三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀

1、手術(shù)室9月份業(yè)務(wù)學(xué)習(xí) 林桂梅 2013-9-14三級(jí)婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)解讀三級(jí)醫(yī)院評(píng)審特殊護(hù)理單元標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則u 一、本標(biāo)準(zhǔn)的適用范圍u 本標(biāo)準(zhǔn)共設(shè)置8章71節(jié)452條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一章至第六章共70節(jié)407條677款細(xì)則，用于對(duì)三級(jí)醫(yī)院實(shí)地評(píng)審，并作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用；在本說明的各章節(jié)中帶“”為“核心條目”共30條。u 第七章共6節(jié)46條監(jiān)測指標(biāo)，用于對(duì)醫(yī)院運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)二、標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類u （一）基本標(biāo)準(zhǔn)：適用于所有三級(jí)婦產(chǎn)醫(yī)院。u （二）核心條目：為保持醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量與患者安全，對(duì)那些最基本、最常用、最易做到、必需作好的標(biāo)準(zhǔn)條款，且若未達(dá)到合格以上要求

2、，勢(shì)必影響醫(yī)療質(zhì)量與患者權(quán)益的標(biāo)準(zhǔn)，例為“核心條目”， 帶有“”標(biāo)志。u （三）可選項(xiàng)目：主要是指可能由于區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃與醫(yī)院功能任務(wù)的限制?；蚴怯捎谡貏e控制，需要審批，而不能由醫(yī)院自行決定即可開展的項(xiàng)目。三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式u （一）評(píng)審結(jié)果采用A、B、C、D、E五檔表達(dá)方式。A-優(yōu)秀。B-良好。C-合格。D-不合格。E-不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未批準(zhǔn)的項(xiàng)目。u 判定原則是要達(dá)到“B-良好”檔者，必需先符合“C-合格”檔的要求，要達(dá)到“A-良好”檔者，必需先符合“B-合格”檔的要求。 三、評(píng)審結(jié)果表達(dá)的方式u （二）標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果：評(píng)分說明的制定遵循PDCA循環(huán)原理P

3、即plan，D即do，C即check，A即action，u 通過質(zhì)量管理計(jì)劃的制訂及組織實(shí)現(xiàn)的過程實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)。標(biāo)準(zhǔn)條款的性質(zhì)結(jié)果（三）標(biāo)準(zhǔn)條款的通過要求5 .5 .1 .1u 手術(shù)室建筑布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)示清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)u 【】u 1手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚，潔污區(qū)域分開。u 2各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致。u 3醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行。 手術(shù)室院感管理 三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【】符合“”，并u 主管部門定期進(jìn)行檢查，對(duì)存在的問題，及時(shí)反饋，并提整改意見 u 【】符合“”，并u

4、持續(xù)改進(jìn)有效，手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識(shí)清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則。 三級(jí)專科醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)n 5512n 建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理。手術(shù)室管理5. 5. 1. 2【C】u 1有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。u 2有手術(shù)室各級(jí)各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。u 3根據(jù)手術(shù)量及工作需要，配備護(hù)理人員、輔助工作人員和設(shè)備技術(shù)人員。手術(shù)室手術(shù)間與護(hù)理人員比13。u 4明確各級(jí)人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。5. 5. 1. 2【C】u 5手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)20%。手術(shù)室護(hù)士長具備主管護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職

5、務(wù)任職資格和5年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)。u 6相關(guān)護(hù)理人員知曉手術(shù)室工作制度和崗位職責(zé)。u 7按照?？谱o(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱等要求，有手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)方案和培養(yǎng)計(jì)劃。人力資源管理 根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度，安排手術(shù)及工作人員 手術(shù)安排原則 工作人員按能級(jí)培訓(xùn)及使用 ?？谱o(hù)士培訓(xùn)【】 u 符合“”，并u 1保證手術(shù)室護(hù)理隊(duì)伍的穩(wěn)定性，手術(shù)室工作經(jīng)歷2年以內(nèi)護(hù)理人員數(shù)占總數(shù)10%。u 2對(duì)新入職手術(shù)室護(hù)理人員有考核；手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合。u 3有培訓(xùn)效果的追蹤和評(píng)價(jià)機(jī)制。 【】 u 符合“”，并u 1手術(shù)室護(hù)士長具備副主任護(hù)師及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格和15年及以上手術(shù)室工作經(jīng)驗(yàn)

6、。u 2有省級(jí)以上衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的手術(shù)室護(hù)理人員培訓(xùn)基地。u 3根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。 三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 5513手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案。 建立手術(shù)安全核查制度u 確保手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物的正確 難點(diǎn)：三方同時(shí)核查 植入物物質(zhì)確認(rèn) 臨時(shí)變更手術(shù)方案 手術(shù)部位標(biāo)記5513 【C】u 1有手術(shù)患者交接制度并執(zhí)行。手術(shù)室安全管理重點(diǎn)： 患者運(yùn)送 患者交接：手術(shù)室病區(qū) 手術(shù)室ICU 手術(shù)室復(fù)蘇室 管道護(hù)理等5513 【C】u 2執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)理

7、人員對(duì)手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。 建立手術(shù)器械清點(diǎn)制度u 建立并實(shí)施手術(shù)物品清點(diǎn)制度有效防止術(shù)中意外傷害 重點(diǎn)：縫針管理 器械零配件管理 正確使用及管理儀器設(shè)備5513 【C】u 3、 有術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神藥品、高危藥品等特殊藥品管理管理制度，有實(shí)施記錄。5513 【C】u 4有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。建立手術(shù)室標(biāo)本管理制度u 規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢流程，有效防止標(biāo)本差錯(cuò)。 環(huán)節(jié)：醫(yī)護(hù)之間 手術(shù)臺(tái)上下 標(biāo)本保管 標(biāo)本運(yùn)送 手術(shù)室與病理科 實(shí)現(xiàn)手術(shù)室與病理科之間標(biāo)本無縫對(duì)接。u 5遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者

8、實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（包含使用預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。 5513 【C】u 6有手術(shù)物品清點(diǎn)制度，有實(shí)施記錄。5513 【C】u 7有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案、有演練記錄。5513 【C】u 8護(hù)理人員知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。5513 【】u 【】符合“”，并u 1有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練。u 2有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。u 3主管部門對(duì)手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。 5513 【】u 【】符合“”，并u 1對(duì)科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”的成效有評(píng)價(jià)與持續(xù)改進(jìn)的具體措施。u 2擇期手術(shù)手術(shù)安全核查實(shí)際執(zhí)行率10

9、0%。5 .5. 1. 4u 根據(jù)醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范（試行）、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范、醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。手術(shù)室院感管理手術(shù)室院感管理手術(shù)室院感管理u 工作人員按要求著裝進(jìn)入手術(shù)室，嚴(yán)格限制非手術(shù)室人員進(jìn)入 5514 【】1有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。5514 【】u 2定期對(duì)感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。5514 【】u 3有醫(yī)療設(shè)備、手術(shù)器械及物品的清潔、消毒、滅菌及存放規(guī)定。5514 【】4手術(shù)室自行消毒的手術(shù)器械及物品應(yīng)有標(biāo)

10、識(shí)及有效日期，使用者知其含義。5514 【】 5手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時(shí)清潔消毒一次。連臺(tái)手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對(duì)手術(shù)間及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理。5514 【】6有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范和醫(yī)療廢棄物管理制度?！尽?有醫(yī)務(wù)人員職業(yè)衛(wèi)生安全防護(hù)制度及必要防護(hù)用品。5514 【】8護(hù)理人員知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。5514 【】u 9對(duì)感染控制制度的執(zhí)行有監(jiān)管，手衛(wèi)生的執(zhí)行率達(dá)100%85%，記錄存在問題與缺陷。5. 5. 1. 4 【】u 符合“”，并u 1醫(yī)療廢棄物處理符合規(guī)范，有交接記錄。u 2認(rèn)真執(zhí)行職業(yè)防護(hù)制度，處理相關(guān)物品及器械時(shí)，應(yīng)穿戴適宜的防護(hù)用具，防護(hù)措施

11、落實(shí)到位。u 3定期對(duì)消毒及感控工作開展監(jiān)測評(píng)價(jià)。 5 .5. 1. 4 Au 利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。 3 .1 .2 .1u 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡2項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。.1【c】u 有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、實(shí)施儀器檢查等各類診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬、陪護(hù)人員陳述患者姓名。u 至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、性別、出生年月、年齡、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。u 相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相

12、應(yīng)職責(zé)。.1【 B】u 各科室、部門皆嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。u 職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。3. 1. 2. 1【A】u 查對(duì)方法正確，診療活動(dòng)中查對(duì)制度落實(shí)，有持續(xù)改進(jìn)有成效。 3. 3. 3 .1u 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。3 .3 .3. 1【C】u 1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程，并明確由術(shù)者、麻醉、護(hù)士三方共同核查。u 2、實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄u 3、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，實(shí)施再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。u 4、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

13、 3. 3. 3 .1.【B】u 1、職能部門監(jiān)管活動(dòng)，體現(xiàn)已將“手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”作為醫(yī)療安全管理與監(jiān)督的基礎(chǔ)工作，對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。u 2、定期（至少每季一次）對(duì)存在問題及缺陷及時(shí)通報(bào)至科室與當(dāng)事人，并提出改進(jìn)要求。 3. 3. 3 .1.【A】u 1、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。u 2、由手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行“不規(guī)范”原因所致“缺陷與安全”事件持續(xù)降低，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。三級(jí)?？漆t(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)u 5461有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。u 【】u 1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。u 2對(duì)重點(diǎn)環(huán)節(jié):包括患者用藥、輸血、治

14、療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等有應(yīng)急預(yù)案。u 3相關(guān)崗位護(hù)理人員均知曉。 【】符合“”，并u 1應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。u 2護(hù)理人員配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時(shí)防護(hù)措施到位?！尽糠稀啊保 重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理u 制定并完善各類突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案和處置流程，快速有效應(yīng)對(duì)意外事件，提高防范風(fēng)險(xiǎn)的能力。 安全保障應(yīng)急預(yù)案 手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案 緊急風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案 銳器傷防護(hù)及處理流程建立醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告制度u 有激勵(lì)措施，鼓勵(lì)不良事件呈報(bào)1建立有醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告的激勵(lì)機(jī)制。2對(duì)不良事件呈

15、報(bào)實(shí)行非懲罰制度。3嚴(yán)格執(zhí)行重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定。 手衛(wèi)生規(guī)范u 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求u 341按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與監(jiān)管措施。 手衛(wèi)生規(guī)范【】 1有手部衛(wèi)生管理相關(guān)制度和實(shí)施規(guī)范。 2手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。 【】符合，并u 職能部門有對(duì)手衛(wèi)生設(shè)備和手衛(wèi)生依從性進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。 【】符合，并u 手衛(wèi)生依從性95%。 u 【】符合“”，并u 1利用評(píng)價(jià)結(jié)果持續(xù)改進(jìn)消毒及感控工作，效果良好。u 2手衛(wèi)生的執(zhí)行率95%。 手衛(wèi)生規(guī)范u 3421u 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生六步法程序洗手相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）。 手衛(wèi)生規(guī)范u 【】u 1對(duì)員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。u 2有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等） 的宣教、圖示。u 3洗手正確率85%?！尽糠稀啊?，并u 1職能部門有對(duì)規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。u 2洗手正確率90%。 【】符合“”，并u 1不斷提高洗手正確率，洗手正