小血栓-大麻煩課件

1、1小血栓(xushun) 大麻煩第一頁(yè)，共四十二頁(yè)。2目錄(ml)uVTE的危害(wihi)uVTE篩查和治療uVTE的抗凝治療第二頁(yè)，共四十二頁(yè)。3VTE=DVT+PE肺栓塞(PE)遷移(qiny)栓子(shun z)深靜脈(jngmi)血栓形成 (DVT)近50%的近端DVT進(jìn)展為PE，79%的PE患者合并下肢DVTVictor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1.第三頁(yè)，共四十二頁(yè)。4肺栓塞（PE）我國(guó)優(yōu)秀(yuxi)的八一女籃隊(duì)員王凡 2

2、5歲 開國(guó)(kigu)大將國(guó)防部長(zhǎng)羅瑞卿波蘭著名前奧運(yùn)會(huì)女子(nz)鏈球冠軍索科利莫維斯卡1978年死于骨科手術(shù)后肺栓塞2010年死于肺栓塞2009年死于肺栓塞2009年死于肺栓塞韓國(guó)前總統(tǒng)金大中第四頁(yè)，共四十二頁(yè)。5VTE遍及臨床各個(gè)(gg)角落12.7107.76.32026.7051015202530神經(jīng)內(nèi)科骨科重癥監(jiān)護(hù)婦科普外科血管外科患病率（%）張婉, 王玉琦, 等. 中華(Zhnghu)醫(yī)學(xué)雜志 2009;89(45):3176-3180.對(duì)2008年9月至2009年2月期間上海中山(zhn shn)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科卒中后臥床患者，骨科術(shù)后及婦科術(shù)后臥床患者，外科監(jiān)護(hù)室患者，普外結(jié)直腸

3、癌手術(shù)及血管外科手術(shù)后臥床患者進(jìn)行壓迫超聲篩查下肢深靜脈血栓形成。第五頁(yè)，共四十二頁(yè)。6骨科( k)大手術(shù)后VTE發(fā)生率高Geerts WH,et al. CHEST 2008; 133:381S 453S手術(shù)類型DVT（%）PE（%）全部近端全部致死性全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)42-5718-360.9-280.1-2.0全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)41-855-221.5-100.1-1.7髖部骨折手術(shù)46-6023-303-110.3-7.5注：DVT發(fā)生率是來自1980-2002年未接受血栓(xushun)預(yù)防或安慰劑治療的前瞻性研究； PE發(fā)生率來自接受血栓預(yù)防的前瞻性研究。第六頁(yè)，共四十二頁(yè)。7急性(jxn

4、g)PE患者病死率高 Blohlvek J,et al.Exp Clin Cardiol. 2013 Spring; 18(2): 129138.不同類型的急性肺栓塞 病死率未選擇群體2周11.4%，3周17.4%廣泛型肺栓塞總體18%-65%治療約20%合并心源性休克25%-30%合并復(fù)蘇65%亞廣泛型肺栓塞5%-25%肺栓塞合并右心衰移動(dòng)血栓高達(dá)27%微小肺栓塞達(dá)1%第七頁(yè)，共四十二頁(yè)。8PE患者(hunzh)的院內(nèi)死亡率高11.4%7.8%7.8%7.1%0510152001-20022003-20042005-20062007-2008PE患者(hunzh)院內(nèi)死亡率(%)分析美國(guó)國(guó)家

5、醫(yī)院出院調(diào)查(NHDS)數(shù)據(jù)庫(kù)2001-2008年的數(shù)據(jù)，共抽樣調(diào)查(chu yn dio ch)14721例確診PE的非新生兒住院患者，評(píng)估確診PE患者的院內(nèi)死亡率和每年的死亡人數(shù)Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.PE約占院內(nèi)死亡率的10%第八頁(yè)，共四十二頁(yè)。9我國(guó)PE患者呈上升(shngshng)趨勢(shì)0.11520.24880.28420.586600.10.20.30.40.50.60.71970s1980s1990s2000sPE患者(hunzh)占所有住院患者(hunzh)的比例(%)以阜外心血管病醫(yī)院(yyun)為例：P

6、E患者住院構(gòu)成比呈上升趨勢(shì)1.鄒治鵬, 等. 中華醫(yī)學(xué)雜志 2005;85(23):1605-1607. 2. Yang Y,et al.Plosone. 2011;6(11):e268612213094865477761226164819042380257328423185050010001500200025003000350012345678910111297 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 (年)診斷病例數(shù)增加10-30倍97-08年60家醫(yī)院年肺栓塞住院病例數(shù)回顧性分析1974年至2002年阜外心血管病醫(yī)院收治的442例PE住院患者資料，了解PE患者住

7、院構(gòu)成比與病死率的變遷多中心注冊(cè)研究，從國(guó)家合作項(xiàng)目靜脈血栓預(yù)防和治療(NCPPT)的60家醫(yī)院中收集1997年1到2008年12月期間18,206 PE患者，了解PE發(fā)生率和病死率 第九頁(yè)，共四十二頁(yè)。10真實(shí)世界數(shù)據(jù)顯示：骨科大手術(shù)(shush)患者院外預(yù)防性抗凝時(shí)限嚴(yán)重不足5653632539321985010203040506070髖部骨折手術(shù)n=63全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)n=51全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)n=5627天納入(nr)170例行髖部骨折手術(shù)、全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，入組前未接受抗凝治療。McElwee MA,et al. Can J Hosp Pharm. 2010 Mar-Apr

8、; 63(2): 142146.超過50%以上(yshng)的骨科大手術(shù)患者術(shù)后抗凝時(shí)限小于10天術(shù)后抗凝的比例(%)第十頁(yè)，共四十二頁(yè)。11骨科大手術(shù)(shush)后大部分VTE發(fā)生在院外Warwick D, et al. J Bone Joint Surg Br. 2007;89(6):799-807.全球骨科注冊(cè)(zhc)登記(Global Orthopaedic Registry)：納入13個(gè)國(guó)家的6639例THR后患者和8326例TKR后患者， 74%的THR后患者和67%的TKR后患者至少隨訪3個(gè)月院內(nèi)25%院外75%THR后患者(hunzh)75%的VTE發(fā)生在院外院內(nèi)43%院外

9、57%TKR后患者57%的VTE發(fā)生在院外第十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。12病例一u院外發(fā)生DVT或PE，收治(shu zh)血管外科，原因是骨科大手術(shù)后未足程抗凝的患者第十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。13目錄(ml)uVTE的危害(wihi)uVTE篩查和治療uVTE的抗凝治療第十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。14VTE的高漏診(lu zhn)率和高誤診率即使現(xiàn)代診斷技術(shù)高度(god)發(fā)展，臨床中VTE漏診率和誤診率仍極高：u臨床能確診的近端深靜脈血栓僅占1/31u肺栓塞的漏診率高達(dá)70%左右北京阜外醫(yī)院資料表明其肺栓塞誤診率為79%2,3國(guó)外數(shù)據(jù)顯示肺栓塞漏診率為67%，誤診率為63%，正確診斷率僅為1/33,41.

10、王深明. 中國(guó)實(shí)用外科雜志(zzh) 2010;30(12):992-994.2. 郭南山. 中國(guó)處方藥. 2002;2:41-43.4. 王瑒, 等. 臨床肺科雜志 2008;13(2):177-178.第十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。15及時(shí)(jsh)篩查和診斷至關(guān)重要肺栓塞得到正確的診斷(zhndun)和治療病死率只有(zhyu)2%-8%肺栓塞未能被正確診斷病死率達(dá)25%-30%柳志紅, 等. 中國(guó)循環(huán)雜志 2002;17(3):171-172.第十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。16為什么VTE容易漏診(lu zhn)和誤診？4.缺乏(quf)必要的診療設(shè)施2.非?？漆t(yī)生及公眾(gngzhng)認(rèn)知度低、意

11、識(shí)性不強(qiáng)1. 臨床表現(xiàn)無特異性3.缺乏規(guī)范化的診療流程第十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。17VTE早期(zoq)篩查要點(diǎn)及臨床表現(xiàn)識(shí)別VTE高危(o wi)人群識(shí)別(shbi)DVT早期癥狀和體征 損傷、骨折 手術(shù)與制動(dòng) 惡性腫瘤 腦卒中、癱瘓或長(zhǎng)期臥床 既往VTE病史 重癥感染 疼痛或壓痛，經(jīng)常是從小腿開始 腫脹，包括踝關(guān)節(jié)和足部 發(fā)紅或明顯的變色 發(fā)熱識(shí)別PE早期癥狀和體征 不明原因的氣促 呼吸急促 胸痛 心跳加快 暈厥、猝死中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2010；49（1）：74-81當(dāng)PE引起肺梗死時(shí)，可出現(xiàn)“肺梗死三聯(lián)征”，表現(xiàn)為：(1)胸痛； (2)咯血；(3)呼吸困難第十

12、七頁(yè)，共四十二頁(yè)。18DVT 的診斷(zhndun)流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)血管外科學(xué)組. 中華(Zhnghu)普通外科雜志; 2012; 27(7): 605-607.DVT臨床(ln chun)可能性評(píng)價(jià)(Wells評(píng)分)：0為低度；1-2分為中度；3分為高度；若雙側(cè)下肢均有癥狀，以癥狀嚴(yán)重的一側(cè)為準(zhǔn)深靜脈血栓形成可能性評(píng)估低度可能性D-二聚體檢測(cè)陽(yáng)性超聲檢測(cè)陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷陰性排除診斷中、高度可能性超聲檢查陽(yáng)性診斷成立陰性影像學(xué)檢查陽(yáng)性診斷成立陰性排除診斷第十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。19PE的診斷(zhndun)流程中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科(nik)雜志.2010；

13、49（1）：74-81(高度可疑)陽(yáng)性病史、體格檢查、血?dú)夥治觥線胸片、心電圖疑似急性PE臨床判斷評(píng)價(jià)4分臨床判斷評(píng)價(jià)4分D-二聚體排除急性PE正常高正常診斷成立CT肺動(dòng)脈造影排除急性PE成立(低度可疑)第十九頁(yè)，共四十二頁(yè)。20PE的臨床可能性行評(píng)估(pn )Dutch評(píng)分Dutch評(píng)分表對(duì)臨床疑診PE患者(hunzh)進(jìn)行評(píng)價(jià)，具有便捷、準(zhǔn)確的特點(diǎn)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科(nik)雜志.2010；49（1）：74-81u休克或低血壓：存在休克、低血壓(收縮壓15%)+溶栓或肺動(dòng)脈血栓摘除中危(3%-15%)+住院加強(qiáng)治療+低危(3%)早期出院或門診治療第二十頁(yè)，共四十

14、二頁(yè)。21PE的危險(xiǎn)(wixin)度分層中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華(Zhnghu)內(nèi)科雜志.2010；49（1）：74-81u 休克或低血壓：存在休克、低血壓(收縮壓90 mmHg，或血壓下降超過40mmHg持續(xù)15 min為血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)心功u 右心室功能不全：超聲心動(dòng)圖提示右心室擴(kuò)張、壓力(yl)超負(fù)荷；CT提示右心室擴(kuò)張；右心導(dǎo)管榆查提示右心室壓力過高)u心肌損傷：生化標(biāo)記物是否升高B型利鈉肽、N末端B型利鈉肽前體升高；肌鈣蛋白(Tn)I或TnT陽(yáng)性急性肺栓塞危險(xiǎn)度分層第二十一頁(yè)，共四十二頁(yè)。22PE的治療(zhlio)u一般處理： 1.監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血壓、心電圖及血?dú)獾?/p>

15、變化。 2.使患者安靜，可給鎮(zhèn)靜劑，絕對(duì)臥床(w chun)2-3周。 3.吸氧，胸痛重者可給止痛劑。 4.保持大便通暢，勿排便用力。u 急救措施：1.對(duì)右心功能不全、心排血量下降但血壓尚正常的患者，可給予多巴胺或多巴酚丁胺、去甲腎上腺素等2.呼吸衰竭者，盡快機(jī)械通氣，盡可能避免其他有創(chuàng)檢查手段，以免在抗凝或溶栓治療過程中出現(xiàn)局部大出血。3.高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療4.對(duì)有指征者同時(shí)積極進(jìn)行溶栓、下腔靜脈濾器放置爭(zhēng)取病情迅速緩解。 中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華(Zhnghu)內(nèi)科雜志.2010；49（1）：74-81第二十二頁(yè)，共四十二頁(yè)。23PE的下腔靜脈濾

16、器主要(zhyo)適應(yīng)證下腔靜脈濾器可防止下肢深靜脈血栓再次脫落引起PE，主要適應(yīng)證有：(1)下肢近端靜脈血栓，但抗凝治療禁忌或抗凝治療出現(xiàn)并發(fā)癥者；(2)下肢近端靜脈大塊血栓溶栓治療前；(3)經(jīng)充分抗凝后PTE復(fù)發(fā)者；(4)伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊PTE；(5)行導(dǎo)管介入治療或肺動(dòng)脈血栓剝脫術(shù)者；(6)伴嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓(goy)或肺源性心臟病患者。因?yàn)V器只能預(yù)防PTE復(fù)發(fā)，并不能治療DVT，因此需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，植入濾器后仍需長(zhǎng)期抗凝治療，防止血栓形成。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科(nik)雜志.2010；49（1）：74-81第二十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。24u尿激酶: 2小時(shí)

17、(xiosh)方案：20000u/kg 2小時(shí) ,靜脈滴注 u重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA): 50mg-100mg，持續(xù)靜脈滴注2hPE的溶栓治療(zhlio)中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科(nik)雜志.2010；49（1）：74-81第二十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。25目錄(ml)uVTE的危害(wihi)uVTE篩查和治療uVTE的抗凝治療第二十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。26權(quán)威指南推薦：抗凝是VTE的基本(jbn)治療抗凝治療推薦2012 ACCP 9 VTE疾病抗栓治療指南對(duì)于急性DVT或PE，推薦初始治療使用胃腸外抗凝藥治療(1B)或使用利伐沙班2012 NICE VTE疾

18、病管理指南一經(jīng)確診，隨后應(yīng)開始進(jìn)行抗凝治療2012 深靜脈血栓形成的診斷和治療指南抗凝是基本治療，但是單純抗凝不能有效消除血栓、降低PE發(fā)牛率。2010 急性肺血栓栓塞癥診斷治療中國(guó)專家共識(shí)高度疑診或確診APTE的患者應(yīng)立即給予抗凝治療Kearon C,et al. CHEST 2012; 141(2)(Suppl):e419Se494SHoward LS,et al. Thorax. 2013 Apr;68(4):391-3中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)(fn hu)血管外科學(xué)組. 中華普通外科雜志; 2012; 27(7): 605-607.中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)肺血管病學(xué)組.中華內(nèi)科雜志.2010

19、；49（1）：74-81第二十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。27抗凝藥發(fā)展趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)、口服、無需(wx)監(jiān)測(cè)普通(ptng)肝素華法林低分子(fnz)肝素靜脈間接Xa抑制劑口服直接Xa抑制劑利伐沙班1930s1940s1980s20022008抗凝藥物發(fā)展的趨勢(shì)：?jiǎn)伟悬c(diǎn)、口服、無需監(jiān)測(cè)第二十七頁(yè)，共四十二頁(yè)。28EINSTEIN系列研究利伐沙班在DVT治療(zhlio)領(lǐng)域的關(guān)鍵性III期臨床研究2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015VTE治療(zhlio)：EINSTEIN DVT和Extension研究發(fā)布于NEJMVTE治療：EINSTEIN PE研究(yn

20、ji)發(fā)布于NEJM拜瑞妥治療PE適應(yīng)癥在中國(guó)尚未獲批國(guó)家國(guó)家入組患者入組患者EINSTEIN DVT323449EINSTEIN PE384833EINSTEIN Ext281197N Engl J Med 2010;363:2499-510. N Engl J Med 2012;366:1287-97.第二十八頁(yè)，共四十二頁(yè)。29累積(lij)VTE復(fù)發(fā)率 (%)030609012015018021024027030033036001.02.03.0利伐沙班依諾肝素(n s)/VKA4.0至事件發(fā)生(fshng)的時(shí)間 (天)P75歲或肌酐清除率 50 mL/min或體重75 歲或肌酐清除

21、率50 mL/min 或體重75 歲)n=1279腎功能不全(50 mL/min)，n=649大出血bn=8,246第三十三頁(yè)，共四十二頁(yè)。34利伐沙班治療腫瘤(zhngli)患者VTE療效確切，且顯著降低大出血風(fēng)險(xiǎn)n=651p=0.047n=655復(fù)發(fā)性VTE (%)復(fù)發(fā)性VTEPrins MH，et al. Lancet Haematol2014; 1: e37467.05.0012345678依諾肝素/華法林利伐沙班5.02.00123456依諾肝素/華法林利伐沙班大出血發(fā)生率(%)對(duì)EINSTEIN DVT和EINSTEIN PE這兩項(xiàng)設(shè)計(jì)完全一致的隨機(jī)、開放性、事件驅(qū)動(dòng)、非劣效性研究

22、進(jìn)行匯總分析，共包括全球的8282例急性DVT或急性肺栓塞患者，其中中國(guó)亞組為439例患者。主要(zhyo)療效終點(diǎn)為VTE復(fù)發(fā)率，主要安全性終點(diǎn)為大出血或臨床相關(guān)非大出血大出血相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低58%HR=0.67 (95%CI:0.35-1.30)HR=042 (95% CI:0.18-0.99)第三十四頁(yè)，共四十二頁(yè)。35利伐沙班預(yù)防(yfng)VTE的療效2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015VTE預(yù)防：RECORD系列(xli)研究發(fā)布于NEJM和The LancetEriksson BI et al. N Engl J Med 2008;358:2

23、76575; Kakkar AK et al. Lancet 2008;372:319; Lassen MR et al. N Engl J Med 2008;358:277686; Turpie AGG et al. , Lancet 2009, 373, 1673-1680第三十五頁(yè)，共四十二頁(yè)。36利伐沙班顯著降低骨科大手術(shù)后PE及死亡(swng)風(fēng)險(xiǎn)0.7%0.3%00.20.40.60.81LMWH利伐沙班非致死性PE或死亡(swng)事件率(%)P0.05Eriksson BI, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(5):636-44. 納入9

24、581例THR/TKR后患者(hunzh)，利伐沙班組包括4657例患者，劑量為10mg，一日一次；依諾肝素組包括4692例患者，劑量為40mg，一日一次。主要療效終點(diǎn)為總體VTE和全因死亡，主要安全性終點(diǎn)為大出血事件 1-3匯總分析風(fēng)險(xiǎn)下降48%第三十六頁(yè)，共四十二頁(yè)。37全球(qunqi)大型III期臨床和真實(shí)世界IV期一致證明利伐沙班確證的安全性，不增加出血風(fēng)險(xiǎn)利伐沙班大出血發(fā)生率與依諾肝素(n s)相當(dāng)大出血發(fā)生率(%) 1-3匯總分析0.20.30 1 2 依諾肝素利伐沙班P=0.305Eriksson B, et al. J Bone Joint Surg Br. 2009;91(

25、5):636644. Turpie AG, et al. Thromb Haemost. 2014;111(1):94-102.RECORD 1-3匯總分析：納入9581例THR/TKR后患者，利伐沙班組包括4657例患者，劑量為10mg，一日一次；依諾肝素組包括4692例患者，劑量為40mg，一日一次。主要(zhyo)療效終點(diǎn)為總體VTE和全因死亡，主要安全性終點(diǎn)為大出血事件XAMOS研究:全球第一個(gè)分析真實(shí)世界新型口服抗凝藥使用的上市后IV期研究：納入17,701名患者，分為利伐沙班組，和標(biāo)準(zhǔn)治療組（SOC組，包括LMWH、普通肝素、磺達(dá)肝癸鈉和達(dá)比加群等，其中LMWH占81.7%）。RECORD和XAMOS大出血定義為致命性、發(fā)生于重要器官、需再次