肝內膽汁淤積課件

1、肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝內膽汁肝內膽汁(dnzh)淤積淤積膽管系統的解剖膽管系統的解剖(jipu)膽汁的轉運膽汁的轉運, 代謝代謝, 排泄過程排泄過程IHC 的發(fā)生機制的發(fā)生機制IHC 的臨床特點的臨床特點IHC 的病因分型的病因分型IHC 的治療的治療腺苷蛋氨酸的地位腺苷蛋氨酸的地位第一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔第二頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽小管的組織膽小管的組織(zzh)解剖解剖相鄰肝細胞膜形成由緊密連接相鄰肝細胞膜形成由緊密連接, 橋粒組成的連接復合體橋粒組成的連接復合體, 封閉封閉膽小管周圍的細胞間隙膽小管周圍的細胞間隙, 防止膽汁外溢防止膽汁外溢(

2、wi y)Hering canal, 卵圓細胞卵圓細胞, 膽管上皮細胞膽管上皮細胞相鄰肝細胞的質膜面局部相鄰肝細胞的質膜面局部(jb)凹陷而成的微管道凹陷而成的微管道, 0.5 1 m肝細胞膽小管面形成許多微絨毛肝細胞膽小管面形成許多微絨毛, 突入管腔突入管腔基底 (肝竇面)膜頂端 (毛細膽管面) 膜側膜第三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管Hering 管第四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽總管右肝管肝段膽管區(qū)膽管間隔膽管小葉間膽管膽小管Hering 管肝細胞肝細胞膽汁膽汁(dnzh)炎癥炎癥, 藥物藥物(yow)酒精酒精

3、, 膽酸膽酸激素激素PSC, PFICBRIC, ICP 囊性纖維化囊性纖維化PBC膽石膽石腫瘤腫瘤PFIC: 家族性進展(jnzhn)性肝內膽汁淤積; BRIC: 良性復發(fā)性肝內膽汁淤積; ICP:妊娠肝內膽汁淤積;第五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽紅素的分類膽紅素的分類(fn li)非結合膽紅素非結合膽紅素血紅蛋白形成的游離膽紅素血紅蛋白形成的游離膽紅素, , 間接膽紅素間接膽紅素脂溶性脂溶性, 與白蛋白配位與白蛋白配位(pi wi)結合在血循環(huán)中運輸結合在血循環(huán)中運輸結合膽紅素結合膽紅素膽紅素與葡萄糖醛酸基相結合形成膽紅素與葡萄糖醛酸基相結合形成, 直接膽紅素直接膽紅素膽紅

4、素葡萄糖醛酸脂膽紅素葡萄糖醛酸脂, 約占膽紅素總量的約占膽紅素總量的 75%膽紅素雙醛糖酸脂膽紅素雙醛糖酸脂, 占正常膽汁的占正常膽汁的 70%-80%膽紅素單醛糖酸脂膽紅素單醛糖酸脂, 占占 20%-30%蛋白非結合型膽紅素蛋白非結合型膽紅素未飽和白蛋白及葡萄糖醛酸結合的游離膽紅素未飽和白蛋白及葡萄糖醛酸結合的游離膽紅素 第六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽紅素高效膽紅素高效(o xio)液相色譜分析液相色譜分析 -組份膽紅素組份膽紅素-非結合膽紅素非結合膽紅素 -組份膽紅素組份膽紅素-即單葡萄糖醛酸結合膽紅素即單葡萄糖醛酸結合膽紅素 -組份膽紅素組份膽紅素-即雙葡萄糖醛酸結合膽

5、紅素即雙葡萄糖醛酸結合膽紅素 -組份膽紅素組份膽紅素 結合型膽紅素和白蛋白以共價鍵結合在血液中生成結合型膽紅素和白蛋白以共價鍵結合在血液中生成 凡登白試驗直接反應凡登白試驗直接反應 膽蛋白膽蛋白 - 與血清蛋白牢固結合與血清蛋白牢固結合, 不能被肝細胞攝取不能被肝細胞攝取 肝炎肝炎, 肝硬化肝硬化, 膽汁淤積隨病情膽汁淤積隨病情(bngqng)進展逐漸增高進展逐漸增高 8-90% 清除率低清除率低, 尿結合膽紅素消失尿結合膽紅素消失, 血漿中仍可測出血漿中仍可測出第七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔血清蛋白配位血清蛋白配位(pi wi)結合點結合點Ligand binding sit

6、es on Serum AlbuminCarter DC, Advances in Protein Chemistry (45); 1994第八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝細胞內外肝細胞內外(niwi)膽紅素的轉運膽紅素的轉運bilirubin第九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽汁膽汁(dnzh)轉運機制轉運機制血竇面胞膜血竇面胞膜Na+/K+ATP 酶酶 - 維持膜兩側電化學梯度維持膜兩側電化學梯度Na+?；悄懰猁}復合轉運多肽?；悄懰猁}復合轉運多肽 (NTCP)有機陰離子轉運多肽有機陰離子轉運多肽 (OTAP) Na 無關轉運蛋白無關轉運蛋白(dnbi) - 有機

7、陰離子有機陰離子, 膽汁酸和膽紅膽汁酸和膽紅素素有機陽離子轉運泵有機陽離子轉運泵 (OCT 1)Na 相關轉運蛋白相關轉運蛋白 - 甘氨酸甘氨酸/?；撬峤Y合膽汁酸?；撬峤Y合膽汁酸第十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽汁膽汁(dnzh)轉運機制轉運機制毛細膽管面胞膜毛細膽管面胞膜多重耐藥蛋白多重耐藥蛋白 (MDR) I 大分子疏水大分子疏水 (陽離子陽離子) 化合物化合物多重耐藥蛋白多重耐藥蛋白 (MDR) III分泌磷脂分泌磷脂(ln zh)酰膽堿酰膽堿多重耐藥相關蛋白多重耐藥相關蛋白 (MRP)有機陰離子轉運蛋白有機陰離子轉運蛋白 - 膽紅素膽紅素-葡萄糖醛酸化合物葡萄糖醛酸化合物

8、小膽管膽鹽外運泵小膽管膽鹽外運泵 (BSEP)氯氯/碳酸氫鹽交換泵碳酸氫鹽交換泵 (AE2)囊性纖維化跨膜傳導(chundo)調節(jié)蛋白 (CFTR)第十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽汁轉運膽汁轉運(zhun yn)機制機制肝細胞內膽汁酸轉運肝細胞內膽汁酸轉運3- -羥類固醇脫氫酶羥類固醇脫氫酶內質網膜微粒體內質網膜微粒體囊泡胞轉囊泡胞轉遠端小膽管細胞遠端小膽管細胞陰離子交換泵陰離子交換泵 (AE2)Na+/H+交換交換; Na+/HCO3-同向轉運同向轉運膽汁酸膽膽汁酸膽 - 肝短路肝短路主動主動(zhdng)交換吸收熊去氧膽酸交換吸收熊去氧膽酸第十二頁，共一百零七頁。肝內膽汁

9、淤積-武漢-文檔膽紅素的轉運膽紅素的轉運(zhun yn)(zhun yn) 代謝代謝非結合膽紅素在肝血竇處脫蛋白非結合膽紅素在肝血竇處脫蛋白經經 Disse 間隙間隙(jin x)到肝細胞的微突而被攝取到肝細胞的微突而被攝取進入肝細胞后進入肝細胞后, 由胞質由胞質載體蛋白載體蛋白 Y 和和 Z 攜帶運攜帶運到光面內質網內的線粒體部分到光面內質網內的線粒體部分在微粒體內經在微粒體內經葡萄糖醛酸轉移酶葡萄糖醛酸轉移酶催化催化結合膽紅素經高爾基復合體至毛細膽管結合膽紅素經高爾基復合體至毛細膽管微突微突bilirubin第十三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔先天性膽紅素代謝先天性膽紅素代謝

10、(dixi)異常異常慢性非溶血性非結合慢性非溶血性非結合(jih)型高膽紅素血癥型高膽紅素血癥 UDP-葡萄糖醛酸轉移酶缺乏葡萄糖醛酸轉移酶缺乏/缺陷缺陷Gilberts 綜合征綜合征 (家族性溶血性黃疸家族性溶血性黃疸)Crigier-Najjar 綜合征綜合征 I 型型Crigier-Najjar 綜合征綜合征 II 型型遺傳性結合型高膽紅素血癥遺傳性結合型高膽紅素血癥 結合膽紅素排泌功能障礙結合膽紅素排泌功能障礙Dubin-Johnson 綜合征綜合征 (膜載體膜載體, 微絨毛微絨毛)Rotors 綜合征綜合征 (載體蛋白載體蛋白)第十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔Gilb

11、erts 綜合征綜合征Crigier-Najjar 綜合征綜合征 I 型型Crigier-Najjar 綜合征綜合征 II 型型發(fā)病率發(fā)病率 7%人群人群極罕見極罕見不常見不常見遺傳因素遺傳因素常染色體兩性遺傳常染色體兩性遺傳?常染色體隱性常染色體隱性遺傳遺傳常染色體隱性遺常染色體隱性遺傳傳膽紅素水平膽紅素水平*餐后或無溶血時餐后或無溶血時207-45, 通常通常20臨床特點臨床特點常早年發(fā)病常早年發(fā)病, 常在饑常在饑餓后出現餓后出現嬰幼兒嬰幼兒, 青壯年青壯年黃疸或核黃疸黃疸或核黃疸通常為無癥狀性通常為無癥狀性黃疸黃疸相關檢查相關檢查 50%患者輕度溶血患者輕度溶血, BSP 清除率清除率

12、40%無無無無苯巴比妥試驗苯巴比妥試驗陽性陽性陰性陰性陽性陽性治療治療無需治療無需治療首選肝移植首選肝移植苯巴比妥苯巴比妥慢性慢性(mn xng)非溶血性非結合型高膽紅素血癥非溶血性非結合型高膽紅素血癥*mg/dl; 溴磺酞鈉第十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔Dubin-Johnson 綜合征綜合征Rotors 綜合征綜合征發(fā)病率發(fā)病率不常見不常見罕見罕見遺傳因素遺傳因素常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳常染色體隱性遺傳膽紅素水平膽紅素水平*2-5, 約約60%為結合型為結合型, 雌激素雌激素和妊娠時增高和妊娠時增高2-5, 約約60%為結合型為結合型臨床特點臨床特

13、點幼年出現無癥狀黃疸幼年出現無癥狀黃疸, 偶見肝偶見肝脾腫大脾腫大無癥狀黃疸無癥狀黃疸BSP 清除清除初始減緩初始減緩, 90min繼發(fā)性增高繼發(fā)性增高顯著減緩顯著減緩, 無繼發(fā)性增高無繼發(fā)性增高口服膽囊造影口服膽囊造影顯影模糊或不顯影顯影模糊或不顯影一般正常一般正常肝臟組織學肝臟組織學小葉中央細胞褐色素沉著小葉中央細胞褐色素沉著正常正常治療治療使用雌激素可加重黃疸使用雌激素可加重黃疸無有效療法無有效療法遺傳性結合遺傳性結合(jih)型高膽紅素血癥型高膽紅素血癥*mg/dl; 溴磺酞鈉; 糞卟啉總量80%第十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔排泌功能排泌功能膽小管內膽汁流速減慢甚而停

14、滯膽小管內膽汁流速減慢甚而停滯臨床生化臨床生化應由膽汁排泄應由膽汁排泄(pixi)的物質排出受阻的物質排出受阻膽鹽膽鹽, 膽紅素膽紅素, 膽小管酶等在血液中積聚膽小管酶等在血液中積聚形態(tài)學形態(tài)學肝細胞和膽管內膽汁積聚肝細胞和膽管內膽汁積聚膽汁淤積膽汁淤積(yj) (Cholestasis) 定義定義Sherlock S, Dooley J. Diseases of the liver and Billary System. 9th Edit,1993第十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝外膽汁肝外膽汁(dnzh)郁積郁積以肝臟外機械性梗阻為特征的膽汁流動障礙以肝臟外機械性梗阻為特征

15、的膽汁流動障礙肝內膽汁郁積肝內膽汁郁積參與肝內膽汁形成和分泌的單位參與肝內膽汁形成和分泌的單位肝細胞肝細胞, 膽小管膽小管形態(tài)和功能完整性受到破壞形態(tài)和功能完整性受到破壞長期肝外膽汁郁積長期肝外膽汁郁積, 梗阻未能解除梗阻未能解除膽汁郁積膽汁郁積(yj) (IHC) 的分類的分類第十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔膽汁膽汁(dnzh)(dnzh)轉運機制轉運機制MRP2MDR3BSEPNTCPOATPCFTR膽酸膽酸有機陰離子有機陰離子磷脂磷脂HCO3CI-CIFIC1 磷脂磷脂ABCG5/G8膽固醇膽固醇Be 07-06陰離子陰離子交換交換(jiohun)泵泵有機陰離子轉運有機陰

16、離子轉運(zhun yn)多肽多肽Na+-?；悄懰猁}復合轉運泵牛磺膽酸鹽復合轉運泵小膽管膽鹽外運泵小膽管膽鹽外運泵囊性纖維化囊性纖維化跨膜傳導跨膜傳導調節(jié)蛋白調節(jié)蛋白有機陽離子轉運泵 (OCT 1)P 型 ATP 酶 (FIC1); 小膽管膽鹽外運泵 (BSEP)第十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔 肝內膽汁肝內膽汁(dnzh)淤積淤積 (IHC) 的機制的機制肝細胞膜肝細胞膜質膜脂類改變質膜脂類改變膜流動性降低膜流動性降低(jingd)膜轉運系統障礙膜轉運系統障礙Na+/K+ATP 酶酶/其他載體抑制其他載體抑制細胞骨架破壞細胞骨架破壞微管微管, 微絲微絲, 連接系統連接系統bi

17、lirubin第二十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔質膜流動性取決于膜上磷脂質膜流動性取決于膜上磷脂(ln zh)/膽固醇之比膽固醇之比, 及磷脂及磷脂(ln zh)動態(tài)流動動態(tài)流動;磷脂磷脂自膜內至膜外的流動變化取決于磷脂甲基化的程度自膜內至膜外的流動變化取決于磷脂甲基化的程度質膜流動性質膜流動性( 60%TBA 增高增高ALP 及及-GT 增高增高肝細胞損傷肝細胞損傷ALT 及及 AST 均增高均增高AST ALT第二十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝細胞損傷肝細胞損傷(snshng)與毛細膽管損傷與毛細膽管損傷(snshng)多能多能(du nn)祖細胞祖細胞肝細

18、胞肝細胞膽小管細胞膽小管細胞(xbo)表面抗原類型不同表面抗原類型不同肝炎病毒肝炎病毒免疫反應免疫反應第二十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝細胞損傷肝細胞損傷(snshng)與毛細膽管損傷與毛細膽管損傷(snshng)AST / ALP 5肝細胞損傷肝細胞損傷(snshng)為主為主AST / ALP 2毛細膽管損傷為主毛細膽管損傷為主2 AST / ALP 171 mol/LALT, AST 增高幅度相對較小增高幅度相對較小ALT, AST 峰值峰值(fn zh)下降時下降時, TBIL持續(xù)上升持續(xù)上升黃疸程度與癥狀分離黃疸程度與癥狀分離無肝性腦病無肝性腦病黃疸達高峰時黃疸達高

19、峰時, 消化道癥狀緩解消化道癥狀緩解黃疸程度與黃疸程度與 PT 分離分離PTA 40%第二十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔與重型肝炎與重型肝炎(n yn)的鑒別的鑒別Vit K 依賴性凝血因子生成減少依賴性凝血因子生成減少嚴重消化道癥狀嚴重消化道癥狀, 導致導致 Vit K 攝入不足攝入不足長期瘀膽長期瘀膽, 膽汁向腸內排泌障礙引起脂溶性膽汁向腸內排泌障礙引起脂溶性Vit K 吸收不良吸收不良Vit K 糾正糾正(jizhng)試驗予以確認試驗予以確認注射單劑維生素注射單劑維生素 K1 10 mg, 24 h后后, PTA 上升上升 30% 以上以上連續(xù)注射連續(xù)注射 3 d 后后

20、PTA恢復正?；謴驼Ｄ蜃?II VII IX 和 X 等在肝細胞(xbo)內合成, 需由維生素K參與, 通過細胞(xbo)膜釋放至細胞(xbo)外故當 Vit K缺乏時, 將影響依賴維生素K凝血因子的生成第二十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔長期長期(chngq)淤膽的潛在危害淤膽的潛在危害細胞變性壞死細胞變性壞死潛在的肝細胞毒性潛在的肝細胞毒性-肝細胞凋亡和壞死肝細胞凋亡和壞死局部炎癥反應局部炎癥反應, 門脈及其周圍纖維化門脈及其周圍纖維化細胞免疫性損傷細胞免疫性損傷調控調控 MHC-1 在肝細胞上的表達上調在肝細胞上的表達上調抑制抑制(yzh)肝細胞再生肝細胞再生潛在性腎

21、小管損害作用潛在性腎小管損害作用“黃疸腎黃疸腎”, 不同于肝腎綜合癥不同于肝腎綜合癥MHC-1: 主要組織(zzh)相容性抗原復合體 I第二十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔IHC 的常見病因的常見病因病毒性肝炎淤膽型病毒性肝炎淤膽型急性急性/慢性淤膽型肝炎慢性淤膽型肝炎 重型肝炎重型肝炎, 肝衰竭肝衰竭藥物性藥物性/中毒性肝炎中毒性肝炎酒精性肝炎酒精性肝炎/酒精性肝病酒精性肝病自身自身(zshn)免疫性肝炎免疫性肝炎妊娠期黃疸妊娠期黃疸第三十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔淤膽型肝炎淤膽型肝炎(n yn)Cholestatic hepatitis以以 IHC 為主要表現

22、的病毒性肝炎為主要表現的病毒性肝炎又稱又稱 “毛細膽管型肝炎毛細膽管型肝炎”可發(fā)生于病毒性肝炎的急性期或慢性期可發(fā)生于病毒性肝炎的急性期或慢性期發(fā)生率約占病毒性肝炎的發(fā)生率約占病毒性肝炎的 3%病程長病程長, 恢復慢恢復慢一般病程一般病程 3-4 個月個月個別個別(gbi)可遷延半年以上可遷延半年以上第三十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔淤膽型肝炎淤膽型肝炎(n yn)急性急性(jxng)淤膽型淤膽型HBV 約占約占 36.5%HAV 的發(fā)生率為的發(fā)生率為 2.7-4.59%HEV的發(fā)生率為的發(fā)生率為 0.19-20% 慢性淤膽型慢性淤膽型慢性肝炎中發(fā)生率約慢性肝炎中發(fā)生率約 32

23、肝硬化中的發(fā)生率約肝硬化中的發(fā)生率約 43HBV 占占 80-87, HCV 占占 6HBV + HCV 占占10.8-15第三十二頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔淤膽型肝炎臨床淤膽型肝炎臨床(ln chun)特點特點 重度黃疸重度黃疸 高膽紅素血癥高膽紅素血癥 全身消化道癥狀相對較輕全身消化道癥狀相對較輕 黃疸達高峰時黃疸達高峰時, 消化道癥狀緩解消化道癥狀緩解 肝臟輕度肝臟輕度(qn d)腫大腫大, 很少其它特征很少其它特征 不同于慢性阻塞性黃疸不同于慢性阻塞性黃疸 與血清轉氨酶增高不成比例與血清轉氨酶增高不成比例 無高活動性病變無高活動性病變 PT 無明顯延長無明顯延長 重度黃

24、疸重度黃疸, 非重度肝炎非重度肝炎第三十三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)淤膽型的治療淤膽型的治療抗炎保肝退黃治療抗炎保肝退黃治療皮質激素皮質激素腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸中藥制劑中藥制劑人工肝血液人工肝血液(xuy)凈化凈化第三十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔腺苷蛋氨酸治療急性腺苷蛋氨酸治療急性(jxng)黃疸性肝炎黃疸性肝炎前瞻性, 隨機, 多中心 (25) 對照(duzho)試驗序貫治療序貫治療思美泰組思美泰組茵梔黃茵梔黃+丹參丹參靜脈給藥靜脈給藥1 g/d 2W30 ml/d 2W例數例數124 例例113 例例1, 2 W療效療效+

25、+口服給藥口服給藥1 g/d 4W30 ml/d 4W例數例數74 例例74 例例4,6 W療效療效+ +STB, SCB, ALT 平均值及 STB, SCB 正常(zhngchng)或降低 50% 的比率均優(yōu)于對照組水平第三十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔腺苷蛋氨酸治療腺苷蛋氨酸治療(zhlio)慢性黃疸性肝炎慢性黃疸性肝炎前瞻性, 隨機(su j), 開放, 多中心 (28) 對照試驗序貫治療序貫治療思美泰組思美泰組茵梔黃茵梔黃+丹參丹參靜脈給藥靜脈給藥1 g/d4W30 ml/d 4W例數例數131 例例141 例例1, 2 W 療效療效+ +口服給藥口服給藥1 g/d

26、4W30 ml/d 4W例數例數89 例例92 例例4,6 W 療效療效+ +STB, SCB 平均值及 STB, SCB 正常或降低 50% 的比率均顯著(xinzh)優(yōu)于對照組水平第三十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔q茵梔黃茵梔黃q腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸治療后血清總膽紅素 (STB), 結合(jih)膽紅素 (SCB) 均值明顯優(yōu)于對照組組間比較, P0.01腺苷蛋氨酸治療慢性肝炎腺苷蛋氨酸治療慢性肝炎(n yn)的退黃療效的退黃療效第三十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔，治療期間丙氨酸轉氨酶 (ALT), 冬氨酸轉氨酶 (AST) 降幅均以腺苷蛋氨酸治療組明顯(m

27、ngxin)高于對照組 (組間比較 P0.05, P0.01)腺苷蛋氨酸治療慢性肝炎腺苷蛋氨酸治療慢性肝炎(n yn)的降酶療效的降酶療效q茵梔黃茵梔黃q腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸第三十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔腺苷蛋氨酸治療組治療后血清總膽紅素(STB),結合膽紅素(SCB)均值明顯優(yōu)于對照組 (組間比較P0.05)候世榮等1999年5月第17卷第2期，思美泰與苦黃治療思美泰與苦黃治療黃疸型病毒性肝炎的療效黃疸型病毒性肝炎的療效(lioxio)(lioxio)觀察觀察q茵梔黃茵梔黃q腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸第三十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔 腺苷蛋氨酸治療(zhlio

28、)組丙氨酸轉氨酶(ALT)、門冬氨酸轉氨酶(AST)降幅均以顯著高于苦黃對照組 (組間比較 P 1000 U/L, TBil 205 mol/L CORE (+), 抗抗HBe (+), 抗抗HEV (+) B超超: 肝彌漫性病變肝彌漫性病變(bngbin), 膽汁淤積膽汁淤積, 脾稍大脾稍大 PTA 33.3%, 44.3%, 1周后周后 92.8% 血糖持續(xù)血糖持續(xù) 6.5 mmol/L 常規(guī)抗炎退黃治療常規(guī)抗炎退黃治療 第第 2 周周 Dexamthason 短程沖擊短程沖擊 3 天天 第第 7 周思美泰周思美泰 2.0 g 序貫治療序貫治療 4 周周第四十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤

29、積-武漢-文檔病例病例(bngl) 1.實驗室肝功檢查實驗室肝功檢查ALTASTTBilDBiLALPTBA入院入院24271852314.9167.4158286第第1周周32890350.1211.2131230第第2周周7987379.0233.3124176第第3周周119137390.4232.4第第4周周5489289.4183.3148105第第6周周53101290.4208.214839第第8周周3861154.2111.411971第第9周周3353107.482.913313第第11周周484254.039.99826第四十二頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔臨床

30、臨床(ln chun)病例病例 2. 男性男性, 57歲歲, 糖尿病史糖尿病史 10 年年, 乏力乏力(f l), 納差納差, 尿黃尿黃 5 天天 門診門診 ALT 1000 U/L, TBil 205 mol/L 抗抗 HEV (+) B超超: 肝彌漫性病變肝彌漫性病變, 膽汁淤積膽汁淤積 血糖持續(xù)血糖持續(xù) 9mmol/L 常規(guī)抗炎退黃治療常規(guī)抗炎退黃治療 第第 2 周思美泰周思美泰 2.0g 序貫治療序貫治療第四十三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔病例病例(bngl) 2.實驗室肝功檢查實驗室肝功檢查ALTASTTBilDBiLALPTBA入院入院990685214.4165.4

31、194280第第2周周23677604.2410.6205127第第3周周5442450.3307.321865第第4周周5665256.7182.624822第第5周周4142138.1101.721313第第6周周273091.167.614713第第7周周202064.049.014810第第8周周332853.638.41479第四十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔病例病例 1. 2. 血清血清(xuqng)膽紅素變化膽紅素變化第四十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔內科內科(nik)綜合治療綜合治療 支持治療支持治療 通過靜脈補給肝臟代謝的基質通過靜脈補給肝臟代

32、謝的基質 FFP, 凝血因子不做預防性補給凝血因子不做預防性補給 改善代謝改善代謝, 減輕減輕(jinqng)肝細胞損傷肝細胞損傷 還原型谷胱甘肽還原型谷胱甘肽 (GSH), N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸 (SAMe) 抗炎抗炎, 免疫調節(jié)治療免疫調節(jié)治療 皮質激素皮質激素, 甘草甜素類甘草甜素類 胸腺素類胸腺素類第四十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔腺苷蛋氨酸代謝腺苷蛋氨酸代謝(dixi)流程圖流程圖蛋氨酸蛋氨酸腺苷蛋氨酸合成酶腺苷蛋氨酸合成酶ATP腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸CH3轉甲基化反應轉甲基化反應轉硫化通路轉硫化通路S腺苷高胱氨酸腺苷高胱氨酸高胱氨酸高胱氨

33、酸腺苷腺苷胱硫醚胱硫醚半胱氨酸半胱氨酸?；撬崤；撬峤z氨酸絲氨酸胱硫醚胱硫醚合成酶合成酶谷胱甘肽谷胱甘肽硫酸鹽硫酸鹽磷磷 酸酸內源性氨基酸,普遍存在于機體所有組織, 生物(shngw)活性僅次于ATP, 在肝臟經腺苷蛋氨酸合成酶催化, 由蛋氨酸和 ATP 合成, 參與兩大重要生化反應 - 轉甲基和轉硫基第四十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)的激素治療的激素治療抑制免疫性損傷抑制免疫性損傷, 控制炎癥控制炎癥不利于抑制病毒復制不利于抑制病毒復制; 各種不良反應各種不良反應適應癥適應癥急性重型肝炎早急性重型肝炎早, 中期中期(zhngq)合并腦水腫合并腦水

34、腫, 合并甲亢合并甲亢淤膽型肝炎淤膽型肝炎建議用法建議用法中等劑量短程沖擊中等劑量短程沖擊第四十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔臨床臨床(ln chun)病例病例 5.患者患者, 男性男性, 32慢性活動型乙型病毒性肝炎慢性活動型乙型病毒性肝炎 (重度重度)89.06.12 入院入院 - 07.24 死亡死亡06.14 - 07.21 共應用共應用 Dexamethason 104 mg06.27 WBC 13700/mm3, 07.18 WBC 16000/mm3, N 均均90%07.09 持續(xù)發(fā)熱持續(xù)發(fā)熱07.12 X 線胸片發(fā)現病灶線胸片發(fā)現病灶, 07.14 出現咳嗽出現

35、咳嗽(k su)等癥等癥狀狀第四十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔X 線胸片線胸片 - 腫瘤腫瘤(zhngli) ？第五十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔實驗室肝功檢查實驗室肝功檢查(jinch)ALT (u/L)TBIL (mg/dl)ALB (mg/dl)PTA (%)入院入院 2 天前天前 3302.8入院入院4254.833.76100入院入院 1 周周15213.333.5151入院入院 2 周周7519.743.5255入院入院 3 周周7524.223.2560入院入院 4 周周7519.513.1148入院入院 5 周周6315.572.3757第五十一頁

36、，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔 ALT(U/L) TBIL(mg%)Alb(mg%)PTA(%)6.14 Dexamethason 102 mg 7.21 6.127.25皮質激素應用皮質激素應用(yngyng)示意圖示意圖第五十二頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔青霉素先鋒(xinfng)必氨芐氨芐頭孢他定頭孢他定丁胺卡那鄰氯鄰氯痰培養(yǎng)(piyng)綠膿疑似(y s)酵母菌左頸部包塊X線胸片有表現低血壓, 腎衰左下肢病變7.097.12第五十三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔尸解病理檢查尸解病理檢查(jinch)結果結果大體大體左肺尖和中部分別見左肺尖和中部分別見

37、 4 4 7 cm 大小大小(dxio)包包塊塊, 肺底見肺底見3 5 5 cm包塊包塊右肺尖和中部分別見右肺尖和中部分別見 4 5 7 cm 的包塊的包塊肺膜下見有栗子大小包塊肺膜下見有栗子大小包塊包塊內充滿黃褐色粘稠膿性液包塊內充滿黃褐色粘稠膿性液肝表面布滿米粒大小顆粒肝表面布滿米粒大小顆粒第五十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔尸解尸解(sh ji)病理檢查結果病理檢查結果鏡下鏡下肺膜部分破壞肺膜部分破壞肺泡及肺泡壁大部分斷裂脫落肺泡及肺泡壁大部分斷裂脫落, 大量壞死組織填大量壞死組織填充充支氣管上皮變性壞死脫落支氣管上皮變性壞死脫落, 腔內充滿壞死組織腔內充滿壞死組織肺內小血

38、管破壞肺內小血管破壞, 局部出血局部出血壞死組織內壞死組織內, 血管周圍及肺膜下可見大量曲霉菌血管周圍及肺膜下可見大量曲霉菌, 菌絲細長菌絲細長, 有分隔有分隔, 呈呈 45角分支角分支, 嗜堿性嗜堿性(jin xn)肝細胞呈橋狀和亞大塊壞死肝細胞呈橋狀和亞大塊壞死, 淤膽和膽栓形成淤膽和膽栓形成第五十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔臨床臨床(ln chun)病例病例 6. 患者患者, 男性男性, 28 急性急性(jxng)病毒性肝炎病毒性肝炎, 甲型甲型 95.11.23 入院入院 - 96.01.26 死亡死亡 12.07 因淤膽因淤膽 Dex 5 mg+ 5 mg qod 3

39、 12.14 Dex 2 mg qod 3, 12.20 Dex 10 mg qd 3 12.23 Dex 5 mg qod 3, 12.27 Dex 2 mg qod 3 01.05 出現咳嗽出現咳嗽, 少痰少痰, 01.17 開始持續(xù)發(fā)熱開始持續(xù)發(fā)熱 01.20 WBC 15100/mm3, N 90% 01.23 X 線雙肺彌漫性片狀棉絮狀影線雙肺彌漫性片狀棉絮狀影第五十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔實驗室肝功檢查實驗室肝功檢查(jinch)ALT (u/L)TBIL (mg/dl)ALB (mg/dl)PTA (%)入院14294.014.893入院 1 周13616.9

40、64.586入院 2 周7218.034.578入院 3 周6219.874.2入院 4 周8420.714.190入院 5 周9619.314.0入院 6 周8819.33.4100入院 7 周7420.143.4入院 8 周6318.363.4發(fā)熱, WBC, 肺陰影入院 9 周5515.972.293第五十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔 ALT(U/L) TBIL(mg%)Alb(mg%)PTA(%)12.7 12.31 11.131.26皮質激素應用皮質激素應用(yngyng)示意圖示意圖Dexamethason 77 mg第五十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文

41、檔青霉素青霉素頭孢米諾鈉頭孢米諾鈉環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星先鋒先鋒(xinfng)IV氟康唑氟康唑甲類鏈球菌金葡菌甲類鏈球菌金葡菌陽性(yngxng)球菌尿疑似(y s)酵母菌WBC1510014300290004600062300N90%85.7%91%82.4%88.2%X線胸片1.17第五十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔藥物性肝病藥物性肝病Drug induced liver disease在治療劑量藥物應用過程中在治療劑量藥物應用過程中, 由于其毒性由于其毒性或過敏反應所致的肝臟損害或過敏反應所致的肝臟損害(snhi)全球藥物性肝病的總發(fā)生率為全球藥物性肝病的總發(fā)生率為 3-9%

42、約占急性或暴發(fā)性肝功能衰竭的約占急性或暴發(fā)性肝功能衰竭的 20%藥物導致肝損害的因素藥物導致肝損害的因素藥物對肝臟的毒性藥物對肝臟的毒性機體對藥物的反應機體對藥物的反應第六十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔 藥物性肝損害藥物性肝損害(snhi)機制機制可預測與不可預測性可預測與不可預測性主要是藥物的直接毒性作用主要是藥物的直接毒性作用(zuyng)所致所致, 較少發(fā)較少發(fā)生生大多數藥物性肝損害系不可預測性大多數藥物性肝損害系不可預測性代謝異常代謝異常代謝特異質代謝特異質 (metabolic idiosyncrasy), 與個體的與個體的細胞色素細胞色素 P 450 遺傳多態(tài)性密切相

43、關遺傳多態(tài)性密切相關過敏反應過敏反應過敏特異體質過敏特異體質 (hypersensitive idiosyncrasy) 第六十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔肝臟肝臟(gnzng)與藥物代謝與藥物代謝腸道腸道腎臟及腎臟及泌尿系統泌尿系統相相相相肝臟系統及肝臟系統及膽道膽道藥物藥物P 450結合結合細胞色素細胞色素 C還原酶還原酶分子量分子量200者則由膽道排出者則由膽道排出分子量分子量 1 年年排除肝損害或肝功能異常的其他原因排除肝損害或肝功能異常的其他原因肝活檢組織病理學檢查可確診肝活檢組織病理學檢查可確診第六十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔我院近年藥物我院近年藥

44、物(yow)(yow)/ /中毒性肝炎中毒性肝炎藥物性藥物性中藥中藥: 牛皮癬牛皮癬, 白癜風白癜風, 甲亢甲亢, 減肥藥減肥藥醋氨酚醋氨酚抗癆藥抗癆藥: 異煙肼異煙肼 + 利福平利福平中毒性中毒性有機溶劑有機溶劑毒蕈毒蕈(d xn)動物膽動物膽第六十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔： 藥物藥物(yow)過敏性肝炎參考指標過敏性肝炎參考指標 用藥后用藥后 1-4 周出現肝功能損害征象周出現肝功能損害征象 發(fā)熱發(fā)熱, 皮疹皮疹, 瘙癢和黃疸瘙癢和黃疸 全身乏力全身乏力, 肝區(qū)痛等相對較輕肝區(qū)痛等相對較輕 嗜酸性粒細胞上升嗜酸性粒細胞上升 (6%), 或有血白細胞增加或有血白細胞增加

45、停藥后停藥后, 血清血清 ALT 應為應為 8 d 后開始逐步下降后開始逐步下降, 并于并于 30 d 內不再上升內不再上升 激發(fā)激發(fā)(jf)試驗陽性試驗陽性, 再次使用該藥可出現類似癥狀再次使用該藥可出現類似癥狀第六十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔藥物藥物/ /中毒性肝炎病因中毒性肝炎病因(bngyn)(bngyn)及特異性治及特異性治療療 藥物肝炎藥物肝炎, 立即停用一切相關藥物立即停用一切相關藥物 對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚 N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸 (NAC) 口服首劑口服首劑 140 mg/kg, 70 mg/kg17, q4h 5%GS 液靜脈點滴液靜脈點滴, 最初

46、最初(zuch) 15 min 150 mg/kg , 以后以后 4 h 40 mg/kg, 最后最后 16 h 內內 100 mg/kg 毒蕈中毒毒蕈中毒 青霉素青霉素 G 30-100 萬萬U/kg 靜脈點滴靜脈點滴 水飛薊素水飛薊素 30-40 mg/kg, 3-4 d 口服或靜點口服或靜點第六十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔藥物藥物/ /中毒中毒(zhng d)(zhng d)性肝炎的治療性肝炎的治療人工肝血液凈化人工肝血液凈化清除導致肝損害的病因物質清除導致肝損害的病因物質清除肝功障礙所產生的病理產物清除肝功障礙所產生的病理產物無低凝血癥無低凝血癥, 血漿灌流血漿灌流,

47、 白蛋白透析白蛋白透析低凝血癥低凝血癥, 血漿置換血漿置換(zhhun), 血漿濾過透血漿濾過透內科藥物治療內科藥物治療抗炎和保護修復肝細胞膜藥物抗炎和保護修復肝細胞膜藥物補充外源性補充外源性 GSH 減輕肝毒性減輕肝毒性肝內膽汁郁積者宜采用腺苷蛋氨酸肝內膽汁郁積者宜采用腺苷蛋氨酸第七十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔思美泰對中毒性思美泰對中毒性 IHC 和肝損傷和肝損傷(snshng)的作用的作用毒性制劑毒性制劑作用作用臨床適應癥臨床適應癥雌激素雌激素預防預防/逆轉逆轉口服避孕藥口服避孕藥/妊娠性肝內膽汁郁積妊娠性肝內膽汁郁積氯丙嗪氯丙嗪預防預防/逆轉逆轉精神藥物引起的肝損傷精神藥

48、物引起的肝損傷對乙酰氨基酚對乙酰氨基酚預防預防/逆轉逆轉藥物性肝損藥物性肝損/急性肝功能損傷急性肝功能損傷環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 A預防預防環(huán)孢霉素環(huán)孢霉素 A 肝毒性肝毒性乙醇乙醇預防預防/逆轉逆轉酒精性肝病酒精性肝病, 肝纖維化肝纖維化四氯化碳四氯化碳預防預防/逆轉逆轉肝纖維化肝纖維化第七十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔思美泰思美泰預防預防(yfng)(yfng)和治療藥物性肝損害和治療藥物性肝損害多中心對照研究多中心對照研究腎移植術后采用(ciyng)三聯免疫抑制劑治療上海長征醫(yī)院, 北京友誼醫(yī)院, 北京朝陽醫(yī)院, 廣州南方醫(yī)院, 2002 年 6 月- 12 月第七十二頁，共一

49、百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔思美泰預防思美泰預防(yfng)組的療效組的療效* P80g/d 但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響但應注意性別、遺傳易感性等因素的影響臨床癥狀為非特異性臨床癥狀為非特異性 可無癥狀可無癥狀, 或有右上腹脹痛或有右上腹脹痛, 食欲不振食欲不振, 乏力乏力, 體重減輕體重減輕, 黃疸等黃疸等 隨著病情加重，可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征隨著病情加重，可有神經精神、蜘蛛痣、肝掌等癥狀和體征AST, ALT, GGT, TBIL, PT 和和 MCV 等指標升高等指標升高 禁酒后這些指標可明顯下降禁酒后這些指標可明顯下降, 通常通常 4 周內基本恢復正常周

50、內基本恢復正常 AST/ALT 2, 有助于診斷有助于診斷肝臟肝臟 B 超或超或 CT 檢查有典型表現檢查有典型表現 排除嗜肝病毒的感染排除嗜肝病毒的感染, 藥物和中毒性肝損傷等藥物和中毒性肝損傷等酒精量換算(hun sun)公式為: g = 飲酒量 (ml)酒精含量 (%)0.8;符合第 1, 2, 3 項和 5 項或第 1, 2, 4 項和 5 項可診斷酒精性肝病; 僅符合第1, 2 項和 5 項可疑診酒精性肝病第七十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔酒精性肝病的臨床酒精性肝病的臨床(ln chun)分型分型輕癥酒精性肝病輕癥酒精性肝病酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝酒精酒精(jijng

51、)性肝炎性肝炎重癥酒精性肝炎重癥酒精性肝炎酒精性肝纖維化酒精性肝纖維化酒精性肝硬化酒精性肝硬化第七十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔酒精性肝病臨床酒精性肝病臨床(ln chun)分型分型 輕癥酒精性肝病輕癥酒精性肝病 肝臟生物化學肝臟生物化學, 影像學和組織病理學檢查基本影像學和組織病理學檢查基本(jbn)正?；蜉p正?；蜉p微異常微異常 酒精性脂肪肝酒精性脂肪肝 影像學診斷符合脂肪肝標準影像學診斷符合脂肪肝標準, 血清血清 ALT、AST 可輕微異?？奢p微異常 酒精性肝炎酒精性肝炎 血清血清 ALT, AST 或或 GGT 升高升高, 可有血清可有血清 TBil 增高增高 重癥酒精性

52、肝炎重癥酒精性肝炎 是指酒精性肝炎中是指酒精性肝炎中, 合并肝昏迷合并肝昏迷, 肺炎肺炎, 急性腎功能衰竭急性腎功能衰竭, 上消化上消化道出血道出血, 可伴有內毒素血癥可伴有內毒素血癥第七十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔酒精性肝病臨床酒精性肝病臨床(ln chun)分型診斷分型診斷 酒精性肝纖維化酒精性肝纖維化 癥狀及影像學無特殊癥狀及影像學無特殊 未做病理檢查時未做病理檢查時, 應結合下列指標應結合下列指標 飲酒史飲酒史 血清纖維化標志物血清纖維化標志物GGT, AST/ALT 膽固醇膽固醇, 載脂蛋白載脂蛋白-A1, TBil 2 巨球蛋白巨球蛋白, 轉鐵蛋白轉鐵蛋白, 穩(wěn)態(tài)

53、模式胰島素抵抗穩(wěn)態(tài)模式胰島素抵抗 這些指標并非十分敏感這些指標并非十分敏感, 應聯合檢測應聯合檢測 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 有肝硬化的臨床表現和血清生物化學有肝硬化的臨床表現和血清生物化學(shn w hu xu)指標的改指標的改變變第七十九頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔酒精性肝損害酒精性肝損害(snhi)的機制的機制直接損傷直接損傷酒精對肝細胞的作用酒精對肝細胞的作用間接損傷間接損傷內毒素內毒素-細胞因子激活細胞因子激活免疫介導機制免疫介導機制纖維生成纖維生成(shn chn)乙醛加合物免疫性損傷乙醛加合物免疫性損傷乙醛與蛋白雜合形成乙醛與蛋白雜合形成具有免疫源性的具有免疫源性

54、的, 是強有力的致敏原是強有力的致敏原 第八十頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔酒精性肝損害酒精性肝損害(snhi)的機制的機制 乙醇乙醇-乙醛乙醛-乙酸過程消耗輔酶乙酸過程消耗輔酶 I (NAD) NADH 增高增高, 肝細胞對脂肪酸氧化能力降低肝細胞對脂肪酸氧化能力降低, 引起肝內脂肪堆積引起肝內脂肪堆積, 促進肝內脂肪變及膠原形成促進肝內脂肪變及膠原形成 氧自由基損傷氧自由基損傷 酒精在肝內細胞微粒體氧化過程中產生自由基酒精在肝內細胞微粒體氧化過程中產生自由基, 損傷胞膜系統損傷胞膜系統 乙醛的毒性作用乙醛的毒性作用 具有具有(jyu)強烈的脂質過氧化反應及毒性，破壞肝細胞胞強烈

55、的脂質過氧化反應及毒性，破壞肝細胞胞膜及骨架膜及骨架 營養(yǎng)缺乏營養(yǎng)缺乏 肝內氨基酸及酶類減少肝內氨基酸及酶類減少, 促進酒精的毒性促進酒精的毒性 第八十一頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔藥物藥物(yow)治療酒精性肝硬化治療酒精性肝硬化治療藥物治療藥物證據等級證據等級益處益處糖皮質激素糖皮質激素I S-腺苷蛋氨酸腺苷蛋氨酸II-1 抗氧化劑抗氧化劑 (甘草酸甘草酸, 多烯磷脂酰膽堿多烯磷脂酰膽堿, 水飛薊素水飛薊素)II-1 MARSII-1 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶II-1 非隨機對照試驗(shyn), Stewart SF,Day CP. J Hepatol 2003;38:S2-1

56、3 第八十二頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔思美泰治療思美泰治療(zhlio)酒精性肝病酒精性肝病降低肝臟和血液中乙醇濃度降低肝臟和血液中乙醇濃度減輕減輕(jinqng)酗酒患者酒精依賴癥狀和抑郁癥狀酗酒患者酒精依賴癥狀和抑郁癥狀恢復肝臟谷胱甘肽含量恢復肝臟谷胱甘肽含量減輕肝損傷減輕肝損傷降低肝損傷生化參數降低肝損傷生化參數有效降低酗酒患者血清有效降低酗酒患者血清 -GT 水平水平預防肝纖維化預防肝纖維化延遲酒精性肝硬化進展至移肝移植延遲酒精性肝硬化進展至移肝移植第八十三頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔123 例酒精性肝硬化的一項隨機雙盲, 安慰劑對照隨訪兩年的臨床試驗(口

57、服(kuf)腺苷蛋氨酸 1200 mg/天)顯示: 生存率與肝移植率 P=0.025. Jose M.Mato Journal of Hepatology 1999; 30;1081-1089 安慰劑組安慰劑組腺苷蛋氨酸組腺苷蛋氨酸組腺苷蛋氨酸治療腺苷蛋氨酸治療(zhlio) AC死亡死亡(swng)或肝或肝移植移植第八十四頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔腺苷蛋氨酸治療腺苷蛋氨酸治療(zhlio)(zhlio)組兩年生存曲線顯著優(yōu)組兩年生存曲線顯著優(yōu)于于安慰劑安慰劑Kaplan & Meier 生存率分析生存率分析(fnx)P=0.046第八十五頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-

58、文檔 妊娠期黃疸妊娠期黃疸(hungdn)病毒性肝炎病毒性肝炎(n yn)41 %妊娠妊娠(rnshn)肝內膽汁淤積肝內膽汁淤積21 % 妊娠劇吐妊娠劇吐 5 % 膽管梗阻膽管梗阻(膽石癥膽石癥)6 %其他其他*21 %妊娠急性脂肪肝妊娠急性脂肪肝0.01 %“黃疸黃疸 in gravitate“*Drugs, AIH, PBC, PSC, Wilsons disease, Budd-Chiari-S., Dubin-Johnson-S. etc. Haemmerli. Acta Med Scand 1966;179 (Suppl.): 444妊娠高血壓綜合征妊娠高血壓綜合征(前兆前兆)子癇子

59、癇6 % Help 綜合征綜合征0.5%第八十六頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔妊娠肝內膽汁妊娠肝內膽汁(dnzh)(dnzh)淤積診斷標準淤積診斷標準妊娠第妊娠第 2 和和 3 期的瘙癢期的瘙癢空腹血清空腹血清(xuqng) TBA 10 mmol/L臨床和生化指標異常臨床和生化指標異常ALT, TBIL 在分娩后在分娩后 2 周內正常周內正常再次妊娠可出現同樣的表現再次妊娠可出現同樣的表現無必要進行肝活檢無必要進行肝活檢第八十七頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔雌激素所致膽汁雌激素所致膽汁(dnzh)淤積的機理淤積的機理 OTAP: 有機陰離子轉運多肽(du ti); B

60、SEP: 小膽管膽鹽外運泵; 多重耐藥蛋白 (MDR) III 分泌磷脂Stieger et al. Gastroenterology 2000;118:422; Huang et al., Hepatology 2000;32:66 ; Debry et al. J Biol Chem 1997;272:1026MRP2BSEPNTCPOATP雌二醇雌二醇 MDR3黃體酮黃體酮 反式抑制反式抑制(yzh) BSEP順式抑制順式抑制 MDR3第八十八頁，共一百零七頁。肝內膽汁淤積-武漢-文檔妊娠肝內膽汁淤積治療妊娠肝內膽汁淤積治療(zhlio)(zhlio)策略策略 藥藥 物物療效及安全性療效