危重患者護理評估及觀察

1、什么樣的病人算是什么樣的病人算是急危重癥急危重癥病人？病人？危重病人：危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人存在威脅生命的高風(fēng)險疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場所是治療危重病人的高效場所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康的嚴(yán)密監(jiān)護和加強治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過、存在各種高危因素，具有潛在生命危險，經(jīng)過ICU嚴(yán)密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險嚴(yán)密的監(jiān)護和隨時有效治療可能減少死亡風(fēng)險的患者的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，

2、出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過ICU的嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)的嚴(yán)密監(jiān)護和治療可能恢復(fù)到原來狀態(tài)的患者。到原來狀態(tài)的患者。1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣又可分為、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血氣又

3、可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。 有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)有生命危險的急危重癥五種表現(xiàn)vA. Asphyxia 窒息及呼吸困難（

4、常見胸部外傷、窒息及呼吸困難（常見胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻）vB. Bleeding 大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量大出血與休克（短時間內(nèi)急性出血量 800ml）vC. C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma 昏迷昏迷vD. Dying（die）正在發(fā)生的死亡）正在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時間不超過（心臟驟停時間不超過8-10分鐘）分鐘） 護理評估的概念護理評估的概念 護士用自己護士用自己 的感官的感官或傳統(tǒng)的工具或傳統(tǒng)的工具 找出患者找出患者 正?；蛘；虍惓Ｕ飨筇岢鰡栴}。異常征象提出問題。細(xì)致的觀察細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查系統(tǒng)的檢查護理評估的重要性護

5、理評估的重要性 危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被危重病人病情變化快，細(xì)心和專業(yè)護理評估往往能使患者的生命瞬間通過正確的判斷和處理而被得以挽救。得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護理觀察病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專業(yè)護理觀察(連續(xù)不斷連續(xù)不斷)。護理評估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對癥處理?？谱o理病情生命體征護理評估注意輕重緩急注意輕重緩急護理評估的方法護理評估的方法直直接接評評估估護理護理評估評估間間接接評評估估護理評估的方法護理評估的方法直接評估法直接評估法視觸叩聽嗅問間接評估法間接評估法監(jiān)護儀治療儀

6、器實驗室檢查影像學(xué)資料急危重癥患者護理評估的目標(biāo)急危重癥患者護理評估的目標(biāo)提高危重病人搶救成功率提高危重病人搶救成功率降低死亡率降低死亡率減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥急危重癥患者的護理評估急危重癥患者的護理評估入科前評估入科前評估入科時評估入科時評估入科后整體評估入科后整體評估外出檢查的評估外出檢查的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)科的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估轉(zhuǎn)院、出院的評估個案分享個案分享v急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。急診科打電話說要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。v請問您接到電話將如何溝通？請問您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來源入室的原了解患者來源入室的原因基本病情、意識狀態(tài)因基本病情、意識狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護

7、及治、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護及治療儀器療儀器 接到患者準(zhǔn)備入接到患者準(zhǔn)備入科的通知科的通知根據(jù)病情備物：心根據(jù)病情備物：心電護儀，中心吸氧電護儀，中心吸氧用物、用物、 吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等入室前評估入室前評估123入科時評估v患者患者,男，男，58歲，神志不清歲，神志不清6小時，急診行小時，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左等大，左2mm,右右3mm，血壓，血壓185/101mmHg，血氧飽和度，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血，既有糖尿病、高血壓。壓。病史入科時評估 v 面罩吸氧面罩吸氧v 經(jīng)一條留置針靜脈輸液經(jīng)一條留置針靜脈

8、輸液v 無其它管道無其它管道情景二患者入室即刻評估v遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E順序順序v一般狀況一般狀況vA-A-氣道評估氣道評估vB-B-呼吸評估呼吸評估vC-C-循環(huán)和腦灌注的評估循環(huán)和腦灌注的評估vD-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查vE-E-儀器和監(jiān)測管道儀器和監(jiān)測管道患者入室即刻評估患者入室即刻評估意識瞳孔意識瞳孔受壓部受壓部位皮膚位皮膚生命體征生命體征是否需是否需要約束要約束專科疾?？萍膊∏闆r病情況管道情況管道情況血糖監(jiān)測血糖監(jiān)測解決最危解決最危 急的狀況急的狀況 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )A Assessment ssessment 是是否昏

9、迷？否昏迷？ 開放氣道開放氣道A Airway openirway open如果昏迷或者呼如果昏迷或者呼吸道阻塞、吸道阻塞、立即開放氣道立即開放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)C Circulationirculation心臟（心力、心臟（心力、心律）心律）血管（有無出血管（有無出血）血液（量血）血液（量和質(zhì)量）和質(zhì)量）第四步第四步 評評 估估D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護心電監(jiān)護 脈氧飽和度脈氧飽和度萬用的急救措施與流程生命生命“八征八征”1、體溫（體溫（T

10、）：正常）：正常36-372、脈搏（脈搏（P）：正常）：正常60-100次次/分、有力分、有力3、呼吸（呼吸（R）：正常）：正常14-28次次/分、平穩(wěn)分、平穩(wěn)4、血壓（血壓（BP）：高血壓：收縮壓）：高血壓：收縮壓140mmHg和和/舒張壓舒張壓 90mmHg。 低血壓：收縮壓低血壓：收縮壓90mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在舒張壓在90- 95mmHg5、神志（神志（C）：正常神志清楚、對答如流；）：正常神志清楚、對答如流；GCS 9分分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；如果病人煩躁、

11、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。各種急危重癥的晚期都會出現(xiàn)昏迷。生命生命“八征八征”6、瞳孔（、瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)等大等圓對光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔縮小提示有機磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔縮小提示有機磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（、尿量（U）：正常）：正常30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h稱為尿少；小于稱為尿少；小于5ml/h為尿閉。為尿閉。8、皮

12、膚粘膜（、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞/溶血性溶血性/阻塞性黃疸所致阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了皮膚粘膜廣泛出血說明凝血機能障礙，提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血全身彌漫性血管內(nèi)凝血)病情變化時評估病情變化時評估v當(dāng)你給患者做完初步評估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護報警呼吸當(dāng)你給患者做完初步評估準(zhǔn)備離開，心電監(jiān)護報警呼吸0 0次次/ /分，心率分，心率4545次次/ /分。分。v病人發(fā)生了什么情況？如何處理？病人

13、發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做病人心跳驟停時護士應(yīng)怎么做? ?1 1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+ +簡易呼吸器輔助呼吸簡易呼吸器輔助呼吸, ,及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，及時請麻醉科行氣管插管，必要時氣管切開，使用呼吸機。使用呼吸機。2 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時請家屬和其他人離開病房，以便搶救工作的進行。3 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實施心肺復(fù)蘇4 4、備急救車和搶救用品和藥品，推至病人床旁、備急救車和搶救用品和藥品，推

14、至病人床旁5 5、氧氣吸入，必要時吸痰。、氧氣吸入，必要時吸痰。6 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7 7、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。、心電監(jiān)護監(jiān)測血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗，心電圖檢查。8 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r候做好簡易記錄。、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r候做好簡易記錄。必要時導(dǎo)尿。必要時導(dǎo)尿。9 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對后再處理。1010、

15、在搶救后、在搶救后6 6小時內(nèi)補寫搶救記錄小時內(nèi)補寫搶救記錄. .解決最危急狀況解決最危急狀況v患者留置經(jīng)口氣管插管患者留置經(jīng)口氣管插管1212小時后，您小時后，您 準(zhǔn)備接班，護理該患者，目前情況如準(zhǔn)備接班，護理該患者，目前情況如下：下：v 尿量連續(xù)尿量連續(xù)2 2小時尿量小時尿量15ml15mlv 患者排出約患者排出約600ml600ml血性大便血性大便v 呼吸機高壓報警呼吸機高壓報警情景四解決最危急狀況v1 1、該患者目前最危急的情況可能是什么？、該患者目前最危急的情況可能是什么？v2 2、該患者躁動的可能原因是什么？、該患者躁動的可能原因是什么？問題解決最危急狀況解決最危急狀況有效清理呼吸

16、道有效清理呼吸道休克休克腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭檢驗檢查檢驗檢查患者入室24小時評估v情景五情景五患者留置進口氣管插管24小時后，您準(zhǔn)備接班，護理該患者，目前情況如何？全面、整體的護理觀察與評估全面、整體的護理觀察與評估你如何根據(jù)病人你如何根據(jù)病人 情況作出全面的情況作出全面的 護理評估護理評估全面、整體的護理觀察與評估全面、整體的護理觀察與評估環(huán)境環(huán)境安全安全床床單單位位從頭從頭到腳到腳的觀的觀察察?？茖？萍膊〖膊∮^察觀察臨床臨床輔助輔助檢查檢查資料資料儀器儀器設(shè)備設(shè)備運作運作情況情況液體液體管理管理外出檢查管理外出檢查管理 接班接班2 2小時后，患者需要外小時后，患者需要外

17、CTCT檢查。請問您如何準(zhǔn)備外出檢查。請問您如何準(zhǔn)備外出檢查檢查？情景六外出檢查管理外出檢查管理v出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化出發(fā)前評估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化v權(quán)衡檢查對患者診治的利弊權(quán)衡檢查對患者診治的利弊v根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具v確定隨行醫(yī)務(wù)人員確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時評估轉(zhuǎn)科時評估v評估重點和外出檢查相同評估重點和外出檢查相同v物品是否齊全物品是否齊全v醫(yī)囑各項收費醫(yī)囑各項收費v各種檢查完成情況各種檢查完成情況v是否退藥是否退藥轉(zhuǎn)運、出院時評估轉(zhuǎn)運、出院時評估v評估重點和外出檢查相同評估重點和外出檢查

18、相同v出院費用出院費用v醫(yī)療、護理記錄完成情況醫(yī)療、護理記錄完成情況v是否有潛在醫(yī)患糾紛是否有潛在醫(yī)患糾紛急危重癥患者處理特點急危重癥患者處理特點v突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變突發(fā)性、不可預(yù)測，病情難辨多變v救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因v爭分奪秒、強化時間觀念，趕在爭分奪秒、強化時間觀念，趕在“時間窗時間窗”內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療內(nèi)盡快實施目標(biāo)治療v注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專業(yè)思路與對策、最重要的專業(yè)思路與對策v對有生命危險的急癥者，必須先對有生命危險的急癥

19、者，必須先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”，即：先，即：先“救人救人”、再、再“治病治病” -判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷 -對癥、但暫不對因?qū)ΠY、但暫不對因 -救命、但暫不治病救命、但暫不治病先先“開槍開槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”A.呼吸困難（呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧端坐體位；立即開放氣道；給予有效吸氧B.大出血（大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補液擴容）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補液擴容 C1.心悸（心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（昏迷（Coma）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路）：開放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D. 瀕死狀態(tài)（瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物2、最基本的五項急救首要措施、最基本的五項急救首要措施(1) 體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐臥仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2) 開放氣道開放氣道保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(3) 有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩(4) 建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠(5) 糾正水電酸堿失衡糾正水