淺談醫(yī)院感染風(fēng)險評估實(shí)施計(jì)劃與控制措施

1、淺談醫(yī)院感染風(fēng)險評估實(shí)施計(jì)劃與控制措施hxq6668內(nèi)容簡介123風(fēng)險評估應(yīng)用的背景風(fēng)險評估的根本概念風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施施一、風(fēng)險評估應(yīng)用的背景隨著醫(yī)療技術(shù)的開展和診療新技術(shù)、新方法的應(yīng)用用，人人們們對對醫(yī)醫(yī)療質(zhì)量的期望值逐漸提高，醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險值也隨之升高高。要要降降低低醫(yī)醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素風(fēng)險，就必須針對對性性制制定定預(yù)預(yù)防防與控制方案，采取及時評估、分析、風(fēng)險評價。早在700年年代代以以前前，美美國就采取了醫(yī)療行業(yè)的風(fēng)險管理(Risk management，以下下稱稱RM)RM)。最最早是用于醫(yī)療糾紛訴訟增多的情況，采取了一系列的措施施。如如制制定定?關(guān)于醫(yī)療失誤訴

2、訟不法行為法?，重新開辦醫(yī)療失誤保保險險、變變更更醫(yī)醫(yī)療失誤裁判手續(xù)等。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部那么開展了以減少損害賠賠償償為為目目的的的的風(fēng)險管理。一、風(fēng)險評估應(yīng)用的背景2005年美國已有l(wèi)0個州賦予RM以法律的義務(wù)。由此可見RMRM在在醫(yī)醫(yī)院院管管理理中中所處的重要地位。我國目前醫(yī)療行業(yè)還沒有一個完善的風(fēng)風(fēng)險險評評估估與與管管理理的模式。衛(wèi)生部?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)2021年版實(shí)實(shí)施施細(xì)細(xì)那么那么?，其其中條款中提到有針對性重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與與高高危危因因素素管管理理與監(jiān)測方案并落實(shí)。為迎接評審，按照?GB/T 24353-2021009風(fēng)風(fēng)險險管管理理 原原那么與實(shí)施指南?、?GB/T 27921

3、-2021風(fēng)險管理 風(fēng)險評估估技技術(shù)術(shù)?、?GB/T 33694-2021風(fēng)險管理 術(shù)語? ?GB/T 33694-202109 標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)化化工工作作指指南 第4局部：標(biāo)準(zhǔn)中涉及平安?等標(biāo)準(zhǔn)。依據(jù)?醫(yī)院感染染管管理理辦方法法?、?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?多重重耐耐藥藥菌菌醫(yī)醫(yī)院院一、風(fēng)險評估應(yīng)用的背景感染預(yù)防與控制技術(shù)指南試行?、?外科手術(shù)部位位感感染染預(yù)預(yù)防防與與控制技術(shù)指南試行?、?醫(yī)院消毒供給中心第1局部分：管管理理規(guī)規(guī)范?、?醫(yī)院消毒供給中心第2局部：清洗消毒及滅菌技技術(shù)術(shù)規(guī)標(biāo)準(zhǔn)范?、?醫(yī)院消毒供給中心第3局部:清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)?、?醫(yī)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生標(biāo)

4、準(zhǔn)?以及安徽省實(shí)施?醫(yī)院感染管理方法法?細(xì)細(xì)那么那么，參參照WHO?醫(yī)院感染預(yù)防與控制實(shí)用指南?第二版等相相關(guān)關(guān)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)作作為為評估風(fēng)險的準(zhǔn)那么，制定全院重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因因素素醫(yī)醫(yī)院院感感染染風(fēng)險評估實(shí)施方案并具體措施。二、風(fēng)險評估的根本概念GB /T 20000?標(biāo)準(zhǔn)化工作指南?三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施風(fēng)險評評估估計(jì)方案劃：明明確環(huán)境信息息、風(fēng)風(fēng)險險評評估風(fēng)險識識別別、風(fēng)風(fēng)險險分析、風(fēng)險險評評價價、風(fēng)險控制風(fēng)風(fēng)險險降降低低、風(fēng)險接受、質(zhì)質(zhì)量量風(fēng)風(fēng)險過程結(jié)果果/輸輸出出、風(fēng)風(fēng)險回憶審審核核事事件件等。風(fēng)險管管理理工工具具：附后風(fēng)險管理工具具衛(wèi)生部?二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021

5、年年版版?安徽省三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)細(xì)那么2021年年版版?評評審審方方法法重點(diǎn)科室院感的共性特征環(huán) 境空間相對封閉性、 國家指南特殊設(shè)置：手術(shù)室、ICU 新生兒室、血透室患者特征共性特征作業(yè)特點(diǎn)¾感染性¾有創(chuàng)性¾易感性¾高危性三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施一目的和作用風(fēng)險評估目的為有效風(fēng)險控制提供基于證據(jù)的信息和分分析析。作作用用 包括：認(rèn)識風(fēng)險及其對目標(biāo)的潛在影響；為決策者提供相相關(guān)關(guān)信信息息；增增 進(jìn)對風(fēng)險的理解，以利于風(fēng)險應(yīng)對策略的正確選擇；識別別那那些些導(dǎo)導(dǎo)致致風(fēng)風(fēng) 險的主要因素，以及系統(tǒng)和組織的薄弱環(huán)節(jié)；溝通風(fēng)險和和不不確確定定性性； 有助于建立

6、優(yōu)先順序；幫助確定風(fēng)險是否可接受；有助于于通通過過事事后后調(diào)調(diào) 查來進(jìn)行事故預(yù)防；選擇風(fēng)險應(yīng)對不同方式；滿足監(jiān)管要要求求。二風(fēng)險評估和風(fēng)險管理過程1、風(fēng)險管理過程包含以下要素：明確環(huán)境信息；風(fēng)險評估包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分分析析與與風(fēng)風(fēng)險險 評價；風(fēng)險應(yīng)對；監(jiān)督和檢查；溝通和記錄。三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施在風(fēng)險管理過程中，風(fēng)險評估并非一項(xiàng)獨(dú)立的活動，必必須須與與風(fēng)風(fēng)險險管理過程的其他組成局部有效街接，進(jìn)行風(fēng)險評估時尤其其應(yīng)應(yīng)該該清清楚楚以以下事項(xiàng)：組織所處環(huán)境和組織目標(biāo)；組織可允許風(fēng)險的范圍及及類類型型，以以及及如何應(yīng)對不可接受的風(fēng)險；風(fēng)險評估的方法和技術(shù)，及其其對對風(fēng)風(fēng)險險管管理理過程的促進(jìn)作

7、用；實(shí)施風(fēng)險評估的義務(wù)、責(zé)任及權(quán)利；可可用用于于風(fēng)風(fēng)險險評評估的資源；如何進(jìn)行風(fēng)險評估的報告及檢查；風(fēng)險評估活活動動融融入入組組織織日常運(yùn)行中。三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施2、明確環(huán)境信息：包括外部環(huán)境與內(nèi)部環(huán)境，根據(jù)風(fēng)險管理環(huán)境確定風(fēng)險準(zhǔn)那么。3、風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評估3個步驟。風(fēng)險評估適用組織的各個層級，評估范圍可涵蓋工程、單個活動或具體事項(xiàng)等。在不同情境中，所使用的評估工具和技術(shù)可能會有差異。風(fēng)險評估有助于決策者對風(fēng)險及原因，后果和發(fā)生可能性有更充分的理解。這可以以下決策提供信息：是否應(yīng)開展某些活動；如何充分利用時機(jī)；是否需應(yīng)對風(fēng)險；風(fēng)險應(yīng)對策略的選擇；確定風(fēng)險應(yīng)對策略

8、的優(yōu)先順序；選擇最適合的風(fēng)險應(yīng)對策略，將風(fēng)險的不利影響控制在可能接受的水平。風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評估監(jiān)測目標(biāo)：監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群及高危因素是躲避醫(yī)院 感染爆發(fā)風(fēng)險的重要內(nèi)容。明確本院醫(yī)院感染的重點(diǎn)環(huán)節(jié)感染 源、感染途經(jīng)及易感人群；確認(rèn)監(jiān)測的重點(diǎn)人群高齡>75歲、 新生兒、昏迷、長期臥床、手術(shù)、免疫功能低下、糖尿病、透析、 免疫抑制劑、激素、化療、放療、癌癥、血液病、營養(yǎng)不良、抗 菌藥物大量應(yīng)用等；預(yù)測醫(yī)院感染的高危因素微生物、病人 的易感性、環(huán)境因素、細(xì)菌的耐藥性。通過監(jiān)測發(fā)現(xiàn)風(fēng)險事件 或風(fēng)險工程，建立清單。 建立手術(shù)室、ICU、新生兒、血透室、內(nèi)鏡室、產(chǎn)房、感染

9、病科、微生室等重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的清單。風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價常應(yīng)用檢查表法與頭腦風(fēng)暴法2種風(fēng)險評估的的工工具具，建立?重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素的清單?成立本項(xiàng)質(zhì)量風(fēng)險評估小組工具之一： “檢查表法工具之一： “檢查表法工具之一： “檢查表法工具之一： “檢查表法風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價風(fēng)險分析：選擇風(fēng)險評估工具-失敗模式效果分析FMEAFMEAFMEA起源于20世紀(jì)60年代中期美國的航天工業(yè)公司，是一種對可靠性的系統(tǒng)分析方法。在分析過程中使問題得到合理化解決的工具。在推動設(shè)計(jì)過程、制造過程和效勞

10、過程的質(zhì)量改良中得到廣泛應(yīng)用。考慮產(chǎn)品所處的全環(huán)境，對其可能存在的失效模式以及對用戶造成的風(fēng)險進(jìn)行預(yù)計(jì)及量化的評估。找出隱含缺陷，并采取各種方法加以預(yù)防和控制，從而到達(dá)減少直至躲避風(fēng)險的目的。工具之二：失敗模式效果分析FMEA風(fēng)險評估過程風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價 FMEA 的實(shí)施方法：FMEA的實(shí)施是一個反復(fù)評估，改良和更更新新的的過過程程。它它 的步驟是：首先根據(jù)產(chǎn)品的技術(shù)質(zhì)量指標(biāo)、同類和類似產(chǎn)品歷歷史史資資料料的的回回憶顧 和客戶對產(chǎn)品的要求，分析系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)、維護(hù)和使用環(huán)境，鑒鑒別別失失效效模模式式， 尋找引起失效的原因，建立一份完整的“失效模式分析表格：利利用用一一定定

11、的的統(tǒng)統(tǒng) 計(jì)方法，計(jì)算風(fēng)險優(yōu)先指數(shù)RPN值，根據(jù)RPN值的大小判斷是是否否有有必必要要進(jìn)進(jìn)行行 改良，確定改良的輕重緩急程度；最后，制定糾正和預(yù)防措施施。跟跟蹤蹤控控制制措措 施的實(shí)施情況，更新失效模式分級表。從而以較低的本錢實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)對對重重點(diǎn)點(diǎn)質(zhì)質(zhì) 量事件的改良，到達(dá)系統(tǒng)整體可靠性的提高。 歸納起來是3大步驟：故障排列、故障評定、采取措施。工具之二：失敗模式效果分析FMEA風(fēng)險評估過程風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價針對醫(yī)院感染重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群、高危因素清單，對于發(fā)生的風(fēng)險事件，采取風(fēng)險因素標(biāo)準(zhǔn)的評定。1風(fēng)險評估方法：遵循FMEA技術(shù)失效模式效果分析。2失效模式效果分析FMEA由

12、三個因素組成：風(fēng)險的嚴(yán)重性S、風(fēng)險發(fā) 生的可能性P、風(fēng)險的可測性D。3風(fēng)險的嚴(yán)重性S：主要針對如果發(fā)生潛在的嚴(yán)重性，嚴(yán)重程度分為3個等 級：高、中、低，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。4風(fēng)險的可能性P：測定風(fēng)險發(fā)生的可能性，分為3個等級：高、中、低， 對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。5風(fēng)險的可測性D：如果發(fā)生風(fēng)險，醫(yī)院怎樣做好準(zhǔn)備，分為3個等級：低、 中、高，對應(yīng)的風(fēng)險系數(shù)為3，2，1。工具之二：失敗模式效果分析FMEA風(fēng)險評估過程風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價6風(fēng)險級別評判標(biāo)準(zhǔn)：風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN計(jì)算公式，即RPN=SPD=嚴(yán)重性S×可能性P×可測性D 結(jié)果：系數(shù)越大

13、、風(fēng)險水平越高。干預(yù)措施：通過以上案例，從中 得出我院手術(shù)部位醫(yī)院感染風(fēng)險優(yōu)先系數(shù)RPN，范圍為：276，根據(jù)RPN值的范圍判定為： 風(fēng)險水平為高、中、低。由此優(yōu)先解決高風(fēng)險水平的醫(yī)院感染的風(fēng)險 因素。工具之三：風(fēng)險指數(shù)提供一種有效的劃分風(fēng)險等等級級的的工工具具風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價風(fēng)險事件RNP值確實(shí)定使所有潛在隱患均可通過它得到到量量化化，從從而而使醫(yī)院風(fēng)險預(yù)警度分級的標(biāo)準(zhǔn)化成為現(xiàn)實(shí)，使復(fù)雜的醫(yī)療療風(fēng)風(fēng)險險的的分分級級和處理變得程序化，易感知。此外，根據(jù)各種RPN值進(jìn)行的的風(fēng)風(fēng)險險分分級，能夠指導(dǎo)工作人員在全程管理中重點(diǎn)抓住與醫(yī)療效勞務(wù)特特殊殊性性相相關(guān)關(guān)的關(guān)鍵流程、關(guān)

14、鍵事件，來確定風(fēng)險重點(diǎn)的改良目標(biāo)使使得得問問題題解解決決及時、資源運(yùn)用合理、效果明顯。44個個工工具具應(yīng)應(yīng)用用頭頭腦腦風(fēng)風(fēng)暴暴法法檢查表失效模式和效應(yīng)分析風(fēng)險指數(shù)工具之三：魚骨圖分析方法 要因：召開頭腦風(fēng)暴研討會，在最初的草案階段段，對對于于魚魚 骨圖的大骨通常采用6M方法。 因果分析:分析后果果與與可可能能性性 Manpower人力環(huán)境機(jī)械Mother-nature6MMachinery測量物料方法MeasurementMaterialsMethods因果分析:應(yīng)用于風(fēng)險分析過程中后果、可可能能性性工具之四：因果分析技術(shù)潔凈手術(shù)部空調(diào)凈化系統(tǒng)風(fēng)險識別別工具之四：因果分析技術(shù)手衛(wèi)生依從性低原因

15、分析圖工具之四：因果分析技術(shù)5風(fēng)險評估：包括風(fēng)險識別、風(fēng)險分析、風(fēng)險評價風(fēng)險評價常用工具：風(fēng)險指數(shù)、失敗模式效果分析析FMEAFMEA三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施4、風(fēng)險應(yīng)對(控控制制)：指指在在完成風(fēng)險評估之后，選選擇擇并并執(zhí)執(zhí)行一種或多種改變風(fēng)風(fēng)險險的的措措施，包括改變風(fēng)險事事件件發(fā)發(fā)生生的的可能性和/或后果。風(fēng)風(fēng)險險應(yīng)應(yīng)對對是是一個遞進(jìn)的循環(huán)過程程，實(shí)實(shí)施施風(fēng)風(fēng)險應(yīng)對措施后，應(yīng)依依據(jù)據(jù)風(fēng)風(fēng)險險準(zhǔn)準(zhǔn)那么，重新評估新的風(fēng)風(fēng)險險水水平平是是否可以承受，從而確確定定是是否否需需要進(jìn)一步應(yīng)對措施。三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施5、監(jiān)督和檢查查：作作為為風(fēng)風(fēng)險險管理過程的組成部局部分，應(yīng)應(yīng)定定期期對風(fēng)險與

16、控制進(jìn)行行監(jiān)監(jiān)督督和和檢檢查查。以確認(rèn)：有關(guān)風(fēng)險險的的假假定定、風(fēng)風(fēng)險環(huán)境仍存在評評估估清清單單內(nèi)內(nèi)容容不變；包括正在在實(shí)實(shí)現(xiàn)現(xiàn)預(yù)預(yù)期期結(jié)結(jié)果；風(fēng)險評估的結(jié)結(jié)果果符符合合實(shí)實(shí)際際經(jīng)驗(yàn)；風(fēng)險評估技技術(shù)術(shù)被被正正確確使使用；風(fēng)險應(yīng)是有效效的的；確確定定監(jiān)監(jiān)督和檢查工作的責(zé)責(zé)任任 。三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施6、溝通和記錄：成成功功的的風(fēng)風(fēng)險評估依賴于利益相相關(guān)關(guān)方方的的有有效溝通與協(xié)商。風(fēng)險方案與風(fēng)險控制形式 假設(shè)風(fēng)險結(jié)果超出風(fēng)險標(biāo)準(zhǔn)，那么進(jìn)入風(fēng)險控制環(huán)節(jié)節(jié)?？煽赏ㄍㄟ^過 監(jiān)測、SOP、督查表等形式具體實(shí)施，到達(dá)控制制風(fēng)風(fēng)險險目目的的。 風(fēng)險方案形式：根據(jù)風(fēng)險評估結(jié)果可在風(fēng)險評估估作作業(yè)業(yè)表表中中 形成方案，也可以文檔形式制定風(fēng)險方案；實(shí)施施計(jì)方案劃內(nèi)內(nèi) 容，并對實(shí)施結(jié)果進(jìn)行匯總分析；對風(fēng)險實(shí)施控控制制的的結(jié)結(jié)果果 再次進(jìn)行質(zhì)量風(fēng)險評估，看是否取得預(yù)定的實(shí)施施效效果果，并并 撰寫風(fēng)險管理報告。 綜合實(shí)施表(評估+控制)綜合實(shí)施表接前表(評估+控制)再次次評評估估水水平平降降低低院感科對全院風(fēng)險評估實(shí)施督查表科內(nèi)風(fēng)險評估實(shí)施自查表三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施質(zhì)量風(fēng)險過程結(jié)結(jié)果果/輸輸出出三、風(fēng)險評估方案制定與實(shí)施風(fēng)險回憶與總結(jié)：