血液透析的心血管并發(fā)癥

1、血液透析的心血管并發(fā)癥血液透析的心血管并發(fā)癥流流 行行 病病 學(xué)學(xué)美國(guó)慢性腎衰竭患者在開(kāi)始進(jìn)行血液透析時(shí)心血美國(guó)慢性腎衰竭患者在開(kāi)始進(jìn)行血液透析時(shí)心血管疾病的發(fā)生率：管疾病的發(fā)生率：冠心?。ü谛牟。–ADCAD）：）：4545充血性心力衰竭（充血性心力衰竭（CHFCHF）：）：4242左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的發(fā)生率：左心室結(jié)構(gòu)和功能異常的發(fā)生率：左心室肥大：左心室肥大：4242左心室擴(kuò)張：左心室擴(kuò)張：2828左心室收縮功能障礙：左心室收縮功能障礙：1616維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系充充 血血 性性 心心 力力 衰竭衰竭維持性血液透析患

2、者的生存率與心血管疾病的關(guān)系維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系缺血性心臟病缺血性心臟病維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系維持性血液透析患者的生存率與心血管疾病的關(guān)系左心室結(jié)構(gòu)或功能異常左心室結(jié)構(gòu)或功能異常慢性腎功能衰竭心血管疾病發(fā)生機(jī)制慢性腎功能衰竭心血管疾病發(fā)生機(jī)制F心肌病心肌病F缺血性心臟病缺血性心臟病F心力衰竭心力衰竭發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制F心肌病心肌病左心室肥大左心室肥大左心室擴(kuò)張左心室擴(kuò)張高血壓高血壓動(dòng)脈異常動(dòng)脈異常冠狀動(dòng)脈狹窄冠狀動(dòng)脈狹窄心肌纖維化心肌纖維化發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制F缺血性心臟病缺血性心臟病動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化血脂異常血脂異常凝血因子凝血因

3、子氧化應(yīng)激氧化應(yīng)激高半胱氨酸血癥高半胱氨酸血癥發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制p9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022p10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022 11:11:06 PMp11、人總是珍惜為得到。2022-4-192022-4-192022-4-19Apr-2219-Apr-22p12、人亂于心，不寬余請(qǐng)。2022-4-192022-4-192022-4-19Tuesday, April 19, 2022p13、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來(lái)懲罰自己。2

4、022-4-192022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022p14、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月19日星期二2022-4-192022-4-192022-4-19p15、一個(gè)人炫耀什么，說(shuō)明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-192022-4-192022-4-194/19/2022p16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-192022-4-19April 19, 2022p17、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-4-192022-4-192022-4-192022-4-19血透患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子血透患者發(fā)生心

5、血管并發(fā)癥的危險(xiǎn)因子血流動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)因子血流動(dòng)力學(xué)危險(xiǎn)因子l高血壓高血壓l動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化l貧血貧血l血容量增加血容量增加l動(dòng)靜脈瘺動(dòng)靜脈瘺代謝性危險(xiǎn)因子代謝性危險(xiǎn)因子l尿毒癥尿毒癥l低白蛋白血癥低白蛋白血癥l鈣磷代謝異常鈣磷代謝異常l血脂異常血脂異常l糖尿病糖尿病l吸煙吸煙 MIA 綜合征 血管鈣化高血糖癥高血糖癥血脂障礙血脂障礙向心性肥胖向心性肥胖吸煙吸煙細(xì)胞因子細(xì)胞因子趨化因子趨化因子生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子促血栓形成因子促血栓形成因子CCR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROST

6、issueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血壓高血糖高血糖血脂障礙血脂障礙向心性肥胖向心性肥胖吸煙吸煙 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 趨化因子趨化因子促血栓形成因子促血栓形成因子 粘附分子粘附分子CCR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROSTissueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血壓高血糖高血糖血脂障礙血脂障礙向心性肥胖向心性肥胖吸煙吸煙尿毒癥毒素尿毒癥毒素慢性感染慢性感染透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素細(xì)胞因子的清除減少細(xì)胞因子的清除減少C

7、CR2MCP-1VCAM-1ICAM-1清道夫受體清道夫受體CD36SR-ALDLox泡沫細(xì)胞泡沫細(xì)胞IL-8M-CSFMMPsCytokinesROSTissueFactorsP-SelectinE-selectin高血壓高血壓高血糖高血糖血脂障礙血脂障礙向心性肥胖向心性肥胖吸煙吸煙 尿毒癥毒素尿毒癥毒素 慢性感染慢性感染 透析相關(guān)因素透析相關(guān)因素細(xì)胞因子的清除減少細(xì)胞因子的清除減少 細(xì)胞因子細(xì)胞因子 趨化因子趨化因子 生長(zhǎng)因子生長(zhǎng)因子促血栓形成因子促血栓形成因子血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常冠心病冠心病心包炎心包炎低血壓低血壓最常見(jiàn)

8、的并發(fā)癥之一最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一 發(fā)生率高達(dá)發(fā)生率高達(dá)50507575 定義：定義：l平均動(dòng)脈壓比透析前下降平均動(dòng)脈壓比透析前下降4kPa4kPa（30mmHg30mmHg）以上）以上l收縮壓降至收縮壓降至12kPa12kPa（90mmHg90mmHg）以下）以下臨床癥狀：臨床癥狀：出現(xiàn)頭昏、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、出現(xiàn)頭昏、眼花、惡心、嘔吐、胸悶、面色蒼白、出汗、打哈欠、一過(guò)性意識(shí)面色蒼白、出汗、打哈欠、一過(guò)性意識(shí)喪失等喪失等低血壓的原因低血壓的原因初透析者，血容量移入透析器致循環(huán)血量減少初透析者，血容量移入透析器致循環(huán)血量減少有效血容量減少有效血容量減少血漿滲透壓下降血漿滲透壓下降醋酸鹽透析

9、液不耐受醋酸鹽透析液不耐受自主神經(jīng)功能紊亂和血管收縮性能降低自主神經(jīng)功能紊亂和血管收縮性能降低 血管加壓物質(zhì)的丟失或血管調(diào)節(jié)激素內(nèi)分泌紊血管加壓物質(zhì)的丟失或血管調(diào)節(jié)激素內(nèi)分泌紊亂亂 生物不相容性生物不相容性 內(nèi)毒素的污染內(nèi)毒素的污染 病人因素病人因素 低血壓的預(yù)防低血壓的預(yù)防根據(jù)病人情況選擇合適的透析器根據(jù)病人情況選擇合適的透析器初透析的病人開(kāi)始時(shí)，血流應(yīng)緩慢、初透析的病人開(kāi)始時(shí)，血流應(yīng)緩慢、暫不進(jìn)行超濾，或在開(kāi)始時(shí)用白蛋白暫不進(jìn)行超濾，或在開(kāi)始時(shí)用白蛋白或輸血或輸血防止過(guò)度超濾防止過(guò)度超濾高鈉透析液高鈉透析液碳酸氫鹽透析液碳酸氫鹽透析液低血壓的處理低血壓的處理迅速將病人取平臥，頭低位迅速將病

10、人取平臥，頭低位將血流量調(diào)低，暫停超濾或減少超濾率將血流量調(diào)低，暫停超濾或減少超濾率快速靜脈注入生理鹽水快速靜脈注入生理鹽水100100200ml200ml或或5050葡萄糖葡萄糖60ml60ml。如有可能，給予輸血、。如有可能，給予輸血、白蛋白、血漿白蛋白、血漿若輸液若輸液500ml500ml以上血壓仍不回升，可用以上血壓仍不回升，可用升壓藥物升壓藥物進(jìn)一步尋找發(fā)生原因，給予相應(yīng)處理進(jìn)一步尋找發(fā)生原因，給予相應(yīng)處理血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常冠心病冠心病心包炎心包炎高血壓高血壓維持性血透常見(jiàn)并發(fā)癥維持性血透常見(jiàn)并發(fā)癥表現(xiàn)為：表現(xiàn)為：

11、l在透析開(kāi)始時(shí)血壓正常，透在透析開(kāi)始時(shí)血壓正常，透析析1 12 2小時(shí)后內(nèi)，血壓突然小時(shí)后內(nèi)，血壓突然升高升高l透析前已有高血壓，透析中透析前已有高血壓，透析中血壓明顯升高，甚至引起高血壓明顯升高，甚至引起高血壓危象。血壓危象。 高血壓的原因高血壓的原因失衡綜合征失衡綜合征超濾不足，體內(nèi)水鈉過(guò)多超濾不足，體內(nèi)水鈉過(guò)多精神緊張，恐懼，焦慮引起交感神經(jīng)興奮增高，精神緊張，恐懼，焦慮引起交感神經(jīng)興奮增高，兒茶酚胺類(lèi)分泌過(guò)多，外周血管收縮兒茶酚胺類(lèi)分泌過(guò)多，外周血管收縮透析過(guò)程中輸血、血漿和白蛋白過(guò)多透析過(guò)程中輸血、血漿和白蛋白過(guò)多超濾太快或過(guò)多，激活腎素超濾太快或過(guò)多，激活腎素- -血管緊張素血管緊

12、張素- -醛固醛固酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加酮系統(tǒng)，使外周血管收縮，心輸出量增加透析液鈉濃度偏高透析液鈉濃度偏高體內(nèi)降壓藥被透出，引起高血壓反跳現(xiàn)象體內(nèi)降壓藥被透出，引起高血壓反跳現(xiàn)象內(nèi)皮素分泌過(guò)多內(nèi)皮素分泌過(guò)多高血壓的處理高血壓的處理限制水鈉的攝入量限制水鈉的攝入量脫水：每次透析脫水量應(yīng)達(dá)到病人的脫水：每次透析脫水量應(yīng)達(dá)到病人的干體重干體重血液濾過(guò)血液濾過(guò)CAPDCAPD藥物：藥物：ACEIACEIARBARBCCBCCB其他：其他：受體阻斷劑、受體阻斷劑、受體阻斷劑、利尿劑受體阻斷劑、利尿劑腎切除腎切除高血壓急癥的處理高血壓急癥的處理對(duì)輕、中度高血壓，可采用克甫定、心痛對(duì)輕、中度

13、高血壓，可采用克甫定、心痛定舌下含服，一般定舌下含服，一般1515分鐘見(jiàn)效。必要時(shí)可分鐘見(jiàn)效。必要時(shí)可配合使用鎮(zhèn)靜劑配合使用鎮(zhèn)靜劑對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，對(duì)嚴(yán)重高血壓者可用硝酸甘油，5 5100g/min100g/min靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降，靜脈點(diǎn)滴，如血壓仍不下降，可用硝普鈉可用硝普鈉50mg50mg加入加入5 5葡萄糖葡萄糖500ml500ml緩緩慢靜脈點(diǎn)滴，滴速根據(jù)血壓調(diào)整。血壓控慢靜脈點(diǎn)滴，滴速根據(jù)血壓調(diào)整。血壓控制后改用或加用其它降壓藥制后改用或加用其它降壓藥調(diào)整透析液鈉的濃度調(diào)整透析液鈉的濃度血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心

14、律失常冠心病冠心病心包炎心包炎心力衰竭心力衰竭常見(jiàn)并發(fā)癥常見(jiàn)并發(fā)癥維持性血透病人死亡的主要原因維持性血透病人死亡的主要原因占血透的死因占血透的死因20.320.33232心力衰竭的原因心力衰竭的原因高血壓高血壓水鈉潴留水鈉潴留電解質(zhì)平衡、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)平衡、酸堿平衡紊亂器質(zhì)性心臟病、肺部感染、貧血器質(zhì)性心臟病、肺部感染、貧血?jiǎng)屿o脈內(nèi)瘺動(dòng)靜脈內(nèi)瘺輸血輸液太多太快或透析結(jié)束時(shí)回血太快輸血輸液太多太快或透析結(jié)束時(shí)回血太快透析過(guò)程中合并心包填塞，心肌梗塞，心透析過(guò)程中合并心包填塞，心肌梗塞，心律失常，出血律失常，出血醋酸鹽透析液醋酸鹽透析液透析中低氧血癥透析中低氧血癥透析液鈉濃度過(guò)高透析液鈉濃度過(guò)

15、高。 心力衰竭的預(yù)防心力衰竭的預(yù)防透析間期要嚴(yán)格控制水分與鈉鹽攝入，每日透析間期要嚴(yán)格控制水分與鈉鹽攝入，每日體重增加不超過(guò)體重增加不超過(guò)1kg1kg對(duì)少尿、無(wú)尿、高血壓、心臟顯著擴(kuò)大患者對(duì)少尿、無(wú)尿、高血壓、心臟顯著擴(kuò)大患者要透析要充分，每周透析至少要透析要充分，每周透析至少3 3次次及時(shí)處理心衰的誘發(fā)因素及時(shí)處理心衰的誘發(fā)因素動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流太大，宜予適當(dāng)結(jié)扎分流的動(dòng)靜脈內(nèi)瘺分流太大，宜予適當(dāng)結(jié)扎分流的血管血管盡量避免應(yīng)用醋酸鹽透析液盡量避免應(yīng)用醋酸鹽透析液對(duì)透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)高血壓或心力衰竭者對(duì)透析過(guò)程中反復(fù)出現(xiàn)高血壓或心力衰竭者可改為血液濾過(guò)或腹膜透析可改為血液濾過(guò)或腹膜透析心力衰竭的處

16、理心力衰竭的處理對(duì)容量負(fù)荷引起者，應(yīng)迅速給予超濾，序?qū)θ萘控?fù)荷引起者，應(yīng)迅速給予超濾，序貫透析，超濾以貫透析，超濾以1.21.22L/h2L/h為宜為宜存在有高血壓過(guò)高者，可酌情使用硝酸甘存在有高血壓過(guò)高者，可酌情使用硝酸甘油或硝普鈉靜脈點(diǎn)滴油或硝普鈉靜脈點(diǎn)滴給予吸氧，鎮(zhèn)靜及洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑給予吸氧，鎮(zhèn)靜及洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)透析時(shí)間的長(zhǎng)使用洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑時(shí)，應(yīng)根據(jù)透析時(shí)間的長(zhǎng)短，調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀(guān)察，防止過(guò)量中毒。短，調(diào)整劑量，并嚴(yán)密觀(guān)察，防止過(guò)量中毒。 血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常冠心病冠心病心包炎心包炎心律失

17、常的原因心律失常的原因器質(zhì)性心臟病器質(zhì)性心臟病電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂藥物藥物心律失常的處理心律失常的處理治療上應(yīng)根據(jù)不同病因和心律失常治療上應(yīng)根據(jù)不同病因和心律失常類(lèi)型分別處理。類(lèi)型分別處理。一般措施一般措施透析期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)透析期間進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)根據(jù)心律失常類(lèi)型及時(shí)給予抗心律根據(jù)心律失常類(lèi)型及時(shí)給予抗心律失常藥物失常藥物嚴(yán)重患者應(yīng)立即停止透析嚴(yán)重患者應(yīng)立即停止透析頑固性反復(fù)發(fā)作，尤其合并有嚴(yán)重頑固性反復(fù)發(fā)作，尤其合并有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)改作腹膜透器質(zhì)性心臟病患者，應(yīng)改作腹膜透析。析。 血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心律

18、失常冠心病冠心病心包炎心包炎冠心病的原因冠心病的原因動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化高血壓高血壓血脂代謝紊亂血脂代謝紊亂繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)高尿酸血癥高尿酸血癥高齡高齡吸煙吸煙冠心病的處理冠心病的處理治療同非血透病人基本一致治療同非血透病人基本一致控制體液容量控制體液容量治療各種誘發(fā)因素治療各種誘發(fā)因素透析期間的處理：透析期間的處理：加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)開(kāi)始血流速度應(yīng)緩慢開(kāi)始血流速度應(yīng)緩慢出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停止透析出現(xiàn)癥狀應(yīng)立即停止透析含服硝酸甘油含服硝酸甘油透析期間使用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑透析期間使用冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張劑血透心血管并發(fā)癥血透心血管并發(fā)癥低血壓低血壓高血壓高血壓心力衰竭心力衰竭心律失常心律失常冠心病冠心病心包炎心包炎心包炎心包炎維持性血透心包炎發(fā)生率約為維持性血透心包炎發(fā)生率約為5 5UCGUCG檢查可發(fā)現(xiàn)有檢查可發(fā)現(xiàn)有1515的病人后心包有少量滲出的病人后心包有少量滲出透析前心包炎的原因透析前心包炎的原因l血尿素氮、肌酐、尿酸等增加血尿素氮、肌酐、尿酸等增加l左心功能不全左心功能不全透析期間心包炎的原因透析期間心包炎的原因l透析不充分透析不充分l感染：病毒、結(jié)核感染：病毒、結(jié)核l凝血系統(tǒng)異常：血小板功