護理壓瘡處理報告制度

1、壓瘡處理報告制度1、各科室設(shè)壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發(fā)生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。2、 院內(nèi)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)院外帶入壓瘡（1110），須報告護士長，并在 24小時內(nèi)口 頭報告護理部；其他院外帶入壓瘡（I0，II0 ），需于72小時內(nèi)填寫壓瘡報告 表上報護理部。3、填寫壓瘡報告表：需描述壓瘡的部位、大小、深淺、分度、院外發(fā)生還是院內(nèi)發(fā)生；制訂相應(yīng)的護理措施，護士長填寫檢查意見，并于72小時內(nèi)上報護理部。4、 對院內(nèi)或院外發(fā)生的壓瘡，均要及時在“住院病人皮膚壓瘡評估與防治記 錄單”上記錄。5、 護理部負(fù)責(zé)到科室核查并記錄。如科室隱瞞不報，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)按護理質(zhì)量管 理相應(yīng)規(guī)定處理。6、 對有可

2、能發(fā)生壓瘡的高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預(yù)防 措施，密切觀察皮膚變化，及時準(zhǔn)確記錄。7、病人轉(zhuǎn)科時，皮膚情況跟蹤表交由轉(zhuǎn)入科室繼續(xù)填寫。&病人出院或死亡后，將此表及時歸入病歷保存及上交護理部。9、難免壓瘡，實行三級報告制度。 申報條件：以強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩(wěn)定、心力衰竭等病情嚴(yán)重、醫(yī)囑嚴(yán)格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦3項中的1項或幾項可申報難免壓瘡。 申報程序：科室護士長根據(jù)申報條件向護理部書面報告難免壓瘡病例，護理部成員到病區(qū)核實，批準(zhǔn)后登記在冊 跟蹤處理：對批準(zhǔn)的病例由指導(dǎo)小組組織院內(nèi)護理會診，制訂預(yù)防措施，護士長根據(jù)

3、病人具體情況組織實施。指導(dǎo)小組每周1-2次查房聽取護士長匯報，對護理措施及其效果進行評估，及時糾正、調(diào)整預(yù)防措施。壓瘡的預(yù)防和護理丁一、概念壓瘡是由于身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)受到障礙，不能適當(dāng)供給皮膚和皮下組織所需營養(yǎng)，以致局部組織失去正常功能而形成潰爛和壞死。二、壓瘡發(fā)生的原因與誘因1?力學(xué)因素物理力的聯(lián)合作用：造成壓瘡的三個主要物理力是壓力、摩擦力和剪力。（1） 壓力：臥床病人長時間不改變體位，局部組織持續(xù)受壓在2h以上， 就可引起組織不可逆損害。（2）摩擦力：可見于夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng)、石膏內(nèi)不平整或有渣屑等；病人長期臥床或坐輪椅時，皮膚可受到表面的逆行阻力摩擦。（3）剪力：與體位密

4、切相關(guān)。是由兩層相鄰組織表面間的滑行而產(chǎn)生進行性的相對移位所引起的，它是由摩擦力和壓力相加而成的。2?理化因素刺激：長期受壓的皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出液、引流液等刺激，角質(zhì)層受到破壞，皮膚組織損傷，易破潰和感染。3?全身營養(yǎng)不良或水腫：常見于年老體弱、水腫、長期發(fā)熱、昏迷、癱瘓及 惡病質(zhì)的病人。營養(yǎng)不良是發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素4?受限制的病人 使用石膏繃帶、夾板及牽引時，松緊不適，襯墊不當(dāng)三、壓瘡的好發(fā)部位壓瘡好發(fā)于受壓和缺乏脂肪組織保護、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處。根據(jù)臥位不同，好發(fā)部位也有所不同。例：長期取俯臥位的臥床病人，最易發(fā)生壓瘡的部位是A.額部B.大轉(zhuǎn)子處C.髂前上棘D.髂

5、后上棘E.髖部 答案：C1?仰臥位 枕骨隆突處、肩胛、肘部、脊椎體隆突處、足跟，尤其是骶尾部最易發(fā)生壓瘡。2?側(cè)臥位 耳廓、肩峰部、髖部、大轉(zhuǎn)子、膝部（內(nèi)髁、外髁）、踝部（內(nèi)踝、外踝）等。3?俯臥位 肩峰部、肋緣突出部、髂前上棘、膝前部、足趾等。4?坐位坐骨結(jié)節(jié)處。四、壓瘡的分期與臨床表現(xiàn)1?淤血紅潤期 為壓瘡初期。局部皮膚受壓，出現(xiàn)暫時血液循環(huán)障礙，表現(xiàn)為紅腫、熱、麻木或觸痛。此期皮膚表面無破損情況，為可逆性改變。2?炎性浸潤期 紅腫部位繼續(xù)受壓，血液循環(huán)得不到改善，靜脈回流受阻，受壓部位因淤血而呈現(xiàn)紫紅色，有皮下硬節(jié)和（或）有水皰形成。水皰破 潰后， 可見潮濕紅潤的創(chuàng)面，病人有疼痛感。3?

6、潰瘍期靜脈血回流嚴(yán)重受阻，局部淤血導(dǎo)致血栓形成，組織缺血、缺氧輕者表皮水皰破潰后出現(xiàn)真皮層組織感染，淺層組織壞死，潰瘍形成；重者壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，可向深部擴散，甚至到達(dá)骨骼，更嚴(yán)重者還可出現(xiàn)膿毒敗血癥。例：描述炎性浸潤期壓瘡，下列哪項不正確A.皮膚呈紫色B.皮下硬結(jié)C.有大、小水皰D.水皰表皮剝脫，露出濕潤的 創(chuàng)面E.創(chuàng)面上有膿性分泌物答案：E五、壓瘡的預(yù)防預(yù)防壓瘡主要在于消除其發(fā)生的原因與誘因，因此護士要做到七勤，即勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤整理、勤更換、勤交班。還應(yīng)養(yǎng)成在床邊交接病人皮膚情況的習(xí)慣。1?避免局部組織長期受壓（1） 鼓勵和協(xié)助臥床病人經(jīng)常更換臥位，

7、一般每2h翻身一次，必要時可將 間 隔時間縮短。翻身時應(yīng)抬起病人，注意避免拖、拉、推等動作。（2）病人身體空隙處墊軟枕、海綿墊，可使用氣墊壓、水壓等，從而降低骨 突出處所受的壓力。不宜使用可引起潰瘍的圈狀墊，如橡膠氣圈和棉圈。（3）對使用石膏、夾板、牽引固定的病人，要檢查襯墊是否平整、位置是否 適當(dāng)。還應(yīng)隨時觀察局部和肢端皮膚顏色改變。2?避免局部理化因素的刺激（1）保持皮膚清潔干燥（2）大小便失禁、出汗（3）床鋪要經(jīng)常整理，及時更換被服。避免潮濕、摩擦、尿便等刺激及分泌物多的病人應(yīng)及時擦洗；不可讓病人直接臥于橡膠單（或塑料布）上，嚴(yán)禁使用破損的便盆。3?增進局部血液循環(huán)經(jīng)常查看受壓部位，定期

8、用 50%乙醇或紅花酒精按（1）手法按摩1）全背按摩：協(xié)助病人俯臥或側(cè)臥，暴露并觀察背及臀部，先用熱水擦洗。用50%乙醇做全背按摩。從病人骶尾部開始，雙手沿脊柱兩側(cè)向上至肩部后環(huán)形向下按摩，回到尾骨處。如此反復(fù)數(shù)次。2)局部按摩 用508乙醇，以手掌大小魚際緊貼病人皮膚呈環(huán)形按摩，壓力由輕到重，再由重到輕，每次 3? 5min。(2)電動按摩器按摩：4?改善營養(yǎng)狀況：病情許可應(yīng)給予病人高蛋白、高維生素膳食，同時適當(dāng)補充礦物質(zhì)，如口服硫酸鋅以增強機體抵抗力和組織修復(fù)能力，還可促進慢性潰瘍的愈合。六、壓瘡的護理1?淤血紅潤期 護理要點：此期應(yīng)及時去除病因，采用各種預(yù)防措施，阻止壓瘡的發(fā)展。按摩局部時，以拇指指腹做環(huán)形動作，由近壓瘡處向外按摩。亦可用紅外線照射。2?炎性浸潤期 護理要點：此期應(yīng)保護皮膚，避免感染，除加強減壓措施外，局部可用紅外線照射。對未破的小水皰可用厚層滑石粉包扎，減少摩擦，防破裂感染，讓其自