等 過敏反應，阿斯匹林哮喘者禁用過敏反應，阿斯匹林哮喘者禁用芳基乙酸類：芳基乙酸類：雙氯芬酸雙氯芬酸本品為強效抗炎鎮(zhèn)痛藥。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強本品為強效抗炎鎮(zhèn)痛藥。解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用強于吲哚美辛等。于吲哚美辛等。臨床適用于各種中等程度疼痛、類風濕關節(jié)炎、粘臨床適用于各種中等程度疼痛、類風濕關節(jié)炎、粘連性脊椎炎、非炎性關節(jié)痛、椎關節(jié)炎等引起的疼連性脊椎炎、非炎性關節(jié)痛、椎關節(jié)炎等引起的疼痛，各種神經痛、手術及創(chuàng)傷后疼痛，以及各種疼痛，各種神經痛、手術及創(chuàng)傷后疼痛，以及各種疼痛所致發(fā)熱等。痛所致發(fā)熱等。不良反應輕，除與阿司

12、匹林相同外，偶見肝功能異不良反應輕，除與阿司匹林相同外，偶見肝功能異常，白細胞減少常，白細胞減少31芳基丙酸類：芳基丙酸類：布洛芬布洛芬本品有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。本品有明顯的解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎作用。臨床主要用于風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性關臨床主要用于風濕性關節(jié)炎、骨關節(jié)炎、強直性關節(jié)炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛經的節(jié)炎、急性肌腱炎、滑液囊炎等，也可用于痛經的治療。治療。胃腸道反應時最常見的不良反應，少數患者有皮膚胃腸道反應時最常見的不良反應，少數患者有皮膚黏膜過敏、血小板減少及視力障礙等不良反應。黏膜過敏、血小板減少及視力障礙等不良反應。32烯醇酸類：烯醇酸類：吡羅昔康、美洛昔康吡羅昔康、美洛昔康吡唑酮類：吡唑酮類：保泰松、羥基保泰松保泰松、羥基保泰松烷酮類：烷酮類：萘丁美酮萘丁美酮異丁芬酸類：異丁芬酸類：舒林酸舒林酸其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥其它解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥 塞來昔布塞來昔布(celecoxib(celeco