腦室引流術(shù)課件

1、第一頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)解剖：解剖：腦室(nosh)系統(tǒng)包括位于兩側(cè)大腦半球內(nèi)對(duì)稱的左右側(cè)腦室(nosh)，位于腦幕上中線部位，經(jīng)室間孔與兩側(cè)腦室(nosh)相通的第三腦室(nosh)，中腦導(dǎo)水管以及位于顱后窩小腦半球與橋腦延髓之間的第四腦室(nosh)（圖1）。腦室(nosh)穿刺僅指穿刺兩側(cè)側(cè)腦室(nosh)而言。 側(cè)腦室在兩側(cè)大腦半球內(nèi)，成狹窄而縱行的裂隙狀，分為下列幾部分： 前角（額角）：在額葉內(nèi)，其上壁及前壁為胼胝體前部，外壁為尾狀核頭，內(nèi)壁為透明隔。內(nèi)下部有室間孔，經(jīng)此與第三腦室相通。 體部：為水平位裂隙，在頂葉內(nèi)。上壁為胼胝體，內(nèi)壁為

2、透明隔，下壁由內(nèi)向外為穹隆、脈絡(luò)叢、丘腦背面、終紋和尾狀核。第二頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)解剖：解剖：第三頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)圖1腦室系統(tǒng)上面(shng min)及側(cè)位觀A上面(shng min)觀；B側(cè)面觀第四頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)適應(yīng)(shyng)證： （1）因腦積水引起嚴(yán)重顱內(nèi)壓增高的病人，病情重危甚至發(fā)生腦疝或昏迷時(shí)，先采用腦室穿刺和引流，作為緊急減壓搶救措施，為進(jìn)一步檢查治療創(chuàng)造條件。 （2）腦室內(nèi)有出血的病人，穿刺引流血性腦脊液可減輕腦室反應(yīng)及防止腦室系統(tǒng)阻塞。 （3）開顱術(shù)中為降低顱內(nèi)壓，有利于改善手術(shù)區(qū)的顯露，常穿刺側(cè)腦室，引流

3、腦脊液。術(shù)后尤其在顱后窩術(shù)后為解除反應(yīng)性顱內(nèi)高壓，也常用側(cè)腦室外引流。 （4）向腦室內(nèi)注入陽性對(duì)比劑或氣體做腦室造影。 （5）引流炎性腦脊液，或向腦室內(nèi)注入抗生素治療室管膜炎。 （6）向腦室內(nèi)注入靛胭脂1ml或酚磺肽1ml，鑒別是交通性抑或(yhu)梗阻性腦積水。 （7）做腦脊液分流手術(shù)，放置各種分流管。 （8）抽取腦室液做生化和細(xì)胞學(xué)檢查等。第五頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)禁忌證： （1）硬腦膜下積膿或腦膿腫病人，腦室穿刺可使感染向腦內(nèi)擴(kuò)散，且有膿腫破入腦室的危險(xiǎn)。 （2）腦血管畸形，特別是巨大或高流量型或位于側(cè)腦室附近的血管畸形病人，腦室穿刺可引起出血。 （3）彌散性腦腫脹或腦水腫，腦室受壓

4、縮小者，穿刺困難，引流也很難奏效。 （4）嚴(yán)重顱內(nèi)高壓，視力低于0.1者，穿刺需謹(jǐn)慎，因突然(trn)減壓有失明危險(xiǎn)。第六頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)穿刺穿刺(chunc)(chunc)部位：部位：臨床中常用的和有時(shí)采用的有以下幾種： （1）前角穿刺：穿刺點(diǎn)在冠狀縫前和中線旁各2.5cm，穿刺方向與矢狀面平行，對(duì)準(zhǔn)兩外耳道假想連線，深度不超過5cm。（冠狀縫體表投影(tuyng)：眉尖延矢狀線向后13cm之點(diǎn)與雙側(cè)翼點(diǎn)之連線。翼點(diǎn)體表投影(tuyng)：額骨角突后3.5cm，顴弓上緣上4cm處。） （2）后角穿刺：穿刺點(diǎn)在枕外粗隆上56cm，中線旁3cm，穿刺方向?qū)?zhǔn)同側(cè)眉弓外端，深度不超過56

5、cm。 （3）側(cè)方穿刺：穿刺側(cè)腦室下角時(shí)，在耳郭最高點(diǎn)上方1cm，穿刺三角部時(shí)，在外耳孔上方和后方各4cm處。均垂直進(jìn)針，深度約45cm。 （4）經(jīng)眶穿刺：在眶上緣中點(diǎn)下后0.5cm處，向上45、向內(nèi)15進(jìn)針，深度約45cm，可進(jìn)入前角底部。第七頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 圖2側(cè)腦室各穿刺(chunc)部位 1前角穿刺；2后角穿刺；3三角區(qū)穿刺；4經(jīng)眶穿刺第八頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 圖3A前角穿刺(chunc)切口；B后角穿刺(chunc)切口；C三角區(qū)穿刺(chunc)切口第九頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)前準(zhǔn)備(zhnbi)： 1、術(shù)前相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。 2、術(shù)前藥物：鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛(zhn t

6、n)藥物。 3、備皮。 4、簽手術(shù)知情同意書。 5、穿刺前血壓高：降至150-160mmHg。第十頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)步驟：步驟：1 1顱骨鉆孔穿刺法顱骨鉆孔穿刺法 （1）用龍膽紫或亞甲藍(lán)液在頭皮上劃出正中矢狀線，再以選定的穿刺點(diǎn)為中點(diǎn)劃出頭皮切口線，切口長度一般為3cm（圖3）。皮膚以3%碘酊及75%乙醇或皮膚消毒液兩次消毒，覆以無菌手術(shù)巾，并用切口膜或縫線固定于頭皮上。 （2）用0.5%普魯卡因做局麻。全層切開頭皮及骨膜，用骨膜剝離器向兩側(cè)分離后，以乳突(r t)牽開器牽開。做顱骨鉆孔。電灼硬腦膜后“十”字形切開。 （3）以腦室穿刺針或帶芯引流管

7、經(jīng)電凝過的皮質(zhì)按預(yù)定方向穿刺入側(cè)腦室。針頭或引流管穿過腦室壁時(shí)可感到阻力突然減小，拔出針芯可見腦脊液流出。如需保留導(dǎo)管引流，則用鑷子固定引流管，以中號(hào)絲線將引流管結(jié)扎固定于頭皮上（圖4）。 （4）間斷縫合帽狀腱膜和皮膚切口。引流管接消毒過的腦室引流瓶。切口及引流管各連接處以消毒紗布妥善包扎，防止污染（圖5）。第十一頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 圖4 圖5 第十二頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)步驟：步驟：2顱錐穿刺法 為減少(jinsho)手術(shù)創(chuàng)傷，近年來有人倡用細(xì)孔錐顱穿刺。錐顱工具有普通手搖鉆或?qū)ｉT設(shè)計(jì)的顱錐（圖6）。 （1）在頭皮上標(biāo)出穿刺點(diǎn)后，常規(guī)消毒，鋪巾

8、，麻醉。以尖刀在頭皮上刺一小孔。根據(jù)X線片測(cè)出的顱骨厚度，將套管用固定螺旋固定在顱錐的相應(yīng)部位，用顱錐連同套管錐透顱骨和硬腦膜（圖7）。 （2）拔出顱錐，保留套管。將帶芯腦室引流管按穿刺方向經(jīng)套管插入腦室（圖8），待有腦脊液流出后，拔出套管。引流管固定于頭皮上，接腦室引流瓶。 此法不需切開頭皮鉆顱，簡(jiǎn)便快速，損傷小。錐顱后拔出顱錐保留套管在骨孔內(nèi)，可防止頭皮軟組織與骨孔錯(cuò)位，穿刺針或引流管可沿套管順利穿入腦室，避免了一般細(xì)孔錐顱的缺點(diǎn)。第十三頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 圖6套式顱錐A顱錐；B3/4開槽套管；C內(nèi)固定(gdng)螺旋第十四頁，共二十五頁。腦室引流術(shù) 7 圖8 第十五頁，共二十五頁

9、。腦室引流術(shù)手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)步驟：步驟：3 3經(jīng)眶穿刺經(jīng)眶穿刺 適用于無顱錐但需行緊急穿刺放出腦脊液降壓(jin y)者。常規(guī)消毒鋪巾局麻后，在眶上緣中點(diǎn)下后0.5cm皮膚處用尖刀刺一孔，用小圓鑿或斯氏釘或克氏針，鑿穿眶上壁，換用腦室穿刺針或腰穿刺，按穿刺方向穿刺進(jìn)入側(cè)腦室前角底。4. 4. 經(jīng)前囟穿刺經(jīng)前囟穿刺 只適用于前囟未閉的嬰幼兒。穿刺點(diǎn)在前囟側(cè)角的最外端，用腰椎穿刺針在局麻下穿刺，不切開頭皮。其穿刺方向同前角穿刺法，前囟大者平行矢狀面，前囟小者針尖略指向外側(cè)。第十六頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)中注意術(shù)中注意(zh y)(zh y)要點(diǎn)：要點(diǎn)： （1）正確選擇穿刺部

10、位：前角穿刺常用于腦室造影和腦室引流。經(jīng)枕穿刺常用于腦室造影、腦室-枕大池分流和顱后窩手術(shù)(shush)中及術(shù)后持續(xù)引流。側(cè)方穿刺多用于分流術(shù)。穿刺部位的選擇應(yīng)考慮病變部位，一般應(yīng)選擇離病變部位較遠(yuǎn)處穿刺。還應(yīng)考慮腦室移位或受壓變形縮小，兩側(cè)側(cè)室是否相通等情況，以決定最佳穿刺部位及是否需雙側(cè)穿刺。 （2）單側(cè)梗阻穿刺代償性擴(kuò)大的對(duì)側(cè)，雙側(cè)鑄型同時(shí)穿刺。 （3）穿刺點(diǎn)選擇：中線旁開2.5cm，對(duì)準(zhǔn)雙側(cè)外耳道假想連線，平行于矢狀面。 （4）穿刺時(shí)需用顱錐刺透硬腦膜，再用“顱骨擴(kuò)開器”擴(kuò)大骨孔，否則引流管無法穿透硬腦膜，易造成硬膜外血腫。 第十七頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)中注意術(shù)中注意(zh y)

11、(zh y)要點(diǎn)：要點(diǎn)： （5）置入引流管時(shí)左手捏住頭端，右手頂住導(dǎo)芯，緩慢按方向進(jìn)入，避免過急過深，以防損傷腦干或脈絡(luò)叢而引起出血。 （6）穿刺失敗最主要的原因是穿刺點(diǎn)和穿刺方向不對(duì)，應(yīng)嚴(yán)格確定穿刺點(diǎn)，掌握穿刺方向。需改變穿刺方向時(shí)，應(yīng)將腦室穿刺針或?qū)Ч馨纬龊笾匦麓┐蹋豢稍谀X內(nèi)轉(zhuǎn)換方向，以免損傷腦組織。 （7）進(jìn)入腦室后放出(fn ch)腦脊液要慢，以防減壓太快引起硬腦膜下、硬腦膜外或腦室內(nèi)出血。 （8）抽吸時(shí)不宜過猛、負(fù)壓過大（易導(dǎo)致顱壓快速下降），負(fù)壓維持在0.5-1ml。第十八頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)中出血(ch xi)：術(shù)中出血的處理： 1、冰生理鹽水（500ml）+腎上腺素（

12、1-2mg）沖洗，可逐步增大濃度；2、立止血（1-2支）+生理鹽水（1-2ml）注入后閉管2分鐘。 3、全身應(yīng)用止血藥； 4、適當(dāng)(shdng)降低血壓。 5、忌遇新鮮出血，立即閉管，而應(yīng)遵循一條原則：有出血就要盡量、盡快從顱內(nèi)清除出來，邊沖洗邊止血。第十九頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)后沖洗(chngx)：血腫液化劑： 1、復(fù)合液化劑：肝素（1250u）+尿激酶（1-5萬u）+透明質(zhì)酸酶（1500u）+生理鹽水3-5ml（用于腦內(nèi)血腫的液化）。 2、單一液化劑：尿激酶1-5萬u+生理鹽水3-5ml。用于與腦室相通的腦內(nèi)血腫、急性硬膜下、硬膜外血腫（只能用尿激酶）。注入液化劑時(shí)間： 穿刺后即注入

13、液化劑，夾管4小時(shí)(xiosh)后開放。第二十頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)后沖洗(chngx)：沖洗(chngx)、液化周期： 根據(jù)復(fù)查CT情況，進(jìn)行重復(fù)沖洗、液化周期。重復(fù)抽吸血腫、沖洗清除血腫-注入液化劑-閉關(guān)、開放引流。 一般第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)，運(yùn)用上述方法作3-4個(gè)周期處理。 第二個(gè)24小時(shí)酌情使用2-3個(gè)周期。 3-5天根據(jù)病情拔針，原則上留針時(shí)間不超過1周。 如在夾閉引流管期間，出現(xiàn)病情惡化、顱壓增高表現(xiàn)者，應(yīng)立即放開引流，查明原因，對(duì)癥處理。沖洗應(yīng)遵循“等量交換沖洗”和出多于入的原則。第二十一頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理(hl)(hl)： (1)保持腦室引流通暢，緩慢

14、持續(xù)引流腦脊液。引流管最高處距側(cè)腦室距離為1520厘米，以保持顱內(nèi)壓低于腦脊液初壓水平；引流管不可受壓扭曲、折疊(zhdi)，翻身或搬運(yùn)患者等護(hù)理操作時(shí)，防止引流管牽拉、脫出；引流管無腦脊液流出時(shí)，應(yīng)查明原因，不可強(qiáng)行沖洗，否則可能導(dǎo)致腦血栓、感染的發(fā)生。更換患者體位時(shí)應(yīng)隨時(shí)調(diào)節(jié)引流最高點(diǎn)的高度，嚴(yán)禁隨便降低引流壓力，預(yù)防腦脊液流出過快，引起低顱壓綜合征，如腦室內(nèi)注入藥物應(yīng)夾管24 h，再重新開放引流。 (2)防止引流過量、過快而導(dǎo)致低顱壓性頭痛、嘔吐。同時(shí)顱內(nèi)壓較高情況下驟然減壓，可導(dǎo)致硬膜外或硬膜下血腫，甚至發(fā)生腦疝。 (3)腦室引流不暢時(shí)，先放低引流袋是否有腦脊液流出，必要時(shí)可在無菌條件

15、下向外抽吸；如為引流管阻塞，則重新更換引流管。視力減退者應(yīng)注意觀察視力改變。第二十二頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)術(shù)后護(hù)理術(shù)后護(hù)理(hl)(hl)： (4)穿刺部位敷料干燥，傷口敷料和引流管每日更換；保持引流系統(tǒng)的密閉性，防止逆行感染。 (5)密切觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征，腦脊液引流量、性狀。正常(zhngchng)腦脊液無色透明、無沉淀，術(shù)后12天略帶血性，以后轉(zhuǎn)為橙色。若術(shù)后腦脊液顏色加深、血性，提示有腦室內(nèi)出血，應(yīng)行止血處理；腦脊液混濁，呈毛玻璃狀或有絮狀物，提示發(fā)生感染，應(yīng)放低引流袋低于側(cè)腦室7厘米以引流感染腦脊液，并送標(biāo)本化驗(yàn)，配合抗感染處理；引流的腦脊液量多時(shí)應(yīng)注意及時(shí)補(bǔ)充水、電解質(zhì)。 (6)及時(shí)拔管：持續(xù)引流一般不超過1周，開顱術(shù)后腦室引流一般34天拔管。拔管前1天，夾閉引流管，并觀察患者有無頭痛、嘔吐等癥狀，以便了解是否有再次顱內(nèi)壓升高。拔管后切口如有腦脊液漏應(yīng)及時(shí)縫合，以免引起感染。第二十三頁，共二十五頁。腦室引流術(shù)主要主要(zhyo)(zhyo)并發(fā)癥：并發(fā)癥： （1）腦室內(nèi)、硬腦膜下或硬腦膜外出血。 （2）急性腦水腫及顱內(nèi)壓突然增高