住院病人病情評(píng)價(jià)記錄表

1、撫寧區(qū)人民醫(yī)院住院病人病情評(píng)估記錄表科室外四床號(hào)住院號(hào)姓名性別年齡職業(yè)民族初步診斷入院時(shí)間入院方式：口步行口輪椅口平車口背入第次入院病史采集、體檢：口經(jīng)管醫(yī)師口值班醫(yī)師口進(jìn)修醫(yī)師基本情況評(píng)估聯(lián)絡(luò)人電話與患者關(guān)系態(tài)度：口關(guān)心口不關(guān)心口過(guò)于關(guān)心口無(wú)人照顧心腦血管：口無(wú)口有：因素評(píng)估呼吸系統(tǒng)：口無(wú)口有：消化系統(tǒng)：口無(wú)口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無(wú)口有：其他：口無(wú)口有：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)總評(píng)分生病有關(guān)評(píng)分+營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)有關(guān)評(píng)分+年齡評(píng)分:骨盆骨折或者慢性病患者合并有以下疾?。焊斡不?、慢性阻賽性肺病、長(zhǎng)期血液透析、糖尿病、腫瘤（1分）口無(wú)口有腹部大手術(shù)、中風(fēng)、重度肺炎、血液系統(tǒng)腫瘤（2分）口無(wú)口有顱腦損傷、骨髓移植、ICU住院

2、患者（APACHE1G）（3分）口無(wú)口有正常營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：0分口無(wú)口有3個(gè)月內(nèi)體重減輕5觸最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少20%-50%（1分）無(wú)口有2個(gè)月內(nèi)體重減輕5煩BMI18.5-20.5或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少50%-75%（2分）無(wú)口有1個(gè)月內(nèi)體內(nèi)體重減輕5%（或3個(gè)月內(nèi)減輕15%或BMI18.5（或血清白蛋白35g/L）或最近1個(gè)星期進(jìn)食量（與需要量相比）減少70%-100%（3分）無(wú)口有不良后果及預(yù)后：患者及家屬注意事項(xiàng):診療計(jì)劃：評(píng)估等級(jí)：？口?一般？?口病重？口？病危處置結(jié)果：口？?收治？?轉(zhuǎn)院護(hù)理等級(jí)：？口特級(jí)護(hù)理？口一級(jí)？護(hù)理口二級(jí)？護(hù)理口三級(jí)護(hù)理?yè)釋巺^(qū)

3、人民醫(yī)院住院病人再評(píng)估記錄表科室外四床號(hào)姓名性別年齡住院號(hào)病情變化時(shí)評(píng)估由普通病例轉(zhuǎn)變成危重癥病例：口否口是原因：患者目前情況：意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷其它自主能力：口正常全癱口截癱口偏癱口其它,體格檢查：T?P?R?B林重陽(yáng)性體征：口無(wú)口有："I1/'重要的輔助檢查：口無(wú)口有：特殊的陰性體征：口無(wú)口有：觀察病情：口及時(shí)口不及時(shí)原因危急值處理：口及時(shí)口不及時(shí)原因調(diào)整治療方案：口正確口不正確理由上級(jí)醫(yī)師查看病人：口及時(shí)口不及時(shí)原因執(zhí)行醫(yī)囑：口及時(shí)口不及時(shí)原因輸血：口及時(shí)口不及時(shí)原因醫(yī)務(wù)人員之間病情及治療方案討論交流：口及時(shí)口不及時(shí)原因病情危重或發(fā)生變化，醫(yī)患溝通：口良

4、好口欠佳口沒(méi)有-來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考溝通口無(wú)法溝通口其它對(duì)心理不穩(wěn)定患者進(jìn)行心理干預(yù)：口是口否原因：會(huì)診：口否口是會(huì)診科室（口院內(nèi)、口院外）轉(zhuǎn)科：口否口是口轉(zhuǎn)科、口轉(zhuǎn)院i/11r1J,1.yfJi'yy二評(píng)估等級(jí)：？?一般？?病重？口?病危護(hù)理等級(jí)：？特級(jí)護(hù)理？口一級(jí)？護(hù)理口二級(jí)？護(hù)理口三級(jí)護(hù)理11、11評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間出院、乙刖評(píng)估出院時(shí)患者情況："11意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷其它自主能力：口正常全癱口截癱口偏癱口其它,體格檢查：T？P？R？B麟重陽(yáng)性體征：口無(wú)口有：-來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考重要的輔助檢查：口無(wú)口有：特殊的陰性體征：口無(wú)口有：出入院診斷：口符合口不符合出院時(shí)療效判斷：口痊愈口好轉(zhuǎn)口轉(zhuǎn)院口自動(dòng)出院口死亡口其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否原因評(píng)估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評(píng)估時(shí)間-來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參考病情簡(jiǎn)介：過(guò)敏藥物或食物：口無(wú)口有：:"I手術(shù)外傷史：口無(wú)口有：個(gè)人特殊嗜好：口無(wú)口有：家族遺傳及傳染病史：口無(wú)口有:大小便：口正常口異常：意識(shí)狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷其它自主能力：口正常全癱口截癱口偏癱口其它II1*1體格檢查：T?P?R?BI#重陽(yáng)性體征：口無(wú)口有：重要的輔助檢查：無(wú)口有:特殊的陰性體征：口無(wú)口有:-來(lái)源網(wǎng)絡(luò)，僅供個(gè)人學(xué)習(xí)參