現(xiàn)代耳顯微外科基本技能課件

1、現(xiàn)代現(xiàn)代(xindi)耳顯微外科基本技耳顯微外科基本技能能遲放魯遲放魯復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳神經(jīng)顱底外科上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床上海市聽覺醫(yī)學(xué)臨床(ln chun)中心中心衛(wèi)生部聽覺醫(yī)學(xué)重點實驗室衛(wèi)生部聽覺醫(yī)學(xué)重點實驗室第一頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能現(xiàn)代現(xiàn)代(xindi)耳顯微外科基本概念耳顯微外科基本概念 傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病灶，傳統(tǒng)的耳科手術(shù)主要是用于清除病灶，防治顱內(nèi)外并發(fā)癥。防治顱內(nèi)外并發(fā)癥。 現(xiàn)代耳顯微外科和由此延伸的耳神經(jīng)現(xiàn)代耳顯微外科和由此延伸的耳神經(jīng)外科，是建立在由耳科臨床醫(yī)師進(jìn)行顳外科，是建立在由耳科臨床醫(yī)師進(jìn)行顳

2、骨顯微應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合影骨顯微應(yīng)用解剖研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合影像學(xué)研究，術(shù)前可以精確進(jìn)行耳顯微結(jié)像學(xué)研究，術(shù)前可以精確進(jìn)行耳顯微結(jié)構(gòu)的空間定位，對耳部畸形、炎癥、腫構(gòu)的空間定位，對耳部畸形、炎癥、腫瘤、外傷瘤、外傷(wishng)能夠做到有計劃的精確手能夠做到有計劃的精確手術(shù)。術(shù)。第二頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能一、耳顯微外科的基本一、耳顯微外科的基本(jbn)要求要求第三頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能1. 耳顯微外耳顯微外科設(shè)備科設(shè)備(shbi) 手術(shù)顯微鏡手術(shù)顯微鏡 微型手術(shù)電鉆微型手術(shù)電鉆 雙極電凝雙極電凝 吸引吸引(xyn)器器 顯微手術(shù)器械顯微手術(shù)器械第四頁，

3、共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)第五頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 耳顯微外科新型材料的應(yīng)用耳顯微外科新型材料的應(yīng)用(yngyng) 高分子材料制成的人工聽骨高分子材料制成的人工聽骨(tngg)(tngg) 纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合粘合劑纖維蛋白原、凝血酶復(fù)合粘合劑 鈦合金人工聽骨鈦合金人工聽骨 可吸收或不可吸收網(wǎng)布可吸收或不可吸收網(wǎng)布 硅膠片硅膠片第六頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能3. 麻醉麻醉(mzu) 全身麻醉全身麻醉(mzu) 局部麻醉局部麻醉 神經(jīng)阻滯麻醉神經(jīng)阻滯麻醉第七頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能4.術(shù)中術(shù)監(jiān)護(hù)術(shù)中術(shù)

4、監(jiān)護(hù)(jinh) 術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，避免面神經(jīng)損傷術(shù)中面神經(jīng)監(jiān)護(hù)，避免面神經(jīng)損傷 術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)護(hù)，保護(hù)術(shù)中聽覺腦干反應(yīng)監(jiān)護(hù)，保護(hù)(boh)聽覺聽覺避免內(nèi)耳的損傷。避免內(nèi)耳的損傷。第八頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能二、乳突輪廓二、乳突輪廓(lnku)化技術(shù)化技術(shù) 在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化在現(xiàn)代耳顯微外科手術(shù)中，乳突輪廓化是一個基本概念是一個基本概念 在顯微鏡下使用高速微型手術(shù)電鉆，將在顯微鏡下使用高速微型手術(shù)電鉆，將乳突腔內(nèi)無特定功能的結(jié)構(gòu)全部乳突腔內(nèi)無特定功能的結(jié)構(gòu)全部(qunb)(qunb)磨磨除，如：氣房、板障除，如：氣房、板障 輪廓乳突天蓋骨、乙狀竇骨壁，二腹肌輪廓

5、乳突天蓋骨、乙狀竇骨壁，二腹肌嵴，半規(guī)管，竇腦膜角嵴，半規(guī)管，竇腦膜角 第九頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能1 1、乳突、乳突(r t)(r t)輪廓化的分類輪廓化的分類 完壁式乳突輪廓化（高壁式）完壁式乳突輪廓化（高壁式） 保留保留(boli)(boli)外耳道后外耳道后壁壁 開放式乳突輪廓化（低壁式）開放式乳突輪廓化（低壁式） 去除外耳道后壁去除外耳道后壁 鼓室完壁式輪廓化鼓室完壁式輪廓化 保留鼓室外側(cè)壁保留鼓室外側(cè)壁第十頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能2、乳突、乳突(r t)輪廓化的目的輪廓化的目的 完壁式是將乳突成為一個再氣化的大氣完壁式是將乳突成為一個再氣化的大氣(dq)

6、房，并通過鼓竇入口與鼓室相通。房，并通過鼓竇入口與鼓室相通。 開放式是將乳突腔與外耳道相連成一個開放式是將乳突腔與外耳道相連成一個完整的大耳道，無高拱的骨壁。完整的大耳道，無高拱的骨壁。 在乳突輪廓化的同時，徹底清除灶在乳突輪廓化的同時，徹底清除灶第十一頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能輪廓(lnku)化技術(shù)第十二頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志三、術(shù)中顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志(biozh)的辨的辨認(rèn)認(rèn)利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為利用顯露在中耳乳突腔的解剖結(jié)構(gòu)作為定位標(biāo)識，最為恒定定位標(biāo)識，最為恒定(hngdng)(hngdng)的結(jié)構(gòu)是位的結(jié)構(gòu)是位于鼓竇入口底壁的水平

7、半規(guī)管于鼓竇入口底壁的水平半規(guī)管 根據(jù)水平半規(guī)管的毗鄰關(guān)系，定位：根據(jù)水平半規(guī)管的毗鄰關(guān)系，定位：1. 隱藏在骨質(zhì)中的面神經(jīng)、前庭、內(nèi)聽道隱藏在骨質(zhì)中的面神經(jīng)、前庭、內(nèi)聽道2. 暴露在中耳乳突的結(jié)構(gòu)，如上鼓室、聽暴露在中耳乳突的結(jié)構(gòu)，如上鼓室、聽骨等。骨等。第十三頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能四四.術(shù)前聽力術(shù)前聽力(tngl)檢查的意義檢查的意義 氣骨導(dǎo)差在氣骨導(dǎo)差在30dB以內(nèi)，聽骨鏈完整以內(nèi)，聽骨鏈完整 氣骨導(dǎo)差氣骨導(dǎo)差4045dB聽骨鏈斷裂聽骨鏈斷裂 低頻氣骨導(dǎo)差低頻氣骨導(dǎo)差4045dB，高頻，高頻(o pn)氣骨氣骨導(dǎo)差小于導(dǎo)差小于30dB，砧鐙關(guān)節(jié)有軟組織假性，砧鐙關(guān)節(jié)有軟組

8、織假性連接連接第十四頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能五五.中耳乳突炎手術(shù)中耳乳突炎手術(shù)(shush)適應(yīng)征適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征慢性化膿性中耳乳突炎都是手術(shù)適應(yīng)征1. 單純鼓膜穿孔鼓膜成型單純鼓膜穿孔鼓膜成型2. 膽脂瘤和膽固醇肉芽腫，開放式膽脂瘤和膽固醇肉芽腫，開放式乳突輪廓化鼓室乳突輪廓化鼓室(gsh)成型成型3. 粘膜炎癥乳突完壁式鼓室成型術(shù)粘膜炎癥乳突完壁式鼓室成型術(shù)第十五頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突乳突(r t)輪廓化的標(biāo)志輪廓化的標(biāo)志 耳后切口（中點平耳道上緣）耳后切口（中點平耳道上緣） 骨性表面骨性表面(biomin)標(biāo)志標(biāo)志 道上嵴道上嵴

9、鼓乳裂鼓乳裂 鱗鼓顳鱗鼓顳第十六頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突乳突(r t)輪廓化的標(biāo)志輪廓化的標(biāo)志 輪廓化范圍輪廓化范圍 耳道上緣耳道上緣0.5cm以上，向前近顴弓以上，向前近顴弓 耳道后緣耳道后緣(hu yun)后后2cm左右左右 乳突尖上乳突尖上 0.50.8cm左右左右 第十七頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓乳突輪廓(lnku)化的標(biāo)志化的標(biāo)志 磨出乙狀竇磨出乙狀竇（距耳道后緣（距耳道后緣12cm，距，距乳突骨表面乳突骨表面(biomin)0.8cm） 顯示乳突天蓋顯示乳突天蓋 開放竇腦膜角開放竇腦膜角 便于清理便于清理Trausmans三角病變?nèi)遣∽?作為

10、尋找鼓竇的標(biāo)志作為尋找鼓竇的標(biāo)志 便于器械操作便于器械操作第十八頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能乳突輪廓乳突輪廓(lnku)化的標(biāo)志化的標(biāo)志 開放鼓竇開放鼓竇 辨認(rèn)水平半規(guī)管辨認(rèn)水平半規(guī)管 位于位于(wiy)鼓竇入口底壁鼓竇入口底壁 開放上鼓室開放上鼓室 電鉆由鼓竇入口向乳突骨表面方向電鉆由鼓竇入口向乳突骨表面方向 顯示聽骨顯示聽骨 砧骨砧骨 錘砧關(guān)節(jié)錘砧關(guān)節(jié)第十九頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志顯微結(jié)構(gòu)標(biāo)志(biozh)第二十頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能確認(rèn)確認(rèn)(qurn)面神經(jīng)水平段面神經(jīng)水平段水平半規(guī)管向前呈水平半規(guī)管向前呈30O角，面神角，面神經(jīng)位于砧

11、骨短突之下經(jīng)位于砧骨短突之下進(jìn)入中鼓室，尋找進(jìn)入中鼓室，尋找(xnzho)匙突匙突和鼓膜張肌腱，面神經(jīng)位于和鼓膜張肌腱，面神經(jīng)位于其后上方其后上方中上鼓室交界的臺階即為面神中上鼓室交界的臺階即為面神經(jīng)水平段經(jīng)水平段第二十一頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能定位定位(dngwi)面神經(jīng)垂直段面神經(jīng)垂直段鼓環(huán)后鼓環(huán)后3mm水平半規(guī)管后水平半規(guī)管后1/3垂直線垂直線砧骨短角上緣弧度砧骨短角上緣弧度(hd)延長線為面神延長線為面神經(jīng)垂直段前緣經(jīng)垂直段前緣與水平半規(guī)管基本在同一平面不超出與水平半規(guī)管基本在同一平面不超出23mm經(jīng)水平半規(guī)管下轉(zhuǎn)向水平錐經(jīng)水平半規(guī)管下轉(zhuǎn)向水平錐下端向前出莖乳孔下端向前出

12、莖乳孔第二十二頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)定位面神經(jīng)定位(dngwi)膝狀神經(jīng)節(jié)定位膝狀神經(jīng)節(jié)定位 鐙骨到匙突沿線等距鐙骨到匙突沿線等距鼓索神經(jīng)定位鼓索神經(jīng)定位1.鼓溝鼓溝3或或9點發(fā)出，沿鼓溝向前點發(fā)出，沿鼓溝向前上達(dá)錘骨頸前上達(dá)錘骨頸前2.鼓索位于緊張部與松弛鼓索位于緊張部與松弛(sn ch)部交界處部交界處3.上鼓室膽脂瘤破壞松弛部鼓膜上鼓室膽脂瘤破壞松弛部鼓膜一般到達(dá)鼓索位置為止一般到達(dá)鼓索位置為止第二十三頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能面神經(jīng)定位(dngwi)第二十四頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能四、功能、結(jié)構(gòu)四、功能、結(jié)構(gòu)(jigu)的恢復(fù)的恢復(fù)第二十

13、五頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室(gsh)入路面神經(jīng)鼓索三角面神經(jīng)鼓索三角(snjio) 后界：垂直段面神經(jīng)管，距鼓溝后界：垂直段面神經(jīng)管，距鼓溝3mm 前界：鼓索神經(jīng)及鼓溝前界：鼓索神經(jīng)及鼓溝 下界：鼓索神經(jīng)面神經(jīng)交界下界：鼓索神經(jīng)面神經(jīng)交界 上界：后拱柱上界：后拱柱第二十六頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室(gsh)入路定位 砧骨窩的縱向砧骨窩的縱向(zn xin)垂線之前垂線之前 后拱柱腳縱向垂線之前后拱柱腳縱向垂線之前 寬度寬度2mm左右左右 下界距后拱柱距離下界距后拱柱距離812mm左右左右 上界可保留后拱柱上界可保留后拱柱23mm寬左右寬左右第二十七頁，共五

14、十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室(gsh)入路示意圖乳突乳突(r t)切切開開開放開放(kifng)鼓竇鼓竇暴露砧骨短突暴露砧骨短突第二十八頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室(gsh)入路示意圖開放開放(kifng)后后鼓室鼓室開放后鼓室開放后鼓室(gsh)示意示意第二十九頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能后鼓室(gsh)入路示意圖保留保留(boli)后后拱柱拱柱面神經(jīng)鼓索三角面神經(jīng)鼓索三角(snjio)去除后拱柱去除后拱柱第三十頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能開放開放(kifng)后鼓室，鼓階開窗后鼓室，鼓階開窗第三十一頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能1. 重建

15、重建(zhn jin)聽骨鏈聽骨鏈第三十二頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能（1 1）單純）單純(dnchn)(dnchn)人工聽骨植人工聽骨植入入 重建的目的重建的目的(md)(md)：從卵圓窗的鐙：從卵圓窗的鐙骨到鼓膜之間建立骨性連接骨到鼓膜之間建立骨性連接 基本條件基本條件：鐙骨底板必須活動：鐙骨底板必須活動 連接的方法：部分人工聽骨連接的方法：部分人工聽骨（PORP)PORP)或或全全人工聽骨人工聽骨(TORP)(TORP)第三十三頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能 乳突輪廓化乳突輪廓化+鼓室成形鼓室成形(chn xn)技術(shù)技術(shù) 慢性化膿性或膽脂瘤型中耳乳突炎炎癥慢性化膿性或膽

16、脂瘤型中耳乳突炎炎癥(ynzhng)期期 乳突輪廓化乳突輪廓化+鼓室成形技術(shù)在清理病灶的鼓室成形技術(shù)在清理病灶的同時進(jìn)行鼓室成形（同時進(jìn)行鼓室成形（Tympanoplasty） 既修補鼓膜又重建聽骨鏈。既修補鼓膜又重建聽骨鏈。第三十四頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能 人工人工(rngng)鐙骨植入技術(shù)鐙骨植入技術(shù)適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：耳硬化或聽骨畸形耳硬化或聽骨畸形 手術(shù)方法：手術(shù)方法：1.小窗技術(shù)即在鐙骨底板作小窗技術(shù)即在鐙骨底板作0.50.6mm直徑的小直徑的小窗，窗，2.植入植入0.40.6mm直徑的人工鐙骨（直徑的人工鐙骨（Piston），入），入窗深度控制在窗深度控制在0.5mm，以

17、免，以免(ymin)刺激球囊引起眩暈。刺激球囊引起眩暈。3.固定人工鐙骨：用鋼絲固定在砧骨長腳。固定人工鐙骨：用鋼絲固定在砧骨長腳。4.切除板上結(jié)構(gòu)：切除板上結(jié)構(gòu)：第三十五頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能小窗技術(shù)小窗技術(shù)(jsh)人工鐙骨植入人工鐙骨植入第三十六頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能2. 重建重建(zhn jin)中耳乳突的含氣腔中耳乳突的含氣腔 使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等使鼓膜內(nèi)外兩側(cè)空氣壓力相等 保護(hù)咽鼓管開口和咽鼓管口通暢保護(hù)咽鼓管開口和咽鼓管口通暢 完壁式手術(shù)，保持鼓峽部的通暢，開放完壁式手術(shù)，保持鼓峽部的通暢，開放面神經(jīng)鼓索三角面神經(jīng)鼓索三角(snjio)(sn

18、jio)。 開放式手術(shù)，開放的乳突腔要與外耳道開放式手術(shù)，開放的乳突腔要與外耳道形成一大耳道。形成一大耳道。 第三十七頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能耳顯微外科手術(shù)耳顯微外科手術(shù)(shush)入入路路耳道內(nèi)切口耳道內(nèi)切口鼓膜成形術(shù)、鼓室探查術(shù)、鐙骨手術(shù)鼓膜成形術(shù)、鼓室探查術(shù)、鐙骨手術(shù)耳后切口耳后切口中耳乳突中耳乳突(r t)(r t)炎癥和腫瘤炎癥和腫瘤，內(nèi)淋巴囊，內(nèi)淋巴囊減壓減壓第三十八頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能中耳炎手術(shù)中耳炎手術(shù)(shush) 完壁式乳突切開完壁式乳突切開 開放式乳突切開開放式乳突切開 乳突根治 radical 乳突輪廓化，病灶(bngzo)清除 改良乳

19、突根治 modify 乳突輪廓化，病灶清除，鼓膜修補第三十九頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能清理鼓室清理鼓室(gsh)病變病變 開放鼓峽開放鼓峽（鐙骨前后（鐙骨前后(qinhu)，中上鼓室唯，中上鼓室唯一的通道）一的通道） 開放后鼓室開放后鼓室 面神經(jīng)隱窩（鐙骨肌腱外側(cè)）面神經(jīng)隱窩（鐙骨肌腱外側(cè)） 鼓室竇（鐙骨肌腱內(nèi)側(cè)）鼓室竇（鐙骨肌腱內(nèi)側(cè)） 清理下鼓室清理下鼓室 探查咽鼓管探查咽鼓管第四十頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室上鼓室(gsh)成型成型適應(yīng)征適應(yīng)征 聽骨鏈完整聽骨鏈完整材料材料 1. “骨水泥骨水泥”板（用凝血酶纖維蛋白板（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成

20、）元粘合劑與自身骨粉粘合而成） 2. 耳屏或耳廓軟骨耳屏或耳廓軟骨重建上鼓室外側(cè)重建上鼓室外側(cè)(wi c)壁壁 置于水平半規(guī)管上、天蓋的槽溝內(nèi)置于水平半規(guī)管上、天蓋的槽溝內(nèi)顳肌筋膜修復(fù)鼓膜顳肌筋膜修復(fù)鼓膜 貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)第四十一頁，共五十一頁。現(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室上鼓室(gsh)成型成型 重建上鼓室外側(cè)壁重建上鼓室外側(cè)壁 置于水平半規(guī)管上置于水平半規(guī)管上、天蓋和上鼓室外側(cè)壁、天蓋和上鼓室外側(cè)壁的槽溝內(nèi)的槽溝內(nèi) 顳 肌 筋 膜 修 復(fù) 鼓 膜顳 肌 筋 膜 修 復(fù) 鼓 膜(gm) 貼附在上鼓室成型材貼附在上鼓室成型材料外，下端內(nèi)置于鼓料外，下端內(nèi)置于鼓膜殘邊內(nèi)側(cè)膜殘邊內(nèi)側(cè)第四十二頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室上鼓室(gsh)封閉封閉 適應(yīng)征適應(yīng)征 聽骨鏈重建，錘骨頭已去除聽骨鏈重建，錘骨頭已去除(q ch) 材料材料 “骨水泥骨水泥”（用凝血酶纖維蛋白（用凝血酶纖維蛋白元粘合劑與自身骨粉粘合而成）元粘合劑與自身骨粉粘合而成） 第四十三頁，共五十一頁?，F(xiàn)代耳顯微外科基本技能上鼓室上鼓室(gsh)封閉封閉 封閉上鼓室封閉上鼓室 骨水泥將上鼓室與鼓骨水泥將上鼓室與鼓竇入