三甲醫(yī)院評審進(jìn)表20151025

1、三級醫(yī)院評審進(jìn)度表 2015年10月25日 周 欣時間工作內(nèi)容責(zé)任科室督查部門2015.10.25-10.311.組織醫(yī)療三甲內(nèi)審員及科室主任參加“醫(yī)院等級評審與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)”（附一院劉秋生主講）培訓(xùn)。三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2.召開第3次三甲內(nèi)審員及各科室主任工作會議，通報2015年9月、10月三甲醫(yī)療辦督查醫(yī)療各類記錄本（8大本）的情況。要求11月8日前將既往欠賬補充記錄完整。三甲醫(yī)療辦各臨床科室三甲醫(yī)療辦3. 各科室根據(jù)三甲評審內(nèi)容，對照各自相應(yīng)內(nèi)容完成科內(nèi)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作。各臨床科室質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦4. 醫(yī)療辦各組完成第1次自評工作，制作臺賬。三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015年

2、11月1.各科室必須在本周內(nèi)完成各類記錄本（8大本）補充完整。各臨床科室三甲醫(yī)療辦2. 公布根據(jù)三甲醫(yī)院評審細(xì)則的內(nèi)容制定的全院醫(yī)療相關(guān)制度。三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦3. 三甲醫(yī)療辦到各臨床科室第一輪督導(dǎo)醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況。將考察每一位醫(yī)護(hù)人員對制度的掌握情況。（主要目的是督促各科室及各位醫(yī)護(hù)人員加強自學(xué)制度）各臨床科室三甲醫(yī)療辦4. 根據(jù)第1次自評臺賬，督促整改情況，并做好記錄。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015.11.8-11.141.匯總第一輪核心制度督導(dǎo)的情況。根據(jù)第2次自評臺賬，督促整改，并做好記錄。并召開第4次三甲醫(yī)療內(nèi)審員及科主任、護(hù)士長會議，通報制度督導(dǎo)情況。各臨床科室三甲

3、醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2. 要求各科室繼續(xù)落實各項制度。各臨床科室質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦3. 根據(jù)三甲評審細(xì)則，選擇3-4條流程串線督導(dǎo)相關(guān)?？葡嗷ヅ浜锨闆r。（患者識別管理流程，醫(yī)務(wù)人員口頭醫(yī)囑步驟與流程，住院患者診療流程，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理服務(wù)）各臨床科室質(zhì)控科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院評審細(xì)則培訓(xùn)（第1次）。心內(nèi)科、急診科、呼吸內(nèi)科、血液風(fēng)濕科心內(nèi)科急診科呼吸內(nèi)科血液風(fēng)濕科三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦1. 醫(yī)療辦各組完成第2次自評工作，制作臺賬。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2. 三甲醫(yī)療辦到各科室進(jìn)行第二輪督查各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。將考察每一位醫(yī)護(hù)人員對制度的掌

4、握情況。各臨床科室三甲醫(yī)療辦3. 督促相關(guān)科室組織評審細(xì)則中需要全院、全員培訓(xùn)的內(nèi)容，落實相關(guān)職能部門完成。各臨床科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院評審細(xì)則培訓(xùn)（第2次）。骨科、心胸外科、手術(shù)室、麻醉科、ICU骨科心胸外科手術(shù)室麻醉科三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦1.匯總第二輪制度督查的情況，根據(jù)第2次自評臺賬，督促整改，并做好記錄。召開第5次三甲內(nèi)審員及各科室主任（包括護(hù)士長）工作會議，通報督查及自評工作。各臨床科室三甲醫(yī)療辦2. 要求各科室繼續(xù)落實各項制度。各臨床科室三甲醫(yī)療辦3. 根據(jù)三甲評審細(xì)則，選擇3-4條流程串線督導(dǎo)相關(guān)專科相互配合情況。（圍手術(shù)期管理流程，

5、手衛(wèi)生遵循原則、普通藥品及高危藥品管理，危急值管理，檢驗、輸血管理）各臨床科室三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院評審細(xì)則培訓(xùn)（第3次）。婦產(chǎn)科、兒科、腎內(nèi)科（血液凈化中心）、腫瘤中心（腫瘤放療、化療）婦產(chǎn)科/兒科腎內(nèi)科（包括血液凈化中心）腫瘤中心（腫瘤放療腫瘤化療）三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015年12月1. 醫(yī)療辦各組完成第3次自評工作，制作臺賬。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2. 三甲醫(yī)療辦到各科室第三輪制度督查醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。將考察每一位醫(yī)護(hù)人員對制度的掌握情況。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦3. 檢查各臨床科室落實科內(nèi)醫(yī)療安全及質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作，督促職能部門。各臨床科室質(zhì)控科

6、三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院評審細(xì)則培訓(xùn)（第4次）。普外科、神經(jīng)外科、燒傷整形科、感染科普外科神經(jīng)外科感染科三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015.12.6-12.121.匯總第三輪制度督查情況，根據(jù)第3次自評臺賬，督促整改，并做好記錄。召開第6次三甲內(nèi)審員及各科室主任（包括護(hù)士長）工作會議，通報督查及自評工作。2. 要求各科室繼續(xù)落實各項制度。各臨床科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦3. 根據(jù)三甲評審細(xì)則，選擇3-4條流程串線督導(dǎo)相關(guān)?？葡嗷ヅ浜锨闆r。（患者參與醫(yī)療安全，急診分診處置、綠色通道，重癥醫(yī)學(xué)科管理，高風(fēng)險病人的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)）三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院

7、評審細(xì)則培訓(xùn)（第5次）。神經(jīng)內(nèi)科、老年科、內(nèi)分泌科（營養(yǎng)科）、消化內(nèi)科（內(nèi)鏡中心）神經(jīng)內(nèi)科老年科內(nèi)分泌科（包括營養(yǎng)科）消化內(nèi)科（包括內(nèi)鏡中心）三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015.12.13-12.191. 醫(yī)療辦各組完成第4次自評工作，制作臺賬。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2. 三甲醫(yī)療辦到各科室第四輪督查各項醫(yī)療制度的執(zhí)行情況。將考察每一位醫(yī)護(hù)人員對制度的掌握情況。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦3. 檢查各臨床科室落實科內(nèi)醫(yī)療安全及質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)相關(guān)工作，督促職能部門跟進(jìn)。各臨床科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦4.對重點必查科室進(jìn)行三甲醫(yī)院評審細(xì)則培訓(xùn)（第6次）。耳鼻咽喉科、眼科、口腔科、康復(fù)科、中醫(yī)科耳鼻咽喉科眼科口腔科康復(fù)科中醫(yī)科三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2015.12.20-12.261.匯總第四輪制度督查的情況，根據(jù)第4次自評臺賬，督促整改，并做好記錄。并第7次三甲內(nèi)審員及各科室主任（包括護(hù)士長）工作會議，通報督查及自評工作。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦2. 要求各科室繼續(xù)落實各項制度。各臨床科室醫(yī)務(wù)科質(zhì)控科院感科護(hù)理部三甲醫(yī)療辦3. 根據(jù)三甲評審細(xì)則，選擇2-3條流程串線督導(dǎo)相關(guān)?？葡嗷ヅ浜锨闆r。各臨床科室三甲醫(yī)療辦三甲醫(yī)療辦4.對重點必