糖尿病圍手術(shù)期處理

1、4/19/2022.1糖尿病病人圍手術(shù)期處理糖尿病病人圍手術(shù)期處理 王正革4/19/2022.2 近年來糖尿病發(fā)病率逐年增高，并隨年齡增長而明顯上升，需手術(shù)者也隨之增多。為此，使病人安全度過圍手術(shù)期已成為必要。4/19/2022.3一.糖尿病發(fā)病率及在診斷上的注意點 糖尿病人數(shù)呈全球上升，國內(nèi)1980年調(diào)查糖尿病發(fā)病率約0.67%，到1995年上升到23%，即15年上升約3倍。 4/19/2022.4 糖尿病診斷不能只憑三多一少的臨床癥狀而懷疑，也不能依靠尿糖陽性來診斷，甚至單項的空腹血糖也可形成漏診。因為病人的腎糖閾不同，特別是老年人，有的腎糖閾較高，就形成了血糖高而尿糖陰性的臨床表現(xiàn)。呈有

2、資料表明，60歲以上的人糖耐量試驗的四項數(shù)值中有兩項達(dá)到或超過正常上限者約占30%，有的空腹血糖不高而負(fù)荷后卻增高很多。這類人群平時無明顯癥狀，極易漏診，一旦遭遇應(yīng)激環(huán)境血糖升高很多，甚至發(fā)生很嚴(yán)重后果。臨床上為防止漏正，對可疑者應(yīng)進(jìn)行糖耐量試驗。4/19/2022.5二.糖尿病病人的機體代謝紊亂 1）糖代謝紊亂 由于胰島素生物活性絕對或相對不足引起，1型糖尿病尤為顯著。胰島素分泌不足與胰島素抵抗是2型糖尿病的兩個基本發(fā)病原因，前者又繼發(fā)于后者。糖代謝紊亂主要是糖原合成減少、分泌增多，葡萄糖在肝臟、肌肉和脂肪組織的利用減少，肝輸出增多，從而發(fā)生高血糖。4/19/2022.6二.糖尿病病人的機體

3、代謝紊亂 2）脂肪代謝紊亂 由于胰島素極度缺乏時，激素敏感性酯酶活性增強，加速動員和分解儲存的脂肪，血游離脂肪酸更加增高，肝細(xì)胞攝取脂肪酸后因酯化代謝通路受阻，脂肪酸與輔酶A結(jié)合生成脂肪酰輔酶A，經(jīng)氧化生成乙酰輔酶A。因草酰乙酸生成不足，乙酰輔酶A進(jìn)入三羧酸循環(huán)受阻，而大量結(jié)合的乙酰乙酸轉(zhuǎn)化為丙酮和羥丁酸（酮體）。當(dāng)體生成超過組織利用和排泄的能力時，大量酮體堆積形成酮癥，進(jìn)一步發(fā)展為酮癥酸中毒。 4/19/2022.7二.糖尿病病人的機體代謝紊亂 3）蛋白質(zhì)代謝紊亂 蛋白質(zhì)合成減弱，分解加速，導(dǎo)致負(fù)氮平衡。血漿中的戊糖氨基酸包括丙氨酸、甘氨酸、蘇氨酸、谷氨酸濃度降低，同時血中戊酮氨基酸包括亮氨

4、酸、異亮氨酸和纈氨酸等支鏈氨基酸水平增高，提示氨基酸合成能力大減，導(dǎo)致病人消瘦、乏力，并降低了組織的修復(fù)能力和抵抗力。 4/19/2022.8由于代謝紊亂可產(chǎn)生即時和或遠(yuǎn)期并發(fā)癥，如酮癥、酮癥酸中毒、心血管病變、腎病、神經(jīng)系統(tǒng)及視網(wǎng)膜病變等嚴(yán)重并發(fā)癥。 4/19/2022.9三.手術(shù)創(chuàng)傷對糖尿病病人的影響 以手術(shù)時間而論超過2小時者為大手術(shù)，1-2小時為中等手術(shù)，1小時內(nèi)為小手術(shù)。一般情況下，小手術(shù)對機體代謝影響不大。 手術(shù)時機體處于應(yīng)激狀態(tài)，體內(nèi)激素如兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、促生長激素及胰高糖素等分泌增加，導(dǎo)致糖原分解及異生均增加，血糖上升，對外源性胰島素敏感性減弱，葡萄糖利用障礙。較大的手術(shù)

5、可使非糖尿病病人的血糖升高至8.311.1mmol/L，對糖尿病病人，尤其時胰島素缺乏或用量不足者，常易發(fā)生嚴(yán)重的高血糖，甚至發(fā)生酮癥酸中毒。另外，麻醉可使發(fā)生心肌梗死（無痛性）的危險性增加。 4/19/2022.10四.圍手術(shù)期處理 圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療進(jìn)行必要的準(zhǔn)備時起，至與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止的一段時間。糖尿病病人在此期間機體代謝變化較為復(fù)雜，需認(rèn)真對待，必要時請內(nèi)分泌或內(nèi)科會診協(xié)助治療。 4/19/2022.11四.圍手術(shù)期處理 1.處理要點 ：1）術(shù)前進(jìn)行全面檢查，了解血糖控制情況，并對手?jǐn)?shù)風(fēng)險進(jìn)行評估，尤其是較大手術(shù)者。 2）防止糖尿病漏診。有些病人病情隱匿，缺乏應(yīng)

6、有的臨床癥狀，尤其以2型糖尿病更易漏診。對肥胖者、年齡偏大者、有妊娠期糖尿病病史或有糖尿病家族史均應(yīng)警惕，必要時進(jìn)行糖耐量試驗。 4/19/2022.12四.圍手術(shù)期處理 3）選擇安全、滿意的麻醉方法。一般認(rèn)為硬膜外麻醉干擾小，對血糖濃度影響小。 4）有效的預(yù)防和控制感染。多于術(shù)前30分鐘到1小時靜脈輸入廣譜抗生素及抗厭氧菌藥物。 4/19/2022.13四.圍手術(shù)期處理 2.有效地控制血糖 ：這是防止并發(fā)癥的關(guān)鍵。一般要求血糖濃度術(shù)前控制在5.611.1mmmol/L，術(shù)中7.012.7 mmmol/L，術(shù)后4.06.9 mmmol/L.如術(shù)前血糖13.3 mmmol/L，可明顯增加并發(fā)癥的

7、發(fā)生。 4/19/2022.14四.圍手術(shù)期處理 1）不及一小時的小手術(shù)不影響當(dāng)日原糖尿病治療方案也不影響進(jìn)食，可沿用原治療方案的藥物。術(shù)前單用飲食即可控制血糖7.9 mmmol/L者，可于術(shù)前3天停用氯磺丙尿類的長效藥物，改為短效或用正規(guī)胰島素調(diào)控，觀察期間如血糖值上升達(dá)11.1 mmmol/L時，立即輸入正規(guī)胰島素。4/19/2022.15四.圍手術(shù)期處理 2）平時已用胰島素治療或手術(shù)較大者，應(yīng)于術(shù)前1周入院，用胰島素使血糖控制在小于8.3 mmmol/L（最好7.0 mmmol/L），但6.6 mmmol/L。尿中無酮體，24小時尿糖在510克內(nèi)（相當(dāng)于+），決定手術(shù)。手術(shù)當(dāng)日術(shù)前輸注胰

8、島素，劑量為全日量的13至12，如血糖11.1 mmmol/L可輸入全日量的23，使血糖濃度控制在6.7 mmmol/L11.1 mmmol/L為佳。術(shù)后在監(jiān)測血糖同時酌情輸注余下的劑量。 4/19/2022.16四.圍手術(shù)期處理 3）胰島素用量的建議 胰島素的用量可按每增高2克葡萄糖補充1單位計算，可參考公式：RI=空腹血糖（mg）100體重0.610/10002(血糖mg與mmol換算系數(shù)為0.056)。如參照尿糖時+不用胰島素，+補充2單位，+補充8單位，+補充12單位。 4/19/2022.17四.圍手術(shù)期處理 術(shù)中根據(jù)測定的血糖調(diào)整用量。如血糖4.4 mmmol/L，停止輸入胰島素3

9、0分鐘并推注葡萄糖。當(dāng)血糖6.7 mmmol/L可再輸入胰島素，速度為0.30.6單位/小時；10.113.1 mmmol/L，速度為0.60.9單位/小時；13.3 mmmol/L，速度增至 0.81.1單位/小時。如全日量大于40單位需增加10單位，5080單位增加15單位，80單位以上增加20單位。 一般是將胰島素50單位加入生理鹽水500毫升中，開始以0.11.0單位勻速滴入。按每小時0.1單位每公斤體重速度滴入可使血糖下降2.85.5 mmmol/L。同時加入氯化鉀。4/19/2022.18四.圍手術(shù)期處理 血糖濃度的監(jiān)測 使用胰島素患者每日空腹、進(jìn)食后2小時及睡前各監(jiān)測一次血糖，術(shù)中復(fù)測12次，原則上每2小時一次，同時測尿糖。尿糖+、進(jìn)食后血糖7.011.0 mmmol/L為安全范圍。4/19/2022.19四.圍手術(shù)期處理 術(shù)后血糖穩(wěn)定在9.0-11.0 mmmol/L、尿糖+者可進(jìn)食。進(jìn)食后改為皮下注射胰島素，一日三次，參照靜脈時用量，依據(jù)血糖逐漸減量，但不宜驟停。待日用量小于20單位時，血糖、尿糖均達(dá)到要求時，可恢復(fù)原非胰島素治療。 4/19/2022.20四.圍手術(shù)期處理 輸入胰島素應(yīng)開辟專門通路，以便于調(diào)節(jié)用量。另一條通路以恒定速度(100ml/h)輸入5%葡萄糖及電解質(zhì)等。每小時輸入5克葡萄糖足以防止術(shù)中