ICU急性腎衰竭的預(yù)防

1、ICU急性腎衰竭的預(yù)防急性腎衰竭的預(yù)防一、急性腎衰竭(Acute renal failure ARF)1、急性腎衰竭定義、急性腎衰竭定義 是各種原因?qū)е碌哪I小球?yàn)V過率迅速下降，使機(jī)體內(nèi)環(huán)境發(fā)生嚴(yán)重失衡的綜合征。 急驟：Scr44umol/L/d; 原來正常，Scr 88umol/L Scr短時(shí)間內(nèi)達(dá)到177265umol/L。ARF與CRF的鑒別： 鑒別 ARF CRF1.以往腎臟病病史： 無 有2.貧血： 無/短期內(nèi)輕度貧血 明顯、持久3.夜尿增多： 無 常有4.腎臟大?。?正?；蚱?縮小5.腎功能： 短期內(nèi)迅速惡化 進(jìn)展緩慢或有加 劇因素時(shí)惡化6. 腎活檢： ARF根據(jù)受損部位和原因根據(jù)

2、受損部位和原因 腎前性：50%60%ARF分 腎性： 35%40%，急性腎小管壞死 腎后性：5%以下重癥患者的ARF以腎缺血造成的急性腎小管壞死 （ATN）為主ARF病死率病死率： 1）總體病死率：45%58%2）ICU中病死率：70%90% 全身性感染引起ARF病死率74.14% 非全身性感染引起ARF病死率45.12% ARF成為MODS的臟器之一，特別合并嚴(yán)重低 血壓或ARDS時(shí)，病死率50%80% 二、從急性腎衰竭到急性腎損傷 由于ARF 1）診斷的標(biāo)準(zhǔn)極不統(tǒng)一，有35個(gè)之多 2）多數(shù)診斷標(biāo)準(zhǔn)已涉及臨床過程較晚期的特點(diǎn)，不利于ARF的早期防治 2002年美國腎臟病學(xué)會(huì)和國際腎臟病與急救

3、醫(yī)學(xué)界提出AKI的概念，建議將ARF改為AKI即數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)腎功能喪失，不包括腎前性或腎后性氮質(zhì)血癥。目的是早期診斷，早期干預(yù)。不論ARF或AKI，其定義中均有GFR降低。 2004年 急性透析質(zhì)量倡議組織(ADQI)提出從AKI的危險(xiǎn)因素開始到AKI的最嚴(yán)重階段 ARF的全過程分為風(fēng)險(xiǎn)(risk)、損傷(injury)、衰竭(failure)、腎功能喪失(lose )和終末期腎病(ESKD)5個(gè)分層的診斷依據(jù)，即RIFLE標(biāo)準(zhǔn)。AKIN的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)組織2005年制定AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：48小時(shí)內(nèi)血肌酐(Scr)上升0.3mg/dL（26.5umol/L）或血肌酐值增長等于或

4、大于原肌酐值的50%和（或）尿量0.5ml/(kg.h)，并進(jìn)一步分為AKI的 、期，期，對(duì)RIFLE標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了改良。 AKI概念的提出使ARF的早期診斷問題得到解決 RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)又對(duì)AKI的嚴(yán)重程度進(jìn)行了分級(jí) AKIN旨在強(qiáng)調(diào)血清肌酐值輕度增加也會(huì)對(duì)危重患者的預(yù)后產(chǎn)生明顯的影響，提醒臨床醫(yī)師早診斷、早治療對(duì)RIFLE分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)AKIN標(biāo)準(zhǔn)可提前一天發(fā)現(xiàn)AKIAKI在ICU的流行病學(xué)不同定義不同定義不同病因不同病因發(fā)病率36%-67%病死率50%-70%AKI的流行病學(xué)特點(diǎn) AKI在住院患者中很常見且預(yù)后不佳 在非ICU-AKI中，腎臟通常是唯一的衰竭器官，其病死

5、率上升至10% ICU-AKI常常與全身感染或其他臟器系統(tǒng)衰竭相關(guān)，病死率達(dá)50% 當(dāng)需CRRT時(shí)，病死率達(dá)80% 衰竭器官系統(tǒng)數(shù)目增加病死率增加 超過65%的幸存者腎功能恢復(fù)且不需CRRT治療AKI的病因與分類 腎前性AKI:循環(huán)容量原因、心臟原因、 血管原因 腎性AKI ：腎小管疾患、腎小球疾患、腎血管病變、腎間質(zhì)病變、腎乳頭壞死 腎后性AKI ：尿道阻塞、神經(jīng)性膀胱、輸尿管阻塞AKI的發(fā)病機(jī)制缺血性AKI全身感染所致AKI藥物性AKI臟器功能改變與AKI各種病因腎臟損害腎腎功功能能 急 慢 性 性衰衰竭竭水、電介質(zhì)酸堿平衡失調(diào)代謝產(chǎn)物毒物潴留某些內(nèi)分泌功能損害嚴(yán)重、急劇威脅生命的癥侯藥物

6、治療無效嚴(yán)重不直接威脅生命藥物可以治療藥物可以治療CRRT三、急性腎損傷的預(yù)防 積極處理原發(fā)病，祛除病因，控制感染，優(yōu)化全身血流動(dòng)力學(xué)，停止使用導(dǎo)致腎損害的藥物，防止急性腎損傷的進(jìn)一步加重 AKI的出現(xiàn)防治 AKI的發(fā)展AKI的、 期期缺血性AKI的預(yù)防 1） 采取措施補(bǔ)充血容量，迅速改善腎臟的血供 2） 病情觀察、參數(shù)的應(yīng)用 3）動(dòng)物試驗(yàn)中，預(yù)防性給予多聚ADP核糖聚合酶抑制劑藥物性AKI的預(yù)防1、評(píng)估危險(xiǎn)因素1）患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：年齡60歲、潛在腎功能不全、血容量不足、多種腎毒性藥物聯(lián)用、糖尿病、心衰和全身感染2）藥物相關(guān)危險(xiǎn)因素：藥物本身的腎毒性、劑量依賴性和與治療時(shí)間延長相關(guān)、造影劑腎病2、預(yù)防措施3、早期干預(yù)： 血肌酐水平：Scr在基線水平上升高50%、基線Scr176.8umol/L時(shí)升高44.2umol/L 、基線 Scr 176.8umol/L時(shí)升高88.4umol/L 全身