慢性腎衰竭ppt課件

1、1第五篇 泌尿系統(tǒng)疾病 第十三章慢性腎衰竭2講授目的和要求 1、掌握慢性腎功能不全的分期標準、臨床表現(xiàn)及其發(fā)生機制。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則 2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機制、促使病情惡化的因素、透析療法3講授主要內容概述病因與發(fā)病機制臨床表現(xiàn)診斷及鑒別診斷預防與治療4 慢性腎衰竭為各種慢性腎臟病持續(xù)進展的共同結局。它是以代謝產物滯留，水、電解質及酸堿失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征。 我國慢性腎衰竭發(fā)病率約為100/百萬人口，男女發(fā)病率分別占55%和45%，高發(fā)年齡為40-50歲。概 述5定義：n慢性腎臟?。–KD）是指各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙（腎臟損傷病史

2、3月），包括GFR正常和不正常的病理損傷、血液或尿液成分異常，及影像學檢查異常，或不明原因的GFR下降（GFR60ml/min）超過3月。n慢性腎衰竭（CRF）是指慢性腎臟病引起的GFR下降及與此相關的代謝紊亂和臨床癥狀組成的綜合征。概 述6CRF分期7CRF分期8患病率 美國成人CKD患病率15.1%，CRF患病率7.6%。 我國CKD患病率10.8%。 慢性腎衰竭在人類死亡原因中占第五位至第九位?；疾÷逝c病因9病因 CRF病因主要有糖尿病腎病、高血壓腎小動脈硬化、原發(fā)性與繼發(fā)性腎小球腎炎、腎小管間質病變（慢性腎盂腎炎、慢性尿酸性腎病等）。 發(fā)達國家：糖尿病、高血壓。 發(fā)展中國家：原發(fā)性腎小

3、球腎炎?；疾÷逝c病因10CRF進展的危險因素n病程進展有快有慢，有可逆也有不可逆。nCRF漸進的危險因素：血糖、血壓、尿蛋白、低蛋白血癥、吸煙等。nCRF急性加重的危險因素：累及腎臟的疾?。I炎、高血壓、糖尿病、缺血性腎?。桶l(fā)或加重；血容量不足；腎臟缺血；嚴重高血壓；腎毒性藥物；尿路梗阻；嚴重感染；高鈣血癥；肝功能不全等。11CRF的發(fā)病機制n腎單位高濾過：高灌注、高濾過系膜增生、微動脈瘤形成、內皮損傷、炎細胞浸潤、系膜細胞凋亡小球硬化。n腎單位高代謝：高代謝小管耗氧增加氧自由基增多補體激活小管-間質損傷。n細胞表型轉化、細胞因子-生長因子的作用、細胞凋亡增多、醛固酮增多。 CRF進展的機制

4、12CRF的發(fā)病機制1、水、電解質和酸堿平衡失調2、尿毒癥毒素在體內的蓄積 小分子含氮物質（尿素、尿酸等） 中分子毒性物質（激素等） 大分子毒性物質（胰升糖素等）3、腎的內分泌功能障礙 尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機制13一、水、電解質和酸堿平衡失調 1、鈉、水平衡失調 2、鉀的平衡失調 3、酸中毒 4、鈣和磷的平衡失調 5、高鎂血癥 臨床表現(xiàn)14二、蛋白質、糖類、脂類和維生素代謝紊亂1、氮質血癥、低白蛋白血癥、必需氨基酸缺乏。（負氮平衡、排泄障礙）2、糖耐量減低、低血糖癥。3、甘油三酯、膽固醇升高，高密度脂蛋白降低。4、VitA升高，VitB6、葉酸缺乏。151、高血壓 2、心力衰竭 3、心包炎 可

5、分為尿毒癥性或透析相關性4、動脈粥樣硬化5、尿毒癥性心肌病三、心血管系統(tǒng)改變16四、呼吸系統(tǒng)癥狀1、主要為鈉水潴留和酸中毒所致癥狀。2、另外，注意尿毒癥肺水腫（蝶翼征）。17五、胃腸道癥狀n食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）n惡心、嘔吐n口氣常有尿味n消化道出血n病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）181. 貧血：正常色素性正細胞性貧血六、血液系統(tǒng)表現(xiàn)19 EPO生成減少 CRF時潴留的毒性物質抑制RBC的生成 RBC破壞加速 *毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性，鈉泵失靈，RBC膜的脆性，易于破壞 *腎血管內纖維蛋白沉著，RBC流動，機械損傷 鐵的再利用障礙 出血貧血發(fā)生的機制：20 2. 出血傾向

6、表現(xiàn)為皮膚淤斑、鼻出血、月經過多、外傷后嚴重出血、消化道出血等 多認為是血小板質的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等21 WBC可減少，白細胞趨化、吞噬和殺菌能力減弱，易發(fā)生感染3. 白細胞異常22 七、神經、肌肉系統(tǒng)癥狀 n早期：疲乏、失眠、注意力不集中n性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯誤，神經肌肉興奮性增加，如肌肉顫動、痙攣和嗝逆等n尿毒癥時精神異常、驚厥、昏迷等 23八、內分泌功能紊亂 1、腎臟本身內分泌功能紊亂：EPO不足、1，25-（OH）2D3和腎素血管緊張素II過多2、胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長3、小兒性成熟延遲4、女性雌激素水

7、平降低，男性性欲缺乏24九、骨骼病變 慢性腎臟病礦物質和骨異常（CKD-MBD）為尿毒癥時骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：n 高轉運性骨病n 低轉運性骨病n 混合型骨病25腎性骨營養(yǎng)不良機制：鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進 骨質疏松和骨硬化VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化酸中毒 ： 促進骨鹽的溶解干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對鈣磷的吸收27九、代謝失調及其他 體溫過低 碳水化合物代謝異常（CRF時原有的糖尿病需胰島素量會減少） 高尿酸血癥 脂代謝異常（透析亦不能糾正）28十、易于并發(fā)感染 1. 原因 細胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常 2. 尿毒癥常見的感染 肺部，尿路，皮膚感染 透

8、析患者動靜脈瘺感染 肝炎病毒感染29 根據(jù)患者的病史、癥狀、體征、相關檢查綜合分析。1、確認腎功能不全（血肌酐升高。GFR下降）。2、確定病程，急性還是慢性。3、注意最突出的問題，比如電解質紊亂、酸堿失衡等。4、盡量明確基礎腎?。l件允許可腎活檢）診 斷301、與腎前性氮質血癥鑒別。2、與急性腎衰鑒別（病史、影像學等）。3、注意慢性腎衰急性加重和慢性腎衰合并急性腎衰。鑒 別 診 斷31預 防 和 治 療 一、 早期防治對策和措施 二、營養(yǎng)治療 三、慢性腎衰竭的藥物治療 四、腎臟替代治療 32一、早中期CRF的防治對策與措施提高對CRF的警覺，注意早診斷早治療。對已有的腎臟病或可能導致受損害的疾

9、患進行積極有效的治療。對早中期CRF進行積極治療，延緩、停止或逆轉CRF的進展。病因治療；消除危險因素；阻斷惡化途徑。33一、早中期CRF的防治對策與措施1、及時、有效地控制血壓2、ACEI/ARB的作用3、嚴格控制血糖4、控制蛋白尿5、飲食治療6、其他：糾正貧血、減少毒素蓄積、調整血脂、戒煙。34二、營養(yǎng)治療1、優(yōu)質低蛋白飲食，必要時配合補充適量必需氨基酸和/或-酮酸。 非糖尿病腎病患者 CKD1-2期推薦蛋白入量0.8g/kg.d CKD-3期起推薦蛋白入量0.6g/kg.d 糖尿病腎病患者 顯性蛋白尿推薦蛋白入量0.8g/kg.d GFR下降開始推薦蛋白入量少于0.6g/kg.d2、低磷

10、飲食，必要時給予磷結合劑。3、保證熱量供給。125.6-146.5kJkg(30-35kcalkg)35三、CRF的藥物治療糾正酸中毒和水電解質紊亂1、糾正酸中毒：口服碳酸氫鈉，重者靜脈給藥，但應注意心功能。2、水鈉紊亂的防治：主要是防治鈉水潴留，低鹽飲食，配合袢利尿劑，不宜用噻嗪類及潴鉀利尿劑，必要時血液凈化治療。低鈉血癥少見。3、高鉀血癥的防治：GFR25ml/min應限制鉀鹽攝入，同時糾正酸中毒，利用袢利尿劑，促進鉀的排泄。高鉀的處理：糾正酸中毒袢利尿劑靜脈輸注葡萄糖、胰島素溶液口服降鉀樹脂血液透析。36三、CRF的藥物治療高血壓的治療1、不僅是為了控制高血壓相關癥狀，而且是為了保護靶器

11、官。2、ACEI/ARB/CCB最為常用，注意前二者的副作用，CCB是最安全、降壓效果最好的。37三、CRF的藥物治療貧血的治療1、重組人促紅細胞生成素。2、治療開始的指征：Hb100-110g/L，治療目標為Hb不高于130g/L。3、注意缺鐵對療效的影響，必要時補充鐵劑，靜脈或口服。4、注意輸血相關風險，尤其可導致致敏狀態(tài)影響腎移植療效。38三、CRF的藥物治療鈣磷代謝紊亂和腎性骨病的治療1、GFR30ml/min時，開始限制磷攝入，可口服磷結合劑，如碳酸鈣、醋酸鈣、碳酸鑭等，注意鈣磷乘積過高導致轉移性鈣化。2、低鈣血癥注意口服骨化三醇。39三、CRF的藥物治療防治感染注意抗生素的腎毒性，及根據(jù)GFR調整藥物劑量。40三、CRF的藥物治療高脂血癥的治療透析前患者與一般高脂血癥治療原則相同，透析患者標準宜放寬，血膽固醇水平6.5-7.8mmol/l，甘油三酯水平1.7-2.3mmol/l。41三、CRF的藥物治療吸附及導瀉療法透析前患者可應用活性炭、大黃、甘露醇等藥物，通過胃腸道促進尿毒癥毒素的排泄。42三、CRF的藥物治療其他1、糖尿病患者隨GFR下降相應調整胰島素用量。2、高尿酸血癥：一般不需要特殊處理，必要時予別嘌醇治療。有研究顯示別嘌醇治療高尿酸血癥有助于延緩腎功能惡化，并減少心血管疾病風險，但需大規(guī)模