超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南(全文)

1、超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢專家共識及操作指南(最全版)甲狀腺結(jié)節(jié)在人群中的檢出率為20%76%，其中惡性腫瘤僅占7%15% 1-3 ，臨床工作的重點(diǎn)是如何將甲狀腺癌從高發(fā)的甲狀腺結(jié)節(jié)中甄別出來。細(xì)針穿刺活檢(fine needle aspirati on biopsy ,FNAB )是傳統(tǒng)的微創(chuàng)診斷技術(shù)，可在術(shù)前鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì)，為甲狀腺疾病的個體化精準(zhǔn)治療提供依據(jù)，是甲狀腺診治決策的關(guān)鍵4-11 FNAB在國內(nèi)開展較晚，相關(guān)理念及操作方法差異較大，為普及、規(guī)范該項技術(shù)，推動FNAB技術(shù)順暢發(fā)展，進(jìn)一步提高甲狀腺疾病診治水平，經(jīng)國內(nèi)相關(guān)專家討論，特制定本共識及操作指南。第一部分專家共

2、識1原理及分類FNAB利用細(xì)針(2225 G )對甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行穿刺，從中獲取細(xì)胞成分，通過細(xì)胞學(xué)診斷來實現(xiàn)對目標(biāo)病灶性質(zhì)的判斷。FNAB可分為細(xì)針抽吸活檢和無負(fù)壓細(xì)針活檢。目前情況下，兩種方法均推薦超聲引導(dǎo)下穿刺(ultrasound-guidedfine needleaspiration biopsy ，US-FNAB )，使穿刺目標(biāo)更為準(zhǔn)確，提高取材成功率，同時有利于穿刺過程中對重要組織結(jié)構(gòu)的保護(hù)和穿刺后判斷有無血腫。傳統(tǒng)的細(xì)針穿刺為細(xì)針抽吸活檢，在穿刺過程中用注射器維持一定 負(fù)壓以期獲取更多成分。改良的細(xì)針穿刺方法采用特制的穿刺針在無負(fù)壓的情況操作，更加簡便。文獻(xiàn)12-14 研究證實二

3、者在獲取細(xì)胞成分上差異無統(tǒng)計學(xué)意義，且后者標(biāo)本中血液成分更少，更有利于細(xì)胞學(xué) 診斷。臨床上可根據(jù)條件、實際情況酌情選擇此二種方法或聯(lián)合使用。2臨床應(yīng)用FNAB是術(shù)前評估甲狀腺結(jié)節(jié)敏感度、特異度最高的方法，被美國甲狀腺協(xié)會( American Thyroid Association， ATA )、美國臨床內(nèi)分泌醫(yī)師學(xué)會( America n Associati on of Cli nical En docri no logists，AACE )、歐洲甲狀腺學(xué)會( European thyroid association， ETA )、美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(Natio nal Comprehe n

4、sive Cancer Network，NCCN )和中華醫(yī)學(xué)會等國內(nèi)外機(jī)構(gòu)所制定指南推薦15-19 ，具有豐富的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，原則上臨床決策宜以活檢結(jié)果為基礎(chǔ)。結(jié)果判讀推薦采用甲狀腺細(xì)胞病理學(xué)Bethesda 報告系統(tǒng)，系統(tǒng)中推薦的臨床處理建議可供參考20-21 (表1 )，術(shù)中可行快速病理(冰凍病理)學(xué)檢 查進(jìn)一步確認(rèn)。有條件的單位可開展穿刺洗脫液檢查22 或基因檢測輔助FNAB診斷15 。3甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB5應(yīng)證(1)直徑1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，超聲檢查有惡性征象者應(yīng)考慮行穿刺活檢。(2)直徑w 1cm的甲狀腺結(jié)節(jié)，不推薦常規(guī)行穿刺活檢。但如果存在下述情況之一者，可考慮US-FNAB

5、 :超聲檢查提示結(jié)節(jié)有惡性征象。伴頸部淋巴結(jié)超聲影像異常。童年期有頸部放射線照射 史或輻射污染接觸史。有甲狀腺癌家族史或甲狀腺癌綜合征病史。 18F-FDG PET 顯像陽性。伴血清降鈣素水平異常升高。4甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA和除指征（1 ）經(jīng)甲狀腺核素顯像證實為有自主攝取功能的“熱結(jié)節(jié)”。（2）超聲檢查提示為純囊性的結(jié)節(jié)。5甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNAB禁忌證（1 ）具有出血傾向，出、凝血時間顯著延長，凝血酶原活動度明顯減低。（2 ）穿刺針途徑可能損傷鄰近重要器官。（3）長期服用抗凝藥。（4 ）頻繁咳嗽、吞咽等難以配合者。（5）拒絕有創(chuàng)檢查者。（6）穿刺部位感染，須處理后方可穿刺。（7）女性行經(jīng)期

6、為相對禁忌證。第二部分穿刺操作指南部超聲可確定甲狀腺結(jié)節(jié)的部位、數(shù)目、大小、形態(tài)、縱橫比、邊界、邊緣、聲暈、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、回聲水平、回聲均勻性、鈣化、血供、后方回 聲和與周圍組織的關(guān)系等情況，同時評估頸部區(qū)域有無異常淋巴結(jié)和淋 巴結(jié)的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)特點(diǎn)。以下超聲征象提示甲狀腺癌的可能性大（惡性風(fēng)險 70 %90 %） 15, 25-26 :（ 1） 實性低回聲或囊實性結(jié)節(jié)中的實性成分為低回聲的結(jié)節(jié)。（2）同時具有以下 1項或多項超聲特征：邊緣不規(guī)則（浸潤性、小分葉或毛刺）；微鈣化?？v橫比1。邊緣鈣化中斷，低回聲突出鈣化外。甲狀腺被膜受侵。同 時伴有頸部淋巴結(jié)超聲影像異常，如內(nèi)部出現(xiàn)微鈣化、囊性改

7、變、強(qiáng)回 聲團(tuán)、周邊血流等。確定待穿刺結(jié)節(jié)后，須詳細(xì)標(biāo)記該結(jié)節(jié)位置、大小等信息，可參考圖1。彩色多普勒超聲檢查能顯示結(jié)節(jié)本身血供及周邊的血管分布、 幫助分析穿刺的出血風(fēng)險、設(shè)計安全的穿刺路徑等。1.2 甲狀腺功能檢測穿刺前可行甲狀腺功能檢查評估病人有無甲狀腺功能亢進(jìn)。甲狀腺功能亢進(jìn)病人一般選擇在甲狀腺功能亢進(jìn)控制后 再行穿刺檢查，以減少出血風(fēng)險。2穿刺前準(zhǔn)備FNAB操作前同一般的有創(chuàng)檢查前準(zhǔn)備工作：詢問病人病史、評估全身狀態(tài)；病人需家屬陪同；交代穿刺操作風(fēng)險和注意事項，簽署知 情同意書，尤其向病人及家屬告知穿刺活檢技術(shù)的一些固有缺陷，如穿 刺活檢屬診斷性技術(shù)不具有治療作用、穿刺標(biāo)本存在取材不足

8、或無法診 斷可能、穿刺結(jié)果假陽性和假陰性率及原因、重復(fù)穿刺的可能性等，獲得病人的理解。3操作流程（1）核對病人信息，核對結(jié)節(jié)信息。（2 ）病人仰臥位，頸部墊高過伸位。（3）頸部常規(guī)消毒，鋪無菌洞巾。（4）超聲探頭無菌處理。（5）超聲定位結(jié)節(jié)，設(shè)計穿刺路徑。（6）穿刺點(diǎn)進(jìn)針（必要時局部麻醉后進(jìn)針）。（7）超聲下引導(dǎo)穿刺針進(jìn)入甲狀腺結(jié)節(jié)，在結(jié)節(jié)內(nèi)重復(fù)提 插穿刺針數(shù)次完成取材。（8）標(biāo)本立即涂片、固定；觀察標(biāo)本是否滿足細(xì)胞學(xué)診斷要求。（9）根據(jù)需要重復(fù)穿刺步驟，通常每個結(jié)節(jié)穿刺23次。（10 ）穿刺完畢，貼敷料，在觀察區(qū)留置觀察2030 min ，穿刺點(diǎn)適度壓迫止血 2030 min，向病人交代穿刺

9、后注意事項。4操作要點(diǎn)4.1 病人體位常規(guī)穿刺體位同甲狀腺手術(shù)體位，在不引起病人不適情況下，頸部盡量后伸，充分暴露。頸部V區(qū)淋巴結(jié)穿刺時可采取側(cè) 臥位。4.2 穿刺路徑的設(shè)計穿刺操作可在局部麻醉下進(jìn)行。穿刺路徑建議遵循兼顧最短穿刺路徑且能夠安全有效穿刺的原則。穿刺針宜在探頭聲束平面內(nèi)進(jìn)針（圖2 ），清楚顯示針道和針尖。當(dāng)某一穿刺路徑取材時血液成分較多時，宜選擇另一穿刺路徑。4.3 穿刺技巧超聲引導(dǎo)下確認(rèn)針尖位置后再繼續(xù)進(jìn)針，確保穿刺安全；超聲監(jiān)測下對病變多角度、多位點(diǎn)穿刺，以保證樣本的代表性；快速穿刺，保證操作時針尖對病變最大距離的切割；每個結(jié)節(jié)根據(jù)實際情況決定穿刺針提插次數(shù)；對于囊實性病變，

10、應(yīng)重點(diǎn)對實性部分取材，若收集到囊液成分也須全部送檢；減少出血，最大程度降低血液成分對細(xì)胞學(xué)診斷的影響，當(dāng)血液成分較多時可換用更細(xì)的穿刺針8，11-14，27-29 。4.4 標(biāo)本處理取材后及時進(jìn)行現(xiàn)場涂片、固定，注意均勻薄層涂片2張以上具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場評價者可快速染色后閱片評價是否有足夠診斷價值的細(xì)胞，從而明確有無增加穿刺次數(shù)的必要性。不具備細(xì)胞學(xué)現(xiàn)場評價者建議穿刺次數(shù)至少3次。4.5 穿刺并發(fā)癥及處理4.5.1 出血細(xì)針穿刺出血發(fā)生率較低，出血多發(fā)生在腺體表面，極少在腺內(nèi)或囊內(nèi)；穿刺時傷及皮下血管極少數(shù)可引起皮膚瘀斑。出血原因可能為反復(fù)穿刺針道滲血或誤穿血管，穿刺進(jìn)針時應(yīng)注意避開血管。血腫形成時超聲檢查可顯示低回聲區(qū)或液性暗區(qū)。通常局部壓迫可阻止出血進(jìn)一步發(fā)展。出血控制后，酌情加壓包扎、冰敷防止再次出血27-29 。4.5.2