危重患者護(hù)理評(píng)估及觀察

1、什么樣的病人算是什么樣的病人算是急危重癥急危重癥病人？病人？危重病人：危重病人：存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人存在威脅生命的高風(fēng)險(xiǎn)疾病的病人 ICU是治療危重病人的高效場(chǎng)所是治療危重病人的高效場(chǎng)所1、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)、急性、可逆、已經(jīng)危及生命的器官功能不全，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和加強(qiáng)治療短期內(nèi)可能得到康復(fù)的患者復(fù)的患者2、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)、存在各種高危因素，具有潛在生命危險(xiǎn)，經(jīng)過(guò)ICU嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)和隨時(shí)有效治療可能減少死亡風(fēng)險(xiǎn)的患者的患者3、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，

2、出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)、在慢性器官功能不全的基礎(chǔ)上，出現(xiàn)急性加重且危及生命，經(jīng)過(guò)ICU的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)的嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和治療可能恢復(fù)到原來(lái)狀態(tài)的患者。到原來(lái)狀態(tài)的患者。1、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。、腦功能障礙：如昏迷、中風(fēng)、腦水腫、腦疝形成、嚴(yán)重顱腦損傷、腦死亡等。2、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。、各種休克：創(chuàng)傷性、失血性、失液性、感染性、心源性、過(guò)敏性、神經(jīng)源性和內(nèi)分泌性等類(lèi)型。3、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥挚煞譃?、呼吸功能障礙：包括急性與慢性呼吸衰竭，根據(jù)血?dú)庥?/p>

3、可分為型呼衰、型呼衰、型呼衰。型呼衰。4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水腫表現(xiàn)）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。源性休克）。5、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。、肝功能障礙（衰竭）：表現(xiàn)肝昏迷，包括急性肝壞死和慢性肝硬化。6、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。、腎功能障礙（衰竭）：可分急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭（尿毒癥）。 有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)有生命危險(xiǎn)的急危重癥五種表現(xiàn)vA. Asphyxia 窒息及呼吸困難（

4、常見(jiàn)胸部外傷、窒息及呼吸困難（常見(jiàn)胸部外傷、 氣胸或上呼吸道梗阻）氣胸或上呼吸道梗阻）vB. Bleeding 大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量大出血與休克（短時(shí)間內(nèi)急性出血量 800ml）vC. C1 Cardiopalmus 心悸心悸 C2 Coma 昏迷昏迷vD. Dying（die）正在發(fā)生的死亡）正在發(fā)生的死亡 （心臟驟停時(shí)間不超過(guò)（心臟驟停時(shí)間不超過(guò)8-10分鐘）分鐘） 護(hù)理評(píng)估的概念護(hù)理評(píng)估的概念 護(hù)士用自己護(hù)士用自己 的感官的感官或傳統(tǒng)的工具或傳統(tǒng)的工具 找出患者找出患者 正?；蛘；虍惓Ｕ飨筇岢鰡?wèn)題。異常征象提出問(wèn)題。細(xì)致的觀察細(xì)致的觀察系統(tǒng)的檢查系統(tǒng)的檢查護(hù)理評(píng)估的重要性護(hù)

5、理評(píng)估的重要性 危重病人病情變化快，細(xì)心和專(zhuān)業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被危重病人病情變化快，細(xì)心和專(zhuān)業(yè)護(hù)理評(píng)估往往能使患者的生命瞬間通過(guò)正確的判斷和處理而被得以挽救。得以挽救。 病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)護(hù)理觀察病人病情發(fā)展，修正治療方案，也需要細(xì)心和專(zhuān)業(yè)護(hù)理觀察(連續(xù)不斷連續(xù)不斷)。護(hù)理評(píng)估的內(nèi)容心理環(huán)境、安全管道治療效果對(duì)癥處理專(zhuān)科護(hù)理病情生命體征護(hù)理評(píng)估注意輕重緩急注意輕重緩急護(hù)理評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估的方法直直接接評(píng)評(píng)估估護(hù)理護(hù)理評(píng)估評(píng)估間間接接評(píng)評(píng)估估護(hù)理評(píng)估的方法護(hù)理評(píng)估的方法直接評(píng)估法直接評(píng)估法視觸叩聽(tīng)嗅問(wèn)間接評(píng)估法間接評(píng)估法監(jiān)護(hù)儀治療儀

6、器實(shí)驗(yàn)室檢查影像學(xué)資料急危重癥患者護(hù)理評(píng)估的目標(biāo)急危重癥患者護(hù)理評(píng)估的目標(biāo)提高危重病人搶救成功率提高危重病人搶救成功率降低死亡率降低死亡率減少并發(fā)癥減少并發(fā)癥急危重癥患者的護(hù)理評(píng)估急危重癥患者的護(hù)理評(píng)估入科前評(píng)估入科前評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科時(shí)評(píng)估入科后整體評(píng)估入科后整體評(píng)估外出檢查的評(píng)估外出檢查的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)科的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估轉(zhuǎn)院、出院的評(píng)估個(gè)案分享個(gè)案分享v急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。急診科打電話說(shuō)要轉(zhuǎn)送一位腦梗塞的患者。v請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？請(qǐng)問(wèn)您接到電話將如何溝通？情景一了解患者來(lái)源入室的原了解患者來(lái)源入室的原因基本病情、意識(shí)狀態(tài)因基本病情、意識(shí)狀態(tài)、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)

7、及治、需要準(zhǔn)備的監(jiān)護(hù)及治療儀器療儀器 接到患者準(zhǔn)備入接到患者準(zhǔn)備入科的通知科的通知根據(jù)病情備物：心根據(jù)病情備物：心電護(hù)儀，中心吸氧電護(hù)儀，中心吸氧用物、用物、 吸痰、急救吸痰、急救用物等用物等入室前評(píng)估入室前評(píng)估123入科時(shí)評(píng)估v患者患者,男，男，58歲，神志不清歲，神志不清6小時(shí)，急診行小時(shí)，急診行CT示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不示大面積腦梗塞，呈潛昏迷狀，雙側(cè)瞳孔不等大，左等大，左2mm,右右3mm，血壓，血壓185/101mmHg，血氧飽和度，血氧飽和度88%，既有糖尿病、高血，既有糖尿病、高血壓。壓。病史入科時(shí)評(píng)估 v 面罩吸氧面罩吸氧v 經(jīng)一條留置針靜脈輸液經(jīng)一條留置針靜脈

8、輸液v 無(wú)其它管道無(wú)其它管道情景二患者入室即刻評(píng)估v遵循遵循A-B-C-D-EA-B-C-D-E順序順序v一般狀況一般狀況vA-A-氣道評(píng)估氣道評(píng)估vB-B-呼吸評(píng)估呼吸評(píng)估vC-C-循環(huán)和腦灌注的評(píng)估循環(huán)和腦灌注的評(píng)估vD-D-藥物和診斷性檢查藥物和診斷性檢查vE-E-儀器和監(jiān)測(cè)管道儀器和監(jiān)測(cè)管道患者入室即刻評(píng)估患者入室即刻評(píng)估意識(shí)瞳孔意識(shí)瞳孔受壓部受壓部位皮膚位皮膚生命體征生命體征是否需是否需要約束要約束專(zhuān)科疾專(zhuān)科疾病情況病情況管道情況管道情況血糖監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)解決最危解決最危 急的狀況急的狀況 第一步第一步 判斷判斷( (貫穿貫穿) )A Assessment ssessment 是是否昏

9、迷？否昏迷？ 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道A Airway openirway open如果昏迷或者呼如果昏迷或者呼吸道阻塞、吸道阻塞、立即開(kāi)放氣道立即開(kāi)放氣道 第二步第二步 呼呼 吸吸 B Breathingreathing 有效吸氧有效吸氧 人工呼吸人工呼吸 第三步第三步 循循 環(huán)環(huán)C Circulationirculation心臟（心力、心臟（心力、心律）心律）血管（有無(wú)出血管（有無(wú)出血）血液（量血）血液（量和質(zhì)量）和質(zhì)量）第四步第四步 評(píng)評(píng) 估估D Diagnosesiagnoses 生命八征生命八征 心電監(jiān)護(hù)心電監(jiān)護(hù) 脈氧飽和度脈氧飽和度萬(wàn)用的急救措施與流程生命生命“八征八征”1、體溫（體溫（T

10、）：正常）：正常36-372、脈搏（脈搏（P）：正常）：正常60-100次次/分、有力分、有力3、呼吸（呼吸（R）：正常）：正常14-28次次/分、平穩(wěn)分、平穩(wěn)4、血壓（血壓（BP）：高血壓：收縮壓）：高血壓：收縮壓140mmHg和和/舒張壓舒張壓 90mmHg。 低血壓：收縮壓低血壓：收縮壓90mmHg和（或）舒張壓和（或）舒張壓 60mmHg。 臨界高血壓：收縮壓在臨界高血壓：收縮壓在140-160mmHg， 舒張壓在舒張壓在90- 95mmHg5、神志（神志（C）：正常神志清楚、對(duì)答如流；）：正常神志清楚、對(duì)答如流；GCS 9分分 如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；如果病人煩躁、

11、緊張不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷； 各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷。生命生命“八征八征”6、瞳孔（、瞳孔（A）：）： 正常直徑正常直徑2-4mm，雙側(cè)等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏，雙側(cè)等大等圓對(duì)光反應(yīng)靈敏 瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔縮小提示有機(jī)磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。瞳孔縮小提示有機(jī)磷或農(nóng)藥中毒，而一大一小為腦疝形成。7、尿量（、尿量（U）：正常）：正常30ml/h； 如果小于如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少；小于稱(chēng)為尿少；小于5ml/h為尿閉。為尿閉。8、皮

12、膚粘膜（、皮膚粘膜（S）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；）：皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克； 皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧； 皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞皮膚粘膜黃染可能為肝細(xì)胞/溶血性溶血性/阻塞性黃疸所致阻塞性黃疸所致 皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了皮膚粘膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了 DIC(全身彌漫性血管內(nèi)凝血全身彌漫性血管內(nèi)凝血)病情變化時(shí)評(píng)估病情變化時(shí)評(píng)估v當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開(kāi)，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸當(dāng)你給患者做完初步評(píng)估準(zhǔn)備離開(kāi)，心電監(jiān)護(hù)報(bào)警呼吸0 0次次/ /分，心率分，心率4545次次/ /分。分。v病人發(fā)生了什么情況？如何處理？病人

13、發(fā)生了什么情況？如何處理？情景三病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做病人心跳驟停時(shí)護(hù)士應(yīng)怎么做? ?1 1、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓、立即心肺復(fù)蘇。心外按壓+ +簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸, ,及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)，及時(shí)請(qǐng)麻醉科行氣管插管，必要時(shí)氣管切開(kāi)，使用呼吸機(jī)。使用呼吸機(jī)。2 2、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開(kāi)病房，以便搶救工作的進(jìn)行。、讓家屬或同病室的人叫醫(yī)生，同時(shí)請(qǐng)家屬和其他人離開(kāi)病房，以便搶救工作的進(jìn)行。3 3、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇、醫(yī)生到后由醫(yī)生繼續(xù)實(shí)施心肺復(fù)蘇4 4、備急救車(chē)和搶救用品和藥品，推至病人床旁、備急救車(chē)和搶救用品和藥品，推

14、至病人床旁5 5、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。、氧氣吸入，必要時(shí)吸痰。6 6、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。、建立靜脈通路，要求是大靜脈最好是兩條以上。 7 7、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。、心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)血壓、脈氧、心率等。遵醫(yī)囑抽血化驗(yàn)，心電圖檢查。8 8、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。、根據(jù)醫(yī)囑用藥，如是口頭醫(yī)囑要復(fù)述一遍確認(rèn)無(wú)誤后執(zhí)行。在適當(dāng)?shù)臅r(shí)候做好簡(jiǎn)易記錄。必要時(shí)導(dǎo)尿。必要時(shí)導(dǎo)尿。9 9、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。、所有用物不能隨便仍，留好后由另外一人核對(duì)后再處理。1010、

15、在搶救后、在搶救后6 6小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄小時(shí)內(nèi)補(bǔ)寫(xiě)搶救記錄. .解決最危急狀況解決最危急狀況v患者留置經(jīng)口氣管插管患者留置經(jīng)口氣管插管1212小時(shí)后，您小時(shí)后，您 準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如下：下：v 尿量連續(xù)尿量連續(xù)2 2小時(shí)尿量小時(shí)尿量15ml15mlv 患者排出約患者排出約600ml600ml血性大便血性大便v 呼吸機(jī)高壓報(bào)警呼吸機(jī)高壓報(bào)警情景四解決最危急狀況v1 1、該患者目前最危急的情況可能是什么？、該患者目前最危急的情況可能是什么？v2 2、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？、該患者躁動(dòng)的可能原因是什么？問(wèn)題解決最危急狀況解決最危急狀況有效清理呼吸

16、道有效清理呼吸道休克休克腦復(fù)蘇腦復(fù)蘇急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭檢驗(yàn)檢查檢驗(yàn)檢查患者入室24小時(shí)評(píng)估v情景五情景五患者留置進(jìn)口氣管插管24小時(shí)后，您準(zhǔn)備接班，護(hù)理該患者，目前情況如何？全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估你如何根據(jù)病人你如何根據(jù)病人 情況作出全面的情況作出全面的 護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估全面、整體的護(hù)理觀察與評(píng)估環(huán)境環(huán)境安全安全床床單單位位從頭從頭到腳到腳的觀的觀察察專(zhuān)科專(zhuān)科疾病疾病觀察觀察臨床臨床輔助輔助檢查檢查資料資料儀器儀器設(shè)備設(shè)備運(yùn)作運(yùn)作情況情況液體液體管理管理外出檢查管理外出檢查管理 接班接班2 2小時(shí)后，患者需要外小時(shí)后，患者需要外

17、CTCT檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查。請(qǐng)問(wèn)您如何準(zhǔn)備外出檢查檢查？情景六外出檢查管理外出檢查管理v出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化出發(fā)前評(píng)估患者狀況及可能出現(xiàn)的病情惡化v權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊權(quán)衡檢查對(duì)患者診治的利弊v根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具根據(jù)患者病情，準(zhǔn)備充足的搶救物品和觀察病情的工具v確定隨行醫(yī)務(wù)人員確定隨行醫(yī)務(wù)人員轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估轉(zhuǎn)科時(shí)評(píng)估v評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同v物品是否齊全物品是否齊全v醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)醫(yī)囑各項(xiàng)收費(fèi)v各種檢查完成情況各種檢查完成情況v是否退藥是否退藥轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)、出院時(shí)評(píng)估v評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查相同評(píng)估重點(diǎn)和外出檢查

18、相同v出院費(fèi)用出院費(fèi)用v醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況醫(yī)療、護(hù)理記錄完成情況v是否有潛在醫(yī)患糾紛是否有潛在醫(yī)患糾紛急危重癥患者處理特點(diǎn)急危重癥患者處理特點(diǎn)v突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變突發(fā)性、不可預(yù)測(cè)，病情難辨多變v救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因救命第一，先穩(wěn)定病情再弄清病因v爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在爭(zhēng)分奪秒、強(qiáng)化時(shí)間觀念，趕在“時(shí)間窗時(shí)間窗”內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療內(nèi)盡快實(shí)施目標(biāo)治療v注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療注重器官功能，防治多器官功能障礙，必須全身綜合分析和支持治療1、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策、最重要的專(zhuān)業(yè)思路與對(duì)策v對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥者，必須先對(duì)有生命危險(xiǎn)的急癥

19、者，必須先“開(kāi)槍開(kāi)槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”，即：先，即：先“救人救人”、再、再“治病治病” -判斷、但暫不診斷判斷、但暫不診斷 -對(duì)癥、但暫不對(duì)因?qū)ΠY、但暫不對(duì)因 -救命、但暫不治病救命、但暫不治病先先“開(kāi)槍開(kāi)槍”、再、再“瞄準(zhǔn)瞄準(zhǔn)”A.呼吸困難（呼吸困難（Asphyxia）: 端坐體位；立即開(kāi)放氣道；給予有效吸氧端坐體位；立即開(kāi)放氣道；給予有效吸氧B.大出血（大出血（Bleeding）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容）：立即徹底止血；建立靜脈通路；快速補(bǔ)液擴(kuò)容 C1.心悸（心悸（Cardiopalmus）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路）：端坐體位；有效吸氧；建立靜脈通路C2.昏迷（昏迷（Coma）：開(kāi)放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路）：開(kāi)放氣道；有效吸氧；建立靜脈通路D. 瀕死狀態(tài)（瀕死狀態(tài)（Dying)：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫：立即呼救、仰臥位；盡快徒手心肺復(fù)蘇；電除顫+復(fù)蘇藥物復(fù)蘇藥物2、最基本的五項(xiàng)急救首要措施、最基本的五項(xiàng)急救首要措施(1) 體位體位仰臥、側(cè)臥或端坐臥仰臥、側(cè)臥或端坐臥(2) 開(kāi)放氣道開(kāi)放氣道保持呼吸道通暢保持呼吸道通暢(3) 有效吸氧有效吸氧鼻導(dǎo)管或面罩鼻導(dǎo)管或面罩(4) 建立靜脈通路建立靜脈通路應(yīng)通暢可靠應(yīng)通暢可靠(5) 糾正水電酸堿失衡糾正水