心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變

1、心肌缺血與心肌梗心肌缺血與心肌梗死的心電圖改變死的心電圖改變利川市文斗鄉(xiāng)衛(wèi)生院利川市文斗鄉(xiāng)衛(wèi)生院一一 、心肌缺血的心電圖類型、心肌缺血的心電圖類型:1 缺血型心電圖改變：缺血型心電圖改變： 心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜下心肌缺血高大高大T波波 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波倒置波倒置2 損傷型心電圖改變損傷型心電圖改變: 心內(nèi)膜下心肌損傷心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低段壓低 心外膜下心肌損傷心外膜下心肌損傷ST段抬高段抬高M(jìn)yocardial Ischemia心肌缺血時(shí)：心肌缺血時(shí)： T 向量向量 自缺血區(qū)自缺血區(qū) 非缺血區(qū)非缺血區(qū) + +除極除極復(fù)極復(fù)極正常自內(nèi)向外正常自內(nèi)向外T向量向量（方向指

2、向正電位）（方向指向正電位） +內(nèi)膜下缺血內(nèi)膜下缺血T向量向量+ 外膜下缺血外膜下缺血T向量向量心內(nèi)膜心內(nèi)膜心外膜心外膜復(fù)極復(fù)極復(fù)極復(fù)極1 缺血型心電圖缺血型心電圖（1） 心內(nèi)膜下心肌缺血心內(nèi)膜下心肌缺血T波對稱性高聳波對稱性高聳 心內(nèi)膜缺血時(shí)，復(fù)極方向仍心內(nèi)膜缺血時(shí)，復(fù)極方向仍然是自外膜向內(nèi)膜，由于內(nèi)膜缺然是自外膜向內(nèi)膜，由于內(nèi)膜缺血，缺血區(qū)復(fù)極延遲，以至于最血，缺血區(qū)復(fù)極延遲，以至于最后復(fù)極時(shí)已沒有與之抗衡的心電后復(fù)極時(shí)已沒有與之抗衡的心電向量，復(fù)極顯得十分突出，產(chǎn)生向量，復(fù)極顯得十分突出，產(chǎn)生與與QRS主波方向一致的高大直立主波方向一致的高大直立T波。波。 +1 缺血型心電圖缺血型心電圖

3、（2） 心外膜下心肌缺血心外膜下心肌缺血T波對稱性倒置波對稱性倒置 心外膜缺血時(shí)使心肌復(fù)極順序發(fā)心外膜缺血時(shí)使心肌復(fù)極順序發(fā)生逆轉(zhuǎn)，自內(nèi)膜向外膜，出現(xiàn)與正常生逆轉(zhuǎn)，自內(nèi)膜向外膜，出現(xiàn)與正常相反的相反的T向量，向量，ECG表現(xiàn)為與表現(xiàn)為與QRS主主波方向相反的波方向相反的T波。波。+ *T波異常*心肌損傷時(shí)：心肌損傷時(shí)：ST 向量向量 自正常區(qū)自正常區(qū) 損傷區(qū)損傷區(qū)內(nèi)膜下?lián)p傷內(nèi)膜下?lián)p傷ST向量向量外膜下?lián)p傷外膜下?lián)p傷ST向量向量2 損傷型心電圖改變損傷型心電圖改變（1）心內(nèi)膜下心肌損傷）心內(nèi)膜下心肌損傷ST段壓低段壓低ST向量指向內(nèi)膜面，背離外膜向量指向內(nèi)膜面，背離外膜STST2 損傷型心電圖改

4、變損傷型心電圖改變（2）心外膜下心肌損傷）心外膜下心肌損傷ST段抬高段抬高ST向量指向外膜面向量指向外膜面ST透壁性心肌缺血透壁性心肌缺血:心外膜下缺血（心外膜下缺血（ T波倒置）波倒置） 心外膜下?lián)p傷（心外膜下?lián)p傷（ ST段抬高）段抬高）1、心外膜缺血范圍大于心內(nèi)膜、心外膜缺血范圍大于心內(nèi)膜2、檢測電極靠近心外膜缺血區(qū)、檢測電極靠近心外膜缺血區(qū)9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-4-202022-4-202022-4-204/20/2022 4:40:38

5、AM11、人總是珍惜為得到。2022-4-202022-4-202022-4-20Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。2022-4-202022-4-202022-4-20Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-204/20/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月20日星期三2022-4-202022-4-202022-4-2015、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月2022-4-202022-4-202022-4-204/2

6、0/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-4-202022-4-20April 20, 202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。2022-4-202022-4-202022-4-202022-4-20STST段下移類型段下移類型: : A正常正常ST段段 B水平型水平型ST段壓低段壓低 C下斜型下斜型ST段壓低段壓低D弓背型弓背型ST段壓低段壓低 E下陷型下陷型ST段壓低段壓低 F上斜型上斜型ST段壓低段壓低 * *STST段下移段下移* *心肌缺血心電圖表現(xiàn)心肌缺血心電圖表現(xiàn)1.ST1.ST段改變：段改變： ST段下移：段下移：一般為下斜型或水平型一般為下斜型或水平

7、型, , ST段抬高：段抬高：多為一過性多為一過性2.T2.T波改變波改變： 在在QRS主波向上導(dǎo)聯(lián)主波向上導(dǎo)聯(lián)T波低平、雙相、倒置波低平、雙相、倒置 偶為偶為T波對稱高聳波對稱高聳 對稱性對稱性T波倒置或高聳價(jià)值較大波倒置或高聳價(jià)值較大3.3.ST-TST-T改變改變二二 、 臨床意義臨床意義1.1.慢性冠狀動脈供血不足：慢性冠狀動脈供血不足： 持續(xù)恒定的持續(xù)恒定的STST改變（水平或下斜型下移改變（水平或下斜型下移0.05mv0.05mv）和）和/ /或或T T波倒置，低平，負(fù)正雙波倒置，低平，負(fù)正雙向向 冠狀冠狀T T波波: :T T 波倒置深尖，雙肢對稱波倒置深尖，雙肢對稱 見于心外膜

8、下心肌缺見于心外膜下心肌缺血或透壁性心肌缺血血或透壁性心肌缺血 ， 亦可見于心?；颊咭嗫梢娪谛墓；颊吖跔頣波2.2.典型心絞痛：典型心絞痛： ST段壓低段壓低（水平或下斜型下移（水平或下斜型下移0.1mv）和）和/或或T波倒置波倒置，ST-T 呈動呈動態(tài)改變。態(tài)改變。3.3.變異性心絞痛變異性心絞痛病因：病因： 冠狀動脈痙攣冠狀動脈痙攣臨床：臨床：癥狀較重，持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作與運(yùn)癥狀較重，持續(xù)時(shí)間較長，發(fā)作與運(yùn) 動無關(guān)，休息不緩解動無關(guān)，休息不緩解心電圖表現(xiàn)：心電圖表現(xiàn)： 1 1、暫時(shí)性暫時(shí)性STST段抬高，伴高聳段抬高，伴高聳T T波波 2 2、對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的、對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)的STST段下移段下移*變

9、異性心絞痛*（三）鑒別診斷：心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)心肌缺血影響心室肌復(fù)極，出現(xiàn)ST-TST-T的異常的異常ST-TST-T改變還可見于改變還可見于其他器質(zhì)性心臟?。浩渌髻|(zhì)性心臟病：心肌病、心肌炎、心包炎心肌病、心肌炎、心包炎心肌梗死心肌梗死電解質(zhì)紊亂及藥物的影響：電解質(zhì)紊亂及藥物的影響：低鉀低鉀(T波減低）、高鉀（波減低）、高鉀（T波波高尖），洋地黃等藥物高尖），洋地黃等藥物心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征引起的繼發(fā)改變。心室肥大、束支傳導(dǎo)阻滯、預(yù)激綜合征引起的繼發(fā)改變。正常人，植物神經(jīng)功能紊亂正常人，植物神經(jīng)功能紊亂強(qiáng)調(diào)：強(qiáng)調(diào)：在心肌缺血心電圖判斷時(shí)在心肌缺血心電圖判斷時(shí) 一定要一

10、定要結(jié)合臨床結(jié)合臨床，強(qiáng)調(diào)，強(qiáng)調(diào)動態(tài)改變動態(tài)改變心肌梗死心肌梗死( Myocardial Infarction )心肌梗死心肌梗死 絕大多數(shù)是由冠狀動脈粥樣硬化引起的急性心肌缺血、損傷和壞死缺血、損傷和壞死。是冠心病的嚴(yán)重類型。心電圖特征性改變特征性改變及演變規(guī)律演變規(guī)律是確定診斷和判斷預(yù)后的重要依據(jù) 心肌梗死依據(jù)： 典型臨床癥狀、心肌酶學(xué)、心肌壞死標(biāo)記物肌鈣蛋白、心電圖改變 疑診心梗時(shí)要反復(fù)作全導(dǎo)聯(lián)心電圖，必要時(shí)加作右胸導(dǎo)聯(lián)和左側(cè)后胸導(dǎo)聯(lián)n 實(shí)驗(yàn)步驟實(shí)驗(yàn)步驟 1：（1）將狗麻醉解剖安放電極描記正常心電圖（2）分離冠脈（3）阻斷血流，幾分鐘內(nèi)描記心電圖n ECG： QRS不變，QT間期延長，

11、T波波形態(tài)、方向、振幅的改變-缺血型改變?nèi)毖透淖?n 說明：說明：短時(shí)間缺血只影響復(fù)極，不影響除極，影響是暫時(shí)的，可恢復(fù)的。心肌細(xì)胞無組織學(xué)改變動物實(shí)驗(yàn)對照緊鉗松鉗心肌梗死的基本圖形n 實(shí)驗(yàn)步驟實(shí)驗(yàn)步驟 2：阻斷血流時(shí)間延長n ECG：ST段段升高及單向曲線的出現(xiàn)-損傷型改變損傷型改變 n 說明：說明：QRS波群正常，ST-T改變明顯 損害較重，光鏡下無細(xì)胞解體，電鏡下，細(xì)胞內(nèi)呈缺O(jiān)2改變，如改變輕，仍可逆對照對照緊鉗緊鉗緊鉗緊鉗緊鉗緊鉗松鉗松鉗松鉗松鉗動物實(shí)驗(yàn)n 實(shí)驗(yàn)步驟實(shí)驗(yàn)步驟 3：阻斷血流時(shí)間持續(xù)延長(2030分鐘）n ECG：R波QS波-壞死型改變壞死型改變n 說明：說明：QRS波群

12、發(fā)生改變除極受影響。鏡下:細(xì)胞破裂，空泡化，崩解壞死動物實(shí)驗(yàn)對照緊鉗緊鉗緊鉗緊鉗松鉗（一）基本圖形及機(jī)制（一）基本圖形及機(jī)制1.1.缺血型改變?nèi)毖透淖?T T波波倒置或高直，“冠狀T” 2.2.損傷型改變損傷型改變 STST段段弓背向上抬高3.3.壞死型改變壞死型改變 病理性病理性Q Q波波 在原來QRS主波向上的導(dǎo)聯(lián)呈QR或Qr型，原來主波向下的導(dǎo)聯(lián)呈QS或Qr型1. “缺血型缺血型” 改變改變（1）心內(nèi)膜面：）心內(nèi)膜面：T波對稱，直立，高聳（2）心外膜面：）心外膜面：對稱性T波倒置相對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變波改變2. “損傷型”改變 主要表現(xiàn)為ST段偏移，損傷心肌相對應(yīng)的導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高

13、與T波融合成融合成單向曲線單向曲線。常見的“損傷型”ST段抬高的形態(tài)C.上斜型上斜型D.凹面向上型凹面向上型A.平臺型平臺型E.E.單向曲線型單向曲線型B.弓背型弓背型3.3.“ 壞死型壞死型”改變改變(1)病理性病理性Q Q波：波：nQ波時(shí)間0.04sn大小 同導(dǎo)聯(lián)R波(2)出現(xiàn)部位：面向壞死區(qū)的部位（二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期 心梗的圖形演變對診斷具有重要意義，依據(jù)這種演變，結(jié)合臨床資料，可對疾病加以診斷，鑒別診斷，對病情程度以及預(yù)后加以判斷。分為：超急性期、急性期、近期和陳舊期分為：超急性期、急性期、近期和陳舊期1.超急性期（超急性損傷期）超急性期（超急性

14、損傷期） 梗死梗死數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，及時(shí)治療可，及時(shí)治療可避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。避免發(fā)展為心肌梗死或使其范圍縮小。ECG：n 高大高大T波波 -缺血缺血n ST段斜型抬高段斜型抬高 -損傷損傷n 無無Q波，波，QRS波群振幅增高，輕度增寬波群振幅增高，輕度增寬2. 急性期急性期 梗死后梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)到數(shù)周ECG：n 異常異常Q，QS波波 -壞死壞死n ST 段與段與T波融合成單向曲線，呈弓背型抬高波融合成單向曲線，呈弓背型抬高 -損傷損傷n T波直立波直立倒置并加深倒置并加深 -缺血缺血3. 近期（亞急性期）近期（亞急性期） 梗死后梗死

15、后數(shù)周至數(shù)月數(shù)周至數(shù)月ECG：n ST段基本恢復(fù)至基線段基本恢復(fù)至基線n Q波持續(xù)存在波持續(xù)存在 -壞死壞死n 倒置倒置T波逐漸變淺波逐漸變淺 -缺血缺血4. 陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期）急性心肌梗塞后急性心肌梗塞后3-6個(gè)月之后或更久個(gè)月之后或更久ECG：n ST段回復(fù)至基線段回復(fù)至基線n T波倒置、低平波倒置、低平n Q波存在波存在心肌梗塞不同時(shí)期的演變心肌梗塞不同時(shí)期的演變超急性期超急性期急性期急性期近期近期陳舊期陳舊期T波對稱高尖對稱高尖倒置倒置倒置，變淺倒置，變淺 恢復(fù)，多恢復(fù)，多直立直立ST段段斜型抬高斜型抬高斜型抬高斜型抬高 恢復(fù)基線恢復(fù)基線恢復(fù)基線恢復(fù)基線病理病理Q波波 +

16、心肌梗塞的圖形演變及分期心肌梗塞的圖形演變及分期（三）心梗的定位診斷（三）心梗的定位診斷 前間壁前間壁： V1、V2、V3 前壁前壁： V3、V4、（、（V5） 廣泛前壁廣泛前壁：V1V5 下壁下壁： II、III、aVF 側(cè)壁側(cè)壁： I、aVL、V5、V6 高側(cè)壁高側(cè)壁： I、aVL 前側(cè)壁前側(cè)壁： V5、V6 后壁后壁： V7、V8、V9 一般根據(jù)壞死圖形（一般根據(jù)壞死圖形（異常異常Q波波或或QS波波）出現(xiàn)的出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)判斷判斷:心臟冠狀動脈供血和室壁心臟冠狀動脈供血和室壁左前降支：左前降支：左室前壁、前間隔、心尖、下側(cè)壁左回旋支：左回旋支：左室高側(cè)壁、膈面、左房右冠狀動脈：右冠狀動脈：

17、右室壁、左室膈面、后間隔、 心肌梗死定位診斷心肌梗死定位診斷IIIIIIavR avLavFV1V2V3V4V5V6下壁下壁+廣泛前壁廣泛前壁 +前間壁前間壁+前壁前壁+高側(cè)壁高側(cè)壁+側(cè)壁側(cè)壁+（四）心肌梗死的分類與鑒別診斷（四）心肌梗死的分類與鑒別診斷 ST段抬高型段抬高型 反映冠狀動脈反映冠狀動脈纖維素紅色血栓纖維素紅色血栓性閉塞性閉塞,應(yīng)采應(yīng)采用用溶栓溶栓治療治療 非非ST段抬高型段抬高型 反映反映以血小板為主的白色血栓以血小板為主的白色血栓造成冠狀動脈造成冠狀動脈不完全性閉塞不完全性閉塞,溶栓治療無益溶栓治療無益,應(yīng)采用應(yīng)采用抗血小板抗血小板治療治療 ST抬高組和無抬高組和無ST抬高組

18、都可演變?yōu)樘Ц呓M都可演變?yōu)镼波性或無波性或無Q波性梗死波性梗死 ST段抬高和非段抬高和非ST段抬高心肌梗死干預(yù)對策不同：段抬高心肌梗死干預(yù)對策不同：不典型心梗產(chǎn)生原因：不典型心梗產(chǎn)生原因： 多部位梗死，多支冠脈病變（梗死向量互多部位梗死，多支冠脈病變（梗死向量互相抵消）相抵消） 梗塞范圍彌漫梗塞范圍彌漫 梗塞范圍局限梗塞范圍局限 梗死直徑小于梗死直徑小于2.02.5cm 梗死厚度不足梗死厚度不足50一般不產(chǎn)生一般不產(chǎn)生Q波，僅引起波，僅引起QRS波型的改變，如頓挫、切跡、波型的改變，如頓挫、切跡、R波丟失等波丟失等 梗塞區(qū)位于心電常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)梗塞區(qū)位于心電常規(guī)導(dǎo)聯(lián)記錄的盲區(qū)(右室右室、基

19、底部、孤立正后壁梗死、基底部、孤立正后壁梗死)可能的廣泛前壁非可能的廣泛前壁非STST段抬高心梗段抬高心梗 心肌梗死的鑒別診斷心肌梗死的鑒別診斷 ST抬高：抬高： 早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、早期復(fù)極綜合征、急性心包炎、 變異型心絞痛變異型心絞痛 異常異常Q波：波： 感染、腦血管意外、心臟橫位、左室肥大及感染、腦血管意外、心臟橫位、左室肥大及左束支阻滯、心肌病、心肌炎左束支阻滯、心肌病、心肌炎急性心包炎入院心電圖急性心包炎治療后心電圖急性心包炎鑒別診斷 急性心包炎的心電圖特征性改變： 一、除AVR、V1導(dǎo)聯(lián)外，其余導(dǎo)聯(lián)均可見ST段弓背向下型抬高。 二、心臟電交替 以胸導(dǎo)聯(lián)最為常見，當(dāng)心包積液較

20、多時(shí)，由于心臟的擺動，心電圖可描記出電交替現(xiàn)象。 三、P-R段偏移 它是急性心包炎早期心電圖的特征性改變，與年齡、性別及積液量無關(guān)。P-R段偏移向量朝右上，急性心包炎的鑒別診斷 故AVR導(dǎo)聯(lián)P-R段總是向上抬高而多數(shù)導(dǎo)聯(lián)P-R段壓低，呈水平型偏移，范圍為0.050.15mv，偏移方向與ST向量相反。 四、V6導(dǎo)聯(lián)ST段抬高幅度與T波高度比值的診斷意義 急性心包炎 ST/T0.25 早期復(fù)極綜合征 ST/T0.25謝謝！9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.4.2022.4.20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*4/20/2022 4

21、:40:40 AM11、人總是珍惜為得到。22.4.20*Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。*Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.4.2022.4.20*April 20, 202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年4月20日星期三*22.4.2015、一個(gè)人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年4月*22.4.20*April 20, 202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。*4/20/202217、一個(gè)人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。*22.4.20謝謝大家謝謝大家9、 人的價(jià)值，在招收誘惑的一瞬間被決定。22.4.2022.4.20Wednesday, April 20, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*4/20/2022 4:40:40 AM11、人總是珍惜為得到。22.4.20*Apr-2220-Apr-2212、人亂于心，不寬余請。*Wednesday, April 20, 202213、生氣是拿別人做錯(cuò)的事來懲罰自己。22.4.2022.4.20*April